INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE : Faire face a une Crise de developpement 19646 February 2000 ."T· Le coflt de !'inaction: La ptogression du VIH en Afrique subsaharienne entre 1982 et 1997 Carte 1987 = § ~------------~m - 16%-32% c=J 0.5%-2% c=:J o%- 0.5% Donnees non disponibles INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE : faire face a une crise de developpement REGION AFRIQUE BANQUE MONDIALE © 2000 Banque internationale pour la reconstruction et le developpement/BANQUE MONDIALE 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433 (Etats-Unis d' Amerique) Tous droits reserves Fabrique aux Etats-Unis d'Amerique Premier tirage : fevrier 2000 Les constatations, interpretations et conclusions figurant dans le present rapport n'enga- gent que les auteurs et ne doivent etre attribuees en aucune maniE:ore a la Banque mon- diale, a ses institutions affiliees ou aux membres de son Conseil des administrateurs, ni aux pays qu'ils representent. La Banque mondiale ne garantit pas !'exactitude des donnees citees et decline toute responsabilite quant aux consequences de leur utilisation. Le contenu de cette publication fait 1'objet d'un depot legal. La Banque mondiale encourage la diffusion de ses travaux et accorde normalement l'autorisation d'en repro- duire des passages sans tarder. L'autorisation de photocopier des passages pour un usage interieur ou personnel, pour l'usage interieur ou personnel de clients donnes ou a des fins scolaires est accordee par la Banque mondiale, a condition que la commission prescrite soit reglee directement au Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923 (Etats-Unis d' Amerique); tel. : + 1 978-750-8400; fax: + 1 978-750-4470. Veuillez prendre contact avec le Copyright Clearance Center avant de photocopier des passages. 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Table des matieres Preambule ..................................................... v Remerciements ................................................ ix Sigles ........................ 0 •••••••••••••• xi0 0 0 0 0 0. 0 0 0 0 0 0. 0 0 0 1. Resume analytique ........................................... 1 2. La catastrophe qui se prepare .................................. 5 La propagation rapide de l'epidemie de VIH/SIDA ...... 5 0 0 0 0 •• L' effet desastreux du VIH/SIDA sur le developpement. 6 0 0 ••• 0 0 0 0 Impact de 1'epidemie sur les differents secteurs ............... 10 I1 faut agir sans tarder ....................... 14 0 •••••••••••• 3. Susciter une reaction efficace ................................. 19 Identifier, elargir et ameliorer les interventions au niveau national .............................................. 19 S'attaquer aux causes profondes de vulnerabilite .............. 20 Evaluer l'impact des projets de developpement sur le VIH/SIDA .............. 0 20 ••••••••••••••••••••••• Tirer des enseignements de I'experience acquise .............. 21 4. Plan strategique pour intensifier la lutte contre le sida en Afrique .. 27 Objectif ................................................ 27 Methode retenue ....... 0 •••• 0 27 ••••••••••••••••••••••••••• Surmonter les obstacles ................................... 29 Mesures a prendre ....................................... 30 5. Planifier 1'execution au niveau des pays ........................ 49 6. Personnel et soutien ......................................... 51 7. Etapes suivantes ............................................ 53 Bibliographie ................................................. 55 III IV INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE Annexe 1. Etude de cas ......................................... 59 Annexe 2. Taux de prevalence du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne ...................................... 75 Annexe 3. Declaration d'Annapolis ............................. 77 Annexe 4. Options strategiques pour la prevention de la transmission du VIH de mere a enfant ............. 91 Preambule Le VIH/SIDA se propage a une vitesse terrifiante. I1 affecte actuellement, dans le monde, pres de 34 millions de personnes, dont un tiers de jeunes ages de 10 a 24 ans, et l'epidemie continue de prendre de l'ampleur puisque 16 000 personnes de plus contractent chaque jour le virus. Le sida est deja la cause de 9 % des deces d'adultes dus a des maladies infectieuses dans le monde en developpement et 1'on prevoit que ce pourcentage quadruplera d'ici 2020. Nulle part le VIH/SIDA ne fait plus de ravages qu'en Afrique subsaha- rienne. Pratiquement inconnu il y a une generation, il constitue aujourd'hui la plus grave menace pour le developpement de la region. Quel que soit le critere utilise, il a un impact dramatique a tous les niveaux : • Plus de 11 millions d' Africains sont deja morts et 22 autres millions sont actuellement atteints par le VIH/SIDA, soit les deux tiers du nombre total de cas actuellement enregistres dans le monde. • Les 21 pays ou le taux de prevalence du VIH est le plus eleve se trou- vent en Afrique. Un quart des adultes sont infectes au Botswana et au Zimbabwe, et plus de 10 % le sont dans au moins 10 autres pays africains. • Au niveau individuel, les chiffres sont terrifiants. La probabilite qu'un enfant ne aujourd'hui en Zambie ou au Zimbabwe meurt du sida depasse 50%. Dans beaucoup d'autres pays africains, la proba- bilite ala naissance de mourir du sida est superieure a 1/3. En bref, du fait de l'epidemie de VIH/SIDA, une grande partie de l'Afrique verra les progres realises au xxe siecle reduits a neant a l'aube du xxre siecle. Malheureusement, les maladies qui font un grand nombre de victimes ne sont pas une nouveaute en Afrique. Le paludisme y fait encore autant de victimes que le sida et les maladies infantiles evitables en font des millions d'autres. Le sida se distingue toutefois par son impact sans precedent sur le developpement regional. Parce qu'il tue tant d'adultes dans la force de l'age, il decime la main-d'oeuvre, disloque et appauvrit les families, fait des millions d'orphelins et detruit les structures communautaires. Son cout contraint les pays a faire des choix dechirants entre la generation actuelle et les generations futures et entre les ressources a consacrer a la sante et a des v VI INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE douzaines d'autres investissements vitaux pour le developpement. Face a ces realites, les gouvernements africains et leurs partenaires doivent agir des a present pour prevenir de nouvelles infections par VIH, soigner les millions d'Africains deja atteints et venir en aide a ceux qui en subissent les effets. La Banque mondiale peut participer plus activement a cet effort et elle le fera. Le present document intitule Intensifier la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique : faire face ii une crise de developpement decrit la nouvelle strategie de la Banque pour Iutter contre l'epidemie dans le cadre d'un partenariat avec les gouvernements africains et le programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Cette strategie approuvee par l'equipe regio- nale de direction en mai 1999 repose sur quatre idees-forces: • Sensibilisation des parties prenantes pour les amener a considerer le VIH/SIDA comme un probleme de developpement majeur et susci- ter une reaction plus energique et durable. • Accroissement des ressources et de !'assistance technique apportes aux partenaires africains et aux equipes par pays de la Banque afin que les activites relatives au VIH/SIDA soient integrees a !'action menee dans tous les secteurs. • Efforts de prevention visant aussi bien la population en general que des groupes bien determines, et activites axees sur !'amelioration du traitement du VIH/SIDA et des soins aux malades. • Elargissement de Ia base de connaissances pour aider Ies pays a concevoir et gerer des programmes de prevention, de soins et de trai- tement fondes sur !'evolution de l'epidemie, les previsions concer- nant ses effets et les pratiques optimales reconnues. (Un programme national ideal prenant en compte ces quatre principes d'action est presente SOliS la forme d'une etude de cas a l'annexe 1). Pour stimuler et soutenir 1'execution de la strategie, la Banque a cree une equipe multisectorielle pour la campagne contre le sida en Afrique (ACTafrica) qui est rattachee au Bureau des vice-presidents de la region Afrique. Le niveau eleve auquel se situe ACTafrica montre toute I' importance qu' attache la Banque a la lutte contre le VIH/SIDA, et permettra a 1'equipe d'assurer un maximum de collaboration avec les autres secteurs de la Banque s' occupant de developpement. La plus grande partie du travail d'ACTafrica sera dictee par la demande et financee par les budgets propres a chaque departement a l'interieur de la Banque. L' equipe servira de centre de coordination et de documentation sur le VIH/SIDA pour la region, et fournira divers services consistant notamment a : PREAMBULE VII • Fournir des ressources aux equipes de la Banque operant dans les differents pays et les aider a mobiliser les dirigeants, la societe civile et le secteur prive africains afin d'intensifier la lutte contre le VIH/SIDA. • Remanier dans toute la mesure du possible les projets finances par la Banque mondiale en y incluant des composantes VIH/SIDA; aider a mettre au point de nouveaux projets consacres au VIH/SIDA, et incorporer, si necessaire, dans les autres projets des mesures d'atte- nuation de l'impact du sida. • Aider les equipes par pays de la Banque a inclure le VIH/SIDA dans leurs strategies d'aide aux pays. • Envisager comment incorporer, si possible, un module d' evaluation de l'impact du sida dans les procedures actuelles d'evaluation envi- ronnementale et/ ou sociale. • Recueillir et diffuser des informations sur la progression de l'epi- demie et sur les pratiques optimales, ainsi que des statistiques pour chaque pays. • Renforcer et elargir le partenariat de la Banque avec ONUSIDA, les principaux organismes de developpement, les organisations non gou- vernementales et les agences de cooperation bilaterale. Le plan strategique decrit en detail ci-apres indique la ligne d'action adoptee par la Banque mondiale pour lutter contre le VIH/SIDA en Afrique. Suivant ce plan, nous placerons cette lutte au centre de notre pro- gramme de developpement, et nous l'integrerons systematiquement a nos operations en Afrique. Nous aiderons nos clients a intensifier et a elargir leurs programmes d'intervention pour atteindre un niveau national, et nous ferons en sorte que, dans tous les secteurs, le personnel de la Banque mon- diale soit mieux a meme de prendre en compte la lutte contre le VIH/SIDA dans tous ses projets et operations. Nous ferons de celle-d aussi bien une priorite de notre institution qu'un aspect fondamental de nos partenariats. Enfin, nous veillerons a ce que 1'Afrique subsaharienne tire tout le parti pos- sible de notre partenariat strategique avec ONUSIDA. Il est tentant de se decourager devant le sida, mais souvenons-nous des nombreux et formidables defis que 1'Afrique est deja parvenue a relever tels que les guerres d'independance, les bouleversements economiques mondiaux, les secheresses ou les inondations. Souvenons-nous aussi que le sida, a la difference de ces catastrophes, se prete parfaitement aune action preventive. L'histoire des 50 premieres annees de la Banque mondiale vient d' etre publiee. Dans ce volume de 1 900 pages, dont 100 sont consacrees a 1'Afrique, VIII INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIR/ SIDA EN AFRIQUE le mot sida n'apparait pratiquement pas. Nous pouvons toutefois etre assu- res qu'une place beaucoup plus grande sera consacree a la pandemie dans l'histoire qui sera retracee a la prochaine generation. Le jugement que por- teront sur notre institution ceux qui se pencheront sur cette epoque depen- dra largement, et a juste titre, des reponses qu'ils pourront apporter a une double question : dans quelle mesure avons-nous compris que le fleau qui ravage l' Afrique compromet le developpement de ce continent et avons- nous fait tout notre possible pour en venir a bout ? Mettons-nous au travail. CALLISTO MADAVO JEAN-LOUIS SARBIB VICE-PRESIDENTS REGION AFRIQUE JuiN 1999 Remerciements Ce plan strah~gique a ete etabli par une equipe dirigee par Debrework Zewdie 1 et comprenant Sheila Mitchell et Sheila Dutta, sous la supervision generale de Birger Fredriksen (directeur, Developpement humain, Region Afrique) et Ruth Kagia (directeur sectoriel, Developpement humain I, Region Afrique). L' engagement personnel des vice-presidents de region, Callisto Madavo et Jean-Louis Sarbib, a permis d'accorder une place centrale au VIH/SIDA dans le programme strategique pour 1'Afrique. Le present document a beneficie de precieux conseils de la part du Comite directeur charge d'intensifier la lutte contre le VlH/SIDA: Hans Binswanger, Robert Calderisi, Abdou Salaam Drabo, Jacob Gayle, Salim Habayeb, Demissie Habte, Keith Hansen, Ohene Owusu Nyanin, A. Mead Over, Ok Pannenborg et Albertus Voetberg. Hans Binswanger, Robert Calderisi, Keith Hansen et Albertus Voetberg ont redige de certaines parties du document. Un comite, comprenant Pamela Cox, Alan Gelb, Letitia Obeng et Hasan Tuluy, a foumi de precieuses observations. Nous sommes aussi reconnaissants aux nombreux autres membres du personnel de la Banque, au secretariat d'ONUSIDA et aux organismes coparrainants ainsi qu'au Comite consultatif exterieur SNP d'avoir partage avec nous leurs connaissances. Nous remercions vivement le secretariat d'ONUSIDA de nous avoir foumi des donnees ainsi que des cartes. Nous souhaitons egalement remercier Robert Ritzenthaler de nous avoir aides a mettre en forme le texte du present document. Un don du ministere royal des Affaires etrangeres de la Norvege a permis d'etablir ce plan strategique. 1 Specialiste principale de la population et de la sante genesique, Region Afrique, et coordina- trice pour le VIH/SIDA, Banque mondiale. IX Sigles ACTafrica Equipe pour la campagne contre le sida en Afrique BIRD Banque internationale pour la reconstruction et le developpement CILSS Comite inter-Etats de lutte contre la secheresse dans le Sahel EES Etudes economiques et sectorielles FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population IDA Association internationale de developpement MST Maladie sexuellement transmise OMS Organisation mondiale de la sante ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OUA Organisation de l'unite africaine PNUD Programme des Nations Unies pour le developpement PPTE Pays pauvres tres endettes SADC Communaute pour le developpement de 1'Afrique australe SAP Strategie d' aide aux pays SIDA Syndrome d'immunodeficicience acquise UNESCO Organisation des Nations Unies pour !'education, la science et la culture UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance VIH Virus de l'immunodeficience humai 1e XI 1 Resume analytique Deux tiers des cas de VIH/SIDA ont ete recenses en Afrique. Au cours de la seule annee ecoulee, l'epidemie a tue 1,5 million de personnes. Au-dela des statistiques, ces victimes etaient des peres, des meres, des freres et des sceurs, des medecins et des infirmieres, des instituteurs, des ingenieurs, des dirigeants communautaires, des gestionnaires financiers, des chefs d'entre- prise, des etudiants, des chercheurs ou des agriculteurs qui s'effon;aient d'arracher leur famille a la pauvrete. Leurs epoux et leurs enfants sont maintenant condamnes a de nouvelles epreuves. Ces morts sont dues a la concentration exceptionnelle de cas d'infection par le VIH en Afrique, mais aussi au fait que les dirigeants de ce continent et leurs partenaires internationaux ont tarde a reagir devant l'epidemie. Depuis que la peste bubonique a devaste l'Europe au Moyen Age, aucune menace aussi grave n'avait pese sur des centaines de millions de gens et sur l'avenir de societes tout entieres. Compte tenu de son echelle, cette epidemie n' est plus seulement un pro- bleme de sante publique, mais bien une crise de developpement. Cette crise se preparait depuis au mains 10 ans. Le nombre de problemes rencontres, !'ignorance de ce qu'il fallait faire et un certain fatalisme ont en outre nui aux efforts courageux deployes par un grand nombre de personnes en Afrique pour reduire tant soit peu des taux d'infection tres eleves. Il faut leur redonner espoir et leur procurer de nouvelles ressources. C' est le mo- ment d'agir, et d'agir de fa<;:on decisive. Ce plan strategique demande a la Banque mondiale, a ses partenaires pour le developpement et aux gouvernements africains de prendre un nou- vel engagement afin d' epargner a des millions de personnes les pires effets du VIH/SIDA. Cet engagement devra etre ala mesure de l'epidemie et etre suffisamment convaincant pour compenser le retard deja accumule. Ce plan strategique demande aussi aux dirigeants, ala societe civile et au secteur prive africains de faire de la crise du VIH/SIDA la cible principale de leurs programmes d' action nationaux. La Banque mondiale peut evo- quer cette question devant les instances internationales, evaluer l'impact du VIH/SIDA sur le developpement, organiser des conferences internationales 1 2 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE et regionales, et identifier des chefs d'entreprise capables de promouvoir la prevention du sida sur le lieu de travail. Elle peut egalement aider a identi- fier en Afrique des notables et d'anciens chefs d'Etat, des ecrivains, des musiciens, des artistes et des athletes qui seraient disposes a se rendre dans les pays les plus touches et mettre en relief la necessite de prendre sans tar- der des mesures en ciblant notamment les jeunes. Le plan comprend un renforcement des capacites institutionnelles des gouvernements nationaux et locaux, des communautes et du secteur prive afin que ceux-ci con<;oivent et mettent en ceuvre des programmes efficaces. La Banque mondiale peut apporter son concours en fournissant une assis- tance technique aux pays, en etendant les programmes de formation en cours au personnel national dont les activites se rapportent au VIH/SIDA, et en modifiant les projets en cours qu'elle finance (ou en mettant au point de nouveaux) afin de renforcer la prevention et les soins curatifs. La Banque devra elle-meme renforcer ses capacites propres de repondre aux besoins des pays en faisant du VIH/SIDA un element central de son programme de developpement de l' Afrique ; en dormant a ses equipes des calendriers et des directives pour assurer la prise en compte du VIH/SIDA dans tous leurs projets et activites ; en incorporant le VIH/SIDA dans ses strategies d' aide aux pays (SAP) ; en exigeant que tous les projets donnent lieu a une evaluation de I'impact du sida ; et en diffusant une directive ope- rationnelle a ce sujet. La Banque doit egalement donner a son personnelles connaissances, les instruments et les ressources necessaires pour mobiliser d'autres acteurs en creant une equipe pour la campagne contre le sida (ACTafrica), afin d'ap- porter un soutien operationnel dans tousles secteurs; en etendant ce sou- tien a ses bureaux exterieurs; en mettant au point des instruments d'ana- lyse et des notes d'information pour les equipes de la Banque operant dans les differents pays et leurs homologues locaux ; en recueillant et en diffu- sant des informations sur les interventions envisageables et les exemples de reussite ; en fournissant des ressources suffisantes aux equipes operant dans les differents pays et en tenant a jour une liste des experiences sur I' internet. Il sera tout aussi important que la Banque poursuive ses efforts pour aider les pays a ameliorer leur situation economique et sociale, ce qui implique : freiner la propagation de l' epidemie en eduquant les filles ; reduire la pau- vrete en prenant davantage en compte le VIH/SIDA dans le cadre de la reforme du secteur de la sante,; developper les initiatives visant a reduire les inegalites entre les sexes; et renforcer les projets de formation pour pou- voir faire face a la perte massive de competences et d' experience entramee par l'epidemie. RESUME ANALYTIQUE 3 La Banque devrait consacrer davantage de moyens a la lutte contre le VIH/SIDA en affectant des ressources accrues a la prevention des infec- tions, aux traitements et aux soins ; en reorientant les fonds affectes a des projets en cours ; en utilisant des mecanismes novateurs (tels que des fonds sociaux) pour foumir des ressources aux collectivites locales, aux commu- nautes et aux organisations non gouvemementales (ONG) ; et en incluant la lutte contre le VIH/SIDA dans les activites financees par le Fonds fidu- ciaire en faveur des pays pauvres tres endettes. On peut egalement modifier les projets finances par la Banque pour qu'ils couvrent les populations les plus vulnerables et repondent aux besoins a long terme crees par le VIH/SIDA en effectuant des etudes d'evaluation sociale et d'impact dans le but d'etablir des plans a long terme; en integrant !'information sur le VIH/SIDA dans les programmes d'enseignement et de formation ; et en incorporant la distribution de preservatifs, le traitement des maladies sexuellement transmises (MST) et la foumiture de soins et d'un soutien dans le cadre des projets en cours qui emploient des personnes exposees a un risque d'infection. La Banque doit egalement mobiliser des ressources supplementaires aupres de la communaute internationale en organisant des reunions de haut niveau, en collaborant plus efficacement avec le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), les autres organismes des Nations Unies et les bailleurs de fonds intemationaux, et en operant en liai- son plus etroite avec le secteur prive dans le monde entier. Enfin, la Banque devrait .identifier de nouveaux moyens de financer la mise au point de vaccins d'un cout abordable et d'autres methodes de pre- vention tels que les microbicides, et appuyer les recherches menees dans le but de donner aux decideurs les donnees et les moyens dont ils ont besoin pour intensifier leurs actions contre 1'epidemie. Le VIH/SIDA a deja reduit a neant, dans certains pays, 30 ans de progres sociaux realises au prix de durs efforts. Il faut maintenant que 1'Afrique et le monde entier passent a la contre-attaque. 2 La catastrophe qui se prepare La propagation rapide de l'epidemie de VIH/SIDA Le VIH/SIDA se propage a un rythme qui depasse de loin les projections les plus pessimistes. A l'heure actuelle, on compte dans le monde pres de 34 millions de personnes infectees, dont un tiers sont des jeunes ages de 10 a 24 ans. L' epidemie continue a progresser et le nombre de cas d'infection augmente de 16 000 chaque jour. Quatorze millions d'adultes et d'enfants ont deja perdu la vie en raison de cette maladie devastatrice, et le nombre de victimes augmente chaque annee (ONUSIDA, 1998e). Malgre ces chiffres alarmants, l'epidemie de sida n'en est encore qu'a ses debuts et ne fait que prendre de 1'amp leur. La region la plus affectee est 1'Afrique subsaharienne2 . A la fin de 1998, 1'epidemie touchait dans cette region 22,5 millions de personnes dont 1 mil- lion d'enfants atteints du VIH/SIDA, soit les deux tiers du nombre de per- sonnes infectees dans le monde (figure 1). Au mains 4 millions d' Africains ont contracte le virus en 1998. Le VIH ne respecte pas les frontieres et sa transmission est souvent facilitee par les voies de commerce regionales et les phenomenes de migration communs a !'ensemble du continent. Au Botswana, en Namibie, en Zambie et au Zimbabwe, entre 20 et 26% de la population agee de 15 a 49 ans est infectee. Dans 12 autres pays subsaha- riens, dont 1' Afrique du Sud, l'Ethiopie, le Kenya, le Mozambique et la Tanzanie, c'est le cas de 9 a 20% des adultes (ONUSIDA, 1998a, annexe 2). Certains pays d' Afrique occidentale et centrale sont mains touches et ont reussi a stabiliser les taux d'infection a un faible niveau parce qu'ils ont reagi sans tarder a la menace de 1'epidemie, et aussi parce que la souche de VIH (VIH-2) predominante dans ces pays est mains virulente. Toutefois, la gravite de 1'epidemie du VIH/SIDA dans un pays donne n' est pas determi- nee par un facteur unique ou un ensemble bien determine de facteurs. Le nombre de deces dus au VIH/SIDA en Afrique depassera bient6t le nombre des victimes (20 millions) de l'epidemie de peste qui a ravage l'Europe de 1347 a 1351 (Decosas et Adrien, 1999). 2 Dans ce document, les termes << Afrique » et << Afrique subsaharienne >> sont utilises indifferemment. 5 6 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE Figure 1. Cas d'infection par VIH et deces dus au sida dans le monde et en Afrique subsaharienne, decembre 1998 (millions) Nouveaux cas D Afrique subsaharienne d'infection par VIH, •Monde 1998 Nombre de per- sonnes infectees par VIH/SIDA, fin 1998 Nombre total de- deces dus au SIDA ace jour Nombre total d'infections par 47,3 VIH ace jour 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Millions Source : ONUSIDA, 1998e. On estime que 10 % seulement des maladies et des deces que causera cette epidemie ont ete enregistres a ce jour. Son veritable impact sur la po- pulation, les communautes et les economies ne s' est done pas encore fait sentir. II n'y a guere de chances que I'on dispose d'un remede ou d'un vac- cin d'un cout abordable dans les pays en developpement avant au moins une decennie. Les seules solutions consistent a endiguer 1'epidemie, a en attenuer !'impact et a prendre soin des individus infectes ou affectes par le VIH/SIDA. Face a cette crise, une riposte amplifiee et energique s'impose pour amener les gouvernements, la societe civile, le secteur prive et la com- munaute internationale a agir, a mobiliser davantage de ressources et a creer la capacite institutionnelle requise pour freiner la propagation de l'epi- demie de maniere durable. L' effet desastreux du VIH/SIDA sur le developpement L' epidemie du VIH/SIDA est non seulement le principal probleme de sante publique auquel est confrontee la majeure partie de 1'Afrique subsaha- LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 7 rienne, mais en outre une menace sans precedent pour le developpement de la region. Elle constitue done une crise de developpement. L'aspect le plus preoccupant, a long terme, de l'epidemie du VIH/SIDA est son impact sur 1'esperance de vie. La propagation du virus est une catas- trophe sans egale dans l'histoire de l'humanite. Parmi les 18 pays subsaha- riens ou I' esperance de vie a diminue ou stagne entre 1990 et 1995, tous sauf un (le Togo) connaissent une epidemie generalisee de VIH/SIDA, en ce sens que plus de 5 % des adultes sont infectes par le VIH. Inversement, dans les 29 pays ou !'esperance de vie s'est allongee, deux seulement, le Mozam- bique et le Lesotho, connaissent une epidemie generalisee (Banque mon- diale, 1999). Dans neuf pays africains ou le taux de prevalence est egal ou superieur a 10 %, le VIH/SIDA diminuera !'esperance de vie de 17 ans : en d'autres termes, au lieu d'atteindre 64 ans d'ici a 2010-2015, I'esperance de vie dans ces pays retombera, en moyenne, a 47 ans. La plupart des progres realises en matiere de developpement au cours des 30 dernieres annees seront done reduits a neant pour toute une generation (ONUSIDA, 1998e). La figure 2 decrit I'evolution de I'esperance de vie estimee pour uncertain nombre de pays africains. Le VIH/SIDA est egalement en passe de supplanter le paludisme comme principale cause de mortalite dans un grand nombre de pays (figure 3). Figure 2. Evolution de ['esperance de vie ala naissance dans quelques pays africains, 1955-2000 65 60 --o- Kenya -o- Botswana 55 -+- Zimbabwe 50 ---ts- Zambie -¢--- Ouganda 45 -+-Malawi 40 35 1955 1965 1975 1985 1995 Source: ONUSIDA, 1998a. 8 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIR/ SIDA EN AFRIQUE Figure 3. Mortalite des adultes due a des maladies infectieuses dans les pays en developpement, en 1990 et 2020. 1 1990 1 2020 VIH 8,6% VIH ,1% 4,4% respiratoires 10,0% Affections respiratoires 2,6% Tuberculose Tuberculose 51,4% 54,7% Source : Banque mondiale, 1997a. Les projections demographiques n'evaluent pas toutes de la meme ma- niere les effets de 1'epidemie sur 1'accroissement de la population, mais elles montrent toutes un ralentissement de la croissance demographique dans la region d'ici 2010. Cependant, il est peu probable que 1'epidemie atteigne des proportions telles qu' elle entraine une baisse suffisamment rapide de la fecondite pour provoquer une croissance demographique negative d'un pays (Decosas et Adrien, 1999). La mortalite infantile augmente. En 1998, environ 530 000 enfants infectes par le VIH, soit environ 90 % du total mondial, sont nes en Afrique subsaha- rienne. D'ici a 2005-2010, la mortalite infantile en Afrique du Sud sera supe- rieure de 60% ace qu'elle aurait ete en !'absence du VIH/SIDA (61 deces pour 1000 naissances au lieu de 38 pour 1 000). En Zambie et au Zimbabwe, il meurt deja 25 % de plus d' enfants que ce ne serait le cas sans le VIH. D'ici 2010, les taux de mortalite infantile et juvenile auront double au Zim- babwe (ONUSIDA 1998e). Les jeunes sont touches de ja9on disproportionm?e. Dans le monde entier, envi- ron la moitie de tous les nouveaux cas d'infection par le VIH affectent le groupe d'age de 15 a 24 ans. En 1998, pres de 3 millions de jeunes ont contracte le virus; en d'autres termes, plus de cinq jeunes gens par minute sont infectes (ONUSIDA, 1998a). Les filles sont touchees plus jeunes et meurent avant les gan;ons du fait de l'asymetrie des ages dans les rela- tions sexuelles. Dans des pays comme l'Ethiopie, le Malawi, la Tanzanie, la LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 9 Zambie et le Zimbabwe, le nombre de cas d'infection est cinq a six fois plus eleve pour les filles que pour les gan;ons dans la tranche d'age de 15 a 19 ans. La maladie frappe surtout des personnes dans la force de l'iige. Dans le monde entier, le sida atteint les individus au moment de leur vie ou ils sont les plus productifs, ce qui affecte profondement les structures economiques et so- ciales des familles. Lorsqu'un menage perd son principal soutien econo- mique, sa survie meme est menacee. Il vend ses biens et puise dans son epargne pour regler les depenses de sante et les frais d' enterrement. Le nombre d'enfants orphelins devient considerable. En 1997, environ 1,5 mil- lion d' enfants en Afrique subsaharienne etaient devenus orphelins3 a cause du sida. Maintenant ils sont 7,8 millions. Dans certaines villes particuliere- ment touchees, les orphelins representent 15% du nombre total d'enfants (ONUSIDA, 1998a). Ce sont souvent leurs families elargies qui doivent s'oc- cuper d' eux, ce qui met a rude epreuve ce type d' assistance sociale. Du fait du sida, de nombreux orphelins deviennent chefs de famille, ce qui reduit leurs chances de frequenter l'ecole. Ils risquent davantage d'etre mal nour- ris; ils sont generalement mains susceptibles d'etre vaccines ou de recevoir des soins de sante, et ils sont souvent tres pauvres. Frequemment les orphe- lins finissent dans la rue ou ils courent de graves risques de contracter eux- memes le VIH (ONUSIDA, 1997). Le revenu national est compromis. La maladie et le deces de jusqu'a 25 % de la population adulte dans certains pays auront un enorme impact sur le re- venu national. La productivite de la main-d'oeuvre diminuera probable- ment, les gains de 1'education seront perdus, et les ressources qui auraient du servir a financer des investissements seront utilisees pour couvrir les depen- ses medicales, la prise en charge des orphelins et les frais d' enterrement. En consequence, les taux d' epargne diminueront, et la perte de capital humain affectera la production et la qualite de vie pendant des annees. Pour ces rai- sons, il importe que les pays prevoient comment faire face aux besoins en ressources humaines qu'entraineront des millions de deces prematures. L'epidemic a un enorme impact regional. L' Afrique australe, qui englobe les huit pays enregistrant les taux de prevalence les plus eleves du monde pour la population adulte (de 12 a 25 %, voir annexe 2), est l'une des regions du monde ou l'epidemie de VIH/SIDA se propage le plus rapidement. Le Zim- babwe est particulierement touche, puisque jusqu'a 50 % des femmes en- ceintes sont infectees dans certaines parties du pays, tandis qu'au Botswana, en Namibie et en Zambie, ce taux est compris entre 20 et 40 %. L' Afrique du Sud a ete relativement epargnee par rapport a un grand nombre de ses 3Selon la definition d'ONUSIDA, les orphelins sont les enfants de moins de 15 ans qui ont perdu leur mere ou leurs deux parents par suite du sida. 10 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE voisins jusqu'a 1990, mais la situation y evolue rapidement. En 1998, plus de la moitie des nouveaux cas d'infection enregistres en Afrique australe et un nouveau cas sur sept en Afrique subsaharienne lui etaient imputables. Les cou.ts socio-economiques de l'epidemie de VIH/SIDA en Afrique du Sud revetent une importance critique, non seulement pour le pays lui-meme, mais egalement pour ses voisins en raison des liens etroits qui relient les eco- nomies des differents pays de la region et de la facilite avec laquelle les per- sonnes circulent d'un pays a I'autre. Impact de l' epidemie sur les differents secteurs Plusieurs etudes ont tente d'evaluer !'impact macroeconomique de l'epi- demie du VIH/SIDA, mais les liens entre cette epidemie et la performance economique sont tres complexes (Decosas et Adrien, 1999). D'autres etudes ont permis de brosser un tableau plus detaille des consequences economiques de l'epidemie pour les differentes branches d'activite et les secteurs, les re- gions geographiques et les differents groupes demographiques. Les filets de securite sociale et l' impact de la maladie sur les menages. L' epide- mie met a tres rude epreuve les filets de securite sociale. Le nombre de per- sonnes ayant le sida, et de personnes rendues veuves ou orphelines par le syndrome, augmente rapidement. Les menages commencent a ressentir les effets de l'epidemie des qu'un de leurs membres commence a souffrir d'une maladie associt~e au VIH. En effet, le malade perd sa source de revenu, les depenses medicales du menage font un bond considerable et les autres membres du menage, generalement les filles et l'epouse, sont obliges de quitter I'ecole ou leur travail pour s'occuper du malade. Un deces entraine non seulement des depenses supplementaires pour l'enterrement et le deuil, mais aussi une perte permanente de revenu puisque la famille se trouve privee d'un travailleur agricole ou d'une source de fonds. Les menages pauvres ressentent plus que les autres les repercussions d'un deces du au sida, car il a des effets sensibles sur la consommation et les depenses alimen- taires et, en fin de compte, sur la nutrition des enfants (Banque mondiale, 1997a). Lorsqu'un des parents meurt, les enfants doivent souvent abandon- ner leurs etudes pour eviter au menage les depenses d' education et se mettre a travailler, ce qui a pour effet de gravement reduire les niveaux de revenu auxquels ils pourront pretendre a 1' avenir. Les veuves, en particulier, risquent de se retrouver sans ressources apres la mort de leur mari, ce qui les contraint souvent a se prostituer et accroit les risques d'infection. Le grand nombre d'orphelins en Afrique n'est pas seulement un grave pro- bleme de developpement : le nombre croissant de menages ayant un enfant a leur tete cree un nouveau systeme social posant des problemes specifiques auxquels les societes ne se sont pas encore attaquees. Cette crise ne fait que LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 11 s'aggraver, et les autorites se trouvent contraintes a renforcer les filets de securite existants ou, en leur absence, a en creer. Davantage d'investisse- ments sociaux et un renforcement des institutions ayant pour objectif de repondre a ces besoins aideront a developper ces filets de securite sociale. Soins de sante. I1 est important qu'un pays veille ala bonne sante de sa population. Cela devient crucial lorsque le pays doit former la main- d'oeuvre productive qui est indispensable a son developpement econo- mique. Les pays les plus touches par le sida sont souvent ceux qui sont les mains a meme de faire face a 1'accroissement de la charge financiere des soins de sante. L'utilisation des structures hospitalieres depasse deja leurs capacites, car elles sont confrontees non seulement a une augmentation du nombre de personnes atteintes du sida, mais aussi a une diminution duper- sonnel medical resultant des deces et des maladies. En outre, elles doivent faire face a un accroissement du nombre de cas de tuberculose, infection opportuniste la plus couramment associee au sida. La tuberculose alourdit la charge de morbidite et reduit I'esperance de vie (ONUSIDA, 1997b). En Cote d'Ivoire, en Zambie et au Zimbabwe, les patients infectes par le VIH occupent 50 a 80 % des lits des hopitaux urbains. Les services assures ne repondent plus qu'a une faible partie des besoins. Or, les ressources consa- crees aux soins requis par le sida empechent de financer d'autres pro- grammes d'un bon rapport cout-efficacite qui pourraient sauver des vies hu- maines. En moyenne, il coute pratiquement aussi cher de soigner pendant un an un patient atteint du sida que de dispenser un enseignement primaire a dix eleves pendant la meme periode (Banque mondiale, 1998). A cause du sida, il sera probablement impossible d' atteindre l'un quelconque des objec- tifs de developpement fixes en matiere de sante (tels que la reduction de la mortalite infantile, juvenile et maternelle ou la mortalite associee au palu- disme). Il importe done de reexaminer la motivation des agents de sante et les systemes d'incitation du point de vue de la prestation de services et des objectifs sectoriels. Le sida complique aussi considerablement la reforme du secteur de la sante et modifie de fa<;on spectaculaire le profil de morbi- dite dans un grand nombre de pays (ONUSIDA, 1998c). I1 obligera sans nul doute a modifier les programmes de soins de sante essentiels. II faudra trou- ver des solutions alternatives en ce qui concerne le traitement hospitalier des patients atteints du sida, et egalement pour faciliter 1'obtention des medica- ments et des fournitures que necessite le traitement de la maladie. Education. Le sida reduit les bienfaits des investissements consacres a 1'education et a un cout humain enorme. Les precieuses ressources qui vont a l' education seront perdues si les enseignants et les eleves meurent du sida, et plus les victimes sont qualifiees, plus cette perte est lourde pour 1'econo- mie. Des millions d' enseignants ou d' eleves meurent ou quittent 1'ecole pour des raisons economiques, parce qu'ils sont malades ou doivent s' occuper de 12 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SID A EN AFRIQUE membres de leur famille, ce qui reduit aussi bien la demande de scolarisa- tion que 1'offre d' enseignants. Deja, plus de 30 % des enseignants du Malawi et de la Zambie sont infectes (ONUSIDA, 1998b). Les parents qui ant contracte le virus n'envoient pas leurs enfants (en particulier les filles) a 1'ecole pour des raisons economiques et sociales, ce qui fait que les pro- grammes de prevention du sida eprouvent de grandes difficultes a atteindre ces jeunes non scolarises. Les jeunes filles risquent tout particulierement de contracter le VIH, et par-la meme de ne plus pouvoir recevoir une educa- tion. La baisse consecutive du niveau d' education de la population feminine aura pour effet de saper les progres recents dans les domaines de la sante, de la nutrition et du planning familial. Le sida a egalement un impact sur !'education superieure. Les entreprises hesitent de plus en plus a investir dans la formation parce que la rotation de personnels' accelere. Le secteur de 1'education a un role de pour modifier les comportements, et il doit prendre ces facteurs en compte au stade de la planification. Les educateurs doivent s' efforcer par tousles moyens d'inclure la prevention du VIH/SIDA dans les programmes d' enseignement et de formation a tous les niveaux. Agriculture. L'agriculture est le principal secteur d'activite economique dans la plupart des pays d' Afrique. Elle est le plus important producteur et emploie la majorite de la population active. Beaucoup des pays les plus tou- ches par le VIH/SIDA comptent largement sur !'agriculture et les exporta- tions de produits agricoles pour payer les matieres premieres et les importa- tions essentielles a leur developpement. Les strategies de survie adoptees par les communautes rurales ou sevit le sida peuvent contribuer a aggraver la pauvrete et les rendre encore plus vulnerables. Le deces des adultes provoque par le sida se solde souvent par un changement de systeme de culture. Dans bien des cas, les cultures commerciales sont remplacees par des cultures de subsistance. II arrive aussi que les investissements consacres a la mise en valeur des sols, a !'irrigation eta !'amelioration des infrastructures, qui ont des effets a long terme sur la production, diminuent. Le sida contraint les families a prendre la decision irreversible de vendre leur betail, leur materiel et leur terre pour faire face aux depenses qu'il engendre, et plangent les membres de la famille qui survivent dans un etat de pauvrete auquel ils ont bien du mal a s'arracher (Topouzis, 1998). II fait disparaitre, avec les per- sonnes qui les possedaient, leurs connaissances agricoles et leurs competen- ces en matiere de gestion. Une etude realisee avec le syndicat des agriculteurs du Zimbabwe a montre que le deces d'un chef de famille du au sida aura pour effet de reduire de 61 % la production de ma1s du menage dans les zones communautaires et dans les petites exploitations agricoles (The Policy Project, 1999). Au Malawi, ou 10 % du produit interieur brut provient de grandes exploitations agricoles, le VIH/SIDA fera surtout sentir ses effets sur 1'offre de main-d'oeuvre qualifiee (The Policy Project, 1999). Les equipes de la Banque LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 13 mondiale devront done examiner l'impact a long terme de la propagation du sida dans les zones rurales et s' attaquer des maintenant a ce probleme lors de l'etablissement de plans de developpement rural a long terme. Les instru- ments de prevention du VIH/SIDA, qui ont fait leur preuve, peuvent etre incorpores dans les programmes de formation agricole et propages grace aux mecanismes existants tels que les services de vulgarisation, de fa<;;on a at- teindre la population rurale nombreuse qui est exposee a 1'epidemie. Infrastructure et industries extractives. Les personnes qui travaillent dans des mines ou ala construction de routes, de barrages, de ponts et d'autres infra- structures vivent souvent loin de leur famille. Cela accroit leur risque d'infec- tion par le VIH et celui que courent les personnes vivant a proximite de chan- tiers. Une etude realisee au Ghana a revele que dans le district rural ou se trouvait le chantier de construction du barrage hydroelectrique d' Akosomo, le nombre de cas d'infection par le VIH etait superieur de 5 a 10 % a ce qu'il etait dans les districts voisins. La construction du barrage a non seulement eloigne les travailleurs de leur famille et intensifie les activites des profession- nels du sexe dans la region, mais a aussi provoque le deplacement de 80 000 personnes (Decosas, 1996). Le risque que les projets d'infrastructure contribuent a la propagation du sida doit etre pris en compte lors de la conception de ces projets, ce qui permettra d'intensifier ainsi les efforts de prevention du VIH. Les activites de prevention du sida et la foumiture de soins medicaux aux travailleurs et a leur famille ainsi qu' aux communautes environnantes doivent etre incorporees dans tousles projets d'infrastructure et d' extraction miniere de fa<;;on a reduire I'impact potentiel du VIH/SIDA et a elargir le champ couvert par les actions preventives. La Banque mondiale peut jouer un role important, conjointement a d'autres entites, en amenant le secteur prive a accepter cette responsabilite. Entreprises privies. Les maladies et deces d'employes dus au sida affectent les entreprises du secteur prive en accroissant leurs depenses et en redui- sant leurs recettes. Les branches d'activite fortement tributaires d'une main- d'oeuvre qualifiee et operant dans un environnement ou la prevalence du VIH est elevee sont les plus vulnerables. Les principaux effets du VIH sur l'industrie sont l'alourdissement des cm1ts de main-d'oeuvre et la diminu- tion du nombre de personnes qualifiees disponibles (Decosas et Adrien, 1999). De nombreux pays d' Afrique doivent s' attendre a une augmentation sensible de leurs frais de personnel du fait de l'absenteisme (du ala maladie eta la disparition de membres de la famille), du taux de rotation eleve de la main-d'oeuvre (pour cause de maladies et de deces) et de !'augmentation des couts de recrutement, de formation et de protection sociale (assurances et depenses medicales et prestations aux employes). Selon une etude portant sur plusieurs entreprises du Botswana et du Kenya, les principaux facteurs d' augmentation des couts de main-d'oeuvre 14 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE sont l'absenh~isme et les frais d'enterrement dus au VIH/SIDA (Roberts et Rau, 1997). L'enterrement coute en moyenne 25 dollars par employe par an aux entreprises kenyennes. Les frais lies a 1'absenteisme et a 1'augmenta- tion des depenses medicales et autres prestations devraient atteindre en moyenne 56 dollars par an en 2005 au Kenya si le taux d'incidence du VIH continue de progresser. Or, on estime qu'un programme de prevention de grande envergure y couterait 15 dollars par employe et par an (ONUSIDA, 1998e). II faut done absolument convaincre le secteur prive de s'associer ala campagne nationale de lutte contre l'epidemie, de faire face aux problemes souleves par le VIH/SIDA dans leurs plans de gestion, et aussi de se char- ger des activites de prevention en ce qui concerne leurs employes. II faut agir sans tarder Le cout de !'inaction. Bien que l'on ait su des le debut quelles strategies per- mettraient de prevenir 1'epidemie et que de nombreuses interventions de faible envergure aient ete menees, quelques pays seulement ont pris des mesures suffisantes pour enrayer la propagation du VIH/SIDA. L'inaction dont on a fait preuve a ce jour a cause des millions de cas d'infection et de deces qui auraient pu etre evites, et provoque une situation de crise telle qu'il faudra des efforts et des ressources considerables pour maitriser 1'epidemie. En 1982, le taux de prevalence du VIH chez les adultes n'etait superieur a 2 % que dans un seul pays africain, l'Ouganda. Aujourd'hui, il depasse 7% dans 21 pays africains. Il est passe de mains de 5% en 1985 a plus de 30% chez les femmes enceintes de Blantyre (Malawi), et de 10% seulement en 1991 a 43 % en 1997 a Francistown (Botswana) (U.S. Bureau of the Census, 1998). En Ethiopie, la proportion d'adultes infectes par le VIH est passee de mains de 1 % a pres de 10 % entre 1987 et 1997. Ces chiffres alar- mants montrent avec quelle rapidite l'epidemie peut devenir incontrolable. Le report a plus tard de !'intervention energique qui s'imposait a eu des consequences dramatiques. En Afrique subsaharienne, plus de 4 millions de personnes ont contracte le VIH en 1998, et leur nombre sera certainement encore plus eleve en 1999. La plupart des personnes infectees mourront au cours de la prochaine decennie en laissant des millions d' orphelins. La dis- location des structures sociales qui en resultera compromettra pendant des decennies le developpement socio-economique. Les avantages d' un programme d' action. Malgre 1' aggravation de la crise, la situation est loin d'etre desesperee. Bien que les taux de prevalence du VIH soient eleves, plus de 200 millions d' adultes africains ne sont pas encore infectes. Toutefois, beaucoup d'entre eux courent des risques d'infection et mourront si des mesures ne sont pas prises des maintenant. LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 15 Des etudes ont montre que les interventions specifiques fondees sur 1'ap- pui psychosocial, le depistage volontaire, la vente subventionnee de preser- vatifs, 1'education des pairs et le traitement des maladies sexuellement transmises (MST) peuvent modifier les comportements et reduire le risque d'infection par le VIH. Il a ete prouve a l'aide de modeles de simulation que, conjointement, ces interventions ant un effet synergique qui permet de reduire encore plus les risques. Les projets pilotes decrits ci-apres ant fait l'objet d'une evaluation qui montre que des interventions specifiques peuvent changer les comportements et reduire la transmission des MST, et notamment du VIH : • D'apres une etude effectuee au Rwanda sur l'impact des services de conseils preventifs et du depistage, le taux d'incidence des nouvelles infections par le VIH des femmes dont les partenaires ant egalement re\U ce type de services est tombe de 4,1 % a 1,8 %. La prevalence de la gonorrhee a ete ramenee de 13 a 6 % chez les femmes seropositives, la reduction la plus forte etant emegistree pour celles utilisant des preservatifs (Allen et al., 1992). Le cm1t des programmes de conseils et de depistage sur une base volontaire en Afrique subsaharienne est estime a 4,40 dollars par personne conseillee et testee4 . • Une intervention en Republique democratique du Congo, axee sur l'education, le traitement des MST et la distribution de preservatifs aux professionnels du sexe, a fait passer le taux d'utilisation reguliere de preservatifs dans les rapports avec les clients de 10 a 68 % en trois ans. Le taux d'incidence du VIH est tombe de 11,7 a 4,4 pour 100 personnes/annees d'observation, et !'incidence des MST trai- tables a diminue (Laga et al., 1994). Le cm1t du traitement des MST est estime a environ 2,33 dollars par cas. • Un programme de marketing social au Bresil a ramene le prix des preservatifs de 0,75 a 0,20 dollar eta fait plus que tripler le volume des ventes, qui est passe de 45 millions a 168 millions d'unites en quatre ans (Banque mondiale, 1997a). On estime que chaque preser- vatif distribue dans le cadre d'un programme de marketing social en Afrique subsharienne coute entre 0,25 et 0,34 dollar. • Dans le cadre d'un projet au Kenya intervenant sur les lieux de tra- vail, des camionneurs ant re\u des preservatifs et des materiels edu- catifs et ant beneficie d'un traitement contre les MST. Au bout d'un an, on a emegistre une diminution de 13 % des rapports sexuels hors 4 Lescouts cites ici ne sont pas propres a ces etudes mais ont ete estimes a partir des documents disponibles sur le cout des interventions dans 1' ensemble de 1'Afrique subsaharienne ; ils cor- respondent a un scenario de couts moyens (Kumaranayake et Watts, 1999). INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE mariage (36 % au lieu de 49 %) et de 6 % des rapports avec des pro- fessionnels du sexe (6% au lieu de 12 %). Le nombre de cas de MST a egalement baisse (Jackson et al., 1997). D'autres etudes estiment le cout d'une intervention sur le lieu de travail axee uniquement sur I'education a 0,50 dollar par travailleur cible. Les couts du traitement des MST et des preservatifs seraient du meme ordre que ceux indiques plus haut. "' Des etudes realisees a Mwanza (Tanzanie) montrent que le traitement systematique et precoce des MST dans une communaute rurale a fait baisser de 42 % le nombre des nouvelles infections par le VIH, moyen- nant un cout de 10 dollars par personne soignee (Grosskurth et al., 1995). Selon des donnees plus recentes, c'est sans doute au premier stade d'une epidemie de VIH qu'il est le plus efficace de soigner les MST (Wawer et al., 1999). Le defi est d'incorporer ces interventions et d'autres mesures efficaces dans un programme national de grande envergure, d' en accroitre la portee et de les poursuivre de fa<;on durable. Certains pays sont ainsi parvenus a freiner 1'epidemie et a en reduire l'impact. Ils ont reussi a modifier les com- portements sociaux pour aider la population a reduire le risque d'infection par le VIH, et ils ont fait baisser sensiblement le nombre de nouveaux cas d'infection. Les mesures energiques prises par ces pays et le succes de leurs efforts de prevention du VIH incitent a 1'espoir : '" Dans certaines regions de l'Ouganda, entre 1990-93 et 1994-95, on a enregistre une diminution sensible de la prevalence du VIH chez les femmes frequentant des cliniques prenatales, en particulier dans la tranche d'age de 15 a 24 ans (Wawer et al., 1999). Les changements de comportement qui ont permis cette baisse resultent des mesures energiques prises a un haut niveau et des partenariats efficaces cons- titues avec la societe civile. • Les autorites senegalaises ont choisi d'admettre !'existence de l'epi- demie et de s'y attaquer des le depart. En ralliant a une campagne de prevention opportune et intensive toutes les principales parties pre- nantes, le pays est parvenu a maintenir son taux d'infection par le VIH a un niveau parmi les plus faibles d' Afrique subsaharienne (1,77 %). Comme le nombre de seropositifs est peu eleve, les pouvoirs publics peuvent envisager d'appliquer des programmes de traite- ment dont le cout aurait ete excessif autrement (ONUSIDA, 1998e). '" De nombreux pays occidentaux ont lance et poursuivi de vastes pro- grammes de prevention du VIH/SIDA qui ont considerablement freine la propagation de 1'epidemie. Les interventions de 1'Australie dans ce LA CATASTROPHE QUI SE PREPARE 17 domaine se caracterisent surtout par le soutien que leur ont accorde tous les partis politiques et 1'existence de partenariats solides entre les associations communautaires, les pouvoirs publics, les agents de sante, le secteur prive et les chercheurs (National Centre in HIV Epidemio- logy and Clinical Research, 1997). La strategie de la Suisse met l'accent sur l'etablissement d'etroites relations avec les personnes atteintes du VIH/SIDA, les autorites locales et regionales et les organisations non gouvemementales (Office federal suisse de la sante publique, 1999). La riposte des Pays-Bas a ete extensive et novatrice, notarnment en ce qui conceme les programmes d'animation communautaires et les partena- riats avec les groupes susceptibles de contracter le VIH. • En Thailande, les efforts concertes de prevention deployes par les autorites au niveau national et regional ont abouti rapidement a une forte diminution du nombre de nouveaux cas d'infection par le VIH et des maladies sexuellement transmises. Comme le montre la fi- gure 4, le nombre de cas de MST chez les hommes a fortement dimi- nue a mesure que l'emploi de preservatifs se repandait chez les tra- vailleurs du sexe. Figure 4. Impact de ['utilisation croissante de preservatifs en Thai"lande Utilisation de preservatifs, Nombre de cas de MST, population travailleurs du sexe masculine (milliers) 100% < 250 80% 200 60% 150 40% 100 Cas de MST, population masculine 20% 50 Utilisation de preservatifs 0 Ill 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Source: Rojanapithayakom, Wiwat et Hanenberg, 1996. 3 Susciter une reaction efficace Les gouvernements doivent reagir et investir sans tarder dans la lutte contre 1'epidemie en tenant compte des caracteristiques uniques qu' elle presente dans chaque pays et des facteurs determinants de sa propagation. Les activites de prevention coutent beaucoup moins cher que les traite- ments disponibles, et permettent d' eviter la maladie, son issue fatale et son impact socio-economique (Banque mondiale, 1998). Bien que le sida ait deja entraine une grave deterioration de la situation economique et sociale dans un grand nombre de pays d' Afrique subsaharienne, il existe maintenant de nombreux moyens de stopper l'epidemie et d'en attenuer les effets. Il faut notamment: Intensifier, elargir et ameliorer les interventions au niveau national Une intervention multisectorielle menee au niveau national permettra d' etendre les efforts actuels de prevention a ceux qui sont vulnerables et reduira l'impact de 1'epidemie dans tous les secteurs. Elle visera les facteurs biologiques et sociaux et les comportements qui determinent le profil de 1'epidemie dans chaque pays. Pour etre efficaces, les programmes de preven- tion du VIH doivent essentiellement modifier les comportements individuels et les comportements sociaux pour reduire les risques d'infection, permettre a la population de se procurer des preservatifs a un cout abordable, assurer un diagnostic et un traitement efficaces des MST et un approvisionnement en sang non contamine, et offrir des interventions peu couteuses pour reduire la transmission du virus de la mere a 1'enfant. Il s' est avere necessaire, et ren- table, pour toutes les initiatives qui ont donne de bons resultats, de cibler les interventions sur les groupes risquant le plus de contracter et de propager le VIH. Il importe d' en tenir compte dans le cadre des activites menees dans tous les secteurs. Les equipes de la Banque mondiale doivent aider les pays a comprendre l'impact qu'aura l'epidemie dans les differents secteurs eta structurer leurs programmes et projets en consequence. 20 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUe S'attaquer aux causes profondes de vulnerabilite Deux facteurs importants favorisent la propagation rapide du VIH au sein d'une societe: 1) les dislocations sociales causees par des guerres, des muta- tions economiques ou des transformations politiques rapides ou encore une emigration massive ; 2) un faible degre de cohesion sociale, qui determine dans une certaine mesure !'aptitude d'une societe a faire face aux crises (Decosas et Adrien, 1999). L'epidemie du VIH/SIDA touche de fa<;on disproportionnee les femmes, en particulier les jeunes filles et les pauvres. Il est possible de reduire dans une certaine mesure son impact sur les menages en mettant en place des programmes pour s'attaquer a des problemes specifiques. Par exemple: • Des possibilites d' emploi accrues, la mise en place de cadres juridiques et reglementaires reposant sur le principe de la parite hommes- femmes et 1'elimination des pratiques nuisibles et discriminatoires contribueront a ameliorer la condition feminine eta aider les femmes a eviter de contracter le virus. • Eduquer les enfants, en particulier les filles, rendra ceux-ci mieux a meme d' eviter de contracter le virus. • Une reduction des frais de scolarite aidera les enfants des families pauvres et les orphelins du sida a frequenter plus longtemps 1'ecole. • Des programmes d'animation pour les enfants des rues et les autres jeunes non scolarises aideront a reduire le taux d'infection par le VIH au sein de ce groupe vulnerable. • Des incitations financieres a la formation peuvent aider les entre- prises a maintenir leur productivite malgre la perte de travailieurs experimentes. • Fournir des soins a domicile aux patients atteints du VIH/SIDA, et une aide en ce qui concerne leurs besoins essentiels, peut aider les menages a faire face a une situation difficile. • Le placement des orphelins dans des families, la mise en place de programmes alimentaires en faveur des enfants et d'un soutien finan- cier pour les frais de scolarite peuvent aider les families et les enfants a surmonter certains des effets de 1'epidemie. • Les fonds sociaux peuvent aider les organisations communautaires a faire face a la situation. Evaluer l'impact des projets de developpement sur le VIH/SIDA Les grands projets de developpement peuvent faciliter involontairement la propagation du VIH. Par exemple, les projets de construction importants SUSCITER UNE REACTION EFFICACE 21 forcent souvent de nombreux travailleurs a se separer de leur famille pen- dant de longues periodes, ce qui peut inciter les hommes a faire appel aux services de travailleurs du sexe et contraindre les femmes dont le mari est provisoirement absent a se prostituer pour des raisons economiques. Il est possible, cependant, de concevoir ou de remanier ces projets pour reduire ces risques en evitant de separer les families, en reduisant la mobilite de la population, en generant des revenus et en mettant en place d' energiques programmes de prevention. Tirer des enseignements des donnees d' experience Les programmes menes avec succes dans des pays tels que l'Ouganda, le Senegal, 1'Australie et la Thai:lande montrent combien il est important que les autorites creent un environnement favorable a la participation de tous les partenaires dans la lutte contre le sida. Cette participation repose sur une alliance solide avec le secteur prive, les communautes, les ONG, et les per- sonnes infectees et affectees par le VIH qui ont ete jusqu'a maintenant ala pointe du combat. Malgre les informations accumulees sur la fa<;on de lutter contre l'epidemie, la plupart des pays ont tarde a passer a l'action et n'ont pas pu manter des interventions d'une envergure suffisante pour atteindre tousles individus a risque. Les gouvernements doivent prendre I'initiative et intensifier les interventions en leur dormant une portee nationale. Dans le monde entier, les jeunes sont touches de fa<;on disproportionnee par 1'epidemie. Ce segment important et en pleine expansion de la popula- tion est egalement celui qui est le plus receptif aux interventions visant a modifier les comportements. Des etudes ont montre que les programmes en faveur des jeunes peuvent avoir un impact sensible et durable sur cet audi- toire influen<;;able. Une evaluation globale des programmes educatifs pour- suivis dans les ecoles a revele que !'inclusion de 1'education sexuelle et de la prevention du sida dans ces programmes avait pour effet non seulement de retarder les premiers rapports sexuels, mais aussi de reduire le nombre de partenaires sexuels et d'augmenter le taux d'utilisation des contraceptifs par les jeunes devenus sexuellement actifs (ONUSIDA, 1997a). La theorie d' economie publique et les principes d' epidemiologie preco- nisent fortement d'intervenir au plus tot pour prevenir !'infection de ceux qui risquent le plus de contracter et de propager le virus et ce, afin de reduire le plus possible le nombre de nouveaux cas d'infection (Banque mondiale, 1997a). Il est d'autant plus important, pour un pays, d'etablir un ordre de priorite et d'utiliser efficacement des ressources limitees lorsqu'il faut etendre a 1'ensemble du pays les interventions qui ont donne de bons resultats. Afin 22 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUe de mettre en place des programmes efficaces, les pays d' Afrique subsaha- rienne ont ete divises en deux grandes categories: 1. Les pays dont le taux de prevalence du VIH dans la population adulte est d'au mains 7 %. Vingt et un (21) pays sont dans ce cas. Dans ces pays, la stra- tegie a mettre en place consiste a renforcer les interventions ciblees sur les groupes presentant le plus de risques, et en meme temps, atteindre taus les groupes vulnerables dans toutes les zones urbaines et taus les districts ruraux. Ces pays doivent egalement sortir rapidement du cadre de la prevention pour dispenser une medecine curative et atte- nuer !'impact de l'epidemie. 2. Les pays dont le taux de prevalence du VIH dans la population adulte est infe- rieur ii 7 %. Cette categorie comprend vingt-trois (23) pays, parmi les- quels les infections par le VIH predominent dans les groupes courant des risques importants du fait de leur comportement, mais pourraient se propager rapidement dans 1'ensemble de la population. Pour mai- triser la propagation de 1'epidemie, il faut en priorite modifier le com- portement de ceux qui risquent le plus de contracter et de propager le VIH. Cet effort nettement cible doit avoir une portee nationale et etre suivi rapidement d'interventions plus larges de fa<;on a atteindre d'autres groupes vulnerables tels que les femmes et les jeunes. Une strategie deportee nationale s'impose done dans tousles pays. Elle doit etre initialement axee davantage sur la prevention et sur les groupes presentant le plus de risques dans les pays a faible prevalence. Dans les pays a forte prevalence, if faut viser des objectifs plus larges, et atteindre taus les groupes vulnerables tout en modifiant de fa<;on durable les compor- tements qui presentent le plus de risques. En quai consiste un programme efficace ? Les programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA qui donnent de bans resultats ont les nombreux points communs suivants : • Ils beneficient de 1' engagement des plus hautes instances gouverne- mentales et de la constitution de partenariats multiples, a taus les niveaux, avec la societe civile et le secteur prive. • Ils investissent tres tot dans des efforts de prevention efficaces. • Ils necessitent une cooperation et une collaboration entre un grand nombre de groupes et de secteurs differents : ceux qui sont le plus touches par 1'epidemie, les chefs religieux et les leaders des commu- nautes, les ONG, les chercheurs et professionnels de la sante, et le sec- teur prive. SUSCITER UNE REACTION EFFICACE 23 • Ils sont decentralises et font appel a des methodes participatives pour assurer le deroulement des programmes de prevention et de soins a I'echelon national. • Ils ont un caractere prospectif, exhaustif et multisectoriel. Ils tiennent compte des determinants socio-economiques qui rendent les indivi- dus vulnerables a l'infection, et ils privilegient les mesures preven- tives ainsi que les soins et les traitements connexes. • Ils se caracterisent par la participation des communautes a 1'elabora- tion de la politique officielle ainsi qu'a la conception eta l'execution des programmes. Beaucoup sont mis en oeuvre par des personnes atteintes du VIH/SIDA, des ONG, la societe civile et le secteur prive. Ces programmes nationaux sont tous axes sur un noyau d'interventions qui ont permis, sur une petite echelle, de changer les comportements et de re- duire le risque de transmission du VIH, et ont un bon rapport cout-efficacite. Ces interventions peuvent toutes etre mises en oeuvre dans le cadre d'un par- tenariat entre le gouvemement, les ONG, la societe civile, les personnes at- teintes du VIH/SIDA et le secteur prive. Elles consistent notamment a : • Modifier les comportements pour reduire les risques par l'interme- diaire des medias, de 1'education des camarades ou collegues, du theatre et des services de conseil, en particulier pour les jeunes. • Faciliter l'acces a des services de diagnostic et de traitement des MST d'un cout abordable. • Soigner les infections opportunistes, notamment la tuberculose. • Faciliter l'acces a des preservatifs d'un cout abordable. • Assurer l'approvisionnement en sang non contamine. • Assurer a la population des services de conseil et de depistage d'un cout abordable sur une base volontaire. • Empecher la transmission du virus de la mere a l'enfant (voir annexe 4). Un programme ideal incorporant ces interventions est presente dans l'annexe 1. A mesure que l'epidemie progresse - plus de 22 millions d' Africains sont deja infectes -, il devient absolument essentiel d'intensifier les soins, les traitements et l'aide sociale. Il faut mettre en place des programmes pour financer et assurer des soins a domicile, dans les hospices et les h6pitaux, soigner les infections opportunistes et les MST, et apporter une aide sociale a ceux qui subissent les consequences du sida, notamment les veuves et les INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIR/ SID A EN AFRIQUe orphelins. Ces programmes peuvent aider les families, les communautes et les pays a faire face a la situation. On a pu constater que les communautes sont souvent les mieux placees pour intervenir face a 1'epidemie et prendre soin de leurs membres. Elles ont tout simplement besoin d'un environne- ment favorable ainsi que des instruments et des ressources necessaires. Quelles strategies ne sont pas efficaces ? De nombreuses annees d' expe- rience ont montre que les strategies ci-apres ne donnaient pas de bons resul- tats et que certaines pouvaient meme nuire aux efforts deployes : • S' attendre a ce que des comites nationaux de lutte contre le sida orientes vers 1'action medicale sanitaire dirigent une intervention energique en I'absence d'un soutien adequat et soutenu de l'Etat a un haut niveau. • Entreprendre des programmes centralises sous la direction du minis- tere de la Sante, ne prenant en compte essentiellement que les aspects medicaux de 1'epidemie. • Cibler des interventions inadequates sur les petits groupes de po- pulation qui courent le plus de risques de contracter et de propager le VIH. • Empecher les jeunes d' obtenir des informations de nature a les prote- ger de I' infection en invoquant des« normes culturelles et sociales ». • Cibler les groupes vulnerables, en particulier les femmes et les jeunes filles, sans s'attaquer aux causes profondes de leur vulnerabilite. • Stigmatiser et marginaliser les individus infectes et ceux qui su- bissent les consequences de 1'epidemie. • Investir dans de couteuses etudes pilotes qui n' ont aucune chance d'etre poursuivies de maniere durable, reproduites ou elargies. • Etablir des plans et des programmes diriges par des bailleurs de fonds parce que ces derniers sont disposes a les financer ou souhai- tent les poursuivre, au lieu d' adopter des programmes bien coordon- nes fondes sur les besoins et des strategies ayant fait leurs preuves. • Concevoir des programmes sans la participation des communautes. Les actions sporadiques ou isolees sont inefficaces amoins qu' elles ne ser- vent d' operation pilate, et ne soient revisees et elargies en fonction des en- seignements que 1'on en a tires. Pour a voir un maximum d'impact, il faut que les programmes soient poursuivis sur de longues periodes, en fonction des besoins plutot que des cycles de financement. n ne suffit pas d'informer et d'eduquer la population pour reduire les risques qu' elle court. Il est indispensable de creer un environnement qui SUSCITER UNE REACTION EFFICACE 25 facilite 1'evolution des comportements sociaux, la reduction de la pauvrete et donne aux individus les moyens de changer de comportement. A quai ressemble un programme ideal et combien coute-t-il ? Le cout detaille d'un programme national ideal est presente a l'annexe 1. Les estimations de couts sont fondees sur un modele etabli expressement a cette fin (Kumara- nayake et Watts, 1999). Des estimations similaires, qui feront prochaine- ment l'objet d'un rapport distinct, ont ete effectuees pour 24 pays d' Afrique subsaharienne. 4 Plan strategique pour intensifier Ia lutte contre le sida en Afrique Ce plan strategique repose sur les partenariats constitues par la Banque mondiale avec les pays africains, ONUSIDA, le secteur prive et les orga- nismes bailleurs de fonds, et presente le role de la Banque mondiale dans le cadre du plan d'action commun approuve par ONUSIDA. Cette strategie traite l'epidemie du VIH/SIDA comme une menace majeure pour le de- veloppement de 1' Afrique subsaharienne, et indique les mesures que la Banque mondiale prendra dans le contexte du Partenariat international contre le VIH/SIDA en Afrique (voir annexe 3). Objectif Il s'agit d'aider de toute urgence les gouvernements africains et de mobili- ser la Banque mondiale, les partenaires pour le developpement, le secteur prive et la societe civile pour qu'ils s'attaquent de fa<;on plus energique, dans le cadre de politiques et programmes multisectoriels viables, aux consequences graves et changeantes de l'epidemie du VIH/SIDA, et em- pikhent celle-ci de freiner le developpement humain, social et economique de 1'Afrique. Methode retenue En collaboration avec ONUSIDA, la Banque intensifiera son action contre le VIH/ SIDA en Afrique en fournissant les ressources et 1'assistance technique necessaires aux equipes de la Banque mondiale operant dans les divers pays pour qu'elles placent la lutte contre le VIH/SIDA au centre de leurs activi- tes. Pour atteindre 1'objectif fixe, la Banque suivra une strategie basee sur : la sensibilisation des decideurs, !'augmentation des ressources, les pro- grammes de prevention, de soin et de traitement, et !'information. 27 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE • Les efforts de sensibilisation des decideurs aux niveaux national et international renfmceront et alimenteront la demande d'interven- tions plus energiques. Ces efforts permettront, a la Banque comme au monde entier, de mieux saisir la necessite de traiter le VIH/SIDA comme un probleme de developpement et de mobiliser des res- sources supplementaires. • Les prets et les etudes economiques et sectorielles de la Banque concernant le VIH/SIDA ont tres fortement diminue ces dernieres annees parce que les pays n' ont pas adopte de programmes satisfai- sants, mais aussi parce que la Banque a suivi une demarche trap limi- tee. Pour inverser cette tendance, la Banque doit adopter une ap- proche plus large, plus strategique et plus opportune pour integrer la lutte contre le VIH/SIDA dans ses activites. En collaboration avec ONUSIDA, elle intensifiera son action contre le sida en Afrique en fournissant les ressources et 1'appui technique necessaires a ses equipes qui operent dans les differents pays pour integrer les acti- vites relatives au VIH/SIDA dans toutes les activites sectorielles. • Dans les pays ou l'epidemie est plus generalisee (c'est-a-dire ceux qui enregistrent des taux de prevalence du VIH d'au mains 7 %), il faudra en primite intensifier les efforts de prevention afin d'atteindre toutes les personnes vulnerables et mettre rapidement en place les structures necessaires pour fournir des soins et traitements. Dans les pays ou les taux de prevalence sont relativement bas (c'est-a-dire inferieurs a 7 %), il faudra en primite deployer, a l'echelle nationale, des efforts de prevention cibles sur les personnes qui, du fait de leur comportement, sont exposees aux plus grands risques, et identifier et renforcer les compmtements sociaux qui semblent empecher une propagation de 1'epidemie. Pour y parvenir, la Banque et ses partenaires doteront les equipes de la Banque des outils et des ressources financieres neces- saires pour evaluer les besoins des pays et leur appmter un soutien. • Il est indispensable de disposer systematiquement d'informations et de donnees pour amelimer la base de connaissances de la Banque. Les decisions prises pour Iutter contre l'epidemie doivent etre fon- dees sur des informations recentes et des donnees fiables. Bien que la responsabilite d' elargir la base de connaissances a 1'echelle mondiale incombe a ONUSIDA, cette strategie renforcera les connaissances du personnel de la Banque, et leur permettra de mieux aider les pays a concevoir et gerer des programmes de prevention, de soins et de trai- tement en fonction de 1'evolution de 1'epidemie, des previsions rela- tives a son impact et des pratiques optimales reconnues. Ces informa- tions et ces donnees serviront egalement a informer les dirigeants et ales inciter a passer a I'action. PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 29 Cette strategie est un document d'orientation de l'action de la Banque en Afrique. Elle prend en compte les avantages comparatifs dont jouit !'insti- tution pour diriger les efforts de sensibilisation, de financement et d' ana- lyse en collaboration avec d'autres partenaires pour le developpement, et elle vise a fournir un appui au partenariat international d'ONUSIDA contre le VIH/SIDA en Afrique. C'est une strategie regionale, a laquelle parti- cipent de multiples partenaires, et qui offre un cadre general a l'interieur duquelles interventions peuvent etre adaptees aux differents pays. Surmonter les obstacles Tout le monde est, dans 1'ensemble, d' accord sur les mesures qui permettent de ralentir 1'epidemie de VIH/SIDA. Le defi consiste a creer un environne- ment favorable eta mobiliser des ressources de fa<;on a pouvoir operer rapi- dement a une plus grande echelle. La mise en place d'une telle strategie per- met de surmonter les obstacles suivants : • Absence d'un ferme engagement politique. Un certain nombre de diri- geants africains et d' organismes de developpement ne sont toujours ni convaincus de la gravite de l'epidemie, ni conscients de l'impact que celle-d risque d'avoir sur leur pays. Aussi n'ont-ils pas accorde une priorite elevee ala lutte contre le VIH/SIDA. Il est essentiel que les autorites politiques expriment leur volonte ferme de lutter contre le sida. Cela permettra de mobiliser les ressources necessaires, diriger energiquement la direction des operations et creer un environnement favorable, autant de conditions indispensables pour enrayer la pro- pagation de 1'epidemie et assurer les soins voulus a la population. Avoir des donnees exactes et pertinentes est un moyen puissant de convaincre les dirigeants de s'engager plus resolument dans la lutte contre cette epidemie, surtout lorsque ces donnees sont presentees par des personnalites respectees dans le ·monde et dans la region. Cette strategie visera essentiellement les pays qui ne font pas preuve d'un engagement suffisant, et que d'autres raisons majeures em- pechent de passer a 1'action. • Priorites difficilement conciliables. La plupart des pays d' Afrique doivent s'attaquer simultanement a de nombreux problemes sanitaires, poli- tiques, economiques et sociaux. Certains dirigeants ne voient dans le VIH/SIDA qu'un probleme supplementaire auquel il faudrait consa- crer encore plus de ressources. Comme l'impact reel du sida ne se fait pas sentir immediatement, ils sont reticents a agir avant que la situa- tion ne devienne pratiquement irreversible. Pour renverser cette situa- tion, il est crucial que des donnees et des techniques de modelisation 30 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE pertinentes soient disponibles afin que les dirigeants aient une image concrete de l'impact qu'aura l'epidemie sur tousles secteurs et puis- sent faire de la lutte contre celle-d l'une de leurs priorites. • Manque de ressources et de capacites pour assurer le degre d' intervention necessaire. Bien que l'epidemie soit generalisee dans la plupart des pays africains et soit loin d'etre limitee aux groupes dont les compor- tements presentent un risque eleve, la plupart des programmes ac- tuels ne touchent pas suffisamment les ruraux, en particulier les jeunes et les femmes. Peu de pays disposent de ressources humaines et financieres suffisantes pour lancer un programme a grande echelle. Les gouvernements doivent done collaborer avec leurs partenaires pour mobiliser des financements supplementaires, et veiller a dispo- ser en permanence des moyens suffisants pour pouvoir mener une action plus energique. Ils doivent egalement appuyer le renforcement des capacites des ONG, des groupes communautaires et des per- sonnes atteintes du VIH/SIDA. • « Normes culturelles » au croyances religieuses. Certains pays hesitent a reconnaitre que certaines pratiques, comme la vente de services sexuels et la consommation de drogue par injection, existent chez eux, et ils ne sont pas disposes a faire face aux risques graves qu'elles entrainent. Certains ne souhaitent guere modifier des comportements qui font partie des « normes culturelles >>,par exemple la mutilation genitale des fillettes, meme s'ils presentent un risque d'infection par le VIH. D'autres encore ne veulent pas aborder des questions deli- cates, telles que l'hygiene sexuelle des adolescents, a cause du poids des traditions et de peurs irrationnelles. Pour mobiliser les dirigeants de ces pays, il faut adapter les strategies et faire appel a la partici- pation des chefs religieux et des chefs traditionnels de fa~on a sur- manter progressivement les obstacles et susciter une reaction positive. Les mesures adoptees par d'autres pays aux prises avec des contrain- tes culturelles ou religieuses similaires peuvent servir d' exemples. Il peut aussi se reveler necessaire d'effectuer des etudes pilotes pour evaluer de nouvelles approches. Mesures aprendre Les mesures presentees ci-apres constituent en substance l'action que me- nera la Banque mondiale en collaboration avec ses partenaires pour lutter contre l'epidemie de VIH/SIDA au cours des cinq prochaines annees. Un plan d' execution detaille sera elabore au cours des six prochains mois. Il decrira la fa~on dont ces mesures seront adaptees pour a voir 1'envergure PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE souhaitee, et il presentera diverses formules de financement. La description des activites prevues aux niveaux international, regional et national est pre- sentee ci-dessous. La Banque mondiale et ses partenaires ne seront en mesure de mettre en place cette strategie que si les pays d' Afrique subsaharienne sont disposes a mener une action plus energique et a demander une assistance. Ce n'est qu'alors que cette strategie appuiera efficacement des programmes viables dont les pays eux-memes auront la maitrise. 1. Accroitre Ia demande d'interventions plus energiques l.a. Aider les dirigeants africains amobiliser la societe civile et le secteur prive pour intensifier la lutte contre le sida dans leurs pays Ce sont les pays eux-memes qui doivent diriger I'intensification de 1'action menee contre le VIH/SIDA. Leurs gouvemements doivent forger une alliance solide avec la societe civile et le secteur prive pour que les mesures prises soient vraiment efficaces et aient des effets durables. La Banque mon- diale peut renforcer ce processus en mobilisant les pays africains pour qu'ils intensifient leur lutte contre le VIH/SIDA de diverses manieres. • Identifier les dirigeants qui ant I'influence requise pour mobiliser les autres. La Banque mondiale devrait utiliser les contacts qu'elle a avec les dirigeants de haut niveau en Afrique subsaharienne pour les persua- der de passer a 1'action. Outre son president, ses vice-presidents pour les regions et ses administrateurs, elle peut envoyer des equipes com- prenant d'anciens chefs d'Etats africains, des personnalites influentes et des mnis de 1'Afrique dans les pays qui demandent une assistance et se declarent prets a intensifier la lutte CJntre le VIH/SIDA. Ces equipes pourraient rencontrer des autorit2s gouvemementales, des groupes thematiques ONUSIDA, des responsables d'associations communautaires et des ONG, des personnes atteintes du VIH/SIDA et des bailleurs de fonds pour discuter des cm1ts socio-economiques de 1'epidemie, examiner les pratiques optimales, proposer des solu- tions precises et s'efforcer de parvenir a un consensus sur les activi- tes futures. Ces reunions feraient l'objet d'une large publicite et de reportage par la presse. Les equipes travailleraient avec les gouveme- ments desireux de mettre au point un programme conjoint d'activi- tes. On pourrait egalement demander a des celebrites, telles que des vedettes du football ou des musiciens, de paraitre a la television ou a la radio ou de participer a des reunions publiques pour mobiliser la 32 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE societe civile. La presse serait mobilisee pour donner toute la publi- cite voulue a ces manifestations. • Aborder la question du sida dans les forums internationaux. Les organisa- tions internationales de developpement, dont la Banque, devraient s'efforcer d'inscrire en priorite le probleme du VIH/SIDA et son impact sur le developpement, a 1'ordre du jour de toutes les activites de haut niveau concernant 1'Afrique. On peut citer a cet egard les reunions ou assemblees annuelles de la Banque, de la Communaute de developpement de 1'Afrique australe (SADC), de l'Union euro- peenne, de la Communaute de 1'Afrique de l'Est, du G8, du Club du Sahel, du Comite inter-Etats de lutte contre la secheresse dans le Sahel (CILSS) et de !'Organisation de l'unite africaine (OUA). • Preparer des exposes par pays, regions et secteurs indiquant l'impact du VIH/SIDA sur le developpement et proposant des solutions concretes. Le president de la Banque mondiale, les directeurs generaux, les vice- presidents pour les regions, les administrateurs, les directeurs des operations pour les pays, les directeurs sectoriels et le personnel de la Banque operant dans les differents secteurs rencontrent souvent leurs homologues au sein des gouvernements nationaux. De telles reu- nions peuvent etre utilisees pour sensibiliser les gouvernements et mettre au point des strategies innovatrices pour faire face a l'epidemie a tous les niveaux et dans chaque secteur. En Afrique orientale et australe, il pourrait etre fructueux d' organiser des programmes re- gionaux couvrant plusieurs pays pour enrayer la propagation de l' epidemie, comme le font actuellement les pays des Grands Lacs et de la SADC. A cette fin, l'equipe ACTafrica de la Banque mondiale (Campagne contre le sida en Afrique) collaborera etroitement avec ONUSIDA et ses groupes thematiques dans les differents pays pour contribuer a la mise au point de ces projets. • Organiser et diriger des conferences, des ateliers et des seminaires pour accroftre l'adhesion des pays ii une action plus energique. La Banque mon- diale organisera des conferences internationales et regionales sur le VIH/SIDA, auxquelles elle participera afin de renforcer les partena- riats avec d'autres organisations pour intensifier la lutte en ce do- maine. De plus, ACTafrica organisera jusqu'a cinq ateliers ou semi- naires durant 1' exercice 2000, essentiellement en Afrique, et en offrira d'autres par la suite selon les besoins. Ces ateliers et seminaires dis- penseront une formation aux membres du personnel de la Banque, ainsi qu'a leurs homologues dans les differents pays, portant sur les couts socio-economiques du VIH/SIDA, l'impact de l'epidemie sur le developpement, la conception des programmes, la gestion et PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 33 I'evaluation des projets axes sur la lutte contre le VIH/SIDA,l'analyse d'impact et l'etablissement de modeles de projection. Les seminaires rassembleront des specialistes ainsi que des experts polyvalents dans le but de formuler des strategies innovatrices pour faire face a l'impact de 1'epidemie dans chaque secteur. • Identifier des entreprises internationales et africaines susceptibles de mobili- ser le secteur prive africain et de l'associer aune lutte plus intensive contre le VIH/SIDA. Des entreprises internationales telles que Levi Straus et Shell Oil, ainsi que de nombreuses entreprises nationales, ont deja mis en place des programmes de prevention du sida sur leurs lieux de travail, et elles peuvent contribuer a mobiliser d'autres entreprises africaines. Avec leur concours, la Banque mondiale pourrait organi- ser des reunions rassemblant des dirigeants d'entreprises dans toute 1'Afrique. Ces reunions serviraient a expliquer pourquoi ils doivent agir et ce qu'ils peuvent accomplir. Les avantages commerciaux ainsi que les aspects sociaux de leur participation seraient analyses plus en detail avec l'aide d'ACTafrica. l.b. Rendre les autorites nationales et locales, la societe civile et le secteur prive mieux ameme de diriger et d'executer des programmes efficaces Les gouvernements et les communautes doivent prendre !'initiative pour endiguer 1'epidemie et attenuer son impact sur la societe. Ils auront besoin, pour cela, de moyens considerables qu'il faudra continuellement mobiliser et renforcer. Ils devront non seulement developper les connaissances et les competences, mais aussi reconstituer en permanence leurs capacites institu- tionnelles, car le sida tue de plus en plus de cadres et de travailleurs qua- lifies. Les pays doivent done etablir des plans a long terme pour faire face aux besoins en main-d' ceuvre qu' entrainer a la disparition prematuree de millions de personnes. • Fournir une assistance technique aux pays. La Banque mondiale peut fournir une assistance technique pour evaluer l'impact de l'epidemie sur la population active et aider les differents secteurs a faire face a la perte d' experience et de competences. Une assistance technique pourrait aussi etre mobilisee pour que les institutions soient a meme de mener I'action multisectorielle qui s'impose. • Elargir les programmes actuels de formation ala gestion pour y associer les dirigeants nationaux et le personnel charge de la lutte contre l' epidemic de VIH/SIDA. Les responsables a tous niveaux charges des activites de prevention et de traitement du VIH/SIDA ont besoin d'etre formes 34 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE dans des domaines tels que la planification strategique, la prise de decisions, et la gestion des ressources financieres et humaines. Les gestionnaires des programmes de prevention et de traitement du VIH/SIDA seraient mieux a meme de diriger les activites de preven- tion s'ils participaient a des programmes de formation en matiere de gestion. Il est done envisage d'identifier les besoins par pays et quels gestionnaires des programmes de lutte contre le VIH/SIDA pour- raient beneficier de tels programmes de formation. Les membres du personnel de la Banque mondiale collaboreront avec leurs homo- logues locaux pour determiner les priorites en fonction des besoins reconnus et definir un plan d'action. • Identifier s'il est possible de modifier les projets en cours finances par la Banque mondiale et preparer de nouveaux projets, incluant des composantes visant ace que taus les secteurs soient mieux a meme de gerer et d'executer des programmes de prevention et de traitement du VIH/SIDA. Il faut determiner quels sont les besoins en formation necessaires pour que les secteurs adoptent des strategies qui permettent de ralentir 1'epide- mie et d'en attenuer l'impact. ACT africa fournira une assistance tech- nique pour faciliter ces evaluations. En fonction des previsions de besoins, la Banque mondiale et ses homologues locaux organiseraient des programmes de formation, des visites d'etudes ou d'autres acti- vites de renforcement des capacites institutionnelles concernant la prevention et le traitement du VIH/SIDA. 2. Rendre la Ban que mieux a meme de n?pondre a une demande accrue 2.a. Faire du VIH/SIDA un element central du programme de developpe- ment de !'Afrique subsaharienne de la Banque En faisant de la lutte contre le VIH/SIDA un element central du programme d'action adopte par la Banque pour favoriser le developpement de ces pays et en incorporant taus ses aspects dans le Cadre de developpement integre, on atteindra deux objectifs. Premierement, chaque secteur et chaque pays ou 1'epidemie s' etend considereront quelles methodes devraient etre employees pour endiguer le VIH/SIDA et reduire son impact. Deuxieme- ment, des ressources suffisantes seront degagees. La direction de la Banque et les equipes operant dans les differents pays et secteurs joueront un role de en integrant le VIH/SIDA au programme de developpement de la Banque et des pays qui sont ses partenaires. • Obtenir des ressources et declarer fermement (y compris des instructions internes et un calendrier d' action) de la part du president de la Banque et des PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 35 vice-presidents de la region Afrique que les equipes operant dans les pays doivent prendre en compte le VIH/SIDA dans taus les projets et activites actuels et futurs en Afrique. Cette declaration devrait inciter et aider les membres du personnel de la Banque a replacer la lutte contre le VIH/ SIDA dans le contexte du Cadre de developpement integre en exami- nant l'impact de l'epidemie et en s'effon;ant de l'attenuer. A cette fin, les equipes de la Banque operant dans les pays seront dotees des fonds necessaires pour proceder a des evaluations, etablir des plans d' action et fournir une assistance technique. En outre, la Banque mon- diale participera activement aux groupes thematiques ONUSIDA dans les differents pays pour renforcer les interventions nationales, surtout dans les pays ou elle ne dispose pas de projets dans le secteur de la sante. En contribuant a ces groupes thematiques, !'institution demontrera qu' elle est consciente des liens qui existent entre le VIH/SIDA et le developpement en general. Cela devrait stimuler I' inclusion de la lutte contre le VIH/SIDA dans le cadre general de la politique de developpement d'un pays. • Faire du VIH/SIDA un element essentiel des Strategies d'aide aux pays (SAP). Les taux de prevalence du VIH/SIDA sont deja indus dans le tableau des principaux indicateurs de developpement economique et humain prepare pour chaque SAP de la region Afrique. Ce document definit le role de la Banque dans le developpement futur d'un pays. Mais il reste beaucoup a faire. Les Strategies d'aide aux pays dure- ment touches devraient normalement etre fondees sur des plans cre- dibles - finances ou non par la Banque - decrivant en detail la maniere dont le pays compte s'attaquer a l'epidemie. Grace a cela, la question du VIH/SIDA serait abordee lors des discussions de poli- tique economique et sociale entre la Banque mondiale et les gouver- nements. Cela permettrait non seulement de sensibiliser les dirigeants nationaux a 1'epidemie et a son impact, mais aussi de faire en sorte que les programmes par pays de la Banque mondiale comprennent les elements necessaires ala mise en place d'un programme national multisectoriel coordonne avec ONUSIDA et les bailleurs de fonds. • Exiger que taus les projets de la Banque donnent lieu a une evaluation de l' impact du sida. De nombreux projets peuvent contribuer soit a freiner la propagation du VIH/SIDA et a en attenuer I'impact, soit a propa- ger 1'epidemie. Il est done crucial de proceder a une etude d'impact lors de la prise de decision et de la conception des projets. La Banque mondiale peut ameliorer nettement I'analyse de l'effet potentiel d'un projet sur la propagation du VIH/SIDA en determinant quels projets peuvent contribuer a prevenir les infections et en finan~_;ant la mise en ceuvre de mesures d' attenuation. INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIR/ SIDA EN AFRIQUE • Diffuser une politique operationnelle au une directive operationnelle de la Banque concernant le VIH/SIDA. La Banque diffusera une politique ou une directive operationnelle concernant le VIH/SIDA pour indiquer a son personnel comment aborder cette question lors des discussions de politique economique et sociale avec les gouvernements ou dans le cadre des projets qu'elle finance. Elle aidera les pays a mettre en place un cadre institutionnel et juridique qui facilite !'utilisation d'instruments ayant fait leurs preuves dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, tels que les lois interdisant la discrimination a 1'en- contre des personnes infectees par le VIH au niveau de l'emploi et de 1'acces aux soins de sante. Elle fournira egalement des mecanismes de depistage preservant l'anonymat des individus, qui pourront ainsi etre fixes sur leur etat sans risquer que cette information ne soit utili- see a leurs depens. De telles mesures encourageront les personnes a faire appel a des services de conseil et de depistage sur une base volontaire. Un environnement favorable pourra aussi etre cree en subventionnant l'achat et la distribution de preservatifs et de reactifs pour les diagnostics. 2.b. Renforcer les capacites au sein de la Banque pour lutter plus active- ment contre le sida en Afrique Pour diriger une action mobilisatrice dans le but d'intensifier la lutte contTe l'epidemie de VIH/SIDA, la Banque mondiale doit renforcer ses propres capacites et disposer des instruments et ressources necessaires. Les services de la Banque doivent avoir conscience de !'impact du VIH/SIDA dans taus les secteurs; ils auront besoin de donnees et de projections par pays, regions et secteurs, pour informer et influencer leurs homologues nationaux ; et ils auront aussi besoin de ressources et de modeles pour prendre ces donnees et projections en compte dans les projets. Les bases de donnees doivent etre ajour et precises, mais faciles a interpreter par des personnes autres que les professionnels de la sante. La demande d'information et d'assistance technique devrait normale- ment augmenter une fois que cette strategie aura ete approuvee. ACTafrica a ete creee pour repondre a cette demande et pour faciliter !'integration de la lutte contre le VIH/SIDA dans toutes les activites de la Banque mon- diale selon les actions suivantes : • Par l'intermediaire d'ACTafrica, apporter un soutien operationnel pour inte- grer les activites relatives au VIH/SIDA dans taus les secteurs et promou- voir activement une action plus energique. ACTafrica revetira une impor- PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA L UTTE 37 tance critique pour les chefs de projet de la Banque au niveau natio- nal, regional et sous-regional. Elle fournira les services d' experts techniques qui aideront les chefs de projet a concevoir, executer et evaluer les projets comprenant des composantes VIH/SIDA dans tous les secteurs (voir les termes de reference detailles dans le cha- pitre 6). Les equipes de la Banque operant dans les differents pays recevront, directement ou par l'intermediaire d' ACTafrica, un capital d' amon;age qui leur permettra de lancer les activites relatives au VIH/SIDA. " Elargir le soutien operationnel. Des points de contact ou des « affilies » seront identifies dans les missions residentes et certains bureaux de la Banque. Ils seront les coordinateurs nationaux ou sectoriels charges d'assurer I'execution de la strategie et la revision des projets existants. Ces agents seront formes par ACTafrica dont ils seront les auxiliaires. • Elaborer des instruments et des notes d'information al'intention des equipes de la Banque operant dans les differents pays pour informer leurs homologues locaux et les inciter alutter contre l'epidemie. ACTafrica mettra au point des instruments pour incorporer les activites relatives au VIH/SIDA dans tous les secteurs. En collaboration etroite avec ONUSIDA, elle etablira, pour chaque pays de la region, des rapports d' activite et des exposes sur la situation en matiere de VIH/SIDA, qu'elle mettra regu- lierement ajour. Les equipes disposeront ainsi de references pour eva- luer les besoins et determiner les mesures les mieux adaptees. " Recueillir et diffuser au sein de la Banque et des instances nationales des informations et des documents de reference sur les interventions et les resul- tats obtenus. ACTafrica recueillera des informations en collaboration etroite avec ONUSIDA. Les documents rassembles serviront a infor- mer le personnel, et pourront aussi etre diffuses dans les pays. Par ailleurs, ACTafrica preparera des informations pour les journalistes, et agira en partenariat avec la presse internationale pour informer d'autres parties et les inciter a prendre des mesures. • Fournir des ressources adequates aux equipes de la Banque operant dans les pays. Le travail accompli au sein de la Banque au cours des 14 derniers mois demontre clairement que ces equipes sont disposees a intensifier la lutte contre le VIH/SIDA dans tous les secteurs a condition de dis- poser des ressources voulues. Des fonds supplementaires seront affec- tes a cette lutte pour permettre a ces equipes d' entreprendre les activi- tes proposees. ACTafrica fournira egalement une assistance technique aux equipes operant au niveau des pays et des secteurs. • Creer et tenir ajour des sites sur l'internet pour fournir des informations recentes et une liste des pratiques optimales, qui pourront etre utilisees par INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE le personnel de la Banque dans le monde entier. A l'heure actuelle, la Banque a deux sites sur I'internet qui traitent des questions generales relatives au VIH/SIDA et des aspects economiques de l'epidemie. 11 · faut en accroitre l'envergure et en creer d'autres consacres specifique- ment ala diffusion d 'informations. 11 est egalement indispensable de creer des sites propres a chaque pays, permettant un €change d'infor- mations concernant leur experience et les enseignements retires de celle-d. Ces sites pourraient etre etablis a un niveau regional (SADC, region des Grands Lacs, Afrique occidentale et centrale) ou constitues pour des pays de meme langue (fran<;ais ou anglais). 2.c. Renforcer les activites visant a reduire !'impact des facteurs socio- economiques qui influent sur la propagation de l' epidemie Une grande partie des efforts accomplis, notamment par la Banque mon- diale, pour reformer la prestation des soins de sante, faire reculer la pau- vrete, ameliorer la condition feminine et renforcer les structures institu- tionnelles contribue deja ala lutte contre l'epidemie de VIH/SIDA eta en attenuer I' impact. Meme si ces programmes ne portent pas specifiquement sur le VIH/SIDA, ils s'attaquent aux causes profondes de vulnerabilite et aux facteurs qui permettent a 1'epidemie de se propager. 11 est done impor- tant de continuer a soutenir ces programmes pour limiter la propagation de 1' epidemie. Cet objectif implique quelques coilts additionnels, mais les avantages escomptes sont considerables. ACTafrica collaborera etroitement avec les differents groupes et comites de la Banque afin que les activites concernant le VIH/SIDA soient prises en compte. • Eduquer les fiZZes. L' education permet aux jeunes filles de disposer de revenus qui accroissent leur independance economique, ce qui peut leur eviter d' avoir a vendre leurs services sexuels pour assurer leur survie economique, et reduit ainsi le risque d'infection par le VIH. Grace a 1'education, les filles obtiennent egalement la confiance et les connaissances de base necessaires en matiere d'hygiene sexuelle, ce qui a aussi pour effet de reduire leur risque d'infection. S'il faut main- tenant faire un plus grand effort pour eduquer les filles, c' est parce qu' elles sont infectees dans des proportions anormales et qu' elles sont particulierement affectees par cette epidemie et par de nom- breux autres problemes de sante genesique, tels que les mutilations genitales et les grossesses non desirees. Non seulement elles contrac- tent le VIH, mais elles doivent en outre quitter I'ecole pour s'occuper de membres de leur famille malades ou assumer des responsabilites PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 39 familiales lorsque leurs parents meurent. Les programmes d'educa- tion des filles devraient prendre ces problemes en compte et tenter d'y apporter des solutions. • Reduire la pauvrete. La pauvrete est un determinant important de 1'epi- demie, car elle contraint les individus a quitter leur famille pour cher- cher un emploi ou a vendre leurs services sexuels afin d'assurer leur survie economique, ce qui les expose au risque d'infection par VIH. L' epidemie aggrave egalement la pauvrete des familles dans la me- sure ou des ressources qui auraient pu etre consacrees aux frais de scolarite, a la nourriture, a des cultures de rapport ou a d' autres in- vestissements productifs, servent a financer les depenses medicales des personnes infectees. Dans la mesure ou les menages pauvres sont plus vulnerables aux repercussions d'un deces du au sida, les pro- grammes generaux de lutte contre la pauvrete peuvent attenuer l'impact de l'epidemie (Banque mondiale, 1998). La Banque mondiale devra done aider les gouvernements a creer et maintenir des filets de securite sociale, en particulier pour les familles dont certains membres sont decedes du sida. ACTafrica participera aux efforts deployes par la Banque mondiale pour lutter contre la pauvrete. • Accorder une plus grande place ala lutte contre le VIH/SIDA dans la re- forme du secteur de la sante. La reforme du secteur de la sante est gui- dee par le principe que les ressources budgetaires doivent servir a financer des interventions preventives, d'un bon rapport efficacite/ cout, et qui dependent de la participation des communautes locales plut6t que d'interventions essentiellement curatives ou d'un rapport efficacite/ cout faible. La reforme repose sur des mesures juridiques, reglementaires et financieres dont le but est de decentraliser les ser- vices de sante, elargir l'acces aces derniers, et leur assurer un finan- cement durable. La reforme vise aussi a ce que les individus suppor- tent davantage les consequences de leurs comportements, et que les prestataires de services medicaux deviennent davantage respon- sables de la qualite et de la couverture de leurs services. Tous ces ele- ments sont egalement essentiels a la constitution d'un environnement propice a une lutte efficace contre le VIH/SIDA. En outre, la reforme du secteur de la sante, tout comme le VIH/SIDA, remet en cause 1'organisation et la gestion du secteur de la sante (personnel, infra- structure, interactions entre les prestataires, les clients et les com- munautes locales), ainsi que la capacite du secteur de la sante a com- donner ses actions avec celles des autres secteurs/ministeres et a s'attaquer aux facteurs de risques entrainant une vulnerabilite biolo- gique et societale a la maladie. INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE Cependant, a mesure que l'epidemie de VIH/SIDA prend de l'ampleur, la reforme du secteur de la sante devient plus necessaire que jamais pour etendre l'acces aux soins a toute la population, mais de plus en plus difficile a mettre en C£uvre. Le controle systematique des produits sanguins, la fourniture de conseils et le depistage du VIH, les medicaments utilises pour soigner les MST et les infections opportunistes, et les soins palliatifs de base a prodiguer aux malades atteints du sida sont tres couteux, ce qui oblige a proceder de maniere plus efficace et trouver de nouveaux modes de financement. Dans le cadre de la reforme du secteur de la sante, les programmes relatifs au VIH/SIDA sont decentralises au niveau des districts, mais sans que les autorites centrales fournissent a ces derniers des directives precises ou des ressources suffisantes. Il est done important que la reforme du secteur de la sante dans les pays enregistrant un taux de prevalence de VIH/SIDA tres eleve prenne en compte l'impact de l'epidemie sur le secteur de la sante si 1'on desire atteindre les objectifs fixes. • Developper les initiatives en faveur de la parite hommes1emmes. L' epidemie de VIH/SIDA a revele au grand jour les effets de l'inegalite entre les sexes. Des progres considerables ont ete realises en ce qui concerne le statut des femmes et leur role dans la societe, mais il reste beaucoup a faire pour que les femmes puissent decider comment se proteger d'une infection par le VIH, aient les moyens de se proteger et disposent de la liberte econmnique necessaire a leur survie. ACTafrica integrera les ele- ments appropries de ce plan strategique dans les initiatives poursui- vies par la Banque en faveur de la parite hommes-femmes. • Ameliorer la sante genesique. L' Afrique enregistre les taux de mortalite maternelle et infantile et l'indice de fecondite les plus eleves du monde. Les besoins non satisfaits de planning familial y sont les plus grands, et le taux d'utilisation de contraceptifs y est le plus faible. Les taux de prevalence regionale du VIH et autres MST sont aussi les plus eleves du monde. Non seulement les MST et leurs sequelles faci- litent la transmission du VIH, mais elles entrainent en outre d' enor- mes couts sanitaires et socio-economiques (sterilite, infections conge- nitales et deficit ponderal ala naissance). Le taux de fecondite eleve et l'accroissement rapide de la population font obstacle aux efforts de reduction de la pauvrete, car ils intensifient les pressions sur les fi- nances publiques d'une maniere telle que les ressources pouvant etre consacrees a I'education, la sante et autres secteurs vitaux se trouvent reduites. En renfor<;ant et en developpant les programmes existants de sante genesique, et en y integrant les strategies de prevention du VIH/SIDA, on ameliorera les services de sante et on touchera un PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE grand nombre de femmes vulnerables qui ne peuvent etre atteintes par d' autres moyens. • Renforcement des capacites. Comme les pays africains subiront pendant longtemps les effets de l'epidemie de VIH/SIDA, une action soute- nue et durable s'impose pour endiguer la propagation et attenuer l'impact de l'epidemie. Il est done indispensable que les gouverne- ments africains, la societe civile (notamment les ONG et les organisa- tions communautaires) et le secteur prive disposent des rr,oyens necessaires pour susciter et conduire une intervention durable et effi- cace face a l'epidemie de VIH/SIDA. Pour cela, il faudra former dans tous les secteurs une masse critique de personnes pouvant remplacer celles qui meurent du sida. 3. Accroitre les ressources disponibles 3.a. Affecter davantage de ressources ala prevention et au traitement du VIH/SIDA et aux soins aux malades La Banque a commence en 1986 a financer des projets concernant le VIH/ SIDA. A ce jour, elle a decaisse plus de 950 millions de dollars pour plus de 80 projets dans le monde entier. Cinquante-cinq pour cent de ces ressources proviennent de la Banque internationale pour la reconstruction et le deve- loppement (BIRD) et 45 % de 1'Association internationale de developpe- ment (IDA). Presentement, trois projets concernent uniquement le VIH/ SIDAenAfrique subsaharienne (Kenya, Ouganda et Zimbabwe) et quelques autres projets comprennent des composantes VIH/SIDA. Les trois projets consacres au VIH/SIDA seront acheves au cours des 18 a 24 prochains mois et aucun nouveau projet de ce type n' est en preparation. Il importe d' evaluer s'il vaudrait mieux preparer des projets relais ou inclure des composantes VIH/SIDA dans des projets de reforme du secteur de la sante. Beaucoup de pays, particulierement en Afrique australe, hesitent a emprunter et ont pre- fere utiliser des dons dans le passe. Vu la gravite du probleme, la Banque devrait trouver un moyen d' aider ces pays en collaboration avec les bailleurs de fonds bilateraux ou multilateraux. Une grande partie des activites de la strategie proposee contribuera a inverser la baisse des prets et des dons. Les efforts de mobilisation menes au niveau de la Banque et des pays inciteront les gouvernements africains a demander davantage de ressources ~ la Banque pour financer des activites concernant le VIH/SIDA. Les efforts de mobilisation menes au niveau inter- national accroltront aussi les ressources fournies par les bailleurs de fonds bilateraux et multilateraux sous forme de dons. 42 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE • Susciter et appuyer la reaction de la Banque. Les directeurs des opera- tions et des secteurs de la Banque completeront le budget opera- tionnel d'ACTafrica en affectant des fonds au financement d'activites concernant le VIH/SIDA. 11 est essentiel que le financement pro- vienne directement de ces budgets pour permettre aux chefs de projet de disposer de la flexibilite voulue. • Apporter un soutien ala Banque sous forme de dons. Le million de dollars accorde par le ministere des Affaires etrangeres du Royaume de Norvege a permis a 1'equipe chargee des operations de lutte VIH/ SIDA d'entreprendre plusieurs activites, et notamment de preparer ce document. Des dons supplementaires seront necessaires pour assurer la poursuite de ces activites au cours des cinq prochaines annees. • Accorder un financement sous forme de don de la Banque aONUSIDA. La Banque a accorde a ONUSIDA un don de 3 millions de dollars au titre des dons pour le developpement pour financer des programmes en Afrique de l'Ouest, en Asie du Sud-Est, en Amerique latine et aux Caraibes, et pour fournir des ressources initiales au secretariat d'ONUSIDA. Ce financement sous forme de don doit se poursuivre pour favoriser les partenariats et encourager la mobilisation de res- sources au niveau national et regional, en plus du renforcement des capacites. • Incorporer dans les projets en cours des activites concernant le VIH/SIDA. Dans un grand nombre de pays, on peut incorporer dans les projets en cours, sans frais supplementaires majeurs, des activites relatives au VIH/SIDA, simplement en reorientant une partie des financements vers ces activites ou en redeployant les ressources non decaissees, prealablement allouees a ce type d' activites. Ce faisant, il sera pos- sible d'accroitre la portee des activites en cours ou d'en entreprendre de nouvelles. • Utiliser des mecanismes inedits pour fournir des ressources aux autorites locales, aux ONG et aux communautes. Les projets de fonds sociaux ont permis de canaliser des fonds vers les communautes locales en utili- sant les services des ONG, du secteur prive et des autorites locales. La presente strategie utilisera les fonds sociaux existants, et ceux qui seront crees, pour mettre des ressources a la disposition des commu- nautes. On definira les modalites de transfert des ressources aux com- munautes locales et aux ONG par l'intermediaire des autorih~s lo- cales, des ministeres techniques, des organismes d' execution et/ ou des ONG regionales. Ce transfert pourrait egalement se faire directement aux communautes, a la societe civile et a des organisations du secteur prive dont les competences en matiere de gestion sont reconnues. PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA L UTTE 43 • Incorporer les activites relatives au VIH/SIDA dans le cadre de l'Initiative en faveur des pays pauvres tres endettes (PPTE). On s'efforcera d'inclure les activites relatives au VIH/SIDA dans le cadre de !'Initiative PPTE que soutient la Banque mondiale. Ce mecanisme pourrait encourager les pays a intensifier leur programme de lutte contre le VIH/SIDA, quel que soit le statut de leur dette, et permettra de faire de la preven- tion du VIH/SIDA l'un des elements principaux des programmes d'allegement de la dette des pays. On s'efforcera d'integrer la lutte contre le VIH/SIDA dans les programmes de reforme, et la reforme des politiques sociales des pays beneficiaires. Le Fonds fiduciaire PPTE financera les activites relatives au VIH/SIDA dans le cadre des programmes de lutte contre le sida menes au niveau des pays ou des districts. 3.b. Suivre une approche multisectorielle pour modifier les projets en cours de la Banque mondiale de mani'ere aatteindre les populations particuliere- ment vulnerables et repondre aux besoins a long terme engendres par le VIH/SIDA Cette epidemie detruit de precieuses ressources humaines dans taus les sec- teurs. Il faut non seulement empecher I' infection de se propager, mais aussi prendre sans attendre des mesures pour attenuer les effets directs ou indi- rects qu'aura l'epidemie sur les differents secteurs a plus long terme. Des personnes courant un risque important de contracter le VIH partici- pent a de nombreux projets entrepris dans les domaines de !'education, de la sante et de la population, des infrastructures, de !'agriculture et dans d'autres secteurs. Il ne serait guere couteux d'integrer dans les projets en cours des interventions ayant prouve leur efficacite contre le VIH/SIDA. Cela augmenterait le nombre de personnes informees et ayant acces a des moyens de prevention. Il est necessaire d' encourager les responsables de ces projets et de leur donner les moyens de les modifier pour y integrer des initiatives contre le VIH/SIDA. Les activites suggerees ci-apres sont seule- ment des exemples susceptibles d'etre appliques dans des contextes diffe- rents pour elargir l' action menee. • Evaluer I' impact sectoriel du VIH/SIDA et aider les pays aplanifier I' impact a long terme de l'epidemie. La Banque procurera des ressources a ses equipes pour financer des etudes d'evaluation et d'impact social et organiser des ateliers afin d' etablir des plans a long terme. Elle four- nira une assistance technique aux pays pour resoudre les problemes critiques poses par les ressources humaines dans le cadre de la plani- fication a long terme, et analyser les options envisageables. 44 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE • Integrer l'education relative au VIH/SIDA dans les programmes d' enseigne- ment et de formation actuels. L'information sur le VIH/SIDA, le mode de transmission du virus et les methodes de prevention peuvent etre facilement integres dans les programmes d' enseignement a tous les niveaux. Toutefois, des mesures energiques devront etre prises pour rendre la diffusion de ces informations obligatoire et rassurer ceux qui craignent, sans raison valable, qu'il en resulte une intensification de l'activite sexuelle chez les jeunes. II est egalement possible d'inte- grer !'education concernant le VIH/SIDA dans l'enseignement uni- versitaire de deuxieme et troisieme cycles ainsi que dans les program- mes de formation specialises, tels que les ecoles de medecine et les centres de formation de personnel infirmier, les facultes d' architec- ture et les ecoles d' enseignement agricole et commercial. Les gouver- nements peuvent exiger !'inclusion de !'education relative au VIH/ SIDA dans tous les programmes de formation du secteur public. Cette education devrait viser surtout les individus qui sont exposes a des risques d'infection eleves. Il sera particulierement important de prevoir des programmes de formation pour les employes du secteur des transports, tels que les camionneurs,les militaires, et ceux dont le travail exige une certaine mobilite qui les separe de leur famille pen- dant de longues periodes. Le developpement de programmes d' en- seignement et leur integration dans ceux deja existants ne sont guere couteux et peuvent se faire localement, avec une aide exterieure li- mitee. De nombreux programmes en cours et futurs finances par la Banque dans divers secteurs comportent des composantes education qui pourraient etre elargies pour englober la prevention du VIH/ SIDA dans ces secteurs. • Integrer l' education sur le VIH/SIDA, la distribution de preservatifs, le trai- tement des MST ainsi que la fourniture de soins et d'appui dans les projets existants employant des personnes courant le risque de contracter le VIH/ SIDA. De nombreux projets finances par la Banque mondiale em- ploient des personnes qui risquent de contracter ou de transmettre le VIH ou dont les families subissent les effets du VIH/SIDA. En colla- boration avec les employeurs, ces projets permettent de mettre en place des activites de prevention et de fournir des soins et un appui a leurs employes. Au-dela de I'education au moyen de brochures et de programmes de formation, il s'agit de: 1) promouvoir !'utilisation de preservatifs et de faciliter leur obtention; 2) elargir le champ des pres- tations offertes aux employes pour y inclure le traitement des MST et des infections opportunistes ; et 3) etendre ces services aux families des travailleurs. Ces principes pourraient s' appliquer a toutes les PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 45 entreprises privees qui participent aux projets finances par la Banque. Il ne s'agit pas uniquement de responsabilite sociale, mais de contri- buer aussi a attenuer l'impact de l'epidemie dans tousles secteurs. 3.c. Mobiliser la communaute internationale pour degager des ressources supplementaires Le financement de la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique subsaharienne diminue alors que 1'epidemie prend des proportions qui depassent les pro- jections les plus pessimistes. Un nouvel effort de mobilisation doit etre deploye des maintenant pour obtenir des ressources supplementaires des organismes bailleurs de fonds et du secteur prive. • Profiter de toutes les grandes reunions auxquelles participe la Banque mon- diale avec des partenaires internationaux, des chefs d'Etat et des represen- tants du secteur prive pour exposer la gravite de l'epidemie et son impact sur le developpement et pour mobiliser des ressources supplementaires. La direction de la Banque participe a de nombreuses reunions, telles que les assemblees annuelles de I' institution et les reunions duGS, ou elle a ainsi la possibilite d'influencer les participants et de mobiliser des ressources supplementaires par des voies officielles ou informelles. Le secretariat d'ONUSIDA organisera des reunions pour les bailleurs de fonds, dans lesquelles la direction de la Banque peut jouer un role crucial, a la fois en prenant contact avec les bailleurs de fonds et en conferant a ces reunions une haute importance. " Etablir des liens avec des bailleurs de fonds internationaux pour collaborer a des projets et des recherches ou les cofinancer, et pour mobiliser des finance- ments supplementaires. La collaboration observee dans le cadre d'un partenariat avec ONUSIDA, les autres organismes des Nations Unies et les bailleurs de fonds internationaux a des effets de synergie indis- pensables et reduit les doubles emplois. Grace au financement con- joint de projets ou de travaux de recherche, les interventions ou les resultats des etudes profiteront a un nombre accru de parties pre- nantes et auront davantage l'envergure necessaire pour freiner la pro- pagation de 1'epidemie. Dans certains cas, la Banque peut avoir les competences techniques voulues pour completer les financements as- sures par d'autres bailleurs de fonds, ce qui peut etre important pour les pays peu disposes a emprunter. • Organiser des reunions des societes multinationales pour mobiliser des res- sources supplementaires aupres du secteur prive. Un grand nombre de multinationales, en particulier celles qui utilisent la main-d'c:Euvre et INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE les ressources des pays ou le VIH/SIDA fait le plus de ravages, seront durement touchees par 1'epidemie. En collaboration avec ONUSIDA, la Banque peut organiser des reunions, notamment avec des societes qui s'efforcent deja activement de prevenir la propagation du sida. Ces reunions permettraient d'examiner !'impact de l'epidemie et de determiner le role important que ces entreprises pourraient jouer dans le cadre de cette initiative. • Preparer des dossiers d'information et des exposes al'intention de la direc- tion de la Banque pour mobiliser des fonds supplementaires. En collabo- ration avec ONUSIDA, ACTafrica suivra le calendrier des reunions prevues pour determiner celles qui offriront ala direction et aux ad- ministrateurs de la Banque la possibilite d'influencer leurs parte- naires internationaux et de mobiliser des ressources aupres d' orga- nismes centraux. Les directeurs des operations dans les pays, les representants residents et les chefs de projet identifieront les possi- bilites au niveau des pays. A l'usage de la direction de la Banque, ACTafrica elaborera des dossiers d'informations concernant !'impact de l'epidemie de VIH/SIDA sur le developpement. ACTafrica se tiendra a la disposition des cadres superieurs de la Banque et des equipes operant dans les pays pour les aider lors des reunions. 4. Elargir le champ des connaissances disponibles et mettre au point de nouveaux instruments de prevention 4.a. Identifier des moyens inedits de financer la mise au point des vaccins et d'autres methodes preventives telles que ['utilisation des microbicides • Elaborer, a la Banque, de nouveaux instruments pour renforcer le marche potentiel des vaccins et microbicides, et encourager le secteur prive ainvestir davantage dans des travaux de recherche pour mettre au point des produits surs, efficaces et peu couteux au profit des pays en developpement. Il est urgent de fournir a 1'Afrique des vaccins appropries et d' autres methodes preventives realistes, efficaces et d'un COllt abordable. A l'heure actuelle, peu d'efforts sont deployes pour mettre au point des vaccins qui soient efficaces contre les souches de VIH courantes en Afrique subsaharienne. La Banque a done decide de collaborer avec !'Initiative internationale pour un vaccin contre le sida (IAVI), et elle a cree en 1998 un Groupe d'action pour le vaccin contre le sida qu'elle a charge d'etudier les moyens d'accelerer la mise au point d'un vaccin pour les pays en developpement. Ce Groupe de travail a consulte des experts et parraine des etudes sur la fa<;:on dont l'industrie pharma- PLAN STRATEGIQUE POUR INTENSIFIER LA LUTTE 47 ceutique envisage de mener des recherches et de developper un vac- cin contre le VIH/SIDA, ainsi que les demandes potentielles dont il ferait 1'objet dans les pays en developpement. Le Groupe de travail a egalement examine de nombreuses interventions institutionnelles, et notamment les instruments financiers qui pourraient servir a garantir des debouches pour le vaccin contre le sida dans les pays en develop- pement et, ce faisant, encourageraient le secteur prive a investir. 11 serait aussi possible de mettre en place un mecanisme de financement qui faciliterait l'achat de vaccins ou de microbicides par les pays pauvres lorsqu'il sera devenu possible de se procurer ces produits. • Promouvoir des methodes de prevention qui dependent des femmes. En Afrique, les femmes sont plus vulnerables que les hommes aux infec- tions par le VIH et ne sont guere en mesure d'imposer !'utilisation du preservatif. Elles ont done besoin d'avoir acces a d'autres methodes qu' elles puissent controler et qui les protegent d'une infection par le VIH et autres MST. A ce jour, les recherches dans ce domaine ont ete limitees. De plus amples efforts devront etre faits pour mettre au point des moyens d'un cout abordable tels que les microbicides, et aussi des mecanismes pour qu'il soit facile de se les procurer. Dans le cadre de son dialogue de politique generale, la Banque peut faire mettre 1' accent sur le fait que les methodes de prevention dependant des femmes, telles que 1'emploi de microbicides et de preservatifs feminins, doivent faire partie d'efforts plus concertes pour regler le probleme sous-jacent de l'inegalite entre les sexes. En effet, cette inegalite determine le risque que courent les femmes de contracter des MST et la mesure dans laquelle elles peuvent se proteger par les diverses methodes de prevention existantes. 4.b. Soutenir les efforts de recherche pour fournir aux decideurs les don- nees et les instruments dont ils ant besoin pour intensifier la lutte contre le VIH/SIDA Les dirigeants nationaux et leurs partenaires internationaux ont besoin d'informations fiables pour decider comment investir les ressources limi- tees dont ils disposent dans les activites de prevention et de traitement du VIH/SIDA. • En collaboration avec ONUSIDA, financer et realiser des etudes sur le cout des differentes methodes de traitement, leur rapport cout-efficacite, leur impact, et le cout de l'inaction ; projeter les impacts et couts futurs al'aide de modeles ; et evaluer les moyens d' intervention disponibles dans differents INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE contextes socio-culturels. L'experience a montre que les dirigeants veulent savoir comment le VIH/SIDA affectera le developpement futur de leur pays et ce qu'il en coutera d'intervenir. Par ailleurs, le cout de I'inaction peut a voir un puissant effet d'incitation. Tant qu'ils n'auront pas pris conscience de l'impact potentiel de l'epidemie sur leurs secteurs respectifs et du cout relativement limite d'une inter- vention, les responsables continueront a considerer le VIH/SIDA comme etant uniquement un probleme de sante. De plus, bien que 1'on ait beaucoup appris en ce qui concerne 1'efficacite relative des diverses mesures de prevention, il reste a evaluer 1'efficacite de plu- sieurs moyens existants dans differents contextes socio-culturels. La Banque evaluera les besoins en recherche au niveau regional et na- tional, et elle fixera des priorites en la matiere. 5 Planifier I' execution au niveau des pays Le plan strategique, present€ dans les paragraphes precedents, a explique pourquoi il fallait agir immediatement, et il a mentionne les mesures que la Banque entend prendre en collaboration avec ses partenaires pour intensi- fier la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique. Toutefois, il n'a pas indique comment la Banque collaborera avec les pays pour rendre cette strategie operationnelle. Dans ce but, des directives operationnelles et des outils de travail sont en preparation afin d'aider les pays a donner rapidement une portee nationale a leurs programmes de prevention et de traitement du sida. La plupart des activites actuellement menees pour lutter contre le VIH/ SIDA sont executees dans le cadre de programmes de sante centralises et geres par les pouvoirs publics ou par l'intermediaire de petites associations communautaires dont les moyens financiers et le rayon d'action sont limites. L'experience montre que, meme si les strategies poursuivies sont souvent efficaces sur le plan technique, elles ne peuvent atteindre une echelle suf- fisante lorsque ces programmes sont geres de fa<;:on centralisee. Une ap- proche participative decentralisee couvrant tous les secteurs permettra d'assurer une couverture plus large et de faire beneficier toutes les personnes vulnerables d'interventions appropriees. Le gouv ernement central n' en a pas moins un role important a jouer par le biais dro son leadership en favori- sant, cofinan<;:ant et coordonnant les activites, pour creer un environnement favorable 2tl'intensification de la lutte contre l'epidemie de VIH/SIDA. Traduire les directives operationnelles en programmes multisectoriels nationaux faisant intervenir de multiples partenaires necessitera une etroite coordination, des instruments d' action reposant sur les meilleures pratiques, des mecanismes de passation des marches coordonnes et des systemes de financement complementaires et flexibles a tous les niveaux d'intervention. II faudra aussi identifier des mecanismes de financement permettant d' affec- ter aux organismes d' execution des ressources additionnelles et reservees pour leurs activites. La Banque collaborera avec ONUSIDA et d'autres par- tenaires pour organiser rapidement cette action coordonnee. 49 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE En meme temps que ces instruments et mecanismes sont prepares, ACTafrica et ONUSIDA peuvent commencer sans attendre a identifier les pays qui ont juge hautement prioritaire d'elargir la portee de leurs pro- grammes. ACTafrica examinera les projets de ces pays pour identifier ceux qui peuvent se preter a un renforcement des efforts de prevention du VIH/SIDA, et collaborera avec les equipes de la Banque pour mettre au point un plan d' execution detaille indiquant les mesures a prendre dans tousles secteurs pour intensifier la lutte contre le VIH/SIDA. ACTafrica et ONUSIDA fourniront une assistance et les moyens requis pour realiser les objectifs fixes en ce qui concerne l'elargissement et !'intensification des ef- forts de prevention du VIH/SIDA dans les differents pays. 6 Personnel et soutien Ce document strategique a mis en relief Ia necessite pour la Banque mondiale de participer beaucoup plus activement a la lutte contre le sida en Afrique. ACTafrica, qui comprend un chef d'equipe, un coordinateur, un economiste generaliste, un specialiste du developpement rural, un specialiste technique et deux assistants, et beneficie aussi de services de consultants recrutes pour des contrats de courte duree representant au total quatre annees de travail, a ete creee pour faciliter 1'execution de cette tache. L'equipe comptera egale- ment, dans toute la region, des membres « affilies » qui consacreront la majo- rite de leur temps a renforcer les competences sectorielles de 1'equipe. La tache d' ACTafrica sera essentiellement guidee par la demande et financee par les budgets nationaux. L'equipe servira de centre de coordination et d'infor- mation sur le sida pour la region et devra principalement se charger de : • Fournir un appui operationnel aux chefs d' equipe dans taus les secteurs pour integrer les interventions relatives au VIH/SIDA dans leurs projets. Pour accelerer !'integration des activites concernant le VIH/SIDA dans les operations de la Banque, celle-d a constitue un budget pour financer le demarrage de ces activites et permettre au personnel d' ACTafrica de se concentrer sur la mise au point et 1'execution des programmes. En sus de ces ressources budgetaires, des fonds fiduciaires permettront de financer les services des consultants et d' organiser des reunions et conferences regionales. ACTafrica sera chargee d'etablir des fiches d'information par pays, des notes sur les reussites et les echecs, des analyses d'impact et autres travaux connexes. ACTafrica etablira ega- lement des documents d'information destines au public, des commu- niques de presse, des exposes ainsi que des notes d'information gene- rale que le personnel de la Banque pourra utiliser dans le cadre de ses activites de sensibilisation et du dialogue de politique generale. • Mise au point d'instruments. En collaboration avec ONUSIDA, ACTafrica developpera des instruments pour la preparation et I'evalua- tion de projets specifiquement consacres ala lutte contre le VIH/SIDA ainsi que de ceux qui comportent des composantes liees au VIH/SIDA. 52 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUe • Contributions aux Strategies d'aide aux pays (SAP) et au dialogue de poli- tique generale. ACTafrica fournira, en vue de leur utilisation dans le cadre des SAP, des analyses de l'impact de 1'epidemie sur les diffe- rents secteurs et sur le developpement en general. Ces analyses assu- reront !'inclusion de la lutte contre le VIH/SIDA dans le programme de developpement des pays, et elles fourniront aux chefs d' equipe et aux pays des informations critiques pour la planification a long terme des ressources humaines. ACTafrica examinera laplace accordee ala question du VIH/SIDA dans les SAP et suggerera d' eventuelles ame- liorations. Elle aidera par ailleurs les equipes de la Banque a evaluer l'impact de l'epidemie dans les pays dont elles s'occupent, et elle verifiera que les mesures necessaires sont prises de fa<;on appropriee et en temps voulu dans le cadre des programmes du SAP. • Gestion des connaissances. ACTafrica contribuera ala gestion des con- naissances. Elle fournira les informations les plus recentes au sys- teme de gestion des connaissances de la Banque, y compris les sites internet consacres au VIH/SIDA. Elle etablira des liens etroits avec le secretariat d'ONUSIDA et de !'Organisation mondiale de la sante (OMS) dans le domaine du recueil et de la diffusion de I' information. • Formation, ateliers et reseaux. La strategie actuelle sera examinee dans de nombreux forums nationaux et internationaux. Le plan strate- gique de la Banque sera presente a la 11 e Conference internationale sur le sida et les MST en Afrique, qui se tiendra du 12 au 16 septembre 1999 a Lusaka (Zambie), eta la 13e Conference internationale sur le VIH/SIDA, a Durban (Afrique du Sud), du 9 au 14 juillet 2000. Il a ete presente lors du cinquieme Sommet africain-afroamericain qui a eu lieu en mai 1999 a Accra (Ghana), et il sera soumis a la premiere Conference internationale sur le sida, qui doit avoir lieu du 7 au 10 novembre 1999 a Addis-Abeba (:Ethiopie). D'autres reunions et ateliers regionaux viseront tout particulierement a permettre au per- sonnel de la Banque, a ses homologues africains et autres partenaires pour le developpement de jouer un role critique dans 1'elaboration et la mise en ceuvre de la strategie. En collaboration avec l'Institut de la Banque mondiale et d'autres institu- tions, ACTafrica assurera une formation pour que la Banque soit mieux a meme d'aborder la question du VIH/SIDA dans le cadre de ses projets, programmes et dialogues et lors des discussions de politique economique et sociale. ACTafrica organisera egalement des ateliers a !'intention des membres du personnel desireux de connaitre les mesures prises actuelle- ment dans leurs pays et secteurs pour Iutter contre le VIH/SIDA et les inter- ventions qui pourraient leur etre utiles dans leur travail. 7 " Etapes Suivantes Cette strategie fournit a la Banque des directives generales pour lui per- mettre d'intensifier son action contre le VIH/SIDA en Afrique. Elle constitue un premier pas important, mais elle ne fournit pas les directives detaillees dont ont besoin les equipes chargees des operations dans les differents pays et secteurs pour mettre en oeuvre toutes les mesures decrites dans la strate- gie. ACTafrica commencera immediatement a collaborer avec les equipes de la Banque et les responsables des differents secteurs pour mettre au point des plans d' execution et les instruments necessaires a 1'execution de la strategie. L' estimation du cout de !'extension des programmes de lutte contre le VIH/SIDA au niveau national dans tous les pays d' Afrique subsaharienne est en cours de preparation. Comme indique precedemment, on trouvera, a l'annexe 1, une etude de cas indiquant le cout detaille d'un programme ideal. 53 Bibliographie Agence des Etats-Unis pour le developpement international (USAID). 1997. Children on the Brink: Strategies to Support Children Isolated by AIDS. Arlington, VA. Allen, S., A. Serufilira, J. Bogaerts, Van de Perre et al. 1992. « Confidential HIV Testing and Condom Promotion in Africa: Impact on HIV and Gonorrhoea Rates. »Journal of the American Medical Association 268 (23) : 3338-43. Banque mondiale. 1999. Population and the World Bank: Adapting to Change. Washington. _ _ _ . 1998. Faire face au SIDA: les priorites de l'action publique face a une epidemie mondiale. Rapport de la Banque mondiale sur les politiques de developpement. Luxembourg : Office des publications officielles des Communautes europeennes. _ _ _ . 1997. Sector Strategy: Health, Nutrition, and Population. Reseau du developpement humain. Washington. _ _ _ . 1993. Rapport sur le developpement dans le monde 1993 : Investir dans la sante. Washington : Banque mondiale. Bloom, David. The Burden of AIDS in Africa. Cambridge, MA : Harvard Institute for International Development. Decosas, Josef et Alix Adrien. 1999. Document de travail preliminaire. Docu- ment de base sur la programmation de la lutte contre le VIH en Afrique pour 1'Agence canadienne de developpement international (ACDI). Decosas, Josef. 1996. « HIV and Development. » AIDS 10 (supplement 3) : s69-s74. Gluck, Michael et Eric Rosenthal. 1995. The Effectiveness of AIDS Prevention Efforts. Washington : Office of Technology Assessment. Grosskurth, H., F. Mosha, J. Todd et al. 1995. «Impact of Improved Treat- ment of Sexually Transmitted Diseases on HIV Infection in Tanzania: Randomised Control Trial. » Lancet 346 : 530-36. Jackson, D., J. Rakwar et al. 1997. «Decreased Incidence of Sexually Trans- mitted Diseases among Trucking Company Workers in Kenya: Results of a Behavior Risk-Reduction Programme.» AIDS 11: 903-909. Kumaranayake, L. etC. Watts. 1999. Costs of Scaling HIV Program Activities to a National Level for Sub-Saharan Africa: Issues and Methods. Etude en preparation pour la Banque mondiale. 55 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE Laga, M., A. Manoka, M. Kivuvu, B. Malele, M. Tuliza, N. Nzila, J. Groeman, F. Behets, J. Groeman, M. St. Louis et P. Piot. 1994. «Condom Promotion, Sexually Transmitted Diseases Treatment, and Declining Incidence of HIV-1 Infection in Female Zairian Sex Workers. » Lancet 344 (8917) : 246-48. Mann, Jonathan et Daniel Tarantola (directeurs de publication). 1996. AIDS in the World II. New York : Oxford University Press. National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research. 1997. HIV/ AIDS and Related Diseases in Australia. Annual Surveillance Report. Office federal de la sante publique. 1999. VIH et SIDA: Programme national 1999-2003. Berne, Suisse, fevrier. ONUSIDA. 1999a. Prevention of HIV Transmission from Mother to Child: Stra- tegic Options. Geneve, mai. _ _ _ . 1999b. « Les donnees preliminaires issues d'une etude sur la trans- mission mere-enfant du VIH en Afrique mettent en evidence l'efficacite du protocole le plus court jamais decouvert ace jour. » Communique de presse. Geneve, 1er fevrier 1999. _ _ _ . 1998a. Rapport sur l'epidemie mondiale de l'infection a VIH/SIDA. Geneve, juin. _ _ _ . 1998b. « Lancement de la campagne annuelle de l'ONUSIDA. Forces du changement : avec les jeunes en campagne contre le SIDA. » Communique de presse. Geneve, 22 avril. _ _ _ . 1998c. Draft Report on Health Reform and HIV Workshop. Geneve, 24-26 juin. - - -. 1998d. « Une nouvelle initiative destinee a reduire la transmission du VIH de la mere a l'enfant dans les pays a faible revenu. » Commu- nique de presse. Geneve, 29 juin. _ _ _ . 1998e. AIDS Epidemic Update. Geneve, decembre. _ _ _ . 1998f. Access to Drugs. UNAIDS Technical Update. Geneve, octobre. _ _ _ . 1997a. Rapport sur l'epidemie mondiale de ['infection a VIH/SIDA. Geneve . - - -. 1997b. La tuberculose et le sida. Geneve. The Policy Project. 1999. The Economic Impact of AIDS (Draft). The Futures Group International. Projet AIDSCAP, Family Health International, The Francais-Xavier Bagnoud Center for Health & Human Rights, Harvard School of Public Health et ONUSIDA. 1997. La situation et les tendances des epidemies VIH/ SIDA en Afrique subsaharienne : rapport final. Roberts, M. et B. Rau. 1997. « African Workplace Profiles. » Private Sector AIDS Policy. Arlington, VA: AIDSCAP. Rojanapithayakorn, Wiwat et Robert Hanenberg. 1996. «The 100% Condom Program in Thailand. »AIDS 10 (1) : 1-7. BIBLIOGRAPHIE 57 Topouzis, Daphne. 1998. Les implications du VIH/SIDA dans les politiques et les programmes de developpement rural: l'Afrique subsaharienne. Departement du developpement durable. Organisation des Nations Unies pour !'ali- mentation et 1'agriculture, Rome. United States Bureau of the Census, Population Division, International Programs Center, Health Studies Branch. 1998. HIV/AIDS Surveillance Database. Washington. Wawer, M. J., N. K. Sewankambo, D. Serwadda, T. Quinn et al. 1999. «Con- trol of Sexually Transmitted Diseases for AIDS Prevention in Uganda: A Randomised Community Trial. » Lancet 353 : 525-536. ~ Annexe 1 Etude de cas Planifier un programme multisectoriel au niveau national Les pays planifient et executent depuis 1985 des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, dont les modalites et le contenu ont toutefois evolue au cours des ans. En 1985, l'OMS a commence a aider les pays a mettre au point des plans a court et a moyen terme de prevention et de lutte contre le sida de- crivant les grandes strategies auxquelles les organismes publics et les bailleurs de fonds apporteraient leur soutien. Ces plans etaient coordonnes par les directeurs de programmes de lutte contre le sida etablis dans le cadre des ministeres de la Sante. A mesure que l'epidemie a evolue, les pays ont commence a mettre en place des cadres et plans strategiques de lutte contre le VIH/SIDA avec l'aide d'ONUSIDA. Ces documents decrivent les do- maines d'intervention et activites prioritaires en fonction des determinants de l'epidemie dans le pays, mais ils n'abordent que rarement le probleme pose par 1'execution du programme sur une echelle suffisante pour enrayer la propagation de l'epidemie. Ils n'accordent pas non plus laplace qu'elle merite ala question de I' attenuation de son impact. Les plans nationaux ont evolue et les pays ont commence a associer les responsables de secteurs autres que celui de la sante a leurs strategies. Les programmes sont toutefois restes le fait des ministeres de la Sante dans la plupart des pays et, dans la pratique, I'approche suivie est loin d'etre multisectorielle. En outre, ces plans aident rarement les secteurs a cibler I'impact de 1'epidemie sur le developpe- ment et a preserver des capacites suffisantes ou a planifier le renouvellement des effectifs. Classer par rang de priorite les elements des d'un programme national de prevention et de lutte contre le VIH/SIDA Un grand nombre des interventions qui ont fait leurs preuves ont un effet synergique, et contribuent a reduire le risque d'infection par VIH et a arre- ter la propagation de l'epidemie. Toutes ces interventions sont poursuivies 59 6o INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE dans une certaine mesure dans la plupart des pays africains, mais elles n' atteignent pas suffisamment de gens pour ralentir la propagation de la maladie, en particulier dans les pays les plus durement touches. II est absolument indispensable de fixer des priorites, et de retenir les interventions qui sont les plus efficaces, s'attaquent au mode de transmis- sion le plus courant, et peuvent etre poursuivies durablement. Selon le Stade atteint par 1'epidemie, il est important a la fois de cibler les interven- tions sur ceux qui, en raison de leur comportement, courent le plus de risques, et d'intensifier les efforts de prevention axes sur ceux qui sont vul- nerables. Bien que taus les pays doivent continuer de donner la priorite absolue aux efforts de prevention, ceux ou le taux de prevalence du VIH est eleve ou en augmentation doivent egalement commencer a soigner, traiter et prendre en charge les personnes infectees et celles qui subissent les conse- quences de 1'epidemie. Les messages sur la prevention du VIH/SIDA doivent etre cibles de fa<;on appropriee et systematiquement etayes, et les moyens et services de preven- tion doivent etre d'un cout abordable et facilement accessibles a ceux qui en ont besoin. Les interventions sporadiques qui n' atteignent que quelques personnes ou celles qui ont un caractere intermittent ne permettront pas de modifier les comportements sociaux et ne ralentiront pas l'epidemie. II faudra pouvoir disposer de financements nationaux et exterieurs conside- rables pour porter ces interventions a l'echelle nationale et, ce faisant, at- teindre tous les elements vulnerables de la population, et aussi les pour- suivre jusqu'a ce que l'epidemie soit maitrisee. Intensifier la lutte contre le VIH/SIDA au niveau operationnel Les gouvernements africains soucieux d'integrer les programmes exis- tants dans le cadre d'une riposte multisectorielle plus vigoureuse et de plus grande envergure doivent, pour aller de 1'avant : • Reconnaitre que 1' epidemie du VIH/SIDA constitue une crise natio- nale, et former immediatement un groupe de travail national de haut niveau pour faire le bilan du programme de lutte contre le VIH/SIDA, identifier les obstacles et les besoins et examiner le plan national de lutte contre le VIH/SIDA afin d'en identifier les lacunes. Ce groupe de travail comprendra des responsables des ministeres sectoriels, des chefs religieux, d'eminentes personnalites culturelles, des represen- tants de la societe civile, des personnes atteintes du VIH/SIDA, des groupes de femmes et de jeunes, des ONG, des organisations com- munautaires, des membres du secteur prive, etc. En collaboration avec ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL 61 les groupes thematiques ONUSIDA, le groupe de travail devrait si- gnaler aux plus hautes instances gouvernementales quelles mesures prendre pour susciter une reaction plus energique au niveau natio- nal, et quelles sont les ressources requises. • Recueillir des donnees pour etablir des previsions de l'impact de 1'epidemie sur le pays et les differents secteurs afin de mobiliser les responsables a tous les niveaux. • Veiller ace que l'organisme responsable de la supervision et de I' exe- cution du programme national de lutte contre le VIH/SIDA dispose des pouvoirs et des moyens necessaires pour lancer une riposte veri- tablement multisectorielle. • Identifier et mobiliser les partenaires revetant une importance critique. • Nommer des responsables competents et motives pour diriger et gerer la riposte. • Obtenir les ressources necessaires du budget de l'Etat, des bailleurs de fonds et du secteur prive. • Renforcer les capacites d'intervention dans le pays tout entier. • Faire participer les communautes ala conception eta I'execution des programmes. • Suivre et evaluer de fa<;on systematique les efforts deployes, et revi- ser les strategies en consequence. • S'associer a d'autres pays pour participer a des activites sous- regionales ou regionales et tirer les le<;ons de 1'experience accumulee. L' etude de cas ci-apres montre ce qui peut etre fait au niveau national pour stopper la propagation de l'epidemie et en reduire l'impact. Le pro- gramme detaille qui y est decrit represente la situation ideale que devraient viser les pays. Le succes du programme dependra de 1'engagement des inte- resses et des ressources fournies. Etude de cas : Un programme national de lutte plus energique contre le VIH/SIDA au Muzumbuka L' etude de cas suivante a pour but de montrer les mesures qui peuvent etre prises au niveau national pour prevenir la propagation du VIH/SIDA et en attenuer l'impact. Elle concerne un pays imaginaire qui a pour nom le Mu- zumbuka. Toutefois, cette etude de cas s'inspire de la situation d'un pays reel d' Afrique ou le taux de prevalence du sida est moyennement eleve, et qui doit de toute urgence concentrer son action sur la prevention, le trai- tement et I' attenuation de l'impact du VIH/SIDA. Etant donne qu'a l'heure actuelle, nulle part en Afrique, les programmes ne couvrent taus les do- maines requis ou ont 1'envergure voulue, cette etude de cas a pour but de INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE demontrer que ces conditions doivent etre necessairement remplies si 1' on veut enrayer l'epidemie. Elle presente aussi des estimations de couts. Le principe general des interventions et du calcul des couts pourra servir a etablir des programmes similaires pour differents pays. Dans cette etude de cas, on a suppose que les plus hautes autorites du Muzumbuka sont resolues a Iutter contre le VIH/SIDA, que le pays peut creer un environnement favorable en surmontant les obstacles politiques et culturels, et qu'il ala capacite d'absorption voulue pour intensifier ses efforts et etendre a toutle pays !'intervention multisectorielle menee contre 1'epide- mie. Chaque secteur evaluera egalement l'impact de la propagation de l'epi- demie de fa<;on apouvoir planifier les soins aassurer aux personnes infectees et aider celles qui en subissent les consequences dans le secteur, et a compen- ser la perte de travailleurs qualifies et experimentes due a 1'epidemie. Situation actuelle Le Muzumbuka est un pays africain de 34 millions d'habitants qui constitue un nceud de communication majeur pour la region Afrique de l'Est. La po- pulation, urbanisee a 24 %, compte 47 % de jeunes de moins de 15 ans. Le Muzumbuka a pour voisins des pays qui sont aux prises avec 1'epidemie de VIH/SIDA depuis le debut des annees 80, et il est, en fait, un des premiers pays a avoir mis en place un programme national de lutte contre le sida. Toutefois, jusqu'a une periode recente, le gouvernement du Muzumbuka ne s'interessait guere a la poursuite d'initiatives menees contre le VIH/SIDA, bien que le pays ait beneficie de financements de bailleurs de fonds multi- lateraux et bilateraux a cette fin. Au Muzumbuka, le VIH est transmis surtout dans le cadre de rapports heterosexuels, qui commencent des le debut de I'adolescence. Depuis 1983, date a laquelle les premiers cas de sida ont ete signales, 1'epidemie du VIH/SIDA s' est propagee de fa<;on differente au sein des differents groupes de population. Au debut de 1'epidemie, ce sont les populations urbaines et les communautes vivant le long des grandes routes qui ont ete les plus tou- chees. En 1993, plus de 60 % des professionnels du sexe en dehors des grands centres urbains et 22 % des camionneurs etaient seropositifs. Les taux d'infection ont continue d'augmenter parmi les segments de popula- tion dont le comportement presentait des risques eleves tels que les profes- sionnels du sexe, les camionneurs et les militaires, et l'epidemie se propage desormais rapidement au sein des communautes rurales. A la fin de 1997, on estimait que 9,3 %de la population adulte et 68 000 enfants etaient infec- tes par le VIH/SIDA. A l'heure actuelle, le Muzumbuka compte plus de 520 000 orphelins. On estime que plus de 1 million de cas de sida ont ete ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL enregistres depuis le debut de 1'epidemie et qu' environ 940 000 personnes en sont mortes. Selon les estimations, le sida devrait faire tomber 1'esperance de vie de 56 a 47 ans en l'an 2000 et ramener l'age median de la population active de 31,5 a 29 ans d'ici a 2010. Celle-d, plus jeune, sera moins instruite, moins bien formee et aura moins d'experience. Les statistiques hospitalieres du Muzumbuka indiquent que les patients atteints de maladies associees au VIH/SIDA occupent jusqu'a 50% des lits. En consequence, la demande de fournitures et de soins hospitaliers est enorme. Le Comite national pour la lutte contre le sida (CNS), qui supervise le programme du Muzumbuka, comprend des representants de plusieurs sec- teurs. Il est appuye par le secretariat du Programme national de lutte contre le sida (PNLS). Ces deux organismes relevent du ministere de la Sante. Bien que le budget annuel du programme national soit de 4 millions de dollars, 20 % seulement de ce montant ont effectivement ete mobilises 1'annee pas- see. Le CNS n'est pas parvenu a exercer ses fonctions de leadership parce qu'il n' a pas pu conferer au sida un rang de priorite eleve. Le PNLS, quant a lui, est dans l'incapacite d'agir faute de moyens financiers et techniques. Une analyse de la situation du VIH/SIDA en 1995 au Muzumbuka a re- vele un manque de volonte politique et d'engagement de la part du gouver- nement. En consequence, la politique et les activites de sensibilisation en matiere de VIH/SIDA ont laisse a desirer a tousles niveaux. La plupart des Muzumbukais, y compris les principaux decideurs, consideraient encore a l'epoque que le VIH/SIDA etait un probleme sanitaire, de sorte que la reac- tion multisectorielle a ete tres limitee. Faute de leadership, le gouvernement n'a pas encourage les reactions appropriees au niveau individuel, commu- nautaire ou national. Les ressources financieres et autres necessaires a la lutte contre le VIH/SIDA dependant en grande pmtie de l'aide exterieure, les efforts deployes pour lutter contre 1'epidemie auraient cesse si celle-d avait ete interrompue. Que faut-il faire pour mettre en reuvre un programme plus energique de prevention et de maitrise du VIH/SIDA? En 1998, il y a eu un changement de gouvernement au Muzumbuka. Lorsque la nouvelle equipe est arrivee au pouvoir, le PNLS et le groupe the- matique ONUSIDA ont presente aux dirigeants nationaux des statistiques decrivant les consequences qu'aurait l'epidemie du VIH/SIDA sur le deve- loppement en l'absence d'un effort intensifie au niveau national et dans les differents secteurs. Par la suite, le nouveau gouvernement a declare que le VIH/SIDA etait une crise nationale, il s'est engage a accorder la priorite INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE absolue a la lutte contre 1'epidemie et a forme un groupe de travail national de haut niveau comprenant notamment des representants des ministeres sectoriels, des chefs religieux et d'eminentes personnalites culturelles, des representants de la societe civile, des personnes atteintes du VIH/SIDA, des membres de groupes de jeunes et de femmes, des ONG, des organisations communautaires et du secteur prive. En 1999, en collaboration avec le groupe thematique ONUSIDA, le groupe de travail a developpe le pro- gramme national pour enrayer la propagation de 1'epidemie, soigner les personnes infectees et venir en aide a celles qui subissent les consequences du VIH/SIDA, et attenuer l'impact de 1'epidemie sur les differents secteurs. Au cours des cinq a dix ans a venir, le groupe de travail etendra le programme a l'ensemble du pays pour toucher 100 % des personnes courant des risques. Il collaborera avec les autorites locales, les ONG, le secteur prive, les chefs religieux et les eminentes personnalites culturelles, les personnes infectees et des organismes bailleurs de fonds bilateraux et multilateraux. n procedera, plus precisement, de la fa<;on suivante : • Le groupe de travail, avec le groupe thematique ONUSIDA, accor- dera la priorite absolue a la prevention et ciblera ses interventions sur les personnes dont le comportement leur fait courir un risque eleve de contracter le virus. En meme temps, il etendra le programme aux femmes et aux jeunes scolarises ou non- qui constituent des groupes particulierement vulnerables au VIH/SIDA. Les interven- tions seront egalement menees a plus grande echelle pour atteindre davantage de ruraux. • La priorite absolue devra etre accordee a la reduction de la transmis- sion du VIH dans le cadre des rapports sexuels en instituant une poli- tique de gestion des MST, en mettant des preservatifs a la disposition de la population et en fournissant des informations pour decourager les comportements a risques. n est egalement prevu de prevenir la transmission du VIH par le biais de transfusions sanguines et de la mere a son enfant, bien que le pourcentage des cas de transmission observes dans ces circonstances soit plus faible. • Une priorite accrue sera donnee a la fourniture d'une aide au Mu- zumbuka pour lui permettre de soigner les nombreuses personnes malades et mourantes, et leur apporter un soutien. Le pays donnera aux communautes les moyens d'assurer les soins necessaires en ren- for<;ant les institutions et en leur apportant une aide financiere. Les soins prodigues au niveau communautaire devraient alleger quelque peu la charge qui pese sur les hopitaux. • Des medicaments seront achetes et mis a la disposition de tous ceux qui en ont besoin pour soigner les MST et les infections opportu- ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL nistes, notamment la tuberculose. La strah~gie ne prevoit pas actuel- lement !'administration de medicaments antiretroviraux (ARV) pour la simple raison qu'ils sonftrop couteux. Elle evoluera toutefois en fonction des progres realises, tels que la mise au point d' autres medi- caments moins couteux et plus accessibles. Le Muzumbuka commen- cera a renforcer !'infrastructure dont il aura besoin pour acquerir et fournir de nouveaux medicaments et traitements. • Les chefs religieux du pays tout entier sont deja convenus de donner leur appui au gouvernement. Ils sont conscients de la gravite de 1'epi- demie et se sont engages a modifier leurs messages et a apporter un soutien accru aux membres de leur communaute pour les aider a faire face a l'impact de l'epidemie. Les organisations religieuses joue- ront un role accru en dormant des conseils et en prodiguant des soins dans les communautes. Les chefs religieux continueront a exhorter les jeunes a retarder leurs premiers rapports sexuels et a les encou- rager a rester fideles a leur partenaire, mais conseilleront neanmoins a ceux qui n'y parviendraient pas d'utiliser des preservatifs. Les membres de l'elite culturelle et les notables muzumbukais sont ega- lement determines a freiner 1'epidemie et ont decide d' apporter leur soutien aux mouvements culturels visant a mettre fin a des pratiques traditionnelles nuisibles, et notamment a la mutilation genitale des femmes, a la transmission des epouses par voie d'heritage et au ma- riage a un tres jeune age. • Au Muzumbuka, de nombreuses ONG poursuivent deja des activites de prevention du VIH/SIDA, mais leurs efforts sont souvent spora- diques et ne beneficient pas de l'appui de l'Etat. Sous l'egide du groupe de travail national, les ONG ont forme une coalition qui non seulement coordonne les efforts et repartit les ressources, mais en outre s'emploie activement a sensibiliser le gouvernement au probleme. • Le groupe de travail s'efforce d'associer le secteur prive a la cam- pagne nationale de lutte contre le VIH/SIDA en demontrant l'impact de l'epidemie sur l'activite economique. Des chefs d'entreprise se sont engages a integrer les activites preventives et les soins dans les pro- grammes qu'ils poursuivent ; certains offrent deja des services concrets en diffusant des annonces d'interet general et en offrant des conseils sur le developpement des medias. Creer un environnement favorable Gestion du programme. Le CNS et le PNLS seront reorganises, leurs activites couvriront tous les secteurs, et ils opereront a un niveau superieur a celui du ministere de la Sante. On examinera les effectifs des deux organismes et 66 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE on les modifiera en fonction des competences requises pour leur permettre d' agir dans differents secteurs. Les roles et responsabilites de chacun seront precises. Le groupe thematique ONUSIDA coordonnera toutes les activites des sept coparrains et des bailleurs de fonds bilateraux et multilateraux de maniere a assurer un soutien adequat et durable ace plan d'action de por- tee plus vaste. Activites de mobilisation. Avec le groupe thematique, le groupe de travail recueillera des donnees et preparera le materiel necessaire pour informer les dirigeants et mobiliser un soutien supplementaire dans tout le Muzumbuka. Cet effort de mobilisation visera le gouvernement, les communautes, le sec- teur prive et les chefs religieux de tout le pays, qui seront invites a participer aussi bien aux campagnes de sensibilisation qu' aux diverses interventions. Elaboration de la politique asuivre. Avec le groupe thematique, le groupe de travail examinera et revisera les mesures deja adoptees et en prendra de nou- velles, si necessaire, pour assurer 1'approvisionnement en sang non conta- mine, subventionner la vente de preservatifs, faciliter 1'approvisionnement et la distribution des medicaments utilises pour traiter les MST et les infections opportunistes, rendre obligatoire 1'education sur la sante genesique dans les ecoles, empecher toute discrimination et faire respecter les droits de l'homme, et s' attaquer au probleme que pose la prise en charge des orphelins. Evaluation de ['impact de l'epidemie du VIH/SIDA et plans pour l'avenir. On s'emploiera, dans chaque secteur, a evaluer l'impact actuel et futur de l'epi- demie du VIH/SIDA pour determiner les meilleurs moyens de freiner sa propagation dans la population active, eviter de contribuer a cette propaga- tion et anticiper les penuries de ressources qu' elle entrainer a a terme. Des etudes seront menees afin de determiner la maniere dont 1'epidemie affec- tera les ressources humaines, la productivite, les profits et l'activite econo- mique, apres quoi les responsables des differents secteurs utiliseront les infor- mations ainsi obtenues pour etablir des plans adaptes aux besoins futurs. Elaboration du programme et coordination des activites des bailleurs de fonds. Le groupe de travail fera participer les parties prenantes a !'elaboration du pro- gramme pour s' assurer de leur adhesion. Le groupe thematique constituera un conseil des bailleurs de fonds qui collaborera etroitement avec le CNS et le PNLS, qui ont ete reorganises, afin d'assurer la coordination voulue entre les bailleurs de fonds et obtenir de ceux-ci un soutien accru. Renforcement institutionnel. Les pouvoirs publics, le groupe thematique, les communautes et le secteur prive participeront a tous les niveaux a la lutte contre 1'epidemie, mais ils n' ont generalement pas les capacites re- quises pour intervenir des maintenant. Or, ces capacites diminueront encore davantage a mesure que 1'epidemie fer a des ravages. Des programmes de renforcement institutionnel seront mis en oeuvre, dans le but d' etablir des plans de formation et des systemes de gestion et de repondre aux besoins ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL croissants en ressources humaines. La Commission de la fonction publique a ete invitee, conjointement aux ministeres techniques, a etablir a I' intention du Cabinet un rapport sur I'action menee actuellement pour lutter contre le VIH/SIDA, l'impact de l'epidemie dans chaque secteur et les mesures qui s'imposent. Ce rapport fournira au Cabinet des informations sur les plans qui doivent etre formules en vue de procurer au Muzumbuka les ressources humaines dont il a besoin. Surveillance des cas de VIH/SIDA/MST et suivi des comportements. Les pro- grammes de surveillance par reseau sentinelle sont le moyen le plus effi- cace au plan des couts de suivre !'evolution de la situation et d'assurer la comparabilite des donnees. Le Muzumbuka renforcera son programme actuel de surveillance des cas de VIH/SIDA/MST et entreprendra de suivre 1'evolution des maladies. Suivi et evaluation. Le groupe de travail etablira des indicateurs pour suivre et evaluer son programme. Il utilisera le systeme de surveillance par reseau sentinelle des cas de VIH/SIDA/MST et les donnees recueillies pour determiner !'evolution de l'epidemie. n utilisera egalement des sources de donnees existantes telles que les enquetes demographiques et sanitaires pour suivre 1'evolution des comportements au sein de la population. Activites sectorielles Le groupe de travail aidera chaque secteur a evaluer l'impact de l'epideinie et a etablir des plans pour integrer a ses programmes certaines des mesures preventives decrites ci-apres. Des plans ont deja ete etablis dans differents secteurs: Ministere de la Jeunesse. Le gouvernement muzumbukais s'est fixe comme objectif prioritaire de proteger les generations futures de I' infection par VlH. Le ministere de la Jeunesse mettra en ceuvre des programmes de prevention pour atteindre tousles jeunes, scolarises ou non. Il fera appel a des sportifs connus et a des vedettes du monde du spectacle pour mener des campagnes visant expressement a inciter les jeunes a retarder leurs preiniers rapports sexuels eta se proteger lorsqu'ils deviennent sexuellement actifs. Des dispen- saires seront ouverts, qui offriront aux jeunes des services de sante genesique dans un cadre convivial et leur donneront des moyens de se proteger. Ministere de l'Education. Le ministere de !'Education prendra des disposi- tions pour assurer l'etablissement d'un module de sante genesique et son inclusion dans tousles programmes d'enseignement, a partir du primaire. La premiere annee sera consacree a la mise au point des programmes trai- tant du VIH/SIDA et de la sante genesique, a !'impression de brochures et manuels eta la formation d'enseignants pour leur permettre de presenter ces programmes. Ces activites seront peu onereuses. Des mecanismes spe- 68 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE ciaux seront mis en place pour inciter les filles a frequenter 1'ecole plus long- temps. Le ministere de !'Education mettra egalement au point un systeme pour dispenser les families economiquement faibles d' acquitter les frais de scolarite dans le primaire. Ministere de l'Agriculture. Le ministere de 1' Agriculture donner a immedia- tement a taus les vulgarisateurs agricoles une formation pour leur expliquer les methodes de prevention du VIH/SIDA, les chargera de distribuer des preservatifs et leur donnera des informations sur les centres ou il est pos- sible d' obtenir des soins et traitements. Des responsables du ministere de 1'Agriculture se reuniront avec les representants des associations d'agricul- teurs pour identifier de nouveaux moyens d' empecher la propagation de 1'epidemie dans leurs collectivites et pour examiner I'impact qu' elle devrait avoir dans leur secteur. Ministere du Developpement economique et du Plan. En collaboration avec ce ministere, la Commission de la fonction publique a entrepris des etudes sta- tistiques et met au point des modeles de prevision qu' elle utilisera pour pla- nifier les futurs besoins en ressources dans chaque secteur. Ministere des Finances. Le ministere des Finances a entrepris d' analyser les couts et elabore des modeles pour calculer le cout de ce programme. Sur la base de ses estimations, i1 etablira un budget pour l'Etat et un plan pour mobiliser des ressources supplementaires aupres des organismes bailieurs de fonds et des partenaires du secteur prive. Avec l'appui des bailleurs de fonds internationaux, le ministere a constitue un fonds social au niveau des districts pour permettre aux families et aux communautes de faire face a la situation. Prevention du VIH/SIDA et des MST Communications sur les changements de comportement. Divers medias seront utilises pour aider I' ensemble de la population, et notamment les personnes qui courent le plus de risques de contracter le virus, a identifier et a aban- donner les comportements a risque. Le programme de communication fera appel aux medias (radio, television et presse), ainsi qu'a des moyens d'in- formation deportee plus reduite (sketchs, brochures et affiches, services de conseil, programmes scolaires, education des pairs et programmes sur le lieu de travail) dans toutes les langues parlees dans le pays. Les interven- tions, dont le champ actuel sera elargi pour couvrir !'ensemble du terri- toire, ne se limiteront pas a sensibiliser la population et a l'eduquer, mais insisteront sur la modification des comportements. Une grande partie des activites de formation et d' education par les pairs et des programmes sco- laires pourra etre integree dans les programmes existants a peu de frais. ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL Interventions sur le lieu de travail. Le lieu de travail se prete bien a des inter- ventions relatives au VIH/SIDA, qui touchent ainsi de nombreuses per- sonnes vulnerables. Taus les secteurs, y compris le secteur prive, aideront a ralentir la propagation de 1'epidemie et a en reduire !'impact. Une telle demarche est particulierement importante pour les personnes qui, en raison de leur profession, sont exposees a un risque d'infection eleve. Les interven- tions feront notamment appel aux methodes de communication visant a modifier les comportements qui sont decrites plus haut et donneront lieu a la distribution de preservatifs, au traitement des MST et a la prise en charge des personnes infectees et de leur famille. Elles profiteront aussi aux communautes voisines. Services de conseil et de depistage sur une base volontaire. Des etudes ont montre que les services de depistage du VIH sur une base volontaire et la fourniture de conseils etaient un moyen tres efficace d'inciter les individus a modifier leur comportement et, ce faisant, de reduire le risque qu'ils cou- rent de contracter le virus et d'infecter d'autres personnes. Au Muzumbuka, comme dans beaucoup d'autres pays, les services de conseil et de depistage sont insuffisants. Le pays doit reussir a renforcer les centres de conseil et de depistage, creer une demande pour ces services et assurer ceux-ci de fa<;on durable, en en faisant beneficier tous ceux qui le souhaitent. On a pu cons- tater dans d'autres pays que les gens craignent de se soumettre a un depis- tage, ne veulent pas connaitre les resultats du test et sont soucieux de confi- dentialite, de sorte que ces services ne sont guere recherches. Des mesures energiques seront prises pour proteger la vie privee des individus et la confidentialite des tests. Le Muzumbuka formera un plus grand nombre de conseillers et etendra a !'ensemble du pays le reseau de centres pilotes de conseil et de depistage. Gestion des cas de MST. La gestion des cas de MST constitue un important mecanisme de lutte contre la propagation du VIH, et ce pour deux raisons : 1) une personne ayant deja une MST court plus de risques de contracter le VIH ; et 2) il est possible de saisir 1'occasion offerte par le diagnostic et le traitement d'un patient pour lui donner des informations sur les risques ele- ves que lui fait courir son comportement et lui fournir des preservatifs. Un programme complet de gestion des cas de MST comporte un valet commu- nication, pour apprendre aux gens a reconnaitre les symptomes de MST et a reduire le risque de contracter le virus, et aussi leur expliquer ou ils peuvent se faire soigner. Il permet de diagnostiquer en temps voulu les MST, de traiter de maniere appropriee les patients et leurs partenaires, et de distribuer des preservatifs. Les pouvoirs publics etabliront et diffuseront des directives concernant la gestion syndromique des MST, et renforceront le programme de distribution de medicaments essentiels. 70 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE On examinera aussi comment integrer le traitement des MST et la fourni- ture de conseils dans les services de planning familial et de sante maternelle et infantile. Ce faisant, on pourra informer les femmes sexuellement actives et leur fournir des traitements qui revetent d'autant plus d'importance que I'approche syndromique est limitee dans leur cas. Approvisionnement en preservatifs et logistique. Lorsqu'ils sont utilises cor- rectement et regulierement, les preservatifs sont un moyen tres efficace de prevenir la transmission du VIH et des autres MST. Une fois que l'on a explique a la population !'importance des preservatifs pour prevenir les infections, et la maniere de les utiliser, il est crucial de les mettre ala dispo- sition de taus a un prix abordable. Ils pourront etre facilement obtenus, a des prix subventionnes dans le cadre d'un programme de marketing social, dans le commerce ou encore, gratuitement, dans le cadre de programmes publics. Le Muzumbuka utilisera ces mecanismes de fa<;on complemen- taire, pour toucher taus les segments de la population du pays. Protection des produits sanguins. Assurer l'innocuite des produits sanguins destines aux transfusions est l'une des operations les plus efficaces et les plus faciles a realiser. Cependant, il est difficile de mettre en place de fa<;on durable des programmes de protection des produits sanguins pour des raisons de cout et de logistique, et parce que d' autres objectifs sont prioritaires. En effet, pour realiser un programme de securite hematologique de grande enver- gure, il est necessaire, notamment, d' accroi:tre le nombre de personnes qui donnent leur sang de maniere benevole, par opposition a ceux qui se font remunerer, de tester systematiquement taus les produits sanguins pour depis- ter la presence du Vlli et d' autres agents infectieux et d' assurer un approvi- sionnement adequat en sang en reduisant le nombre de transfusions inutiles. Le Muzumbuka renforcera son systeme de protection des produits sanguins compte tenu de ce qui precede, et etendra sa portee a1'ensemble du pays. Reduction de la transmission du VIH de mere ii enfant. La grande majorite des enfants seropositifs ont contracte le virus par l'intermediaire de leur mere, qui le leur a transmis pendant la grossesse, au moment de 1'accouchement ou en les allaitant au sein. Les progres realises dans le cadre de recents travaux de recherche ont permis de mettre au point pour les pays en developpement un schema therapeutique relativement peu couteux et simple sur le plan logistique, qui reduit de 37 % le risque de transmission du virus de mere a enfant (ONUSIDA, 1999b). Suivant ce schema, des antiretroviraux sont administres au moment de 1'accouchement aux femmes seropositives, et pendant toute la semaine qui suit ala mere et au nouveau-ne. Cette interven- tion reste tributaire de 1'acces aux services de conseil et de depistage sur une base volontaire et de I'existence d'une infrastructure suffisante pour fournir et administrer le traitement antiretroviral. Le Muzumbuka mettra cette infrastructure en place et introduira ce schema therapeutique pour reduire la transmission du virus de mere a enfant. Pour ce faire, il commencera par exe- ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL cuter un projet pilote dans certains sites urbains. Le gouvemement orga- nisera egalement des reunions pour formuler des directives sur les autres methodes qui pourraient permettre de reduire le nombre de cas de transmis- sion du virus de mere a enfant, telles que des formules d'alimentation du nourrisson autres que 1'allaitement au sein et un traitement a la vitamine A. Interventions menees pour prodiguer des soins et attenuer Ies effets de I epidemie I Plus de 1,4 million de Muzumbukais sont infectes, et la quasi-totalite d' entre eux tomberont malades et mourront au cours des dix prochaines annees. Taus necessiteront des soins et une prise en charge psychosociale. Nombre d'entre eux imposeront une lourde charge a leur famille et laisse- ront des orphelins ou des parents ages sans moyen de subsistance. Les strategies permettant de prendre en charge et d' aider les innom- brables personnes infectees par le VIH/SIDA ou en subissant les conse- quences sont tres limitees. Le Muzumbuka a deja des besoins considerables en ce domaine, qui mettent a rude epreuve les systemes de soins de sante primaires, secondaires et tertiaires. Le VIH/SIDA faisant des ravages et detruisant les families, les commu- nautes muzumbukaises doivent etre pretes a prendre la releve, car les sys- temes de sante ne peuvent tout simplement pas fournir les soins neces- saires. Elles sont pretes a assumer cette responsabilite mais ont besoin, pour ce faire, de competences, d' outils et de ressources financieres. Les strategies de prise en charge des victimes du sida decrites ci-apres seront ameliorees et leur portee elargie face a la propagation de 1'epidemie. Medicaments pour soigner les infections opportunistes associees au sida. Le Muzumbuka devra en priorite se procurer des medicaments peu couteux pour soigner les infections opportunistes couramment associees au sida et pour attenuer les souffrances causees par la maladie. L'acquisition et la dis- tribution de ces medicaments se feront dans le cadre du systeme de distri- bution de medicaments pour que taus ceux qui en ont besoin puissent les obtenir. Beaucoup d'entre eux figment deja sur la liste des medicaments essentiels mais sont rarement disponibles ou bien sont trop couteux. Le ministere de la Sante examinera la liste des medicaments essentiels pour s'assurer que les medicaments requis sont disponibles, et les autorites ren- forceront le systeme de distribution. Traitements applicables en cas d'infection par VIH/SIDA. Le cout des schemas therapeutiques antiretroviraux est prohibitif au Muzumbuka comme dans beaucoup de pays africains, surtout lorsque les medicaments necessaires pour assurer un traitement palliatif des infections opportunistes et attenuer les souffrances ne sont pas disponibles. Les medicaments antiretroviraux sont couteux et leur mode d'administration est complique: les patients sont INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE tenus de se conformer chaque jour a un schema therapeutique rigide impli- quant de frequents contacts avec les prestataires de soins de sante. Le Muzumbuka n'a pas !'infrastructure sanitaire necessaire pour assurer un traitement effectif, ni proceder aux tests compliques requis par le suivi des mala des. Pour I'instant, il collaborera avec ONUSIDA et d' autres pays de la region pour determiner les traitements qu'il pourra offrir, et leur cout. Soins adomicile. Une personne peut etre malade du sida pendant plusieurs annees. 11 s'agit done d'une maladie chronique necessitant des soins de longue duree. Assurer ces derniers en milieu hospitalier est excessivement couteux, voire impossible, au Muzumbuka. On envisagera done des solu- tions autres que la fourniture de soins medicaux de type classique. Les fa- milies dont certains membres peuvent dispenser des soins pourront s' occu- per de leurs malades a domicile, mais auront besoin pour cela d'avoir des competences requises, ainsi que les instruments et les ressources neces- saires. Le groupe de travail aidera les communautes a fournir des services de soutien pour renforcer les competences, reduire l'opprobre attache au VIH/SIDA et obtenir des fournitures aussi essentielles que des gants et des desinfectants. Soins dispenses dans les hospices et les h6pitaux. Les hopitaux sont deja de- hordes a cause du nombre de malades du sida, les medecins et le personnel infirmier n'ont pas re<;u une formation suffisante pour pouvoir les soigner, et les fournitures et medicaments ne sont pas disponibles en quantite suffi- sante. Le Muzumbuka continuera a former des agents de sante pour leur apprendre a soigner et traiter les personnes ayant le sida, et leur procurera les fournitures et medicaments necessaires. n identifiera et renforcera par ailleurs d'autres types de soins. Prise en charge des orphelins et des enfants vulnerables. En Afrique, les families elargies s'occupent traditionnellement des orphelins, mais elles sont tres durement touchees par l'epidemie et ne peuvent plus assumer to- talement cette charge. Au Muzumbuka, les membres des communautes se reunissent avec le groupe de travail pour trouver une issue a ce pro- bleme. nne s'agit pas uniquement de satisfaire des besoins fondamentaux -alimentation et logement- mais aussi d'assurer une education de base et des soins de sante aces enfants pour reduire les risques qu'ils courent de tomber dans la pauvrete et de contracter le VlH. Soutien psychosocial. Le sida n' est pas seulement une maladie martelle accompagnee de longues souffrances physiques, c'est aussi une maladie souvent mal acceptee par le reste de la population. Elle cause des souf- frances physiques et morales intenses. On ne s'est guere efforce d'ath~nuer ces souffrances, et les filets de securite sociale existants ne peuvent tout sim- plement pas faire face a ces besoins dans la mesure voulue. De plus en plus de gens etant touches par 1'epidernie, les besoins de soutien psychosocial ANNEXE 1. PLANIFIER UN PROGRAMME MULTISECTORIEL 73 augmentent. Les reseaux de soutien sont toutefois insuffisants. La forma- tion de conseillers et la creation d'activites generatrices de revenus pour assurer un moyen de subsistance aux personnes infectees par le VIH/SIDA et a celles qui en subissent les consequences ne sont que quelques-unes des interventions de soutien que le Muzumbuka s'efforcera de developper. Previsions de couts Le Muzumbuka a effectue des etudes preliminaires pour etablir 1'eventail des couts d'un certain nombre d'interventions en fonction de la taille de la population couverte (voir tableau A). Le modele utilise ici calcule la taille du groupe cible sur la base des donnees epidemiologiques et demogra- phiques disponibles. Les couts unitaires pour 1'Afrique subsaharienne ont ete calcules par extrapolation des chiffres tires d' etudes pertinentes, compte tenu de la diversite des structures de couts et de la couverture des interven- tions. Les couts indiques sont, en general, purement financiers et repre- sentent les montants a decaisser pour executer sur une plus grande echelle un programme existant. Ils sont estimes en dollars, sur une base annuelle, pour l'annee 2000 (Kumaranayake et Watts, 1999). Bien que le Muzumbuka lutte vigoureusement contre le VIH/SIDA, illui sera difficile de degager les enormes ressources requises pour mener les interventions a l'echelon national. Eu egard aux moyens disponibles, ala capacite d'absorption et au temps necessaire pour obtenir la participation de taus les secteurs, le groupe de travail a determine les interventions qui devaient etre poursuivies en priorite la premiere annee. La plupart d' entre elles sont deja en cours au Muzumbuka. Elles n'ont pas toutes encore une portee nationale, bien que la majorite d'entre elles puisse etre relativement rapidement etendue a !'ensemble du pays. Le groupe de travail a fixe les priorites suivantes pour la premiere annee : programme de sensibilisation dans 100 % des zones urbaines et rurales ; fourniture de services de conseils et de depistage sur une base volontaire dans 100 % des zones urbaines et 50 % des zones rurales ; gestion des cas de MST pour la totalite des zones urbaines et rurales ; vente subventionnee de preservatifs dans 100 % des zones urbaines et 25 % des zones rurales ; et approvisionnement de 100 % des zones urbaines et rurales en produits sanguins non contamines. Les res- sources necessaires seront de 1'ordre de 20 a 49 millions de dollars (voir tableau A). Le Conseil des bailleurs de fonds qui collabore etroitement avec le groupe de travail et le groupe thematique ONUSIDA a reussi a mobiliser les fonds necessaires pour la premiere annee et a obtenir des engagements fermes pour les quatre annees suivantes. Le gouvernement du Muzumbuka as- sume une part importante du budget. 74 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE Tableau A. Couts annuels de diverses interventions -projections Couts annuels prevus en millions de dollars 100% 25% 100% 25% Agence des zones des zones des zones des zones Interventions d' execution urbaines urbaines rurales rurales Programme Ministere de la 1 0,5 6 1,5 des medias Communication, minis- tere de !'Information, ministere de !'Education Programmes sur Secteur prive et en- 7 0,2 67 4 le lieu de travail semble du secteur public Conseils et depis- Ministere de la Sante, 4 1 10 3 tage volontaire ONG Gestion des cas Ministere de la Sante, 0,3 0,1 0,2 0,1 de MST dans les secteur prive dispensaires specialises, et integration dans les services de sante genesique Vente subvention- ONG 20 4 37 9 nee de preservatifs Securite Ministere de la Sante 0,6 0,2 2 0,5 hematologique Traitement anti- Ministere de la Sante 11 2,8 retroviral de courte duree pour reduire la transmission du virus de mere a enfant Traitement des Ministere de la Sante, 24 6 26 6 infections oppor- organisations commu- tunistes et traite- nautaires, ONG ment palliatif Soins a domicile Ministere de la Sante, 7 2 7 2 pour les malades ministere des Affaires du sida sociales, organisations communautaires, ONG Prise en charge Ministere de la Sante, 216 60 227 60 des orphelins ministere des Affaires sociales, organisations communautaires, ONG Soutien psycho- Ministere de la Sante, 0,3 0,08 0,3 0,08 social et conseils ministere des Affaires sociales, organisations communautaires, ONG Note : Ces couts, fondes sur un scenario intermediaire a titre purement indicatif, permettent de faire ressortir les differences de couts entre un certain nombre d'interventions et de scenarios de couverture. Annexe 2 Taux de prevalence du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne Taux de prevalence du VIH/SIDA chez les adultes (15 a 49 ans) en Afrique subsaharienne, decembre 1997 Taux Taux de prevalence de prevalence du VIH/SIDA du VIH/SIDA chez les chez les Rang Pays adultes (%) Rang Pays adultes (%) 1 Zimbabwe 25,84 23 Republique demo- cratique du Congo 4,35 2 Botswana 25,10 24 Gabon 4,25 3 Namibie 19,94 25 Nigeria 4,12 4 Zambie 19,07 26 Liberia 3,65 5 Swaziland 18,50 27 Erythree 3,17 6 Malawi 14,92 28 Sierra Leone 3,17 7 Mozambique 14,17 29 Tchad 2,72 8 Afrique du Sud 12,91 30 Ghana 2,38 9 Rwanda 12,75 31 Guinee-Bissau 2,25 10 Kenya 11,64 32 Gambie 2,24 11 Republique 33 Angola 2,12 centrafricaine 10,77 12 Djibouti 10,30 34 Guinee 2,09 13 Cote d'Ivoire 10,06 35 Berlin 2,06 14 Ouganda 9,51 36 Senegal 1,77 15 Tanzanie 9,42 37 Mali 1,67 16 Ethiopie 9,31 38 Niger 1,45 17 Togo 8,52 39 Guinee equatoriale 1,21 18 Lesotho 8,35 40 Mauritanie 0,52 19 Burundi 8,30 41 Somalie 0,25 20 Republique du Congo 7,78 42 Comores 0,14 21 Burkina Faso 7,17 43 Madagascar 0,12 22 Cameroun 4,89 44 Maurice 0,08 Note : Les taux de prevalence chez les adultes sont egaux au rapport, en pourcentage, entre le nombre d'adultes (ages de 15 a 49 ans) ayant contracte le VIH/SIDA ala fin de 1997, et le nombre total d'adultes cette meme annee. On ne dispose d' aucunes donnees sur ces taux pour 4 pays d' Afrique subsaharienne (Cap- Vert, Sao Tome-et-Principe, les Seychelles et Soudan) qui n'apparaissent done pas dans le tableau. Source : ONUSIDA, 1998a. 75 Annexe 3 Declaration d' Annapolis Partenariat international contre le VIH/SIDA en Afrique Reunion des bailleurs de fonds et du secretariat d'ONUSIDA tenue aAnnapolis (Maryland), les 19 et 20 janvier 1999 Resolution relative a la creation et au soutien du partenariat Preambule Le VIH/SIDA a cause en Afrique une situation qui est devenue catastro- phique. L'epidemie est une crise sans precedent pour le continent. Plus de 20 millions d' Africains sont aujourd'hui infectes par VIH, et plus de 2 millions, dont pres d'un demi-million d' enfants, sont morts du sida en 1998. Quatre millions de nouveaux cas d'infections ont ete enregistres dans la region l'annee derniere. Dans les pays les plus durement touches, un quart de la population adulte est infectee. Les progres realises de haute lutte en matiere d' esperance de vie et de reduction de la mortalite infantile sont en passe d'etre reduits a neant. Les souffrances causees par le sida aux indivi- dus, aux families et aux societes sont enormes. Les systemes d'education et de sante sont mis a mal par la perte de cadres competents et 1'augmentation des cot1ts lies a l'epidemie. Si 1'on n'y met pas un frein, le desastre cause par le sida en Afrique ne fera que s'aggraver. Le nombre de morts et de mourants continuera a augmen- ter de fa<;on exponentielle. Le spectre d'une tragedie aussi terrible appelle une action urgente aussi bien en Afrique que dans le reste du monde. Si cette action prend rapide- ment forme, des dizaines de millions de vie pourront etre sauvees. Heureusement, il est possible de mener une action de grande envergure a en juger par les signes encourageants observes recemment. Les diri- geants nationaux sont de plus en plus nombreux a reconnaitre la gravite de la situation et a le faire savoir ; ils admettent que le sida constitue un probleme fondamental de developpement, un probleme social et un 77 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE prableme de securite nationale. Des interventions nationales efficaces ont ete menees contre le VIH/SIDA dans des pays comme l'Ouganda et le Senegal, et des mesures positives ont ete prises, a 1'echelle locale, dans d'autres pays. Uncertain nombre d'organismes intemationaux sont prets a s'engager beaucoup plus resolument dans la lutte contre le sida en Afrique. Mais les plans et mesures actuels ne sont pas suffisants. La sensibilisation, l'engagement et la mobilisation des parties prenantes a l'echelon national laissent encore a desirer. Les succes rempartes sont trap peu nombreux et de portee trap limitee pour freiner 1'epidemie. Le soutien exterieur reste trap faible, trap lent et trap disjoint pour avoir un veritable impact. En bref, le sida exige de toute urgence une action beaucoup plus energique de la part de taus les interesses - gouvernements, ONG, communautes locales, secteur prive et organismes de developpement internationaux. Resolution relative a Ia creation du partenariat Face a cette situation tragique, le sida devenant rapidement la principale cause de mortalite en Afrique, et causant encore plus de degats que les autres maladies et les guerres civiles, les entites parrainantes d'ONUSIDA (UNICEF, PNUD, FNUAP, UNESCO, OMS et Banque mondiale) et le secre- tariat d'ONUSIDA reunis a Annapolis (Maryland, Etats-Unis), les 19 et 20 janvier 1999 : • ont decide de collaborer de toute urgence a 1'elaboration et a la mise en place d'un « partenariat international contre le VIH/SIDA en Afrique>> • ont exhorte taus les interesses - et en particulier les Africains et leurs gouvemements, qui sont concernes au premier chef - a agir de toute urgence pour freiner considerablement la propagation du VIH en Afrique • se sont engages a constituer rapidement une coalition regraupant taus les principaux acteurs : les gouvemements africains, les ONG et les autres organisations de la societe civile, y compris les graupes reli- gieux, les organismes bilateraux et multilateraux, le secteur prive et les organismes des Nations Unies • ont reconnu qu'une mobilisation politique et sociale d'une ampleur sans precedent etait cruciale pour preparer une riposte efficace au VIH/SIDA sur le terrain en Afrique, et ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS 79 • ant enjoint le secretariat d'ONUSIDA a assumer ses responsabilites en jouant un role de premier plan dans la creation et la mise en place du partenariat. Objectifs du partenariat L'objectif supreme du partenariat est d'amener d'urgence les pays et la societe civile a reorienter les politiques et les ressources nationales et inter- nationales pour faire face a l'epidemie de VIH/SIDA et aux nombreux imperatifs qui en resultent. Seule une mobilisation urgente de cette nature pourra freiner la propagation du VIH/SIDA, reduire sensiblement les souf- frances causees par le sida et mettre un terme a la degradation du capital humain et social qu'il entraine en Afrique. Le partenariat poursuivra trois objectifs majeurs au moyen d'une serie d' actions qui seront definies collectivement par taus les partenaires dans les mois a venir. Il s' agit notamment : • de reduire le nombre de cas de transmission du VIH en diminuant !'inci- dence et la prevalence du VIH au sein de certains groupes de popu- lation, en particulier les jeunes ; en augmentant le pourcentage de la population ayant acces a des traitements des maladies sexuellement transmises (MST) et en facilitant 1'acces des femmes seropositives aux services de prevention de la transmission du VIH de mere a enfant • de reduire les souffrances en facilitant l'acces des personnes infectees par VIH aux soins de sante communautaires, en particulier aux medi- caments utilises pour soigner les infections opportunistes courantes • d'attenuer !'impact du sida en encourageant un plus grand nombre de pays a se doter de plans operationnels visant a attenuer l'impact de la maladie et en permettant a un pourcentage accru des families ayant pris a leur charge des orphelins du sida de beneficier de ser- vices speciaux en matiere d' education, de sante et de nutrition. Le partenariat suivra l'ampleur et !'evolution des actions menees contre l'epidemie, et notamment le nombre de pays mettant en ceuvre des pro- grammes de lutte plus intensive contre le sida ainsi que le niveau des de- penses consacrees, a1'echelon national et international, aux activites de lutte contre le sida. Une petite equipe formee de representants des entites parrainantes d'ONUSIDA dresser a une liste de domaines d' action prioritaires avant la fin de fevrier 1999. Cette liste sera ulterieurement examinee et precisee avec les autres partenaires. Chaque pays africain devra fixer ses propres objectifs nationaux. So INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE Valeurs et principes fondamentaux du partenariat Il a ete convenu que les membres du partenariat adhereraient a un certain nombre de valeurs et de principes communs : • leadership energique et ferme engagement des dirigeants politiques africains, comme prealable a une action efficace • attachement des pays a des objectifs prioritaires fixes localement • participation active des institutions locales, notamment des autorites locales, des ONG et des autres organismes communautaires • participation des personnes atteintes du VIH/SIDA • ouverture a l'egard de toutes les personnes et institutions pretes a adherer au partenariat eta respecter ses valeurs • sens d'une responsabilite partagee entre taus les partenaires • transparence de 1'action menee et obligation de rendre compte des resultats obtenus • respect des droits de l'homme et compassion envers les personnes ayant contract€ le VIH/SIDA " volonte, de la part des Nations Unies et d'autres organismes exte- rieurs, d'agir de fa<;on flexible et complementaire sur la base du prin- cipe de l'avantage comparatif • utilisation dans toute la mesure du possible des entites organisa- tionnelles existantes en evitant la creation d'une nouvelle structure administrative. Buts et activih~s du partenariat On observe a ce jour un certain nombre d' « elements des » communs aux programmes et projets nationaux efficaces de lutte contre le sida. Le but du partenariat sera d'appuyer la mise en place de ces elements positifs sur une grande echelle, de sorte que les interventions efficaces menees contre le VIH/SIDA puissent se multiplier rapidement dans taus les pays africains. Les membres du partenariat s'emploieront a creer un cadre d'intervention et un environnement social propices a une action efficace (piece jointe 1), en: • faisant preuve d'une attitude resolue face au sida, au niveau des plus hautes instances gouvernementales .. suscitant a 1'echelon national une prise de conscience de 1'amp leur de 1'epidemie et de ses effets devastateurs • luttant contre 1'opprobre et la discrimination associes au VIH/SIDA " responsabilisant les communautes, les ONG, les autorites locales et le secteur prive • prenant davantage en compte les considerations relatives au VIH/SIDA dans les programmes de developpement nationaux ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS 81 • protegeant les droits des populations vulnerables " organisant et mettant en ceuvre une reaction multisectorielle • mobilisant plus efficacement des ressources exterieures • etablissant des politiques et des plans qui attenuent I' impact du sida sur les secteurs des et les principaux services et institutions natio- naux, notamment 1'education, les soins de sante et 1'agriculture • ameliorant la condition feminine Dans un cadre d'action propice de ce genre, les membres du partenariat preconiseront egalement une serie de mesures programmatiques priori- taires qui seront definies avec les principaux partenaires dans les prochains mois. Parmi ces mesures figurer a un petit sous-ensemble d' actions « de base » - necessaires mais non suffisantes - qui devront etre entreprises dans tousles pays. 11 s'agit notamment de I'education et de la mobilisation des jeunes, des services de conseil et de depistage sur une base volontaire, d'interventions visant a interrompre la transmission du virus de mere a enfant, du renforcement de la prevention et du traitement des MST, de la distribution de preservatifs, de programmes speciaux cibles sur les per- sonnes qui risquent le plus de contracter le VIH/SIDA, de la formulation de normes de soins communautaires, notamment pour le traitement des infec- tions opportunistes courantes chez les personnes atteintes du VIH/SIDA et les services speciaux a I' intention des families ayant charge d' orphelins. Les mesures programmatiques devraient viser aussi bien le risque d'infection que la vulnerabilite au VIH/SIDA. Bien que des activites de prevention efficaces doivent rester un element fondamental d'une riposte a I'echelon national- dans les pays aussi bien a faible qu'a forte prevalence, ceux qui comptent actuellement un grand nombre de personnes infectees doivent de toute urgence adopter des poli- tiques et des programmes pour attenuer l'impact de l'epidemie sur les indi- vidus et leur famille (en particulier les pauvres). Ils doivent egalement pre- voir et attenuer les repercussions du VIH/SIDA sur les communautes et les secteurs productifs. Prindpes d' actions des du partenariat au cours de 1' annee 1999 Pour atteindre ses objectifs, les entites parrainantes ont decide que, en 1999, le partenariat s'attacherait essentiellement aux principes d'actions suivants : 1. Mobiliser en Afrique un appui politique de haut niveau en discutant du probleme du VIH/SIDA avec les chefs d'Etat africains et en s' effon;ant de l'inscrire a l'ordre du jour des reunions de !'Organisation de l'unite afri- caine (OUA), de la Commission econornique pour 1'Afrique (CEA), de la INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE Communaute pour le developpement de 1'Afrique australe (SADC), de la Commission economique des Etats d' Afrique de I'Ouest (CEDEAO), etc; en elaborant et en diffusant largement des elements d'information sur la gra- vite de la crise du sida et ses effets catastrophiques sur le plan demogra- phique, social et economique ; en soutenant les efforts de sensibilisation deployes par d' eminentes personnalites africaines (dirigeants politiques, per- sonnalites culturelles, chefs religieux et vedettes du sport) pour convaincre les chefs d'Etat africains des' engager resolument dans la lutte contre la crise du sida. 2. Elargir le partenariat afin d'y associer les gouvernements africains et d' autres groupes pouvant jouer un role crucial, notamment les ONG natio- nales et internationales, les milieux d'affaires et les institutions bilaterales et multilaterales de developpement. A cet egard, une reunion des bailleurs de fonds sera organisee au premier semestre de 1999, peut-etre des le mois de mars, et sera suivie de reunions similaires a I'intention des principales ONG et de leurs partenaires. 3. Aider les pays africains manifestement convaincus de !'importance du partenariat, a concevoir eta mettre en oeuvre des programmes nationaux de lutte contre le sida plus energiques en organisant au cours des 12 prochains mois une serie d'activites de planification auxquelles participeront les par- ties prenantes nationales et les bailleurs de fonds, dans au moins 10 pays prioritaires ; en mobilisant des ressources financieres supplementaires pour appuyer !'intensification des programmes de lutte dans le cadre de reunions de groupes consultatifs et de tables rondes de bailleurs de fonds, obtenir un financement additionnel des pouvoirs publics (eventuellement lie a un allegement de la dette) et reaffecter des ressources deja allouees a des fonds sociaux eta des projets en cours dans les domaines de la sante, de I' education, des transports, du travail et de la justice et dans d'autres sec- teurs ; en encourageant activement la communication et 1'echange d'infor- mation entre tousles interesses, notamment les communautes africaines et les autorites locales, surtout en ce qui concerne les succes remportes dans le cadre d'initiatives nationales et locales. 4. De maniE~re generale, mobiliser des ressources financieres supplemen- taires en faveur de programmes de lutte contre le sida plus intensifs menes au niveau aussi bien national que regional. Les depenses au titre de ces pro- grammes en Afrique, qui sont actuellement estimees a environ 150 millions de dollars par an, devraient doubler pour depasser 300 millions de dollars d'ici ala fin de I' an 2000. ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS 5. Renforcer les ressources techniques en vue de soutenir les projets natio- naux et locaux : • en examinant et en rationalisant les groupes d'intervention technique operant actuellement dans la region, y compris les equipes interpays d'ONUSIDA • en renfor<;ant ces groupes techniques grace au recrutement de specia- listes de haut niveau supplementaires • en renfor<;ant les reseaux d'experts dans les domaines des du pro- gramme (tels que la planification strategique, le traitement des MST, la prevention de la transmission du virus de mere a enfant, la mo- bilisation des communautes, etc.) a !'echelon aussi bien national qu' international. Prochaines etapes : suite a donner a la reunion d' Annapolis Les entites parrainantes et le secretariat d'ONUSIDA peuvent prendre sans attendre de nombreuses mesures pour promouvoir la realisation des objec- tifs du partenariat et le deroulement de ses activites. C'est ainsi que le FNUAP mettra a profit ses prochains programmes de formation en Afrique pour developper les activites de lutte contre le sida dans le cadre des services de sante genesique des differents pays. L'UNESCO continuera a faire appel a son reseau elargi de medias communautaires pour aborder la question du sida et poursuivra ses travaux sur les aspects culturels de la maladie. L'OMS transmettra les messages du partenariat aux dirigeants politiques africains et renforcera son equipe de specialistes du sida dans la region. Le PNUD eva- luera rapidement les resultats donnes par les projets pilotes qu'il poursuit dans le domaine du developpement dans le contexte du sida, determinera et diffusera les pratiques optimales en matiere de VIH et de developpement, renforcera !'utilisation du capital social face a l'epidemie, organisera des forums reunissant les diverses parties prenantes, et collaborera avec ses coor- dinateurs residents en Afrique pour definir les moyens d' atteindre les objec- tifs du partenariat et de poursuivre ses activites. L'UNICEF accelerera la mise en oeuvre de ses programmes en faveur des jeunes et des orphelins du sida et intensifiera ses efforts pour prevenir la transmission du virus de mere a enfant. La Banque mondiale integrera la lutte contre le sida dans toutes ses strategies d'aide aux pays et dans ses projets de vulgarisation agricole, et reamenagera les projets de fonds sociaux de fa<;on a en faire beneficier les initiatives locales de lutte contre le sida. En outre, les membres du partenariat appliqueront un programme d'ac- tion suivant un calendrier commun au cours des prochains mois : toutes les entites parrainantes sont pretes a se charger de taches supplemen- INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE taires qu'elles executeront pour la plupart conjointement. Le secretariat d'ONUSIDA sera charge du suivi global de ce plan d'action. Il se concen- trera sur la mobilisation des responsables politiques et contribuera active- ment, avant la fin de 1999, a la conception et a la mise en oeuvre de pro- grammes beaucoup plus ambitieux de prevention et de traitement du sida, et aussi d'attenuation des effets de la maladie, dans au mains dix grands pays. ANNAPOLIS, MARYLAND 20 JANVIER 1999 ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS Piece jointe 1 Cadre de politique generale et environnement social propices a une riposte efficace a l'epidemie de sida en Afrique Domaine d'action no 1: Engagement des pouvoirs publics Objectif : Amener les plus hautes instances gouvernementales a faire face au probleme du sida, et obtenir egalement 1'engagement des groupes diri- geants a tous les niveaux pour les inciter a passer a 1'action, et veiller a ce que cet engagement se traduise par un accroissement des ressources natio- nales consacrees ala lutte contre le VIH/SIDA. Instruments et actions envisageables : • amelioration de 1'efficacite des activites de mobilisation grace a la pre- sentation de rapports concernant la situation et l'impact de l'epidemie • elaboration et utilisation de materiel efficace de sensibilisation aux pratiques optimales • activites de mobilisation par des groupes locaux comprenant, notam- ment, des personnes infectees par VIH ou ayant le sida • fourniture de conseils par d' autres dirigeants, africains et non africains .. inscription du probleme du sida a l'ordre du jour des reunions des organisations politiques regionales, telles que l'OUA, la CEA, la SADC etla CEDEAO Domaine d'action n° 2: Prise de conscience au niveau national Objectif : Susciter au niveau national une prise de conscience de la situation de 1'epidemie et de son impact socio-economique actuel et potentiel. Instruments et actions envisageables : • fournir et partager des experiences (bonnes et mauvaises pratiques) • renforcer les partenariats avec les medias, la formation et l'appui fournis aux medias, et les medias communautaires .. amelioration des activites de surveillance de 1'epidemie, des analyses d'impact et de la diffusion des resultats .. adoption de lois relatives a l'ouverture eta l'independance des medias. Domaine d'action no 3: Opprobre et discrimination Objectif: Lutter contre 1'opprobre et la discrimination associes au VIH/SIDA. Instruments et actions envisageables : • mettre en place un cadre ethique et juridique efficace et un systeme approprie de protection des droits de l'homme 86 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE • amener les dirigeants et les personnalites influentes a exprimer leurs vues en ce domaine • permettre aux personnes atteintes du VIH/SIDA ou en subissant les consequences de s' exprimer • reformer les systemes juridiques et assurer des services juridiques contre la discrimination • respecter les traites et reglements internationaux. Domaine d'action no 4: Habilitation des parties prenantes au niveau local Objectif : Permettre aux autorites locales, au secteur prive, aux communau- tes et aux ONG de participer activement a la conception et a la mise en oeuvre de certaines parties du programme national de lutte contre le sida. Instruments et actions envisageables : • modification du systeme juridique et reorientation de !'action pu- blique facilitant la creation et le fonctionnement des ONG et des orga- nisations cornmunautaires (enregistrement, licences, statut fiscal, etc.) • formation du personnel des autorites locales et des ONG • reperage et participation des groupes locaux • constitution d'alliances, reseaux d'ONG et autorites locales • financement de groupes locaux par le biais de mecanismes de fonds sociaux encourageant les initiatives impulsees par la demande et le partage des couts • collaboration avec des associations professionnelles locales et inter- nationales. Domaine d'action no 5: Programme de developpement national Objectif : Accorder une plus large place aux considerations relatives au VIH/SIDA dans le programme de developpement national, en liant le pro- bleme du VIH/SIDA ala lutte contre la pauvrete, a I'amelioration de la gou- vernance, a la reduction de la dette, etc. Instruments et actions envisageables : • evaluation de l'impact socio-economique • inscription a l'ordre du jour des reunions des groupes consultatifs et des tables rondes des bailleurs de fonds • annulation de dettes pour susciter une reaction plus energetique a 1'echelon national et investir davantage dans la lutte contre le VIH/SIDA. Domaine d'action n° 6: Protection des populations vulnerables Objectif : Proteger les droits des populations vulnerables, notarnment des enfants subissant les consequences du VIH/SIDA (orphelins, enfants chefs de menage, enfants infectes). ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS Instruments et actions envisageables : • cadre efficace en matiere d'ethique, de legislation et des droits de l'homme • soutien (par exemple, sous forme de produits alimentaires et d'aide a la formation) aux families et aux communautes prenant en charge les enfants subissant les consequences du sida • reformes et services juridiques contre la discrimination • respect des traites et reglements internationaux. Domaine d'action no 7: Riposte multisectorielle Objectif : Mettre en oeuvre, face a 1'epidemie, une riposte multisectorielle dans laquelle le secteur de la sante et les etablissements sanitaires jouent un role de premier plan, mais qui soit loin de se limiter a la sante. Instruments et actions envisageables : • creation d'une commission nationale sur le sida • planification multisectorielle • affectation de ressources budgetaires, par de nombreux organismes officiels, a la lutte contre le VIH/SIDA. Domaine d'action no 8: Ressources exh~rieures Objectif : Mieux mobiliser les ressources exterieures, planifier et mettre en oeuvre plus efficacement les activites de lutte contre le VIH/SIDA faisant 1'objet d'un financement exterieur. Instruments et actions envisageables : • renforcement des groupes thematiques des Nations Unies sur le VIH/SIDA • adoption d' approches sectorielles par les consortiums de bailleurs de fonds • planification conjointe des programmes n ationaux. Domaine d'action no 9: Attenuation de l'impact du VIH/SIDA Objectif : Appuyer des politiques et des programmes permettant de reduire l'impact socio-economique negatif du VIH/SIDA sur les systemes de pro- duction, les services publics et les menages. Instruments et actions envisageables : • mise en oeuvre de programmes qui prevoient les pertes de res- sources humaines dans les systemes educatifs et sanitaires et com- portent des mesures pour y faire face .. programmes con<;us de fa<;on a repondre aux besoins complexes des enfants dans les menages subissant les consequences du sida 88 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE • politiques de formation et d' emploi des enseignants (par exemple, re- cours a un personnel paraprofessionnel pour epauler les enseignants) qui tiennent compte de !'augmentation des taux de morbidite/ mortalite chez les enseignants due au sida • politiques et projets relatifs ala securite alimentaire et au developpe- ment rural (par exemple, systemes de fixation des prix et promotion de technologies agricoles mieux adaptes aux besoins des conjoints survivants et des chefs de famille ages) • programmes destines a preserver la capacite des principales branches de 1'administration publique, notamment de services publics tels que les compagnies des eaux et les societes de telecommunications. Domaine d'action no 10: Statui de la femme Objectif : Ameliorer le statut de la femme pour reduire la vulnerabilite des femmes au VIH et au sida. Instruments et actions envisageables : • reformes du systeme juridique, services et conseils juridiques " soutien aux organisations feminines " efforts axes sur la modification du comportement sexuel des hommes " renforcement du leadership '" information et exemples de discussions entre interlocuteurs bien informes .. education des filles. ANNEXE 3· DECLARATION D' ANNAPOLIS Sg Piece jointe 2 Partenariat international contre le sida en Afrique Plan d'action pour 1999 1. Affiner et finaliser le concept de partenariat et le plan d' action • reviser et publier la declaration issue de la reunion debut fevrier • elaborer et diffuser un << scenario >> commun et une description commune du partenariat fin fevrier • intensifier les activites de sensibilisation interne des Nations Unies a un niveau eleve fevrier-avril • engager des discussions avec les representants des pays bailleurs de fonds fevrier-mars • reunion du partenariat pour examiner l'accord-cadre avril-mai • inauguration officielle du partenariat septembre? 2. Mobiliser un soutien politique • continuer a rechercher la participation et !'approbation des dirigeants africains fevrier-avril • soutenir les efforts du groupe du leadership africain a partir de mars • elaborer un plan et des materiels de sensibilisation fevrier-mars • inscrire cette question a l'ordre du jour des reunions - des ministres des Finances (CEA), avril - des ministres de la Sante africains (OUA) mai - et de la reunion des chefs d'Etat (Sammet de l'OUA) juin-juillet 3. Faire appel aux bailleurs de fonds, aux ONG et au secteur prive • reunion des bailleurs de fonds bilateraux mars • forum du partenariat avril 4. Intensification du programme au niveau des pays retraite des conseillers de l'ONUSIDA janvier • contacts entre les membres du groupe thematique des Nations Unies sur le VIH/SIDA et les dirigeants politiques nationaux et egalement leurs homologues exen;:ant de hautes fonctions a partir gouvernementales de fevrier • action d'evaluation d'impact/sensibilisation au niveau des pays fevrier-mai • evaluation initiale de l'etat de preparation des groupes thematiques et des differents pays fevrier-mars • intensification des programmes en cours dans plus de 10 pays decembre Annexe 4 Options strategiques pour la prevention de la transmission du VIH de mere a enfant Prevention de Ia transmission du VIH de mere a enfant - Options strategiques ONUSIDA- mai 1999 Introduction La transmission de mere a enfant est de loin la principale cause d'infection par VIH chez les enfants de moins de 15 ans. Dans les pays ou les produits sanguins sont regulierement controles et ou des seringues et aiguilles propres sont facilement disponibles, c'est pratiquement la seule source d'infection chez les enfants en bas age. Jusqu'a maintenant, l'epidemie de sida a cause la mort de presque 3 millions d' enfants, et ceux qui sont actuellement infectes par VIH sont aujourd'hui au nombre de 1 million. A 1'echelon mondial, une personne sur dix ayant contracte I'infection en 1998 etait un enfant. Bien que 1'Afrique ne compte que 10% de la population mondiale, elle compte environ 90% du nombre total de nourrissons actuellement infectes par VIH, ce qui tient en grande partie a des taux de fecondite eleves combines a des taux d'infection tres eleves. C'est ainsi que dans les centres urbains d' Afrique australe, on enregistre couramment des taux d'infection par VIH de 20 a 30 % chez les femmes enceintes ayant fait l'objet d'un depistage anonyme dans des dis- pensaires prenatals. Par ailleurs, ce taux peut atteindre 59 %, voire 70 % dans certaines regions du Zimbabwe, et est de 43 % au Botswana. 11 n'y a cependant pas lieu de pavoiser nulle part dans le monde. Les pays africains ont ete parmi les premiers a etre touches par le VIH, et 1'epidemie sevit deja, par consequent, dans une large mesure sur le sous-continent. Mais, maintenant, le virus se propage rapidement dans les autres regions du INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIR/ SIDA EN AFRIQUE monde et partout, les femmes constituent une proportion croissante des personnes infectees. A 1'echelon mondial, environ 12 millions de femmes en age de procreer sont seropositives, et le nombre de nouveau-nes auxquels leur mere a transmis le virus augmente rapidement dans beaucoup d' en- droits, en particulier en Inde et en Asie du Sud-Est. La propagation de 1'epidemie parmi les enfants en bas age a des effets graves et profonds. Le sida menace de reduire a neant les progres accomplis au fil des annees pour assurer la survie des enfants, et il a deja fait doubler le taux de mortalite infantile dans les pays les plus touches. Celui-ci est passe de 30 a 60 pour 1 000 entre 1990 et 1996 et le nombre de deces chez les enfants ages de 1 a 5 ans (groupe d'age pour lequel on enregistre la majorite des deces juveniles dus au sida) a augmente encore plus rapidement pour passer de 8 a 20 pour 1 000 durant la meme periode. Le risque de transmission de mere a enfant Le virus peut etre transmis durant la grossesse (surtout a un stade avance), au moment de l'accouchement ou par le lait maternel. En l'absence de me- sures preventives, le risque de transmission du virus de mere a enfant est compris entre 15 et 20 % dans les pays industrialises et entre 25 et 35 % dans les pays en developpement. Cette difference est due essentiellement a la fac,;on dont l'enfant est alimente: en effet, l'allaitement au sein est plus cou- rant et generalement pratique pendant une plus longue periode dans les pays en developpement que dans le monde industrialise. Strategies de prevention Jusqu'a une date recente, les pays ne disposaient en gros que de deux stra- tegies pour limiter le nombre de nouveau-nes infectes par VIH: • La prevention primaire de la transmission du virus de mere a enfant, consistant a prendre des mesures pour proteger au depart les femmes en age de procreer d'une infection par VIH ; • La prestation de services de planning familial, y compris d'interrup- tion de grossesse la ou celle-ci est legale, pour permettre aux femmes d' eviter les naissances non desirees. Ces strategies sont encore les principaux instruments disponibles pour reduire le nombre d'infections par VIH chez les enfants en bas age et elles restent un aspect essentiel de toutes les campagnes nationales contre le sida. Toutefois, il existe aujourd'hui une troisieme option pour les femmes sera- ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 93 positives qui souhaitent garder leur enfant : ce sont les medicaments anti- retroviraux pour la mere (et parfois l'enfant), et !'utilisation de methodes alternatives d'alimentation des nourrissons (en Thailande, on a recemment pu observer que !'administration de zidovudine pendant une periode de temps limitee permettait de ramener a mains de 10 % le risque de transmis- sion du virus de mere a enfant en l'absence de tout allaitement maternel). D'autres therapeutiques fondees sur I' administration d'autres medicaments antiretroviraux sur de courtes periodes, parfois en association, seront bien- tot disponibles. En outre, des essais sont en cours pour decouvrir ce qui se passe si les meres allaitent ulterieurement leur bebe au lieu d'utiliser des methodes alternatives. C' est la un probleme critique car les femmes seropo- sitives qui risquent de transmettre le virus a leur enfant proviennent, dans leur majorite, de milieux culturels ou l'allaitement au sein est la norme, et ou il est tres difficile a beaucoup de meres de recourir a d'autres methodes. L'adoption d'une strategie fondee sur !'utilisation de medicaments antire- troviraux et de methodes alternatives d'alimentation des nourrissons consti- tue cependant un processus complexe. Pour tirer parti de cette intervention, les meres doivent savoir qu' elles sont seropositives et, done, avoir acces a des services de conseil et de depistage volontaire. Les couts et avantages en jeu doivent faire I'objet d'une evaluation minutieuse. Les responsables doivent decider quel type de programme est realisable et le mieux adapte a leur pays, et s'il convient ou non de mettre a l'essai la strategie sous diverses formes dans le cadre de projets pilotes avant de l'appliquer a plus grande echelle. Un programme de ce type implique qu'il faut commencer par s'assurer qu'un systeme de soins de sante primaires efficace et offrant certains ser- vices essentiels est bien en place. Lorsque ces conditions ne sont pas deja remplies, il faut decider de la maniere de renforcer !'infrastructure sanitaire, d'un calendrier realiste et d'autres actions indispensables pour que l'on puisse utiliser avec succes et en toute securite les medicaments antiretrovi- raux et les methodes alternatives d'alimentation des nouveau-nes. Le present document a pour but de passer en revue les principaux pro- blemes a examiner par les decideurs, et de proposer des moyens d'adapter la strategie au contexte local. Il s' adresse a tous ceux qui ont un role a jouer dans 1'elaboration de la politique nationale de prevention et de traitement des infections par VIH, et que cette question interesse tout particulierement. Le coiH de l'inaction Si 1' on ne fait rien pour reduire la transmission du virus de mere a enfant, le cout qui en resultera dependra dans une large mesure de la prevalence de !'infection par VIH dans la population des futurs parents. Dans les regions 94 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH / SIDA EN AFRIQUE ou 20 % au moins des femmes enceintes sont seropositives, le cout financier des soins a donner aux enfants malades ou mourant d'une infection par VIH sera considerable, et les effets positifs de la somme enorme de temps, d' energie et de ressources consacree au cours des dernieres decennies a la reduction de la morbidite et de la mortalite infantile seront, dans une large mesure, reduits a neant. La ou la prevalence du VIH est faible, le cout des soins de sante sera aussi relativement faible, et le gaspillage des ressources deja consacrees a la survie des enfants ne sera pas aussi marque. Toutefois, les couts assumes par les families et les communautes ne se mesurent pas seulement en termes financiers et de nombreux couples devront s' occuper de leurs nourrissons infectes tout en devant, dans bien des cas, faire face eux-memes aux problemes lies a leur mauvais etat de sante. Principales questions devant faire I' objet de decisions Les questions suivantes doivent etre examinees : Conseil et depistage volontaire Pour pouvoir tirer parti des mesures prises pour reduire la transmission du virus de mere a enfant, les femmes devront connaitre et accepter les resultats de leur serologie VIH. Des services de conseil et de depistage vo- lontaire doivent done etre largement disponibles et acceptables. Ideale- ment, toute la population devrait avoir acces a ces services, car le fait de savoir si sa serologie VIH est positive ou negative comporte manifestement des avantages. Les personnes qui se savent infectees par VIH ont generale- ment tendance a prendre soin de leur sante, eventuellement en changeant de comportement et de mode de vie, et a se faire soigner sans tarder si des problemes apparaissent. Elles peuvent prendre des decisions en connais- sance de cause dans les domaines des pratiques sexuelles, de la procreation et de !'alimentation des nourrissons, et prendre des mesures pour proteger leurs partenaires qui peuvent ne pas encore etre infectes. Les seronegatifs peuvent recevoir des conseils sur la fa<;;on de se proteger et de proteger leurs enfants de !'infection. En outre, les services de conseil et de depistage sur une base volontaire ont un role important a jouer pour faire mieux accepter la realite de 1'epidemie car ils aident les societes qui, a l'heure actuelle, ne pretent attention qu'aux malades du sida, a reconnaitre que beaucoup plus de gens ayant contracte le VIH ne presentent pas de symp- tomes visibles. Il faut toutefois souligner que, en 1'absence d' options con- cretes une fois les resultats des tests connus, l'on n'a guere de raisons de se preter a un depistage. ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 95 Cependant, offrir des services de conseil et de depistage sur une base volontaire a 1'ensemble de la population ne se justifie pas necessairement la ou la prevalence du VIH est faible et les ressources sont limitees. Et meme lorsque ces services sont justifies compte tenu du taux de prevalence, cette option n'est pas toujours realiste faute d'une infrastructure sanitaire suffi- sante. En effet, en dehors des couts a assumer et des conditions pratiques a remplir pour pouvoir fournir des conseils et proceder a un depistage, il faut qu'il existe un systeme d'aiguillage efficace vers toutes sortes d'autres ser- vices de base dont les gens ont besoin une fois qu'ils ont les resultats de leur test. On peut citer par exemple les services de planning familial, de preven- tion et de traitement des maladies sexuellement transmises (MST), lesser- vices de sante maternelle et infantile et les soins de sante a assurer aux per- sonnes infectees, notamment la prevention et le traitement des infections opportunistes, les conseils et le soutien psychologique. Les responsables devront decider, en fonction du contexte local, quels sont les types de services de conseil et de depistage les mieux adaptes et les plus realistes et quelles sont les mesures a prendre, eventuellement, pour renforcer le systeme de sante qui appuie ces services. Il faut en particulier decider s'il convient de mettre des services de conseil et de depistage a la disposition de I'ensemble de la population (services a couverture univer- selle), de cibler ces services sur les femmes ou les couples ayant recours aux services de sante genesique la ou la prevalence du VIH est particulierement elevee (services cibles en periode prenatale); ou bien d'offrir des services de conseil et de depistage a toutes les femmes beneficiant de services prenatals dans le cadre d'un programme de reduction de la transmission du VIH de mere a enfant (services courants en periode prenatale). Opprobre et discrimination Les mesures visant a reduire la transmission du VIH de mere a enfant, en particulier !'administration de medicaments antiretroviraux et !'alimenta- tion des nourrissons par d'autres methodes que l'allaitement au sein, ne permettent guere aux femmes seropositives de cacher a leur famille et a la communaute qu'elles sont infectees. Pour assurer la securite des interven- tions relatives a la transmission du virus de mere a enfant et les rendre acceptables, il est done indispensable de prendre des mesures efficaces pour Iutter contre 1'opprobre assode au VIH/SIDA. Lorsque les femmes crai- gnent d'etre victimes de discrimination, de violence, voire meme d'etre tuees, si l'on apprend qu'elles ont contracte le virus, elles peuvent ne pas a voir le courage ou meme la possibilite de profiter des moyens qui leur sont offerts de proteger leur nourrisson de !'infection. Il conviendrait de veiller INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE tout particulierement a ce que le personnel de sante adopte une attitude positive et rationnelle pour faire preuve de compassion a 1'egard des patients atteints du VIH/SIDA. La ou l'opprobre dont font l'objet les per- sonnes infectees par VIH pose un grave probleme, il serait indique d'adop- ter une strategie basee sur !'administration de medicaments antiretroviraux pour reduire la transmission du virus de mere a enfant, initialement dans le cadre d'un programme pilate, de fa<;on a pouvoir evaluer soigneusement les risques et essayer diverses methodes de lutte contre 1'opprobre et la discrimination. On entend encore souvent dire que ce sont les femmes qui propagent les MST, en particulier le VIH, bien que tres souvent, elles soient infectees par leur mari ou le partenaire auquel elles sont parfaitement fideles. Pour com- battre ce prejuge tres repandu et egalement faire en sorte que les decisions relatives a la procreation et aux questions qui s'y rapportent soient prises conjointement, il serait bon d' offrir egalement aux partenaires des femmes enceintes des services de conseil et de depistage, la ou cela est possible et souhaite. Systemes de soins de sante Un programme de conseil et de depistage volontaire, de traitement au moyen de medicaments antiretroviraux et d' alimentation des nourrissons par des methodes autres que l'allaitement au sein ne peut etre mis en place que la ou existe un systeme de sante efficace, offrant certains services cru- ciaux. Il est essentiel que des services de sante maternelle et infantile (pen- dant la grossesse, au moment de !'accouchement et apres la naissance) soient largement disponibles et acceptables. 11 faut aussi que les services de sante de base couvrent les services de conseil et de planning familial, et la fourniture de soins medicaux aux femmes seropositives et a leurs enfants. Ces services doivent etre minutieusement prepares pour etre integres au nouveau programme. En particulier, des mesures doivent etre prises pour : a) permettre aux clients d'acceder aux services facilement et anony- mement. 11 faudra pour cela evaluer 1'environnement materiel des dispensaires et eventuellement reorganiser les activites ; b) assurer la continuite des soins et une bonne circulation de I' informa- tion entre les divers services s'occupant des patients seropositifs ; c) assurer la supervision technique des services pour en ameliorer la qualite; d) donner aux clients la possibilite de faire connaitre leurs besoins et leurs points de vue. ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 97 La ou les services de base sont deja en place et fonctionnent de fa<;on effi- cace, le cout des services de conseil et de depistage, des medicaments anti- retroviraux et des methodes alternatives d'alimentation des nourrissons a des chances d'etre bien reparti sur I' ensemble du systeme de sante et relati- vement facile a supporter. Toutefois, lorsque !'infrastructure sanitaire doit etre considerablement renforcee et peut-etre meme integralement mise en place pour soutenir le nouveau programme, le surcout qui en resultera reve- tira davantage d'importance. Etant donne que la societe tout entiere profite de I' expansion et de I' amelioration du systeme de sante, il est important de ne pas rejeter sur le programme de reduction de la transmission du virus de mere a enfant une part disproportionnee des couts et des responsabilites, qui risque eventuellement de compromettre son efficacite. Si 1'on veut que 1'approvisionnement en medicaments antiretroviraux et les methodes alter- natives d' alimentation des nourrissons soient viables a long terme, la charge financiere doit etre equitablement repartie entre les services de sante. Les decideurs devraient egalement tenir compte du fait que I' amelioration de la qualite des services et l'elargissement de l'acces a ceux-ci rendent generale- ment la population plus exigeante en ce domaine, ce qui accroit les pres- sions exercees sur les services de sante. Methodes alternatives d' alimentation des nourrissons Il s'agit la d'une question complexe. Au cours des deux dernieres decennies, la promotion de l'allaitement au sein, en tant que methode assurant la meil- leure nutrition possible au nourrisson, etait le principe de base des strate- gies concernant la sante et la survie des enfants et elle a largement contribue a la baisse des taux de mortalite infantile dans de nombreuses regions du monde. Cette methode reste la meilleure pour la grande majorite des nour- rissons. Cependant, lorsque les decideurs font des methodes alternatives d'alimentation des nourrissons un element de leur strategie pour reduire la transmission du VIH de mere a enfant, ils doivent prendre en compte les risques d'un recul de la pratique de l'allaitement au sein en general et d'un assouplissement des controles auxquels doit absolument etre soumise la promotion des preparations pour nourrissons par les producteurs. Les res- ponsables doivent egalement determiner dans quelle mesure il n'est pas dangereux de recommander des methodes alternatives d' alimentation des nourrissons dans leur contexte particulier : les preparations pour nourris- sons sont-elles facilement accessibles, leur approvisionnement est-il assure a long terme, la population a-t-elle acces a de 1'eau propre et aux combus- tibles necessaires pour la faire bouillir ; est-elle suffisamment eduquee et informee pour preparer correctement des aliments destines a remplacer le g8 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE lait maternel ? S'ils sont mal utilises- par exemple, s'ils sont melanges a de l'eau contaminee ou non bouillie, ou bien s'ils sont trop dilues -, les subs- tituts au lait maternel peuvent etre cause d'infections et de malnutrition, voire meme entrainer la mort. Lorsque les risques lies aux methodes alter- natives d'alimentation des nourrissons sont mal connus, il faudra chercher a obtenir les informations requises, et mettre des strategies a 1'essai dans le cadre de projets pilotes. Du fait que 1'on n' enregistrera pas la diminution de la fecondite entrainee par l'allaitement au sein, des services de planning familial devront absolument etre fournis aux meres a pres 1'accouchement. Projets pilotes Dans bien des endroits, il sera judicieux d'instituer, dans un premier temps, des services de conseil et de depistage prenatals sur une base volontaire, et d'utiliser des medicaments antiretroviraux et des methodes alternatives d'alimentation des nourrissons dans le cadre de programmes pilotes d'en- vergure limitee, pour pouvoir determiner quelle est la meilleure fa<;on de fournir les nouveaux services avant de les offrir de maniere plus generali- see. I1 est essentiel de planifier des le depart le suivi et 1'evaluation detailles des activites. Il est particulierement important de poursuivre des pro- grammes pilotes la ou les personnes ayant contracte le VIH/SIDA suscitent un phenomene de rejet, ou la securite des methodes alternatives d'alimen- tation des nourrissons est sujette a caution, et ou il n' est pas certain que les services de conseil et de depistage volontaire soient bien acceptes. Les sites d'operations pilotes devraient etre choisis parce qu'ils ont deja de bons ser- vices de sante de base (tels qu'ils sont decrits plus haut) et des systemes d'aiguillage efficaces. Ce n'est que si les projets pilotes, menes dans ces con- ditions bien definies, donnent de bons resultats que l' on procedera a de nouveaux essais dans des conditions plus difficiles. L'integration des services est absolument indispensable car les mesures visant a prevenir la transmission du VIH de mere a enfant ne constituent qu'un aspect du programme plus general de lutte contre le VIH/SIDA, et elles devraient etre etroitement liees a tousles autres aspects du programme tels que la prevention primaire des infections, les soins aux personnes infec- tees et la prise en charge des orphelins. Avantages plus generaux du programme d'intervention L' offre de services de conseil et de depistage sur une base volontaire, de me- dicaments antiretroviraux et de methodes alternatives d'alimentation des nourrissons pour reduire la transmission du virus de mere a enfant com- ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 99 porte des avantages autres que les effets directs qu'ils peuvent avoir sur la sante et la survie des nourrissons. Les femmes enceintes, les meres et les nourrissons beneficieront de !'expansion et de !'amelioration des soins de sante, en particulier des services de sante maternelle et infantile (pendant la grossesse, au moment de I'accouchement et apres la naissance). Par ailleurs, c'est toute la population qui beneficiera du renforcement general de !'infra- structure sanitaire et du fait que l'epidemie de VIH/SIDA et ceux qui en subissent les consequences seront mieux compris et acceptes, grace aux services de conseil et de depistage et aux mesures prises pour mettre fin a l'opprobre assode au VIH/SIDA. La decision de mettre en place le pro- gramme d'interventions peut, d'emblee, faciliter une transformation sociale en creant !'occasion et la dynamique necessaires pour s'attaquer aux pro- blemes poses, souvent de longue date, par l'insuffisance des services et les attitudes discriminatoires. Questions ethiques Toutes les mesures destinees a reduire la transmission du virus de mere a enfant decoulent du principe qu'une femme enceinte a le droit le plus strict de decider en toute connaissance de cause si elle souhaite ou non beneficier d'une intervention donnee. Il n'est en aucun cas justifie d'exercer une coer- cition, meme si cela semble etre dans I' interet de la femme ou de son enfant. Le choix de la femme devrait toujours etre accepte et respect€. La mise en place de programmes utilisant des medicaments antiretrovi- raux pour prevenir la transmission du virus de mere a enfant dans les pays ou ces medicaments ne sont pas disponibles pour soigner de maniere gene- rale les seropositifs, suscite un debat parfois houleux sur les aspects ethiques du probleme. La question suivante est posee : si une mere n' a acces a des medicaments antiretroviraux que pendant sa grossesse et son accouche- ment, cela signifie-t-il qu'elle n'est soignee que dans !'interet de l'enfant? En fait, la question est mal posee car !'utilisation d'un medicament anti- retroviral pour prevenir la transmission du VIH de mere a enfant est en fait non pas un traitement mais un « vaccin » pour le nourrisson. Dans le meme ordre d'idee, on peut citer !'administration du vaccin contre la rubeole aux femmes enceintes pour proteger leur enfant. La vaccination contre la ru- beole ne suscite pas d' objection d' ordre ethique bien que, dans ce cas egale- ment, on puisse a voir I' impression que 1'on ne soigne la mere que dans I'interet du bebe. Le fait que les antiretroviraux puissent avoir deux fonctions distinctes - vaccination des nouveau-nes contre la transmission du VIH de mere a enfant et traitement des individus infectes par VIH- est naturellement tres 100 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE important. Toutefois, la question du traitement par antiretroviraux des per- sonnes infectees doit etre envisa gee independamment de celle de I' utilisation de ces memes medicaments pour prevenir la transmission du virus de mere a enfant. Cette question appelle a un debat et des decisions de fond sans rap- port avec les mesures concernant la transmission du virus de mere a enfant. Mais il vade soi que, lorsqu'un pays adopte une strategie consistant a utili- ser des medicaments antiretroviraux et des methodes alternatives d' alimen- tation de nourrissons, les femmes enceintes seropositives doivent etre assu- rees de recevoir les meilleurs soins disponibles. En certains endroits, il sera aussi possible d'utiliser les medicaments antiretroviraux pour traiter les per- sonnes infectees alors qu'ailleurs cela sera tout simplement impossible. Il est egalement important de noter qu'un bref traitement aux antiretrovi- raux durant la grossesse n'a pas d'effet nefaste sur la sante d'une femme seropositive et qu'il accroit ses chances de mettre au monde un bebe non in- fecte. Cette therapeutique comporte uniquement un risque d' anemie. Toute personne seropositive prenant des antiretroviraux devrait etre testee au prealable pour detecter des signes d' anemie, et etre soignee le cas echeant. Certains craignent que cette strategie n'encourage !'apparition de souches de VIH resistant aux medicaments. Ce risque est cependant limite si les medicaments ne sont utilises que pendant une breve periode. D'autres se demandent si I' adoption de cette strategie de prevention de la transmission du virus de mere a enfant ne risque pas d'accroitre le nombre d'enfants orphelins et, partant, la charge qui incombe aux families eta la societe. On part generalement du principe que les nourrissons infectes ne survivent pas assez longtemps pour devenir orphelins. Or, ce n' est pas le cas. En fait, environ la moitie d' entre eux atteignent au moins l'age de cinq ans et survivent tres souvent a leur mere. Cette strategie aura plus vraisem- blablement pour effet de modifier la proportion d' orphelins infectes par VIH par rapport a ceux qui ne sont pas contamines. On estime par exemple que, sans cette intervention, sur 100 nourrissons nes de meres seropositives, environ 66 ne seront pas infectes, 17le seront et mourront avant l'age de cinq ans et 17 autres seront infectes mais survivront au-dela de l'age de cinq ans. Si la strategie precedente est poursuivie, envi- ron 90 % ne seront pas infectes, cinq des dix enfants mourront rapidement tandis que cinq autres vivront plus longtemps. Il s'ensuit que, avec ou sans intervention, plus de 80 % des bebes nes de meres infectees par VIH risque- rant de se retrouver orphelins a l'age de cinq ans. L'intervention n'influe done pas de fa<;on significative sur le nombre d' orphelins qui doivent etre pris en charge par la societe. Elle a par contre un impact sur la planification des soins et la repartition des ressources. En effet, lorsque l' on prend des mesures pour reduire la transmission du virus de mere a enfant, on reduit ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 101 nettement le nombre d' orphelins infectes par VIH qui ont besoin de recevoir des soins medicaux et d'etre pris en charge, souvent pendant de longues periodes. Il est egalement a noter que, en fournissant de meilleurs soins perinatals aux meres et en diagnostiquant mieux les cas d'infection, ce qui permet aux femmes qui ont contracte le virus de se faire soigner sans tarder, on peut prolonger leur vie, surtout si elles n' ont pas a supporter la charge que represente un enfant malade. Leurs enfants profitent ainsi de leur pre- sence et echappent plus longtemps a la triste condition d' orphelin et a la precarite de cet etat. Accessibilite economique et rapport cout-efficacite de la strategie L' accessibilite economique des medicaments antiretroviraux et des me- thodes alternatives d'alimentation des nourrissons dependra largement de l'etat de !'infrastructure sanitaire dans le pays ou le district considere et de la mesure dans laquelle les services devront etre renforces ou developpes avant que la strategie ne puisse etre appliquee. Les medicaments antiretroviraux pour les meres reconnues seropositives et les methodes alternatives d'alimentation de leurs nourrissons sont d'un cout abordable dans la plupart des pays ou des regions ou existent deja des systemes de soins de sante fonctionnant de maniere satisfaisante. C'est ainsi que les pays qui reussissent a se procurer les medicaments necessaires pour un cout de 50 dollars par femme, et les preparations pour nourrissons pour un cout de 50 dollars pour six mois devront depenser 130 dollars par femme enceinte infectee par VIH, y compris les couts des conseils et d'autres ele- ments. Dans les pays enregistrant un taux de natalite de 40 pour 1000 et un taux de prevalence du VIH de 15% chez les femmes enceintes, a supposer que toutes les femmes qui connaissent leur serologie VIH (proportion esti- mee a 10 %) acceptent de participer au programme, le cout unitaire des differents elements (c'est-a-dire medicaments et methodes alternatives d'alimentation du nourrisson) atteindra 0,08 dollar. Ce calcul ne prend pas en compte les economies realisees au niveau des depenses medicales et autres qu' auraient necessite des nouveau-nes seropositifs : ces economies, qui sont tres faibles dans certains pays, peuvent etre importantes dans d'autres. En fait, les economies ainsi realisees peuvent largement depasser le cout du programme. Ce calcul ne prend pas non plus en compte les effets positifs plus generaux du programme pour 1'ensemble de la population et qui sont, comme on 1'a vu, souvent considerables. Les services de conseil et de depistage sur une base volontaire doivent egalement etre pris en consideration. Si leur cout doit etre supporte exclusi- 102 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE vement par les programmes de prevention de la transmission du virus de mere a enfant, le rapport cout-efficacite de la strategie dependra du taux de prevalence du VIH/SIDA dans la region : plus ce taux sera faible, plus il sera couteux d'identifier chaque femme enceinte seropositive. Les modeles etablis montrent que le rapport cout-efficacite reste relativement stable a des taux de prevalence du VIH de 5 a 10% et plus, mais qu'il diminue d'autant plus que le taux est faible. En pareil cas, on obtiendra un meilleur rapport cout-efficacite en ciblant le depistage du VIH sur les femmes enceintes ou envisageant une grossesse, qui appartiennent a des groupes de population bien determines. Rapport cout-efficacite selon la seroprevalence du VIH Lorsque le taux de prevalence du VIH est eleve, le cout d'un programme de conseil et de depistage volontaire, des medicaments antiretroviraux et des methodes alternatives d'alimentation des nourrissons est moindre que celui de therapeutiques axees sur d' autres problemes de sante. On estime par exemple qu'a des taux de prevalence du VIH de 5 % et plus, cette strategie coute environ 35 dollars par annee de vie corrigee du facteur invalidite (AVCI), contre 20-40 dollars par AVCI pour le vaccin contre la polio et la diphterie et 200 a 400 dollars par AVCI pour la prevention de l'onchocercose. Definition Les annees de vie corrigees du facteur invalidite (AVCI) sont le nombre d'annees de vie sauvees grace a une intervention particuliere, ajuste au moyen d'un faible coefficient d'actualisation pour chaque annee successive sauvee dans la mesure ou la qualite de vie diminue au fil des ans et que le risque de deceder d'une autre maladie augmente. Ainsi, la premiere annee de vie sauvee grace a !'intervention compte comme une annee pleine tandis que chaque annee successive compte un peu mains. Le grand avantage du concept d' AVCI est qu'il reflete aussi bien la qualite de la vie que les chances de survie et facilite la comparaison de differents types d'intervention. Arbre de decision Le contexte national et local exerce manifestement une grande influence sur les decisions concernant 1' acceptation de services de conseil et de depistage sur une base volontaire, des medicaments antiretroviraux et des methodes alternatives d'alimentation des nourrissons. L'« arbre de decision» suivant ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES 103 vise a aider les responsables nationaux et locaux a decider : a) des niveaux de service appropries, et b) du modele qui convient le mieux a l' application de la strategie. Facteurs ayant une influence : • La seroprevalence du VIH dans le pays ou au sein de la communaute determinera le cout de !'inaction et le rapport cout-efficacite de diffe- rentes strategies de depistage. • Les attitudes a l' egard du VIH dans le pays ou au sein de la commu- naute determineront le risque de discrimination a l'egard des femmes que 1'on sait infectees par VIH, le risque de violation de leurs droits et la mesure dans laquelle !'intervention devrait etre acceptee. • Les risques lies aux methodes alternatives d'alimentation des nourris- sons determineront si I' intervention peut ou non etre immediatement menee sur une grande echelle ou s'il faudra commencer par realiser des projets pilotes pour mieux determiner la fa<;on de rendre plus sures les methodes alternatives d' alimentation des nourrissons. • L'etat du systeme de sante et des services de sante maternelle et infan- tile existants (y compris de planning familial) determinera la somme d'efforts et de ressources necessaires pour renforcer ceux-ci suffisam- ment pour qu'ils puissent appuyer le nouveau programme. • Le degre d'avancement de l'epidemie et le niveau de l'aide sociale mise en place pour y faire face determineront la charge qu'imposera aux programmes de transmission de virus de mere a enfant la de- mande accrue de soins de sante et de conseils. • Les avantages plus generaux pour la societe devront etre pris en compte lorsque l' on mettra en parallele les couts et les a vantages de I'intervention. • La disponibilite d'un financement pour les interventions relatives ala transmission du virus de mere a enfant et les services connexes sera une consideration majeure au stade de la prise de decision. Ces facteurs revetent une importance tres variable d'un endroit a I'autre. Le tableau ci-apres decrit un processus pour aider les decideurs qui sou- haitent envisager !'adoption d'une strategie d'utilisation de medicaments antiretroviraux et d'alimentation des nourrissons par des methodes alterna- tives, qui soit adaptee a leur situation particuliere et qui tienne compte du taux de prevalence du VIH, des ressources disponibles, de la performance du systeme de sante et des risques que peut poser I'adoption des methodes alternatives d' alimentation des nourrissons dans le pays. 104 INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN AFRIQUE Definitions 1. Le systeme de sante local repond aux besoins : Acces a des services ade- quats de sante maternelle et infantile (soins pendant la grossesse, au moment de I' accouchement et apres la naissance, planning familial et prise en charge medicale et psychosociale continue de la mere et de I' enfant). 2. Traitements antiretroviraux de courte duree, tels que ceux utilises dans le cas des essais menes en Thailande : Zidovudine : 300 mg deux fois par jour a partir de la 36e semaine de la grossesse Zidovudine : 300 mg toutes les 3 heures pendant la phase de travail (Note : D'autres schemas therapeutiques que celui adopte en Thailande seront prochainement disponibles pour des traitements de courte duree a base d' antiretroviraux.) 3. Traitement de longue duree aux antiretroviraux : Autres schemas thera- peutiques tels que !'administration d' ACTG 076 et des traitements dormant lieu ala prise de plusieurs antiretroviraux en association eta !'administra- tion d' antiretroviraux au nouveau-ne et a la mere. 4. Femme diagnostiquee seropositive : Femme souhaitant beneficier de soins prenatals, et dont la serologie VIH s' est reveh~e positive dans le cadre de tests effectues en dehors du cadre des services de sante maternelle. 5. Conseil et depistage sur une base volontaire ciblt~s en periode prenatale : Services de conseil et de depistage volontaire offerts aux femmes enceintes eta leurs partenaires dans les communautes (geographiques ou sociales) ou le taux de prevalence du VIH est particulierement eleve. 6. Services courants de conseil et de depistage volontaire en periode prena- tale : Services de conseil et de depistage offerts systematiquement aux femmes recevant des soins prenatals et a leurs partenaires. 7. Adoption a titre experimental de services de conseil et de depistage sur une base volontaire et de traitements aux antiretroviraux : Adoption de la strategie integrale en un certain nombre de sites, evaluation et suivi minu- tieux des procedures et de leur impact, notamment en ce qui concerne les methodes alternatives d'alimentation des nourrissons. 8. Adaptation du systeme de sante : La ou le systeme de sante ne remplit pas les conditions voulues pour assurer le succes de la strategie, il importe ANNEXE 4· OPTIONS STRATEGIQUES de preparer soigneusement la mise en place des services de conseil et de depistage sur une base volontaire, des services de sante maternelle et infan- tile et des soins medicaux et autres types d'aide fournis aux femmes seropo- sitives et a leurs enfants. Liste des documents sur la transmission du virus de mere a enfant disponibles (en anglais) aupres du centre d'information d'ONUSIDA ou sur le site web d'ONUSIDA (www.unaids.org) Informations generales : " Point technique d'ONUSIDA sur la transmission du VIH de mere a enfant (octobre 1998). " Prevention de la transmission du VIH de mere a enfant : planification de !'execution du programme- rapport sur une reunion tenue a Geneve les 23 et 24 mars 1998. " Prevention de la transmission du VIH de mere a enfant : options stra- tegiques (mai 1999). 8 Le sida, cinq ans apres la Conference internationale sur la population et le developpement : nouveaux problemes et defis pour les femmes, les jeunes et les nourrissons (1998). Conseil et depistage du VIH : 8 Conseil et depistage du VIH sur une base volontaire pour les femmes enceintes dans les pays ou le taux de prevalence du VIH est eleve : directives a !'intention des prestataires des services (mai 1999). "' Importance des essais simples/rapides de depistage du VIH. Recommandations de l'OMS/ONUSIDA (i ITER 1998, 73, 321-328). Traitements antiretroviraux : " Recommandations de l'OMS/ONUSIDA sur !'utilisation sure et effi- cace de traitements de breve dun~e a la zidovudine pour la preven- tion de la transmission du VIH de mere a enfant (WER 1998, 73, 313-320). • Utilisation de medicaments antiretroviraux pour reduire la transmis- sion de VIH de mere a enfant (module 6). Neuf modules de directives sur les traitements antiretroviraux (UNAIDS/98.7). Le VIH et 1' alimentation des nourrissons : " Le VIH et !'alimentation des nourrissons: Etude sur la transmission du VIH par le lait maternel (UNAIDS/98.5). • Le VIH et I' alimentation des nourrissons: Directives a !'intention des decideurs (UNAIDS/98.3). 106 INTENSIFIER LA L UTTE CONTRE LE VIH/ SIDA EN AFRIQUE • Le VIH et !'alimentation des nourrissons: Guide a !'intention des res- ponsables et surveillants des soins de sante (UNAIDS/98.4). • OMS/ONUSIDA/UNICEF : Consultation technique sur les direc- tives relatives au VIH et a 1' alimentation des nourrissons - rapport d'une reunion tenue du 20 au 22 avril1998 a Geneve. • Le VIH et 1'alimentation des nourrissons : Declaration de politique generale de l'ONUSIDA/UNICEF/OMS (mai 1997). Planification, execution, et suivi et evaluation : • Transmission verticale du VIH- Principes d'evaluation rapide (1998). • Suivi local et evaluation de la prevention integree de la transmission du VIH de mere a enfant dans les pays a faible revenu (1999). Prevention de la transmission du virus de mere a enfant en Asie : • Thaineua V. et al. De la recherche ala pratique: Utilisation de traite- ments de breve duree ala zidovudine pour empikher la transmission du VIH de mere a enfant dans le cadre de soins de sante courants dans le nord de la Thai:lande (South East Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 1998). Prevention de la transmission du virus de mere a enfant en Amerique latine : • Prevention de la transmission verticale du VIH. Rapport sur un ate- lier tenu du 29 au 31 juillet 1998 a Buenos Aires. Prevention de la transmission du virus de mere a enfant en Afrique: • Projet de prevention de la transmission du VIH de mere a enfant au Zimbabwe - Analyse de la situation. "' UN APERCU DE TAUX D'INFECTION DANS LE MONDE 33.4 MILLION DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA, FIN 1998 TAUX DE PREVALENCE CHEZ LES ADULTES: 8.0%-32.0% 2.0%- 8.0% 0 .5%- 2.0% 0 .13%- 0 .5% 0 .03%- 0.13% 0.0%- 0 .03% - - ~--· ----- 11 II II- i ~~ ~~; . ':: ..~ - .. ~ .... ~ t# \ ~ "· -~·":i.1 \' ..,. ;;; c... carflo 0 ""pNpotM pot .. ~. corfogmpltle de lo &r.qw ~. "" 0 r..~ c::out.vrs.'-~"'loufltOI.IINinlotmalk:wt/iguronlllll'h,.._. . ... coW n '~ d. Ia pott dv Group. d. b 8onqw MOtiiCIIale awcvn MJe-nf qual'll 011 .aM!~ jwridiquetl'uttllr'rlfrDiN~fll,...tign&nl""""'-'qwle~~ouocaplilt 0 "' ~'-- Source: ONUSIDA 19981~