Combattre le VIH/SIDA Guide à l'intention des responsables de la passation des marchés de médicaments et produits connexes BANQUE MONDIALE RÉDACTEUR : Yolanda Tayler © 2004 The International Bank for Reconstruction and Development/The Word Bank 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 Téléphone : (202) 473 ­ 1000 Internet : www.worldBank.org Courriel: feedback@worldBank.org Tous droits réservés. 1 2 3 4 06 05 04 Les constatations, interprétations et conclusions présentées dans ce document sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues des Administrateurs de la Banque mondiale ou des pays qu'ils représentent. La Banque ne peut garantir l'exactitude des données présentées dans ce document. 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Photo de couverture : Orphelins au Cambodge © Reza ; Webistan/Corbis Maquette de la couverture : Susan Schmidler iii Table des matières Avant-propos................................................................................................................................. v Résumé analytique......................................................................................................................vii Préface.......................................................................................................................................... xv Remerciements..........................................................................................................................xvii Sigles et abréviations.................................................................................................................. xix 1. Problèmes liés à la transposition à grande échelle des traitements..................................... 1 Impact économique du VIH/SIDA et de la TAR...................................................................... 3 Estimer les ressources nécessaires............................................................................................ 4 Incidence économique à long terme du VIH/SIDA et autres considérations ........................... 5 2. Droits de propriété intellectuelle : Guide sommaire............................................................. 9 Présentation duGuide sommaire ............................................................................................... 9 Comment les brevets influent sur la passation des marchés de médicaments.......................... 9 Pays les moins avancés........................................................................................................... 11 Pays en développement........................................................................................................... 11 Remarque sur les « importations parallèles » ......................................................................... 12 Enregistrement et exclusivité des données ............................................................................. 13 3. Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs resultats ......................... 17 Qui fait quoi ? ......................................................................................................................... 19 Quelles sont les tâches à accomplir ?...................................................................................... 19 Qui accomplit déjà ces tâches ? .............................................................................................. 21 Suivi des résultats de la passation des marchés ...................................................................... 25 4. Sélection, Quantification et Assurance de la Qualité des Produits ................................... 27 Sélection des produits ............................................................................................................. 27 Mode de sélection des médicaments contre les affections liées au VIH ................................ 33 Quantification des produits..................................................................................................... 36 Assurance de la qualité et sélection du fournisseur ................................................................ 43 Capacités d'essai en laboratoire.............................................................................................. 51 5. Passation des Marchés........................................................................................................... 55 Évaluer les capacités............................................................................................................... 55 Produits utilisés à l'appui du programme de lutte contre le VIH/SIDA................................. 56 Planification de la passation des marchés............................................................................... 58 Enregistrement des produits.................................................................................................... 59 Choix de la méthode de passation des marchés...................................................................... 60 6. Déterminer les prix ................................................................................................................ 69 Quels sont les principaux facteurs qui déterminent le prix des médicaments ?...................... 70 Autres facteurs qui déterminent les prix sur le marché de détail............................................ 74 Comment les acheteurs publics peuvent-ils négocier des prix peu élevés ?........................... 75 Annexe A Estimation des ressources nécessaires pour les traitements du sida ................... 81 iv Combattre le VIH/SIDA Annexe B. Droits de propriété intellectuelle : leur incidence sur la passation des marchés et les mesures correctives possibles ............................................................... 91 Annexe C. Trousses de dépistage du VIH et autres outils de diagnostic............................. 113 Glossaire..................................................................................................................................... 119 v Avant-propos La pandémie du VIH/SIDA a été décrite comme le plus grand fléau naturel auquel l'humanité ait jamais eu à faire face et comme l'une des plus grandes causes morales de notre époque. Cette pandémie gagne rapidement du terrain à l'échelle planétaire et touche désormais certains des pays les plus peuplés du monde. Quarante millions de personnes vivent actuellement avec cette maladie et 45 autres millions pourraient être infectés d'ici 2010. L'impact de la maladie est tout particulièrement dévastateur en Afrique subsaharienne où 2,3 millions de personnes sont mortes du VIH/SIDA en 2003, où un nombre estimé à 26,6 millions de personnes sont séropositives et où l'on dénombre plus de 11 millions d'orphelins du sida. En outre, si l'on en croit les estimations, cinq à six millions de personnes vivant dans les pays en développement ont besoin de traitement antirétroviral (ARV) aujourd'hui. La communauté internationale reconnaît que la lutte contre le VIH/SIDA constitue une priorité mondiale, l'un des objectifs de développement pour le Millénaire étant d'abord d'enrayer, puis d'inverser, la tendance à la propagation de la pandémie. La Banque mondiale et d'autres sources de financement, telles que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que la loi sur l'Initiative de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme adoptée aux États-Unis en 2003 (Leadership Against HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria Act), ont engagé des ressources importantes pour financer les programmes de prévention, de soins, de traitement et d'atténuation de l'impact du VIH/SIDA. À ce jour, la Banque mondiale a investi 1,6 milliard de dollars dans la lutte contre le VIH/SIDA par le biais de divers instruments de don, de prêt et de crédit, essentiellement dans le cadre de ses Programmes plurinationaux de lutte contre le VIH/SIDA en Afrique et dans les Caraïbes. Il importe tout particulièrement d'offrir un traitement aux millions de personnes qui sont séropositives et qui pourraient vivre plus longtemps grâce à l'utilisation de médicaments antirétroviraux. Mais il est difficile de se donner les moyens d'intervenir à une telle échelle. La Banque a d'ailleurs reconnu que le combat contre le VIH/SIDA passe par l'adoption de nouvelles approches et procédures. En janvier 2003 a été constituée au sein de la Banque une équipe chargée notamment de trouver des solutions là où les procédures et pratiques existantes ne semblent pas se prêter à des interventions rapide et souples. Suite à cette initiative, d'importants changements ont été apportés dans un certain nombre de domaines comme l'application des principes de sauvegarde, le pouvoir d'accorder des dons, le partage des connaissances, ainsi que la gestion financière, le décaissement des fonds et la présentation des rapports financiers. Le présent guide à l'intention des responsables de la passation des marchés (appelé ci-après « le Guide ») marque un nouveau pas important dans la même voie. Certes, les organismes d'exécution connaissent bien les procédures à suivre pour passer les marchés de fournitures et de services nécessaires aux projets de développement traditionnels, mais la lutte contre le VIH/SIDA exige de nouveaux domaines de compétence, en particulier de savoir acheter des médicaments antirétroviraux et d'autres produits et appareils médicaux. Le présent Guide sur la passation des marchés de médicaments et de produits liés à la lutte contre le VIH/SIDA, qui a été vi Combattre le VIH/SIDA longuement discuté et examiné par les parties prenantes à l'échelon international, se veut un manuel de référence à l'intention des organismes d'exécution et des bailleurs de fonds dans ces nouveaux domaines. Ce Guide adapte au contexte du VIH/SIDA les directives de la Banque sur la passation des marchés des produits de santé. Il énonce par ailleurs les principes et directives à suivre pour que la passation de ce type de marchés s'inscrive dans le cadre d'un système global, bien rodé, de gestion des achats de médicaments contre le VIH/SIDA et de produits connexes. Dans le contexte actuel, une telle entreprise suppose de prêter également attention à des questions comme la sélection des produits, l'assurance qualité et les régimes nationaux des droits de propriété intellectuelle dans le cadre du système commercial mondial. La Banque et ses partenaires du Groupe interorganisations de coordination des produits pharmaceutiques des Nations Unies s'emploient à faire du présent guide un document interorganisations, afin de continuer à harmoniser la passation des marchés des produits utilisés pour combattre le VIH/SIDA. Pour la Banque mondiale, ce guide entre immédiatement en vigueur, et un programme de formation intensive sera organisé à l'intention des équipes de projets et des agents concernés des emprunteurs ou des bénéficiaires de dons. Non seulement le VIH/SIDA est un fléau sanitaire, mais il pose aujourd'hui un véritable problème de développement. Le présent Guide se veut un outil concret qui aide la Banque et ses pays membres à actualiser les informations dont ils disposent, à amplifier leur action et à se doter de moyens renforcés pour marquer des avancées sur le front le plus sensible du combat qu'ils mènent contre la pandémie, à savoir fournir des traitements adaptés et efficaces contre le VIH/SIDA. Nous espérons que ce guide aidera à progresser concrètement dans ce sens. Jean-Louis Sarbib Premier Vice-président, Réseau du développement humain James W. Adams Vice-président, Politique opérationnelle et services aux pays vii Résumé analytique La thérapie antirétrovirale (TAR) a changé de manière radicale les perspectives d'avenir de ceux qui peuvent en bénéficier parce qu'ils ont les moyens d'en assumer la charge financière ou qu'ils y ont accès dans le cadre d'un système de soins de santé bien doté en ressources. Ces personnes vivent plus longtemps, jouissent d'une meilleure santé, peuvent devenir productives et capables de s'occuper d'elles-mêmes. Si la TAR n'est pas un traitement menant à la guérison complète, elle fait néanmoins baisser la charge virale et réduit par conséquent les dommages occasionnés au système immunitaire. Elle atténue en outre le risque statistique de transmission du virus par quelque vecteur que ce soit -- sang, lait maternel, sécrétions sexuelles et autres liquides organiques. Malgré leur chute spectaculaire ces trois dernières années, les coûts associés aux antirétroviraux (ARV) et autres médicaments contre les affections liées au VIH sont toujours très élevés et risquent de le rester. D'habiles négociations et d'adroites pressions en faveur -- et de la part -- des porteurs du VIH ont déjà eu pour effet de réduire quelque peu les prix. Mais même en tirant pleinement avantage des plus bas prix offerts sur le marché mondial, le coût total annuel de la TAR demeure supérieur dans certains pays au budget national des soins de santé. Les coûts seront nettement plus élevés dans les pays qui ne peuvent obtenir des produits bon marché parce que ceux-ci sont sous brevet ou pour d'autres raisons commerciales. Ils seront élevés également si une pharmacorésistance survient et rend nécessaire le recours à des médicaments moins courants. Aussi les pays qui se sont engagés à offrir une TAR dans le cadre du système de santé publique seront-ils nombreux à dépendre, du moins dans un avenir prévisible, de l'aide de la Banque mondiale, du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et d'autres bailleurs de fonds clés s'ils veulent tenir leur promesse. Planificateurs et décideurs doivent bien mesurer l'importance que revêt l'offre de traitements dans le combat contre le VIH et faire en sorte que l'effort consenti pour intensifier la lutte contre la pandémie porte également sur la mise en place des différents services et installations nécessaires à une telle offre de traitements : conseils sur le VIH, dépistage ou services de suivi pour assurer l'adhésion aux traitements et le soutien psychosocial ; capacités nécessaires pour une gestion appropriée du VIH et d'autres infections opportunistes ; services de laboratoire pour le suivi des traitements ; approvisionnement continu en ARV, autres médicaments contre les affections liées au VIH, matériel d'analyse en laboratoire et accessoires de prévention ; mécanismes réglementaires fiables pour assurer la qualité des traitements tout en protégeant le droit de l'individu au traitement. viii Combattre le VIH/SIDA La passation des marchés n'est qu'un élément de ce vaste réseau de facteurs liés à l'épidémie du VIH. Pourtant, elle est manifestement cruciale. Si l'on veut qu'un traitement donne de bons résultats, il faut s'assurer d'un approvisionnement continu et fiable en médicaments et produits connexes nécessaires. Sans un accès durable aux ARV, le défi posé par l'offre de traitements ne pourra être relevé -- et les ravages de l'épidémie se poursuivront. Estimer les ressources nécessaires L'estimation des ressources, notamment financières, qui sont nécessaires à un programme de traitement ARV est une étape clé de l'évaluation de sa faisabilité et de sa viabilité. La mobilisation des ressources nécessaires aux traitements proprement dits n'est pas le seul obstacle qui s'oppose à la mise en place d'une TAR ou à sa transposition à grande échelle. L'absence d'infrastructures sanitaires (matérielles et humaines) adaptées et de systèmes qui permettent de distribuer les médicaments essentiels pèse également sur l'offre de médicaments et la faisabilité financière du programme. Dans tous les cas, le financement d'un tel programme devra couvrir les dépenses destinées tant au renforcement des capacités (si celles-ci sont insuffisantes) qu'à l'achat de médicaments, ainsi que de produits et services connexes -- la composition de ces dépenses étant fonction des compétences locales, des niveaux de revenus, de l'ampleur de l'épidémie et des besoins propres à chaque situation. Traiter de la question des brevets Bon nombre de médicaments contre le VIH/SIDA et d'accessoires de laboratoiresont relativement nouveaux et sont encore protégés par des brevets octroyés à leurs créateurs, habituellement dans des pays où le créateur dispose ou s'attend à disposer d'un important marché. Mais la situation des brevets varie considérablement d'un pays à l'autre, sous l'effet notamment d'accords internationaux tels que l'Accord sur les Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC). D'où l'importance pour les équipes chargées d'exécuter des projets d'assimiler les informations contenues dans ce Guide. En clarifiant d'emblée la situation des droits de propriété intellectuelle (ainsi que les conditions d'enregistrement et les règles applicables aux importations), on évitera des déboires, des pertes de temps et d'argent et d'éventuels litiges. Une des conséquences de la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, adoptée par les membres de l'Organisation mondiale du commerce en novembre 2001, est que les pays les moins avancés (PMA) sont autorisés à surseoir à l'application des brevets sur les produits pharmaceutiques, au moins jusqu'au 1er janvier 2016. En faisant jouer cette possibilité à plein, un PMA et son organisme de passation des marchés peuvent importer (ou fabriquer sur place) des médicaments contre le VIH/SIDA sans se préoccuper de savoir si ces médicaments sont protégés par un brevet dans le pays. En outre, un certain nombre de PMA et d'autres pays en développement sont admis à recevoir des ARV brevetés, dans le cadre de programmes d'accès élaborés au départ par les fabricants de produits d'origine, à des prix parfois plus bas que ceux des produits génériques. Les pays en développement qui ne sont pas parmi « les moins avancés » peuvent déroger à l'obligation d'appliquer un brevet existant en se prévalant du droit d'accorder une licence obligatoire ou d'autoriser utilisation par les pouvoirs publics. Un brevet est une licence délivrée Résumé analytique ix par le gouvernement, qui confère à son titulaire le droit exclusif d'exploitation commerciale d'un produit, tel qu'un médicament lié au traitement du VIH/SIDA. Une « licence obligatoire » est une autorisation, que le gouvernement s'octroie à lui-même ou accorde à un tiers, d'utiliser un brevet sans le consentement du titulaire dudit brevet. Lorsque le gouvernement s'accorde le droit d'utiliser un brevet, cela s'appelle une autorisation ou une licence pour « utilisation par les pouvoirs publics », ce qui est une forme de licence obligatoire. D'importants médicaments ou produits utilisés pour combattre le VIH/SIDA sont couverts par un ou plusieurs brevets dans de nombreux pays. Un organisme de passation des marchés qui souhaite se procurer un médicament bioéquivalent (une version générique) auprès d'un tiers autre que le titulaire du brevet ou son distributeur agréé, notamment en important ledit médicament, peut avoir besoin d'autoriser la passation des marchés sous un régime de licence obligatoire. L'article 31 de l'Accord sur les ADPIC autorise tout gouvernement à octroyer des licences obligatoires. Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs résultats Le cycle d'approvisionnement en médicaments comprend tous les éléments nécessaires à la mise en place et au maintien d'un système d'approvisionnement en produits de santé, notamment médicaments et articles connexes. Ce cycle, qui comporte quatre étapes clés, est axé sur les principes suivants : appui à la bonne gestion, maîtrise du cadre politique et juridique du cycle d'approvisionnement, et reconnaissance du fait que les médicaments sont des produits spéciaux assujettis à diverses contraintes d'assurance qualité, d'entreposage et d'utilisation. Les phases de sélection et de passation des marchés sont les deux temps forts du cycle. Mais il va de soi que, si l'on veut obtenir de bons résultats, ces deux étapes ne sauraient se dérouler indépendamment des autres. L'ensemble du cycle doit être opérationnel et le contexte général bien compris si l'on veut avoir une vision globale des choses et trouver le moyen réaliste de parvenir, dans chaque cas, aux meilleurs résultats possibles. Dans de nombreux pays, une politique nationale des médicaments définira les approches à adopter pour réaliser ces priorités dans le contexte du pays. Une telle politique est, par ailleurs, susceptible de comprendre l'établissement de conditions d'enregistrement des médicaments et de restrictions sur les personnes habilitées à les prescrire, à les délivrer ou à les vendre. Il convient en outre de se référer aux politiques nationales de traitement du VIH/SIDA, car ces dernières énoncent les directives relatives à l'approbation des protocoles de traitement du VIH et déterminent les personnes habilitées à les prescrire. Certaines politiques publiques ou questions juridiques clés ont une incidence sur la passation des marchés, notamment : la législation sur la propriété intellectuelle (les brevets) des médicaments -- les produits disponibles dans un pays, les fournisseurs auprès desquels on peut se les procurer et la marge de manoeuvre en matière de négociation des prix sont directement liés à la situation des brevets sur les médicaments dans le pays considéré ; x Combattre le VIH/SIDA les droits en matière de santé et l'accès aux traitements liés au VIH -- lorsque les produits, en particulier les ARV, ne sont disponibles qu'en quantité très limitée, des critères d'éligibilité seront appliqués pour déterminer les personnes qui, au sein de la population, seront admises à en bénéficier. Cela aura une incidence sur la sélection et la quantification des produits, encore que l'intensification de la lutte contre le VIH pourrait faire évoluer les choses ; les problèmes de sécurité -- les médicaments ARV utilisés contre le VIH sont d'une valeur élevée et donc susceptibles d'être volés et détournés vers des marchés illicites, ou au profit d'individus qui ne sont pas des bénéficiaires prioritaires des programmes de traitement du VIH ; il faudra donc, dans le cadre de la planification du cycle d'approvisionnement, prévoir des mesures de sécurité efficaces et un cadre juridique qui permette de prendre des sanctions en cas de vol ou de détournement. Décider qui fait quoi Il convient de déterminer dès le départ qui accomplit déjà les tâches relevant du cycle d'approvisionnement et de vérifier si la Banque doit financer la mise en place de nouveaux systèmes et le recrutement de nouveaux effectifs, utiliser les systèmes et le personnel existants, ou recourir à une formule hybride. On pourrait commencer par repérer les systèmes et les agents dont les activités intéressent la passation des marchés se rapportant à la lutte contre le VIH, et dresser un bilan des points forts et des points faibles, de la disponibilité et des capacités de chacun. Il faut garder à l'esprit que la plupart des programmes de traitement du VIH connaîtront une expansion rapide lorsqu'ils seront transposés à grande échelle, ce qui risque de grever les capacités et le budget de tous les intervenants de la prestation de traitements. Cet état de choses pourrait avoir des effets imprévus sur l'aptitude de ces intervenants à collaborer à mesure qu'évoluent les programmes. Lorsque l'on se sera fait une idée claire de qui peut faire quoi dans la passation des marchés afférents à la lutte contre le VIH financés par la Banque dans un pays donné, il faudra évaluer plus avant les systèmes de passation des marchés proposés. Une évaluation de la situation initiale devrait en outre mener à l'établissement de critères de suivi et d'évaluation, ainsi qu'à l'élaboration d'outils de contrôle continu de la performance en matière de passation des marchés. Il conviendra de définir des indicateurs de performance et des procédures de suivi et de déterminer les responsabilités et les modalités de financement. Choisir les médicaments destinés à traiter les affections liées au VIH Les choix de santé publique en matière de médicaments ARV et de médicaments contre les infections opportunistes doivent privilégier les médicaments qui importent le plus pour satisfaire les besoins de santé d'une majorité de séropositifs : le choix des médicaments doit incomber à un groupe multidisciplinaire comprenant des représentants du comité ou du conseil national de lutte contre le sida, des représentants du comité du formulaire pharmaceutique national, ainsi qu'un médecin spécialiste du VIH, une infirmière spécialiste du VIH, un pharmacien connaissant bien les médicaments disponibles contre les affections liées au VIH, et un spécialiste de la passation des marchés ; des membres supplémentaires peuvent être cooptés sur une base ad hoc ; Résumé analytique xi dans tout document écrit, les médicaments doivent être désignés par leur nom générique ou leur dénomination commune internationale ; cela étant, les abréviations de noms chimiques et les noms de marque peuvent être utilisés au besoin ; le choix des médicaments doit se fonder sur des critères préétablis, conformément aux recommandations de l'OMS ou aux directives existantes de programmes nationaux de médicaments ou de lutte contre le sida. Déterminer les quantités Il importe de comprendre que dans les pays où le VIH/SIDA comme les actions de lutte contre la pandémie prennent de l'ampleur, une évaluation minutieuse sera nécessaire pour déterminer les quantités de chaque produit à acheter et pour décider du montant des achats. Une sous-estimation priverait les patients des traitements ou tests nécessaires. Une surestimation risquerait d'entraîner un gaspillage de ressources si les produits à période de validité courte deviennent périmés avant leur utilisation, compte tenu en particulier de l'évolution des protocoles de traitement et des préférences en matière de diagnostic. Trois méthodes peuvent être utilisées pour la quantification : la méthode de l'utilisation (consommation) qui s'appuie sur les données d'utilisation (consommation) antérieure pour estimer les besoins futurs ; la méthode de l'utilisation ajustée (consommation ajustée) dans laquelle on se sert des données d'autres établissements, régions ou pays, ajustées ou extrapolées à la situation considérée sur la base de la couverture démographique ou du niveau de service ; la méthode du rapport entre morbidité des patients et traitement standard, qui estime les besoins en médicaments spécifiques compte tenu du nombre de consultations prévues, de la prévalence ou de l'incidence des maladies, ainsi que des directives relatives aux traitements standard des affections qui vont être soignées. Évaluer les capacités Rares sont les pays où les organismes d'exécution ont les capacités de prévision suffisantes ou les moyens d'acheter, d'entreposer et de distribuer les ARV et autres fournitures médicales connexes inclus dans la couverture de soins liés au VIH/SIDA. Il est donc indispensable de déterminer si le magasin médical central est en mesure de se procurer la catégorie visée de médicaments et de produits spécialisés avant d'arrêter la stratégie et le plan de passation des marchés du projet. Si le magasin médical central est totalement dépourvu de moyens et si sa gestion laisse à désirer, il faut chercher une troisième solution (par exemple, recourir à un organisme spécialisé dans la passation des marchés ou à une institution de l'ONU). On peut exiger d'un tel organisme qu'il intègre, dans le cadre de ses obligations contractuelles, une composante formation, renforcement des capacités et transfert de technologie en vue de renforcer les capacités du magasin médical central. xii Combattre le VIH/SIDA Utiliser des produits qui appuient le programme de lutte contre le VIH/SIDA Dans leur ensemble les produits utilisés dans la lutte contre le VIH/SIDA sont plus complexes que les autres produits et fournitures dont la gestion relève du secteur public : il est indispensable d'avoir des infrastructures de laboratoire (appareils, fournitures et ressources humaines) opérationnels, pour soutenir la prestation des services ; la chaîne d'approvisionnement doit être souple, s'adapter à des situations changeantes, et livrer les produits avant qu'ils ne soient périmés ou détournés ; contrairement aux programmes de santé mieux établis, la prestation des services et l'éducation des fournisseurs, des clients et de la communauté en sont encore à un stade de développement peu avancé ; il faut offrir une gamme complète de services interdépendants ; la décentralisation des interventions vers les communautés rend les activités de planification, de coordination, de distribution et de gestion encore plus complexes, les compétences techniques nécessaires pour gérer ces produits pouvant être insuffisantes, voire inexistantes. La couverture de soins liés au VIH/SIDA englobe trois grandes catégories de produits : les produits génériques ou de sources multiples, les produits de sources limitées et les produits de source unique. Chaque catégorie correspond à un mode de passation des marchés particulier : Les produits de sources multiples sont des équivalents pharmaceutiques, qui peuvent ou non être des équivalents thérapeutiques, que l'on peut se procurer auprès de différents fabricants. Il s'agit de produits bien établis, généralement hors brevet, et qui ne sont pas assujettis aux accords permanents de propriété intellectuelle ou d'autres dispositions leur garantissant des marchés exclusifs. On peut se les procurer généralement auprès d'un large éventail de fabricants, les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée sont publiées, et les normes de référence pour le contrôle de la qualité sont disponibles. Les produits de sources limitées sont des équivalents pharmaceutiques que l'on peut se procurer auprès d'un nombre restreint de fabricants. Il s'agit de produits plus récents, en général protégés par des brevets ou des dispositions leur garantissant des marchés exclusifs dans certains pays. Les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée et les normes de référence pour le contrôle de qualité peuvent ne pas encore être accessibles au public. Les produits de source unique sont en général protégés par des brevets et ne font pas l'objet de contrats de licence permettant à d'autres entreprises de les fabriquer. Plusieurs raisons expliquent qu'un produit entre dans cette catégorie : brevetage, marchés exclusifs, difficultés techniques liées à la production, ou manque d'incitations économiques à la production par d'autres fabricants. Les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée et les normes de référence pour le contrôle de qualité peuvent ne pas être accessibles au public. Résumé analytique xiii Choisir les méthodes de passation des marchés Les conditions du marché pour chaque produit, la nature des médicaments et des fournitures médicales, ainsi que les dates critiques de livraison, sont autant de facteurs importants qui déterminent le choix du mode de passation des marchés. Les choix sont limités par les caractéristiques des médicaments et des produits de la couverture de soins liés au VIH/SIDA. Comme on l'a déjà relevé, la majorité des ARV et certains autres médicaments contre des affections liées au VIH sont des produits de source unique ou de sources limitées. Les autres médicaments et produits utilisés pour lutter contre les infections opportunistes ou pour les soins essentiels ou palliatifs peuvent provenir de sources multiples, tout en étant effectivement restreints à des sources limitées dans nombre de pays. L'appel à la concurrence internationale (ou nationale) sans présélection ne saurait donc être l'option à retenir, les formules à privilégier étant plutôt celles de l'appel d'offres international restreint, de l'entente directe ou de la consultation de fournisseurs. L'essentiel est de comprendre à quelle situation se prête le mieux chacune de ces formules. Déterminer les prix Le prix des médicaments peut constituer un obstacle majeur au traitement du VIH/SIDA, en particulier dans le cas de la TAR, qui est un traitement à long terme nécessitant la prise quotidienne d'une combinaison de composés pharmaceutiques. La couverture de l'assurance maladie dans les pays en développement est souvent limitée. Et pour un pauvre qui doit prendre à sa charge l'achat du médicament, le prix des ARV est ce qui détermine son accès au traitement. Même les plus bas prix offerts sont hors de portée de la plupart des patients des pays en développement, où quelque trois milliards de personnes ont un revenu de moins de 2 dollars par jour. Pour de nombreux patients infectés par VIH, il n'est d'autre solution que de bénéficier d'un traitement antirétroviral subventionné ou offert gratuitement par le secteur public. Dans les pays pauvres où l'État dispose de peu de ressources, le prix d'achat des composés pharmaceutiques a une incidence directe sur le nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un traitement. Si ces prix sont bas, la marge de manoeuvre pour investir dans les infrastructures complémentaires qui sont nécessaires pour rendre le traitement ARV efficace n'en sera que plus grande. Évaluer l'impact économique de la thérapie antirétrovirale Pour les décideurs, la difficulté consiste avant tout à évaluer les avantages de la TAR. À court terme, des modèles simples d'estimation des ressources peuvent être utilisés pour déterminer les implications budgétaires immédiates de la TAR. Compte tenu des ressources requises pour administrer la TAR, il est indispensable d'assurer l'efficacité et la sécurité de la démarche suivie. Il faut apporter la preuve que les traitements donnent des résultats, non seulement dans le cadre d'essais cliniques conduits dans des conditions « idéales », où les patients sont suivis de près en milieu hospitalier, mais aussi dans les conditions qui prévaudront sans doute lors de la transposition à grande échelle du programme. Une étude réaliste doit aussi tenir compte de l'application effective du traitement et de son respect dans la durée, en particulier s'agissant de stratégies moins courantes comme le traitement sous observation directe, afin de rendre compte de la mauvaise utilisation potentielle des médicaments. xiv Combattre le VIH/SIDA Les contraintes économiques -- le fait qu'il faille tenir compte d'autres considérations liées à la santé -- exigent que l'on évalue de manière critique les avantages et les inconvénients de toutes les interventions techniquement réalisables et que l'on s'attache à affecter les ressources de manière à traiter les besoins de santé de façon globale. xv Préface Le présent guide énonce des principes et offre des conseils pratiques pour faciliter l'achat de médicaments et produits connexes utilisés dans la lutte contre le VIH/SIDA dans le cadre de programmes visant à transposer à grande échelle la thérapie antirétrovirale (TAR) et les services de santé qui y sont associés, comme les soins essentiels et palliatifs, la prévention de la maladie, le traitement des infections opportunistes et les essais en laboratoire. La TAR comprend le traitement des adultes et des enfants, ainsi que la prévention de la transmission de la mère à l'enfant. Un large éventail d'autres ressources -- en particulier les préservatifs et l'aide aux patients pour ce qui concerne la vie courante et les soins de base -- sont en outre indispensables pour appuyer le traitement et la prévention du VIH. Ce guide est destiné au premier chef aux agents de la Banque mondiale et aux responsables de la passation des marchés de médicaments et d'autres produits connexes dans le cadre des programmes et projets financés par la Banque, y compris éventuellement le personnel des organismes de passation des marchés ou des organismes techniques. Les informations et les conseils qui y sont contenus seront également utiles aux décideurs et aux partenaires de la Banque. La valeur ajoutée du présent Guide Bien qu'il existe déjà des documents d'orientation traitant de la passation des marchés des produits de santé, ce guide porte plus spécialement sur la passation des marchés dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH : il se concentre en effet sur les pays qui manquent de ressources et d'expérience en matière de programmes de traitement incluant les antirétroviraux (ARV) ; il traite de médicaments et de tests plus récents et plus coûteux qui sont nécessaires à la TAR mais qui, pour des raisons de coût ou d'échelle, ne sont pas encore intégrés dans la politique des médicaments essentiels de nombreux pays ; il attire l'attention sur certains aspects imprévisibles de la transposition à grande échelle de la TAR, comme l'explosion de la demande, la découverte de nouveaux tests et médicaments, et les fluctuations soudaines des marchés ; il fournit des conseils pratiques sur les droits de propriété intellectuelle, sujet certes complexe mais important, et il énonce en termes simples la gamme des options qui s'offrent aux gouvernements nationaux ; il fait référence à de précieuses ressources documentaires et propose des liens vers des directives et des documents facilement accessibles. Ressources clés ayant servi à l'élaboration du présent Guide Les auteurs du présent Guide expriment toute leur gratitude aux diverses organisations rompues aux initiatives de lutte contre le VIH, ainsi qu'à la gestion et à la passation des marchés de xvi Combattre le VIH/SIDA médicaments et d'autres produits de santé, pour leur aide et leur coopération. Nombre des ressources de ces organisations sont accessibles sur leur site web, et nous invitons le lecteur à s'y reporter pour de plus amples informations. Nous tenons tout particulièrement à remercier les organisations et groupes suivants : les directions de l'Organisation mondiale de la santé : ­ Médicaments essentiels (WHO/EDM) www.who.int/drugs/default.shtml ­ VIH/SIDA (WHO/HIV) www.who.int/hiv/en/ ­ Le Bureau régional pour l'Afrique (AFRO) www.afro.who.int/french/index.html ­ Sécurité transfusionnelle et technologie clinique The International Dispensary Association (IDA) www.ida.nl/fr-FR/default.aspx Organisation des États des Caraïbes orientales (OECO) - Pharmaceutical Procurement Service www.oecs.org/units_pps.htm Management Sciences for Health www.msh.org/projects/rpmplus/1.0.htm Médecins sans frontières www.accessmed-msf.org UNICEF www.unicef.org UNFPA www.unfpa.org/sitemap/sitemap-fra.htm John Snow Incorporated www.jsi.com xvii Remerciements Le présent Guide technique a été élaboré par une équipe dirigée par Yolanda Tayler (Banque mondiale) et composée de Frederick Abbott (professeur de droit, Florida State University), Carmen Perez Casas (consultante en politique pharmaceutique), Carsten Fink (Banque mondiale), Carolyn Green (consultante en questions pharmaceutiques), Achal Prabhala (Banque mondiale) et Juan Rovira (Banque mondiale), avec d'autres contributions reçues de Rudolf Van Puymbroeck et de Joan MacNeil (Banque mondiale). Bruce Ross-Larson a assisté l'équipe en qualité d'éditeur principal. Les travaux se sont déroulés sous la supervision générale de Armando Araujo et de Debrework Zewdie (Banque mondiale). Les personnes ci-après ont fourni d'utiles commentaires et suggestions : Clive Bell, Hans Binswanger, Jonathan Brown, Mam Chand, Phil Hay, Alison Micheli, Ok Pannenborg, Sangeeta Raja, Natarajan Raman, Miriam Schneidman, Susan Stout, Josef Wolfbeisser (Banque mondiale), Andreas Seiter (Banque mondiale/FIIM), Guy-Michel Gershy-Damet, Vincent Habiyambere, Lembit Rago, Andre van Zyl (Organisation mondiale de la santé), Adrian Otten, Jayashree Watal (Organisation mondiale du commerce),Wilbert Bannenberg (consultant en politique pharmaceutique), Henk den Besten, Joseph Spiteri Gonzi, Pascal Verhoeven (International Dispensary Association) et Francis Burnett (Eastern Caribbean Drug Services). xix Sigles et abréviations ADPIC Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce ARV Antirétroviraux CDC Centers for Disease Control and Prevention IDA International Dispensary Association IFFM Fédération internationale de l'industrie du médicament MAP Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA OCDE Organisation de coopération et de développement économiques OMC Organisation mondiale du commerce OMS Organisation mondiale de la santé ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA PNUD Programme des Nations Unies pour le développement PTME Prévention de la transmission de la mère à l'enfant UE Union européenne UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance TAR Thérapie antirétrovirale Sauf indication contraire, tous les montants sont exprimés en dollars des États-Unis. 1 1. Problèmes liés à la transposition à grande échelle des traitements L'épidémie du VIH pose un problème sans précédent de santé publique à l'échelle de la planète. La prévalence et l'incidence du VIH poursuivent leur progression rapide dans de nombreuses régions. En outre, même si une poignée de pays a réussi dans une certaine mesure à contenir l'incidence de la maladie, le nombre de personnes ayant besoin de traitement continue de croître1. Pourtant, la thérapie antirétrovirale (TAR) a changé de manière radicale les perspectives d'avenir de ceux qui peuvent en bénéficier parce qu'ils ont les moyens d'en assumer la charge financière ou qu'ils y ont accès dans le cadre d'un système de soins de santé bien doté en ressources. Ces personnes vivent plus longtemps, jouissent d'une meilleure santé, peuvent devenir productives et capables de s'occuper d'elles-mêmes. Si la TAR n'est pas un remède menant à la guérison complète, elle réduit néanmoins la charge virale et, partant, atténue les dommages subis par le système immunitaire. Elle atténue en outre le risque statistique de transmission du virus par quelque vecteur que ce soit -- sécrétions sexuelles et autres liquides organiques, sang et lait maternel. Le traitement préventif contre la transmission de la mère à l'enfant du VIH pendant l'accouchement ou par l'allaitement maternel peut faire baisser l'infection pédiatrique à un taux atteignant 70 %, s'il est combiné à des soins à la mère et à des changements au niveau des pratiques d'allaitement. Le traitement est donc par ailleurs une mesure préventive qui atténue les risques de transmission par des personnes infectées et permet aux sidéens de résister aux infections opportunistes, ce qui réduit considérablement les épisodes de la maladie. La plupart des porteurs du VIH vivent dans les pays pauvres ou au sein de groupes marginaux et ils n'ont pas accès à la TAR. Quelque 40 millions de personnes vivent avec le VIH dans les pays en développement, et environ six millions d'entre eux ont besoin de traitement. Mais en 2003 on dénombrait à peine 400 000 personnes ayant effectivement accès à un traitement, soit un taux de couverture de 7 %. Jusqu'à une période récente, l'on redoutait que les mauvaises infrastructures et la pénurie de ressources ne compromettent le succès de la TAR dans ces situations. Cette crainte s'avère non fondée. Les études pilotes ont révélé que les niveaux d'adhésion au traitement sont satisfaisants et que le traitement est viable. Le coût des médicaments antirétroviraux (ARV) a en outre baissé, et il pourrait diminuer davantage en vue d'une utilisation dans des situations de ce type. La Session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies consacrée au VIH/SIDA en 2001 avait souligné la complémentarité entre les soins et la prévention du VIH, exhortant les gouvernements à offrir les normes de soins les plus élevées qui soient, notamment la TAR. De nombreux gouvernements et le monde des affaires cherchent maintenant les moyens de répondre à cet appel. La Banque mondiale et d'autres institutions ont fait de l'appui à la TAR un important volet de leur soutien à l'amélioration de la santé publique et à la maîtrise de l'épidémie du VIH. Cela dit, la transposition à grande échelle des traitements (par ARV et d'autres médicaments) contre des affections liées au VIH pose de sérieux problèmes pratiques. Les pays et les 1 Pour plus de détails, voir www.unaids.org/Unaids/EN/Resources/epidemiology.asp. 2 Combattre le VIH/SIDA communautés ont naturellement de nombreuses autres priorités concomitantes. Faute de ressources et de capacités suffisantes, nombre de pays ont du mal à atteindre les objectifs qu'ils se sont fixés en matière de services de santé et de soutien social. Si l'absence d'infrastructures n'est pas en soi une raison valable pour retarder la TAR, la transposition à grande échelle doit prévoir des mesures pour améliorer la situation générale des soins de santé et de soutien. En outre, pour qu'ils soient acceptables et efficaces, les plans relatifs au changement d'échelle de la TAR doivent être élaborés en tenant compte du contexte local. Les autorités et les membres des communautés peuvent, ensemble, apporter un soutien solide aux programmes de traitement et jouer un rôle déterminant dans leur succès. Les planificateurs et les décideurs doivent bien comprendre à quel point il importe d'offrir des traitements et faire en sorte que l'effort consenti pour lutter contre le VIH à plus grande échelle porte aussi sur les différents services et installations nécessaires à l'offre de tels traitements : conseils sur le VIH, dépistage et services de suivi pour assurer l'adhésion aux traitements et le soutien psychosocial ; capacités nécessaires pour une gestion appropriée du VIH et d'autres infections opportunistes ; services de laboratoire pour le suivi des traitements ; approvisionnement continu en ARV, autres médicaments contre les affections liées au VIH, matériel d'analyse en laboratoire et accessoires de prévention ; mécanismes réglementaires fiables permettant d'assurer la qualité des traitements tout en protégeant le droit de l'individu au traitement. L'accès à la TAR par une large frange de la population sera en partie freiné par le rythme auquel les services de santé se développent. Mais des pressions s'exerceront sans doute pour l'obtention du traitement, avec l'accroissement du nombre de ceux qui demandent à subir un test de dépistage du VIH pour pouvoir bénéficier du traitement. Les estimations officielles de la prévalence du VIH ne seraient que la pointe de l'iceberg dans de nombreux pays -- les taux « réels » s'élèveraient à plus de dix fois les chiffres officiels dans certains cas. Par ailleurs, d'autres services connexes doivent être offerts à plus grande échelle : conseils, dépistage du VIH, contrôle en laboratoire, informations et éducation des patients, appui aux soins de santé, soutien à la communauté locale, et campagnes générales de sensibilisation. Malgré leur chute spectaculaire ces trois dernières années, les coûts associés aux antirétroviraux et autres médicaments contre les maux liés au VIH sont toujours très élevés et risquent de le rester. D'habiles négociations et d'adroites pressions en faveur -- et de la part -- des porteurs du VIH ont déjà eu pour effet de réduire quelque peu les prix. Mais même en tirant pleinement avantage des plus bas prix offerts sur le marché mondial, le coût total annuel de la thérapie antirétrovirale demeure supérieur au budget national des soins de santé dans certains pays. Les coûts seront nettement plus élevés dans les pays qui ne peuvent obtenir des produits bon marché parce qu'ils sont sous brevet ou pour d'autres raisons commerciales. De même, les coûts seront élevés si une pharmacorésistance survient et rend nécessaire le recours à des médicaments moins courants. C'est pourquoi de nombreux pays seront tributaires de l'aide de la Banque mondiale, du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et d'autres bailleurs de Problèmes liés à la transposition à grande échelle des traitements 3 fonds clés pour tenir la promesse qui a été faite d'offrir la thérapie antirétrovirale dans le cadre du système de santé publique, du moins dans un avenir prévisible. La viabilité d'un programme de TAR n'est toutefois pas seulement une question de financement extérieur. Les contributions de différents segments de la société seront essentielles, qu'il s'agisse de favoriser l'acceptation et l'utilisation de la TAR, de participer à la prestation de services et à la diffusion d'informations, de la compréhension et des enseignements tirés. Dans les situations en évolution rapide, bien qu'il soit impossible de quantifier les mesures de viabilité, les programmes de traitement réussis doivent au moins produire les résultats suivants : réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH -- pour alléger le fardeau de la maladie sur la communauté ; améliorer la qualité de vie des porteurs du VIH et de leurs familles -- pour réduire la charge des soins et accroître l'aptitude à être productif ; réduire la présence du virus dans la communauté -- pour faire baisser l'incidence des nouveaux cas ou des cas de réinfection ; rétablir les structures familiales et sociales fracturées par les taux élevés de décès et de maladie. La passation des marchés n'est qu'un élément de ce vaste réseau de facteurs liés à l'épidémie du VIH. Pourtant, elle est manifestement cruciale. Le succès du traitement dépend d'un approvisionnement continu et fiable en médicaments nécessaires et en produits connexes. Sans un accès soutenu aux antirétroviraux, le défi du traitement ne peut être relevé -- et les ravages de l'épidémie se poursuivront. Impact économique du VIH/SIDA et de la TAR Pour les décideurs, la difficulté consiste avant tout à évaluer les avantages de la TAR. À court terme, des modèles simples d'estimation des ressources peuvent être utilisés pour déterminer les implications budgétaires immédiates de la thérapie antirétrovirale. Compte tenu des ressources requises pour administrer cette thérapie, il est indispensable d'assurer l'efficacité et la sécurité de la démarche suivie. Pour ce faire, on peut commencer par un examen des données empiriques sur l'efficacité et la sécurité de la TAR dans des environnements comparables à ceux du pays où l'on se propose d'extrapoler à grande échelle la thérapie. Il faut également évaluer les effets de la malnutrition et d'autres maladies. Si aucune donnée évidente n'est disponible, l'on doit envisager une étude expérimentale appropriée avec essais cliniques et groupe de contrôle. Il faut apporter la preuve que les traitements donnent des résultats, non seulement dans le cadre d'essais cliniques conduits dans des conditions « idéales », où les patients sont suivis de près en milieu hospitalier, mais aussi dans les conditions qui prévaudront sans doute lors de la transposition à grande échelle du programme. Une étude réaliste doit aussi tenir compte de l'application effective du traitement (prises régulières des médicaments) et de son respect dans la durée(continuité à long terme), en particulier s'agissant de stratégies moins courantes comme le traitement sous observation directe, afin de rendre compte de la mauvaise utilisation potentielle des médicaments. 4 Combattre le VIH/SIDA Les données expérimentales étant coûteuses et difficiles à obtenir, l'on pourrait élaborer à court terme un modèle de simulation pour estimer les impacts économiques, démographiques et sanitaires des stratégies de rechange de lutte contre le VIH/SIDA. Un tel modèle donnerait une projection constante de l'évolution de l'épidémie et de ses effets, sur la base des meilleurs renseignements disponibles. Il pourrait en outre devenir un outil d'apprentissage pour évaluer les effets à moyen et à long termes des interventions et des stratégies. L'objectif ne serait pas tant de prétendre qu'il est possible d'effectuer des prévisions exactes, que de se faire une idée de l'ampleur des effets des interventions sur la planification et sur la conception des politiques, par rapport à une référence donnée. Un modèle de ce genre pourrait par ailleurs être utile pour la réduction des coûts et les analyses coûts-avantages des interventions portant sur le VIH/SIDA. Les contraintes économiques -- le fait qu'il faille tenir compte d'autres considérations liées à la santé -- exigent que l'on évalue de manière critique les avantages et les inconvénients de toutes les interventions techniquement réalisables et que l'on s'attache à affecter les ressources de manière à traiter les besoins de santé de façon globale. Afin de satisfaire la demande politiquement motivée de la TAR et de combler les attentes sociales envers cette dernière, les projets pilotes pourraient préparer le terrain à une future transposition à grande échelle. De tels projets pourraient avoir de solides composantes recherche et évaluation pour accroître les connaissances sur la faisabilité et la performance des options de TAR dans les milieux où les ressources sont limitées, comme dans les zones rurales. Les projets pilotes fournissent des données empiriques sur des questions telles que la conformité et l'adhésion aux programmes et l'efficacité des soins qui permettent d'éviter le détournement des médicaments vers les mauvais bénéficiaires ou vers les marchés noirs. Indépendamment de l'ampleur de la TAR envisagée, l'achat de médicaments de qualité aux plus bas prix possibles est une question clé. Les prix des produits d'une même classe pharmaco- thérapeutique varient grandement d'un pays à l'autre. Dans les seuls pays en développement, cette différence de prix peut atteindre 300 %. On peut donc réaliser d'importantes économies selon le médicament acheté. Estimer les ressources nécessaires L'estimation des besoins financiers et en ressources du programme de thérapie antirétrovirale est une étape clé de l'évaluation de sa faisabilité et de sa viabilité. Les ressources nécessaires pour le traitement direct ne sont pas la seule entrave à l'introduction et à la transposition à grande échelle d'un programme de TAR. Le manque d'infrastructures physiques et de santé humaine, et les insuffisances des systèmes en matière de distribution de médicaments essentiels compromettent la disponibilité des médicaments et la faisabilité financière du programme. Dans tous les cas, le financement d'un tel programme devra prévoir des dépenses liées tant au renforcement des capacités (si celles-ci sont insuffisantes) qu'à l'achat de médicaments ainsi que de produits et de services connexes -- mais dans des proportions variant en fonction des ensembles de compétences, des niveaux de revenu, de l'ampleur de l'épidémie et des besoins locaux. Il convient donc de poser plusieurs questions clés : Problèmes liés à la transposition à grande échelle des traitements 5 Qui devrait bénéficier des soins ? Quels sont les traitements qui seront fournis ? Quel est l'horizon prévisionnel convenable de l'estimation ? Quel est le degré d'exactitude requis ? La planification et l'estimation des coûts d'un programme complet de TAR devraient commencer par la collecte de données de référence sur les tendances démographiques, les renseignements épidémiologiques et médicaux, et toutes les données existantes sur les coûts. En outre, les données sur le nombre des patients à traiter, les protocoles relatifs à la répartition de l'espace dans les établissements et du temps de travail du personnel, les protocoles de traitement des infections opportunistes, les protocoles de soins secondaires pour les patients qui résistent aux médicaments, et la prévention de la transmission de la mère à l'enfant devraient être intégrés dans le modèle. Sur la base de ces intrants, un bon modèle de prévision des coûts peut produire des estimations pour l'ensemble des coûts et des ressources nécessaires dans le cadre de diverses hypothèses de politiques relatives à un programme de TAR2. Le travail accompli par la Banque mondiale au Burkina Faso constitue à cet égard un bon exemple (voir annexe A). Ce type de prévisions de coûts est à manier et à analyser avec soin. Voir dans des prévisions d'alourdissement des coûts des soins de santé ou des dépenses budgétaires de l'État (même avec des médicaments bon marché) le signe qu'une aide supplémentaire des bailleurs de fonds s'impose de toute urgence est sans doute une meilleure interprétation qu'y voir une situation face à laquelle on ne peut raisonnablement rien faire. Incidence économique à long terme du VIH/SIDA et autres considérations L'un des importants impacts économiques du VIH/SIDA est le déclin potentiellement désastreux du capital humain. Une équipe de chercheurs a estimé les coûts économiques du sida en Afrique du Sud3et conclu que : les estimations existantes des coûts macroéconomiques du sida, tels que mesurés par la baisse du taux de croissance du PIB, sont modestes (entre 0,3 % et 1,5 % par an) ; il s'agit de sous-estimations ; le VIH/SIDA ne détruit pas seulement le capital humain existant ; étant donné qu'il frappe principalement les jeunes, il affaiblit le mécanisme de transmission des connaissances et des compétences d'une génération à l'autre ; les effets cumulatifs d'un tel affaiblissement s'étendant sur plusieurs générations peuvent être dévastateurs ; 2 Partners for Health Reformplus (PHRplus), projet pilote de l'Agence de développement international des États- Unis portant sur le renforcement des politiques et des systèmes de santé, a mis au point le logiciel de modélisation AIDSTREATCOST (ATC) pour déterminer les coûts d'exécution des programmes ARV. Pour de plus amples renseignements, consulter le site : www.phrplus.org/hiv-atc.html 3 Clive Bell, Shantayanan Devarajan et Hans Gersbach (2003), The Long-run Economic Costs of AIDS: Theory and Application to South Africa, Banque mondiale, Washington, D.C. Disponible au site ci-après: www1.worldbank.org/hiv_aids/docs/BeDeGe_BP_total2.pdf 6 Combattre le VIH/SIDA avec une forte mortalité précoce chez les adultes, on peut assister à un effondrement du capital humain et de la productivité ; les moyens d'action dont dispose un gouvernement dans ce genre de situation sont : ­ d'investir des fonds pour maîtriser la maladie et traiter les personnes infectées ; ­ de s'occuper des orphelins, en particulier de leur éducation ; ­ de se servir des impôts pour financer ces dépenses. L'application de ce modèle à l'Afrique du Sud a donné les résultats ci-après. Sans le sida, le pays aurait enregistré une croissance économique modeste et réalisé l'objectif de l'éducation pour tous en trois générations. Si rien n'est fait pour combattre l'épidémie telle qu'elle sévit aujourd'hui en Afrique du Sud, l'étude estime qu'il y aura effondrement économique total « » en l'espace de trois générations3. Autre aspect important, l'étude a examiné les avantages économiques relatifs à long terme des différents niveaux d'intervention. Elle a estimé que si les bons programmes bénéficient de dépenses optimales, la croissance se poursuivra, bien qu'à un rythme plus lent que si le sida n'existait pas. Sans regroupement familial (défini comme un système de protection sociale dans lequel tous les enfants sont pris en charge par les membres de la famille élargie), la croissance sera plus faible. Sans les subventions visant à encourager l'assiduité scolaire, l'étude estime que la croissance économique future sera « clairement atone ». Une autre importante conséquence de la TAR est son impact sur la prévention. Les données empiriques sur Haïti montrent que les personnes qui suivent une TAR sont moins susceptibles de réinfecter les autres (Blower et Farmer 2003)4. Des données concordantes sont fournies par Jean Paul Moatti5 qui a mené une enquête sur les comportements sexuels des patients séropositifs en Côte d'Ivoire en 2000. Cette étude a comparé un groupe assez important de porteurs du VIH, dont une partie suivait un traitement. Il s'est avéré que par rapport aux séropositifs ne suivant pas de traitement, les patients traités aux ARV étaient plus susceptibles d'avoir un partenaire principal, d'avoir mis au moins un membre de leur famille au courant de leur séropositivité, d'avoir utilisé systématiquement des préservatifs avec leur partenaire principal, et d'avoir utilisé systématiquement des préservatifs avec des partenaires occasionnels. Encadré 1.1 Les conséquences économiques à long terme du sida en Afrique du Sud Clive Bell, Shanta Devarajan et Hans Gersbach soutiennent que le sida (dans le contexte sud-africain) a de graves implications économiques à long terme : il réduit les incitations à investir dans l'éducation des enfants et les moyens de le faire ; il compromet la transmission de connaissances des parents aux enfants ; 4 Sally Blower et Paul Farmer (2003), « Predicting the Public Health Impact of Antiretrovirals: Preventing HIV in Developing Countries » AIDScience, 3 (11). 5 Jean Paul Moatti, et al. 2003. Economics of AIDS and Access to HIV/AIDS Care in Developing Countries. Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS), Paris. Problèmes liés à la transposition à grande échelle des traitements 7 il crée un cercle vicieux, en réduisant l'aptitude des enfants à investir dans l'éducation de leurs enfants, et ainsi de suite. Les études précédentes pourraient donc avoir grandement sous-estimé les effets économiques à long terme du sida. Les principales conclusions à en tirer du point de vue de l'action des pouvoirs publics peuvent se résumer comme suit. Il s'agit : de dépenser davantage sur les biens publics pour réduire la mortalité précoce (3 - 4 % de plus du PIB) ; d'envisager l'octroi de subventions forfaitaires aux familles nucléaires ; d'envisager l'octroi de subventions pour encourager l'assiduité scolaire chez les jeunes. Source: Bell, Devarajan et Gersbach 2003. The Long-run Economic Costs of AIDS: Theory and Application to South Africa. Banque mondiale, Washington. Disponible sur le site ci-après : www1.worldbank.org/hiv_aids/docs/BeDeGe_BP_total2.pdf Encadré 1.2 TAR et pharmacorésistance La TAR, tout particulièrement dans les pays aux ressources limitées, doit être soigneusement planifiée, exécutée et suivie, pour réduire la pharmacorésistance. En fait, des traitements ARV sous-optimaux peuvent mener à la pharmacorésistance. Les essais et les expériences des pays où les ressources sont limitées montrent que la TAR présente un avantage immunologique durable, malgré un rebond viral partiel. On peut observer des avantages cliniques durables, en dépit d'une plus grande pharmacorésistance. Cette résistance réduit, sans toutefois l'annuler, l'utilité du traitement antirétroviral hautement actif. Les données sur les États-Unis et l'Europe montrent que : la pharmacorésistance se manifeste dans approximativement 5 % à 15 % des cas d'infections récentes ; la pharmacorésistance se manifeste chez environ 50 % des patients traités. Qu'est-ce qui explique la différence entre les cas récents et les cas moins récents ? Dans une certaine mesure, il s'agit d'un héritage des premières thérapies qui étaient sous-optimales. Avec le traitement antirétroviral hautement actif, le risque de pharmacorésistance est plus faible dans les cas récents. Pour optimiser l'élimination virale, maximiser l'adhésion au traitement et minimiser l'infection, les schémas thérapeutiques devraient être aussi efficaces et aussi simples que possible. Il n'existe pas de données empiriques montrant que la non-adhésion et la résistance virale constituent un plus grave problème pour les patients traités dans les pays en développement. Pourtant, il y a risque de propagation de virus résistants si les protocoles thérapeutiques ne sont pas respectés. Quelles sont les conditions de réussite des programmes de TAR ? Utilisation de protocoles standard, avec des thérapies à dose fixe. Facilitation du contrôle, avec des diagnostics simplifiés. Appui à l'adhésion au traitement, avec utilisation à bon escient de toutes les ressources humaines. Collaboration avec les communautés. Le défi consiste à appliquer à grande échelle des programmes de traitement. Pour combattre avec succès la résistance potentielle aux médicaments, il est indispensable de mettre en oeuvre des programmes qui favorisent une plus grande participation des populations au traitement (au-delà des agents de santé traditionnels) et qui définissent des stratégies de nature à renforcer l'adhésion des populations. Source: Daniel Kuritzkes (2003) Provision of ARV Therapy in Resource-Limited Settings: The challenges of drug resistance and adherence. Atelier parrainé par la Banque mondiale 8 Combattre le VIH/SIDA Références Les informations ayant servi à rédiger ce chapitre sont tirées des documents suivants. BURKINAVI. 2002. « Étude clinique prospective et ouverte d'une cohorte de patients infectés par le VIH et traités par trithérapie antirétrovirale au Burkina Faso, dans le contexte d'une observance renforcée ». Agence nationale de recherche sur le sida, Paris. Burkina Faso, Comité de gestion. 2002. « Requête du Burkina Faso au Fonds Global, Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme », Ouagadougou. ESTHER. 2001-02. Initiative Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau. France-Sénégal. Document de Project « 2002- 2004 ». France/Sénégal Conseil national de lutte contre le sida, Sénégal. PNUD (Programme des Nations Unies pour le développement). 2001. « Rapport sur le développement humain ». Burkina Faso, 2001: La lutte contre le sida. Genève Traore A., A. Keita et Zoungrana, J.B. 2002. « Revue des Dépenses Publiques. Secteur de la Santé 1996-1999 ». Ministère de l'Économie et des Finances, Burkina Faso. Schneidman, Miriam. 2002. « The Health System and the Poor: Draft report on Burkina Faso ». Banque mondiale, Washington. 9 2. Droits de propriété intellectuelle : Guide sommaire Présentation duGuide sommaire La passation des marchés de médicaments et produits liés à la lutte contre le VIH/SIDA est directement influencée par les droits de « propriété intellectuelle », et tout particulièrement « les brevets ». Le sujet de la propriété intellectuelle est fort complexe. Certains de ses aspects sont déroutants même pour des spécialistes compétents. Pourtant, les organismes de passation des marchés ne peuvent se dérober devant ce sujet. Lorsqu'on cherche à se procurer des médicaments de haute qualité bon marché auprès des fabricants de produits dits « génériques », les titulaires de brevets sur ces mêmes médicaments peuvent s'y opposer. Les organismes de passation des marchés peuvent néanmoins surmonter l'obstacle du brevet en utilisant les marges de manoeuvre prévues par les accords internationaux. L'Organisation mondiale du commerce a récemment confirmé la possibilité d'utiliser ces marges de manoeuvre dans le cadre de l'examen du rapport entre droits de propriété intellectuelle et santé publique. L'annexe B contient une analyse détaillée de la manière dont les droits de propriété intellectuelle influent sur la passation des marchés de médicaments. Le présent chapitre dégage les grandes lignes des notions élémentaires que devrait maîtriser tout organisme de passation des marchés, mais nécessité oblige, le traitement du sujet ici est plutôt sommaire. Le lecteur devrait se reporter à l'annexe B pour une analyse plus complète. Comment les brevets influent sur la passation des marchés de médicaments Lorsqu'un médicament est mis au point, son inventeur (ou « créateur ») peut se faire délivrer un « brevet ». Le brevet donne au créateur le droit d'empêcher aux tiers de fabriquer ou de vendre le médicament en question, ce qui crée une situation de « monopole ». La durée de la protection octroyée par un brevet est en général de 20 ans à l'heure actuelle. Lorsqu'un organisme de passation des marchés essaie d'acheter des médicaments, comme des ARV, il peut constater qu'il existe sur le marché mondial des produits vendus par des fabricants de médicaments génériques, ainsi que par le créateur. Comment cela se fait-il ? Dans certains cas, la protection par brevet peut ne pas avoir été recherchée ou n'être plus valide, ce qui permet aux fabricants de médicaments génériques d'entrer sur le marché. Certains pays n'ont commencé que récemment à offrir une protection de produit par brevet pour les médicaments, tandis que de nos jours encore, il existe des pays qui n'accordent pas une telle protection (cas de l'Inde jusqu'au 1er janvier 2005). Les médicaments génériques peuvent être fabriqués et vendus en toute légalité dans ces pays, même si le produit est breveté ailleurs. L'organisme de passation des marchés doit chercher à savoir si des médicaments génériques sont disponibles, dans le pays ou auprès d'un fournisseur étranger, à des prix inférieurs à ceux des produits vendus par les fabricants d'origine. Si les médicaments génériques sont disponibles à l'intérieur du pays (parce que le produit du créateur n'a pas été breveté dans ce pays, ou en raison de l'épuisement du brevet, ou parce qu'une ou plusieurs licences ont été accordées, ou encore parce que les brevets ne s'y appliquent 10 Combattre le VIH/SIDA pas, en vertu des règles de l'OMC), alors les brevets ne seront pas une entrave à l'achat de produits de sources limitées ou de sources multiples. Figure 2.1 Liste de contrôle des droits de propriété intellectuelle : pays les moins avancés Vérifier si l'on peut se procurer des médicaments à bas prix auprès des fabricants d'origine et décider si l'achat de médicaments génériques peu permettre de mieux tirer parti des ressources disponibles. Si l'on envisage d'acheter des médicaments génériques, procéder aux vérifications indiquées sur la liste de contrôle. Existe t-il une loi sur les brevets autorisant l'octroi de brevets pour les produits pharmaceutiques ? NON Dans ce cas, il n'y a aucune entrave dans le pays à l'achat de médicaments génériques, qu'ils soient importés ou acquis localement OUI Existe-t-il des ARV précis protégés par des brevets à l'échelon national ? NON Dans ce cas, il n'y a aucune entrave dans le pays à l'achat de médicaments génériques, qu'ils soient importés ou acquis localement OUI Options : En vertu de l'Accord sur les ADPIC, les pays les moins avancés bénéficient d'un prolongement des délais de mise en oeuvre des brevets et ne sont pas tenus d'appliquer ces derniers ; ils sont autorisés à enregistrer les médicaments sans se préoccuper des règlements sur la protection des données, et ce jusqu'au 1er janvier 2016 au plus tôt. Si l'organisme de passation des marchés opte pour l'achat de versions génériques des ARV, alors les pouvoirs publics devraient décider de se prévaloir de la dérogation à l'exécution des brevets applicables, afin d'éviter toute contestation de la part du fabricant d'origine. Il faut chercher à obtenir des titulaires de brevets qu'ils réduisent les prix ou qu'ils donnent leur consentement à l'achat des versions génériques (auquel cas le détenteur du brevet doit s'engager par la même occasion à ne pas invoquer son brevet dans le cadre de tels achats). Droits de la propriété intellectuelle : Guide sommaire 11 Si les médicaments génériques sont disponibles auprès de fournisseurs étrangers, cela ne signifie pas nécessairement qu'on peut les importer légalement, parce qu'il est possible que le créateur détienne un brevet applicable « à l'intérieur du pays » et qu'il cherche à s'en servir pour bloquer les importations. Mais l'histoire ne s'arrête pas là. Pays les moins avancés En novembre 2001, l'Organisation mondiale du commerce (OMC) qui supervise l'utilisation des brevets dans le cadre du commerce, a rendu une décision importante en faveur des « pays les moins avancés ». Elle a décidé que jusqu'au 1er janvier 2016 au moins, les pays les moins avancés étaient libres de ne pas « appliquer » les brevets ou règlements relatifs à la protection des données qui pourraient avoir une incidence négative sur leurs activités de passation des marchés des médicaments. Dans les pays les moins avancés, les fabricants d'origine ne demandent pas systématiquement de brevets protégeant les ARV et d'autres médicaments et fournitures utilisés contre le VIH/SIDA ou peuvent décider de ne pas les faire appliquer. À supposer toutefois qu'un brevet existe et risque de compromettre l'achat de médicaments génériques, les pouvoirs publics peuvent décider de ne pas appliquer ledit brevet ou règlement relatif à la protection des données. Une telle décision serait conforme aux règles établies par l'OMC. Si les pouvoirs publics décident de ne pas faire appliquer les brevets ou les règlements relatifs à la protection des données, ils doivent prendre des dispositions à cet effet, étant donné que les fabricants de produits génériques pourraient hésiter à fournir ces produits si cela risque d'engager leur responsabilité. Une autre solution pour les pays les moins avancés consiste à se prévaloir des marges de manoeuvre prévues pour les pays en développement qui font l'objet de la prochaine section. Cela dit, il est très important que les organismes de passation des marchés des pays les moins avancés soient informés de leurs droits spéciaux et des possibilités qui s'offrent à eux. Pays en développement Les organismes de passation des marchés des pays en développement peuvent chercher à savoir s'ils sont couverts par les programmes d'accès existants et s'ils ont la possibilité d'acheter aux fabricants d'origine des médicaments au même prix ou moins chers que des produits génériques. Comme expliqué dans les paragraphes suivants, l'État a le pouvoir d'émettre une « licence obligatoire ». Sachant cela, les fabricants d'origine peuvent offrir soit d'abaisser les prix de leurs produits, soit d'accorder une licence volontaire d'importation ou de fabrication de produits génériques. Si un État n'est pas disposé à négocier ou ne peut s'entendre avec le fabricant d'origine sur le prix ou sur l'octroi d'une licence volontaire, il peut se procurer des médicaments génériques en octroyant une licence pour « utilisation par les pouvoirs publics », qui est une forme de « licence obligatoire ». Une licence pour utilisation par les pouvoirs publics autorise l'organisme de passation des marchés à fabriquer (ou acheter) et à distribuer un médicament sans le consentement du titulaire du brevet (voir figure 2.2). La législation sur les brevets de tous les pays, pour ainsi dire, autorise les pouvoirs publics à exploiter les brevets privés, avec une clause de versement d'une rémunération adéquate au titulaire du brevet. Si un État recourt à cette option 12 Combattre le VIH/SIDA afin de s'approvisionner en médicaments bon marché dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, il aura raison de verser une redevance modeste au titulaire du brevet puisque la recherche d'une solution à l'urgence sanitaire que constitue l'épidémie est de l'intérêt supérieur du public. (À titre d'exemple, lorsque le Canada a déposé une loi relative à l'application de la concession de licence obligatoire aux exportations pour satisfaire les besoins de santé publique des pays en développement, une redevance de 2 % de la valeur des produits pharmaceutiques a été proposée). La législation nationale sur les brevets définit généralement les étapes à suivre pour l'octroi d'une licence pour utilisation par les pouvoirs publics. Les règles de l'OMC autorisent les pouvoirs publics à agir avant de notifier le détenteur du brevet ou de négocier avec lui. Les procédures relatives à la licence pour utilisation par les pouvoirs publics sont en général beaucoup plus faciles à suivre que celles qui s'appliquent aux entreprises cherchant à obtenir des « licences obligatoires » pour un usage privé. Si la législation nationale sur les brevets ne prévoit pas déjà de procédures de licence pour utilisation par les pouvoirs publics, cela ne signifie nullement que le gouvernement ne saurait autoriser l'utilisation des brevets pour son propre compte. Les pouvoirs publics devraient simplement s'en tenir aux règlements énoncés par l'OMC, lesquelles reconnaissent le caractère spécial de la licence pour « utilisation par les pouvoirs publics ». Il y a un autre aspect à prendre en compte. Que se passe-t-il si l'organisme de passation des marchés, en voulant se servir d'une licence pour utilisation par les pouvoirs publics, s'aperçoit que personne à l'échelon national ne peut fabriquer les médicaments désirés et qu'il n'existe pas de version générique à l'étranger, à cause des règlements en vigueur sur les brevets ? Dans ce cas, l'organisme de passation des marchés peut solliciter auprès d'un pays étranger une concession de licence obligatoire à des fins d'exportation. Il s'agit d'une nouvelle clause de la loi de l'OMC adoptée le 30 août 2003. Les règles de l'OMC stipulent les étapes à suivre pour effectuer et exécuter ces requêtes, et le programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA de la Banque mondiale peut fournir des renseignements et des conseils sur la manière de mettre à profit cette nouvelle marge de manoeuvre. Remarque sur les « importations parallèles » La réglementation internationale permet à tous les pays, qu'ils soient développés, en développement ou parmi les moins avancés, d'autoriser « les importations parallèles » de médicaments. Qu'est-ce à dire ? Cela signifie qu'un organisme de passation des marchés peut faire le tour des fournisseurs, à la recherche d'un médicament breveté et bon marché qui soit disponible sur le marché de tout pays, acheter le médicament en question à l'étranger, et l'importer dans son propre pays sans le consentement de celui qui en détient le brevet. Pourquoi ? Parce que le titulaire du même brevet dans le pays étranger aura déjà perçu une redevance sur la vente légale du médicament et n'a donc pas à être rémunéré de nouveau lorsque le médicament est importé. Les pays traitent les importations parallèles de diverses manières (certains autorisent ces importations, tandis que d'autres les interdisent). On ne peut tirer parti des importations parallèles que si la législation sur les brevets du pays importateur autorise cette pratique. Dans le chapitre 6, Quel rôle pour les importations parallèles de médicaments ?, on relève qu'habituellement les importations parallèles n'incluent pas les achats directs auprès des détenteurs de brevets, et que les économies possibles dépendront de la nature de la transaction. Droits de la propriété intellectuelle : Guide sommaire 13 Dans toute transaction portant sur des médicaments, il importe d'assurer une supervision adéquate de la chaîne d'approvisionnement. Les médicaments en provenance directe des fabricants d'origine qui sont importés dans le cadre de programmes d'accès sont généralement frappés d'une interdiction contractuelle de réexportation, et les clauses dudit contrat doivent être respectés. Enregistrement et exclusivité des données Avant qu'un médicament ne soit mis sur le marché dans un pays, il fait généralement l'objet d'un enregistrement et/ou d'une approbation de commercialisation. Les créateurs peuvent chercher à invoquer les brevets et les règlements sur à la « protection des données » pour empêcher l'enregistrement ou l'approbation de commercialisation de médicaments génériques équivalents. Ce sujet est complexe, surtout lorsque tous les acteurs sont des entreprises privées. L'analyse peut néanmoins être simplifiée aux fins de la passation des marchés des médicaments contre le VIH/SIDA. Premièrement, les règles de l'OMC autorisent expressément les pays les moins avancés à surseoir aux brevets et aux règlements relatifs à la protection des données, et ce jusqu'au 1er janvier 2016. Les mesures prises par les pays les moins avancés en vue de tirer parti de cette flexibilité devraient s'étendre au processus d'enregistrement. Deuxièmement, l'OMC a déjà arrêté que les pouvoirs publics peuvent, à tout moment, autoriser les fabricants de médicaments génériques à enregistrer leurs produits sans le consentement des titulaires de brevets, et les autorités nationales devraient utiliser cette flexibilité. Les gouvernements des pays en développement peuvent éviter que ne surviennent des litiges en prévoyant expressément, dans la législation ou la réglementation nationales sur les brevets, une clause d'exception à la révision réglementaire. En outre, les règlements relatifs à la protection des données n'évoquent qu'une « exploitation déloyale dans le commerce » de certaines informations. Lorsque les pouvoirs publics approuvent l'utilisation d'un médicament pour le traitement du VIH/SIDA dans le cadre de leur système de soins de santé, ils ne se livrent pas à une exploitation déloyale dans le commerce des données du créateur. Ils satisfont un besoin pressant de santé publique. La Banque encourage les organismes de passation des marchés à se procurer légalement les médicaments les plus abordables qui sont conformes aux normes acceptées de qualité, de sécurité et d'efficacité. Le présent chapitre fournit les renseignements essentiels dont les organismes de passation des marchés ont besoin pour résoudre les problèmes liés aux droits de propriété intellectuelle que pose cette démarche. Une analyse plus détaillée est présentée dans l'annexe B. 14 Combattre le VIH/SIDA Figure 2.2 Liste de contrôle des droits de propriété intellectuelle : pays en développement Vérifier si l'on peut se procurer des médicaments à bas prix auprès des fabricants d'origine et décider si l'achat de médicaments génériques permet de mieux tirer parti des ressources disponibles. Si l'on envisage d'acheter des médicaments génériques, procéder aux vérifications indiquées sur la liste de contrôle. Existe-t-il une loi sur les brevets autorisant l'octroi de brevets pour les produits pharmaceutiques ? Dans ce cas, il n'y a aucune D'ici le 1er janvier 2005, tous les pays en non entrave dans le pays à l'achat développement seront obligés d'autoriser la de médicaments génériques, délivrance de brevets pour tous les produits qu'ils soient importés ou mais... pharmaceutiques. Certains ARV non protégés oui achetés localement. par des brevets avant cette date pourraient le devenir en application du système de « boîte aux lettres » prévu dans l'Accord sur les ADPIC. Existe-t-il des ARV précis protégés par des brevets à l'échelon du pays ? Dans ce cas, il n'y a aucune D'ici le 1er janvier 2005, tous les pays en non entrave dans le pays à l'achat développement seront obligés d'autoriser la de médicaments génériques, délivrance de brevets pour tous les produits qu'ils soient importés ou mais... pharmaceutiques. Certains ARV non protégés oui achetés localement. par des brevets avant cette date pourraient le devenir en application du système de « boîte aux lettres » prévu dans l'Accord sur les ADPIC. L'organisme de passation des marchés devrait disposer de plusieurs options dans le cadre de la législation nationale. Si la législation nationale ne prévoit pas ces options, l'organisme de passation des marchés devrait encourager les pouvoirs publics à adopter des dispositions conformes à l'Accord sur les ADPIC, qui faciliteront l'achat des médicaments aux prix les plus avantageux. CONCESSION DE LICENCE OBLIGATOIRE ET IMPORTATION PARALLÈLE UTILISATION PAR LES POUVOIRS PUBLICS L'organisme de passation des marchés peut se livrer à une « L'organisme de passation des marchés peut invoquer la importation parallèle » du médicament. Cela signifie qu'il législation nationale habilitant les pouvoirs publics à exploiter achètera la version brevetée du médicament au plus bas prix les brevets délivrés à des tierces parties en cas d'urgence offert sur le marché mondial, indépendamment du lieu où le nationale ou dans des situations d'extrême urgence (la pandémie médicament est mis sur le marché. La législation nationale doit, du VIH/SIDA remplit les conditions requises pour un tel toutefois, autoriser cette transaction au titre de la règle d'« traitement), voire pour une utilisation non commerciale. épuisement international » des droits du brevet. Sinon, le L'organisme de passation des marchés peut se servir de la titulaire du brevet dans le pays peut bloquer l'importation. licence pour utilisation par les pouvoirs publics (ou par une tierce partie agissant pour son compte) pour importer des ARV génériques, tout comme il peut l'utiliser pour autoriser la Un organisme de passation des Demander au titulaire du fabrication sur place de ces produits. La licence pour utilisation marchés agissant pour le brevet d'accorder un rabais ou par les pouvoirs publics devrait autoriser l'enregistrement de compte des pouvoirs publics la permission d'acheter la l'ARV générique, s'il n'est pas encore enregistré en vertu de peut acheter des ARV auprès version générique du l'exception à la révision réglementaire. Les pouvoirs publics ne d'un fournisseur privé qui médicament (dans ce cas, le sont pas tenus de négocier en vue d'obtenir du titulaire du brevet exploite une licence détenteur du droit doit une licence volontaire. Cela étant, le détenteur du droit doit tout obligatoire. Mais si s'engager à renoncer à faire de même recevoir une « rémunération adéquate, en fonction des l'organisme de passation des appliquer son brevet dans le circonstances entourant [la] situation, compte tenu de la valeur marchés engage le processus cadre d'un tel achat). économique de l'autorisation ». Le gouvernement détermine le d'achat des médicaments sans L'organisme de passation des montant de la rémunération à verser au titulaire du brevet et, ce le consentement du titulaire du marchés n'est pas tenu de faisant, il peut tenir compte de son propre budget de santé brevet, il doit normalement négocier ces options avec le publique et de l'importance de la satisfaction des besoins de la agir dans le cadre d'une titulaire du brevet.. population en matière de santé. autorisation d'« utilisation par les pouvoirs publics ». Un fabricant de produits pharmaceutiques génériques peut solliciter une licence obligatoire auprès du gouvernement pour fabriquer ou importer des ARV. Si une telle entité privée agit dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, elle peut par ailleurs éviter des négociations préalables avec le titulaire du brevet parce que son action est liée à une urgence nationale ou à d'autres conditions d'extrême urgence. Si les ARV doivent être importés et que l'exportateur les fabrique sous licence obligatoire alors que la production n'est pas destinée principalement à l'approvisionnement de son marché national, dans ce cas le dispositif prévu par le « paragraphe 6 » de la décision de l'OMC du 30 août 2003 doit être appliqué. Droits de la propriété intellectuelle : Guide sommaire 15 Figure 2.3 Un pays peut-il se servir des fonds de la Banque mondiale pour se procurer des ARV génériques ? Le pays africain A, qui bénéficie d'une aide des bailleurs de fonds dans le cadre du Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA (MAP), demande à la Banque mondiale si les fonds qu'il reçoit au titre de ce programme peut servir à acheter des ARV génériques fabriqués en Inde. Pays A : Les fonds MAP de la Banque La politique de la Banque mondiale est que les pays mondiale peuvent-ils être utilisés pour bénéficiaires des fonds MAP peuvent s'en servir pour se acheter des ARV génériques fabriqués en procurer des ARV dans toutes les situations qui sont Inde ? légales. Tant que l'ARV en question est fabriqué et distribué conformément aux normes pertinentes de qualité, de sécurité et d'efficacité, peu importe qu'il soit acheté chez le titulaire du brevet sur un tel médicament ou chez un fournisseur qui fabrique et vend le même médicament dans des conditions où le consentement du titulaire du permis n'est pas requis. La législation du pays A prévoyait la délivrance de brevets pour les médicaments. La législation de ce pays comportait en outre des clauses autorisant le ministre Question : Peut-on breveter les médicaments responsable de l'administration de l'enregistrement des dans le pays A, et si oui, quels sont les ARV brevets à arrêter qu'une invention brevetée peut être qui y ont été brevetés? exploitée par les pouvoirs publics sans consentement du détenteur du droit dans l'« intérêt vital du public », moyennant le versement au titulaire du brevet d'une rémunération adéquate dont le montant est déterminé Pour répondre à la question de savoir quels ARV précis ont par le gouvernement. Selon la loi, la définition de l'« été brevetés dans le pays A, l'on s'est adressé aux services de intérêt vital du public » s'étend aux questions de « Médecins sans frontières à Paris. santé publique ». (Une base de données appelée Pendant plusieurs années, Médecins sans frontières a Collection of Laws for Electronic Access (CLEA), recueilli des renseignements sur le statut du brevet des accessible au public et dont la gestion est assurée par ARV dans divers pays en développement. l'Organisation mondiale de la propriété intellectuelle (OMPI) à l'adresse www.wipo.int, constitue une Fort heureusement, le pays A est l'un de ceux pour lesquels source d'informations sur la législation sur les brevets. Médecins sans frontières dispose de renseignements détaillés. Les archives de cette base de données ne sont toutefois Le graphique fourni par Médecins sans frontières a montré pas nécessairement complètes, et l'OMPI peut être que dans le pays A, dix ARV étaient protégés par brevet, dont contacté directement à ce sujet). certains figuraient sur la liste de traitement standard du pays. Les autorités compétentes examinent alors la situation du pays A par rapport aux règles de l'OMC. En tant que membre du groupe des pays les moins avancés de l'OMC, le pays A a été autorisé à déroger aux brevets La conclusion a donc été qu'il revenait au gouvernement sur les produits pharmaceutiques et à toutes ses du pays A de décider s'il allait ou non exercer son pouvoir obligations potentielles en matière de protection des discrétionnaire de passer outre les brevets sur les ARV et droits afférents aux données soumises à des fins toutes les règles applicables aux données réglementaires réglementaires. Le pays A n'était pas tenu de suivre les connexes. procédures prévues dans sa législation sur les brevets Si le pays A exerce son pouvoir discrétionnaire, l'importation pour délivrer une autorisation pour utilisation par les des ARV de l'Inde ne posera aucun problème selon les pouvoirs publics (ou de verser une rémunération aux dispositions de l'Accord sur les ADPIC. titulaires de brevets). Le gouvernement pourrait chercher à obtenir des détenteurs de brevets qu'ils renoncent spontanément à faire appliquer leurs brevets ou leurs droits à la protection des données. Chaque État du groupe des pays les moins avancés doit décider à titre individuel (dans le cadre de sa structure constitutionnelle) de la répartition du pouvoir de décision entre ses différents organes et laisser éventuellement à la discrétion de l'organisme chargé de la passation des marchés publics de médicaments la décision de passer outre les brevets pour se procurer des ARV génériques moins coûteux, sûrs et efficaces 17 3. Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs resultats Le cycle d'approvisionnement en médicaments comporte tous les éléments requis pour assurer la mise en place et la continuité de l'approvisionnement en produits de santé, notamment les médicaments et les articles connexes (figure 3.1). Ce cycle comporte quatre étapes clés, avec comme condition principale l'appui à la bonne gestion, la maîtrise des cadres politique et juridique du cycle d'approvisionnement, et l'appréciation du fait que les médicaments sont des articles particuliers qui sont soumis à des contraintes en ce qui concerne l'assurance de la qualité, l'entreposage et l'utilisation6. Figure 3.1 Le cycle d'approvisionnement en médicaments SÉLECTION APPUI À LA GESTION - Organisation UTILISATION - Financement PASSATION - Information DES MARCHÉS - Gestion - Ressources humaines DISTRIBUTION Cadre politique et juridique · Politique nationale des médicaments · Normes de qualité · Enregistrement des médicaments dans le pays · Législation sur les médicaments génériques et les brevets · Conditions d'importation et taxes · Droits en matière de santé et accès au traitement 6 L'ouvrage intitulé Managing Drug Supply, Kumarian Press, West Harford CT, USA ISBN1-56549-047-9 a été une source clé pour ce chapitre. Avec nos sincères remerciements aux auteurs et à Management Sciences for Health ; les données ont été adaptées pour tenir compte des politiques publiques en matière de lutte contre le VIH et des questions de passation des marchés. 18 Combattre le VIH/SIDA Deux éléments clés du cycle -- sélection et passation des marchés -- seront examinés en détail dans ce guide. Pour obtenir de bons résultats, il est toutefois évident que la mise en oeuvre de chacun de ces éléments ne doit pas se dérouler de manière isolée. Tous les éléments du cycle doivent fonctionner convenablement, et il faut bien comprendre le contexte au sens large afin d'avoir une vision globale et réaliste qui permette d'obtenir les meilleurs résultats possibles dans chaque situation. Le principal objectif est de fournir aux porteurs du VIH un traitement approprié et efficace qui procure des avantages dans le domaine de la santé public en jugulant et en atténuant les effets de l'épidémie de VIH. Autrement dit, il s'agit de fournir le bon type de médicament, de la bonne qualité, à un prix raisonnable et en quantité suffisante -- là où il est nécessaire et au moment opportun. Les programmes visant à fournir des médicaments contre le VIH/SIDA, notamment des ARV, ne donneront pas de bons résultats tant que les services de passation des marchés n'auront pas atteint cet objectif. Pour obtenir les résultats recherchés, il faut : choisir avec soin les médicaments, selon les directives du pays ou de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ; acheter des médicaments dont la bonne qualité est attestée, tout en optimisant les ressources ; mettre en place des systèmes de distribution efficaces et efficients jusqu'au point d'utilisation, en faisant en sorte qu'il n'y ait aucune rupture de stock ; veiller à une prescription et à une utilisation rationnelles des médicaments, afin de favoriser des taux élevés d'adhésion et d'éviter les gaspillages, les effets non désirés ou la pharmacorésistance. Dans de nombreux pays, la politique pharmaceutique nationale définira les stratégies à adopter pour réaliser ces objectifs prioritaires dans le contexte national. Une telle politique établira par ailleurs les conditions d'enregistrement des médicaments et restreindra les catégories de personnes habilitées à les prescrire, à les délivrer ou à les vendre. Les politiques nationales en matière de traitement du VIH/SIDA doivent également être prises en compte, car elles définissent les directives relatives à l'approbation des protocoles de traitement du VIH et à la désignation des personnes habilitées à les prescrire. Mais dans certains pays il n'existe pas encore de politique pharmaceutique proprement dite, ou alors les médicaments contre le VIH n'ont peut-être pas encore été pris en compte dans les politiques relatives au VIH conçues avant que le traitement du VIH ne devienne une option de santé publique réalisable. Le concept de transposition à grande échelle de la TAR, très nouveau dans la plupart des pays, n'est pas encore systématiquement intégré dans la politique de santé et les documents sur les soins liés au VIH. Dans ce cas, il faudra se référer aux déclarations de politique mondiale ou régionale de l'OMS et du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), ainsi qu'aux directives de traitement publiées par ces organismes, pour se faire une idée complète de ce qui est requis et de ce qui est faisable dans chaque pays. Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs résultats 19 Les autres problèmes majeurs d'ordre politique ou juridique qui influent sur la passation des marchés sont notamment : les dispositions de la législation sur la propriété intellectuelle (les brevets) touchant aux médicaments -- le statut du brevet des médicaments dans le pays aura une incidence directe sur les types de produits que l'on pourra acheter, les fournisseurs habilités à les vendre et la marge de manoeuvre dont on disposera pour négocier les prix ; les droits en matière de santé et l'accès au traitement d'affections liées au VIH -- lorsque des quantités limitées de produits, en particulier d'ARV, sont disponibles, des critères d'éligibilité seront appliqués pour choisir les personnes qui, au sein de la population, seront admises à bénéficier d'un traitement. Cet état de choses influera sur le choix et la quantification des produits et pourrait changer à mesure que les traitements sont appliqués à grande échelle. Par exemple, certains programmes porteront d'abord sur la prévention de la transmission de la mère à l'enfant avant d'être étendus ultérieurement au traitement des adultes. La plupart des pays mettront en place un dispositif implicite de rationnement, étant donné que la demande de ces médicaments dépassera probablement l'offre. Tout en reconnaissant que chaque pays définira ses propres critères pour sélectionner les patients éligibles, le plus important sera d'assurer la transparence et le caractère participatif du processus, notamment en y associant les personnes vivant avec le VIH/SIDA ; les problèmes de sécurité -- les ARV pour le traitement du VIH sont de grande valeur et donc susceptibles d'être volés ou détournés vers des marchés illicites, voire vers des individus qui ne sont pas des bénéficiaires prioritaires des programmes de traitement du VIH. La planification du cycle d'approvisionnement devra donc comprendre des mesures efficaces de sécurité et un cadre juridique prévoyant des sanctions en cas de vol et de détournement. Qui fait quoi ? Pour mettre en place un cycle efficace de passation des marchés, il faut comprendre clairement les tâches et assurer une harmonisation des capacités et des responsabilités. Quelles sont les tâches à accomplir ? Un schéma plus détaillé du cycle d'approvisionnement illustre les différentes étapes requises (figure 3.2). Chaque étape nécessite la prise d'un ensemble de décisions et de mesures, lesquelles doivent également tenir compte des décisions et des mesures prises en amont et en aval. Ainsi, la capacité à répondre aux besoins exprimés avec les fonds disponibles dépendra d'une évaluation rigoureuse des besoins et d'une politique de choix de médicaments clairement définie. Elle sera en outre fonction des méthodes de passation des marchés et des fournisseurs auxquels on peut recourir, ces facteurs influant sur les prix et les délais de livraison. 20 Combattre le VIH/SIDA Figure 3.2 Tâches et étapes du cycle d'approvisionnement Collecte de Estimation des Examen des Détermination renseignements sur la besoins en choix de des quantités consommation fonction de médicaments nécessaires l'épidémie et de la politique de traitement Conciliation des besoins Distribution des et des fonds médicaments au point d'utilisation Choix de la méthode de Règlement de l'achat passation des marchés Réception et Suivi du Spécification contrôle des statut de la des conditions Recherche et choix du médicaments commande du marché fournisseur Comme l'épidémie et les processus de transposition à grande échelle évoluent, les conditions de traitement évolueront sans doute aussi, de même que les quantités, les prix et les choix des médicaments nécessaires. Cette fluidité rend la quantification et la passation des marchés plus difficiles que dans d'autres situations où les besoins en matière de santé publique sont relativement constants et peuvent être satisfaits via les procédures courantes d'approvisionnement en médicaments essentiels ou des achats en petites quantités de médicaments spécialisés. Les responsables de la passation des marchés géreront bon nombre des étapes illustrées ici. Mais ils devront travailler en étroite collaboration avec le personnel chargé du soutien technique et de l'application des politiques, afin d'assurer le déroulement harmonieux du cycle. La gestion de la passation des marchés des médicaments comprend trois principales étapes -- planification, exécution et suivi et évaluation. La réussite de toutes ces étapes requiert une collaboration active entre le personnel chargé de la passation des marchés et les autres agents. L'appui apporté par la direction à cette collaboration dépendra par ailleurs de l'existence de bons systèmes d'information et d'une communication efficace. Les approches pluridisciplinaires sont d'une extrême importance pour faire face à la complexité de l'épidémie de VIH et fournir les médicaments destinés à la combattre. Il convient de garder à l'esprit qu'un échec au niveau de l'approvisionnement ne se réduit pas à une simple interruption du bon déroulement des programmes. Les ruptures de stock sont dangereuses pour les patients en raison du risque élevé d'échec du traitement et de la possibilité d'apparition d'une Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs résultats 21 pharmacorésistance -- et de la perte des avantages sanitaires, sociaux et économiques qui en découle pour le pays. Qui accomplit déjà ces tâches ? Dans certains pays, il existe des organismes, des institutions et des individus compétents et expérimentés avec lesquels la Banque travaille ou pourrait travailler pour parvenir à de bons résultats dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH qu'elle finance. L'utilisation adéquate d'autres établissements et employés peut aider à accélérer la mise au point de systèmes efficaces de passation des marchés de médicaments contre des affections liées au VIH, ce qui permet de gagner du temps et d'économiser les rares ressources. Elle peut par ailleurs contribuer à la pleine intégration du traitement du VIH dans la fourniture générale des soins de santé et à une meilleure compréhension de l'importance du traitement dans le large contexte du soutien, des soins et de la prévention ayant trait à l'épidémie du VIH. Certains organismes seront en mesure de fournir de l'aide pour des types précis de produits, comme les appareils médicaux, les ARV ou les tests de dépistage du VIH. D'autres auront de l'expertise en ce qui concerne des éléments particuliers du cycle d'approvisionnement qui sont pertinents pour les programmes et les projets appuyés par la Banque. Certaines compétences seront disponibles à l'échelon du pays ou de la région. D'autres devront être fournies à l'échelon international -- par exemple, par le biais des réseaux existants de traitement du VIH ou des médicaments essentiels, notamment l'OMS et l'ONUSIDA. Un appui ponctuel ou occasionnel peut suffire, mais il pourra s'avérer nécessaire de recruter du personnel d'appui qui participera ou collaborera de manière permanente à la réalisation d'un cycle viable d'approvisionnement. On pourra également consulter les publications et les sites web d'autres organismes, en particulier le site des « Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques » de l'OMS, ainsi que les sites de l'organisation Management Sciences for Health et de l'UNICEF. Il convient de déterminer dès le départ qui accomplit déjà les tâches relevant du cycle d'approvisionnement et de vérifier si la Banque doit financer la mise en place de nouveaux systèmes et le recrutement de nouveaux effectifs, utiliser les systèmes et le personnel existants, ou recourir à une formule hybride. On pourrait commencer par repérer les systèmes et les agents dont les activités intéressent la passation des marchés se rapportant à la lutte contre le VIH, et dresser un bilan des points forts et des points faibles, de la disponibilité et des capacités de chacun. Il faut garder à l'esprit que la plupart des programmes de traitement du VIH connaîtront une expansion rapide lorsqu'ils seront transposés à grande échelle, ce qui risque de grever les capacités et le budget de tous les intervenants de la prestation de traitements. Cet état de choses pourrait avoir des effets imprévus sur l'aptitude de ces intervenants à collaborer à mesure qu'évoluent les programmes. Lorsque l'on se sera fait une idée claire de qui peut faire quoi dans la passation des marchés afférents à la lutte contre le VIH financés par la Banque dans un pays donné, il faudra évaluer plus avant les systèmes de passation des marchés proposés. Cette évaluation pourra par ailleurs servir d'outil pour le suivi, l'évaluation et une nouvelle planification7. 7 Managing Durg Supply, Management Sciences for Health, en collaboration avec l'OMS, 2e éd. revisée, p.180. 22 Combattre le VIH/SIDA L'évaluation devrait porter sur : les indicateurs de performance en matière de passation des marchés, les procédures relatives au système de passation des marchés, les responsabilités relatives au système de passation des marchés, le financement de la passation des marchés, les effets de la passation des marchés sur la continuité du traitement du VIH. On peut trouver de plus amples détails sur les quatre premiers éléments de cette liste au chapitre 13 de l'ouvrage intitulé Managing Drug Supply8. Il faudrait considérer le cinquième élément comme une partie distincte de l'évaluation pour les raisons déjà évoquées. La continuité du traitement du VIH est critique, et l'expérience d'autres programmes, comme le traitement sous observation directe et le traitement de brève durée, montre que les échecs du cycle d'approvisionnement peuvent être imputables aux difficultés liées à la passation des marchés. Il importe que les agents chargés de la passation des marchés apprécient pleinement les conséquences de leur performance sur la santé des porteurs du VIH. Encadré 3.1 Où trouver de l'aide en matière de sélection et de quantification des médicaments ? En général, le Conseil national de lutte contre le VIH/SIDA (son secrétariat) est le point central de collecte des statistiques officielles sur l'incidence et la prévalence du VIH. C'est aussi lui qui est chargé de définir les politiques et les directives relatives au traitement du VIH/SIDA qui indiquent la liste des médicaments dont l'utilisation dans le pays sera jugée appropriée. Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA et l'Organisation mondiale de la santé peuvent en outre fournir des estimations officielles sur la prévalence et l'incidence du VIH, ainsi que des modèles de listes de produits, tout particulièrement dans le document intitulé « Améliorer l'accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées » www.who.int/hiv/pub/prev_care/fr/). Les agents du programme de lutte contre le VIH/SIDA qui sont rompus à la fourniture de traitements du VIH dans les régions ciblées peuvent fournir de précieux renseignements pour le choix de schémas thérapeutiques qui soient acceptables aux yeux des patients, qui minimisent les effets secondaires et qui favorisent l'adhésion. Certains médicaments étant plus acceptables que d'autres, le choix des produits doit tenir compte des préférences du patient au même titre que du coût et de la qualité. On sollicitera par ailleurs, dans la mesure du possible, l'aide des agents du programme national des médicaments, qui ont l'expérience du choix et de la quantification des médicaments, car ils connaissent dans le détail les considérations pratiques et les contraintes qui dictent le choix des produits et ce que cela implique pour la passation des marchés. Les organisations non gouvernementales ou les organisations confessionnelles qui connaissent bien la passation des marchés des produits de santé peuvent également être de bon conseil. Certaines de ces organisations ont de nombreuses années d'expérience de la passation des marchés des médicaments 8 Ibid. Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs résultats 23 essentiels. Elles en connaissent les aspects critiques, tels que les contraintes liées à l'importation et à l'utilisation de médicaments génériques, et elles s'occupent de plus en plus des achats de tests de dépistage et de médicaments contre les affections liées au VIH. Encadré 3.2 Où trouver de l'aide pour résoudre les problèmes réglementaires liés à l'enregistrement des produits, à la propriété intellectuelle et à l'importation ? Les problèmes d'ordre réglementaire liés aux produits pharmaceutiques sont inévitablement complexes et exigent de connaître les lois et procédures les plus récentes. L'enregistrement des médicaments et des articles médicaux, dont le but est d'assurer la qualité, la sécurité et l'efficacité des produits mis sur le marché d'un pays, relève d'ordinaire de la responsabilité du ministère de la Santé ou de son équivalent. Les conditions d'enregistrement peuvent en outre se fonder sur les conventions ou mécanismes relatifs à l'assurance de la qualité qui sont appliqués à l'échelon international, tels que : le mécanisme de présélection de l'OMS pour les médicaments contre le VIH, disponible (en anglais) sur le site mednet3.who.int/prequal/default.shtml, le mécanisme de la Convention pour la reconnaissance mutuelle des inspections concernant la fabrication des produits pharmaceutiques, disponible (en anglais) sur le site www.picscheme.org/overview/picsrole.htm, la Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques pour l'enregistrement des médicaments à usage humain, disponible (en anglais) sur le site www.ich.org/ Les problèmes liés à la propriété intellectuelle relèvent en général du domaine de compétences du ministère du Commerce ou de son équivalent, selon que le pays d'origine et le pays importateur appartiennent à l'OMC et sont liés par l'Accord sur les ADPIC ou non. L'application de la réglementation sur les importations relève en général de la responsabilité des services douaniers, lesquels travaillent en collaboration avec d'autres services dont les attributions touchent au commerce pour faire appliquer les droits et tarifs relatifs à l'importation, conformément à tous les accords commerciaux internationaux pertinents. La planification de la passation des marchés doit donc comporter une évaluation sur place de la situation réglementaire, afin de s'assurer que les produits retenus pour les programmes de lutte contre le VIH sont mis sur le marché légalement dans le pays ou que leur importation y est autorisée. Il n'est pas rare de trouver des anomalies tant au sein d'un même régime réglementaire que d'un régime à l'autre, aussi faudrait-il rechercher des renseignements concrets et exacts et s'y fier, plutôt que de se livrer à des conjectures. Les frais d'enregistrement, d'importation ou toute autre exigence réglementaire sont inclus dans la planification du budget. Des ressources juridiques seront nécessaires pour faire face à tout problème éventuel. On devrait par ailleurs identifier, au sein des ministères compétents, le personnel pouvant aider à clarifier les exigences et procédures juridiques. Il faudrait également repérer à l'échelon national, régional ou international les experts qui pourraient fournir des conseils et des renseignements. Le site des « Médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques » de l'Organisation mondiale de la santé peut fournir beaucoup de ressources et de renseignements sur l'enregistrement des médicaments, l'assurance de la qualité et les cadres réglementaires relatifs aux médicaments. Les organisations non 24 Combattre le VIH/SIDA gouvernementales comme Médecins sans frontières (www.accessmed-msf.org/index.asp) et les fournisseurs non commerciaux comme l'International Dispensary Association (www.ida.nl/engels/ida.html) peuvent aider à résoudre les aspects pratiques de ces questions dans de nombreux pays. On peut trouver un volume considérable de renseignements propres aux aspects de la propriété intellectuelle touchant aux produits pharmaceutiques sur le site web de Consumer Project on Technology à l'adresse www.cptech.org/ip/health/. Encadré 3.3 Où trouver de l'aide en matière de passation des marchés ? Un certain nombre d'organismes peuvent apporter une aide dans le domaine de la passation des marchés. Comme on l'a vu plus haut, des organismes nationaux, régionaux ou internationaux peuvent offrir des conseils utiles, guider la passation des marchés ou aider concrètement à acheter tel ou tel produit. Certains organismes de l'ONU comme le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et l'OMS ont une longue expérience de la passation des marchés des produits de santé et ont établi des procédures et des politiques à cet effet. Ils peuvent fournir des listes de produits, indiquer les sources et aider à comparer les prix, à l'instar de Médecins sans frontières et de l'International Dispensary Association (IDA), comme dans les exemples ci-après : Informations sur le prix des médicaments de l'OMS : www.who.int/médicament/organization/par/ipc/médicamentpriceinfo.shtml Tests de dépistage du VIH - Programme OMS d'achat en gros, accessible aux programmes gouvernementaux et non gouvernementaux de lutte contre le VIH ; il est prévu que ce programme s'étendra plus tard aux tests de numération des CD4 et à d'autres tests : www.who.int/bct/Main_areas_of_work/BTS/HIV_Diagnostics/HIV_Diagnostics.htm La liste des prix des médicaments contre la transmission de la mère à l'enfant établie par l'UNICEF (protection TME « plus ») : www.unicef.org/supply/ (disponible en anglais) Le guide des prix des antirétroviraux pour les pays en développement publié par Médecins sans frontières : www.accessmed- msf.org/prod/morepublications.asp?catid=1&subcatid=191&status=188 La liste des produits de l'IDA : www.ida.nl/engels/ida.html Les réseaux d'approvisionnement des organisations non gouvernementales, en particulier ceux des organisations confessionnelles, peuvent constituer une solution de rechange viable dans les pays où ces organisations participent aux programmes de lutte contre le VIH financés par la Banque. Dans certains pays, églises et associations de santé collaborent pour fournir des programmes d'approvisionnement efficaces et bien gérés par des équipes expérimentées comme en Ouganda (Joint Medical Stores), au Kenya (MEDS) et au Ghana (CHAG). Gérer le cycle d'approvisionnement pour obtenir de meilleurs résultats 25 Encadré 3.4 Où trouver de l'aide en matière d'entreposage et de distribution ? Les systèmes d'entreposage et de distribution des médicaments doivent permettre d'atteindre les objectifs suivants : assurer un approvisionnement constant en médicaments, maintenir les médicaments en bonne condition jusqu'au moment où ils sont livrés au patient, minimiser les pertes dues à la détérioration et à la péremption, prévenir les vols et les détournements, permettre la bonne tenue du registre de stock, disposer de points d'entreposage rationnels et organisés de manière à faciliter la livraison en temps voulu, le maintien de la qualité et la sécurité, utiliser efficacement les ressources de transport, recueillir des renseignements exacts et adéquats à des fins de prévision des besoins en médicaments. Les réseaux existants d'entreposage et de distribution d'articles de santé publique peuvent être utilisés pour les produits de traitement du VIH s'ils parviennent à satisfaire aux normes de performance et s'ils ont une capacité suffisante (au démarrage aussi bien que durant la phase de transposition à grande échelle). On devrait se renseigner auprès des utilisateurs finaux (les établissements de santé) pour connaître leur expérience de ces réseaux locaux et déterminer si le recours à cette infrastructure peut être une option viable pour effectuer les achats et satisfaire les besoins des programmes de lutte contre le VIH financés par la Banque. Dans le cas contraire, il faudrait trouver d'autres moyens -- ou bien renforcer les capacités et améliorer la gestion des systèmes existants afin de rendre ces derniers conformes aux normes requises. Les réseaux privés de distribution gérés par des entreprises commerciales peuvent par ailleurs offrir une solution de rechange viable, à partir du moment où ces entreprises comprennent à quel point il importe d'assurer la continuité de l'approvisionnement en produits destinés à combattre le VIH et qu'elles disposent d'installations garantissant le maintien de la qualité et la sécurité tout au long de la chaîne de distribution. Suivi des résultats de la passation des marchés Il faut faire le point de la situation initiale et, à partir de là, déterminer les critères et les outils qui permettront de suivre et d'évaluer en permanence le déroulement de la passation des marchés. Il s'agit de définir les indicateurs de performance, ainsi que les procédures, les responsabilités et le financement prévus pour les activités de suivi. Il faudra également établir le lien qui existe entre 26 Combattre le VIH/SIDA ces divers éléments et l'efficacité du traitement du VIH, de manière à se faire une idée complète et objective du résultat final de la passation des marchés. On distingue généralement quatre méthodes de suivi : la supervision -- suivi permanent et informel de l'exécution et des progrès ; la communication régulière d'informations, au moyen d'un système d'information de gestion ; les unités sentinelles -- pour des rapports et un suivi plus détaillés sur des situations en évolution ; l'affectation particulière à la collecte de renseignements supplémentaires ou à la résolution de problèmes. Les indicateurs seront définis localement, en fonction des méthodes de passation des marchés retenues et des infrastructures disponibles pour la collecte des données. Il faudra les choisir de manière judicieuse si l'on veut qu'ils puissent fournir des renseignements réalistes à ceux qui en ont besoin pour la gestion et la planification. Si l'on opte pour la communication régulière d'informations ou l'utilisation d'unités sentinelles, il faudra faire en sorte que la formule choisie permette de suivre les effets de la passation des marchés sur la réalisation de l'objectif global, qui est de fournir un traitement approprié et efficace aux porteurs du VIH, autrement dit de fournir le bon type de médicament, de la bonne qualité, à un prix raisonnable et en quantité suffisante, là où il est nécessaire et au moment opportun. 27 4. Sélection, Quantification et Assurance de la Qualité des Produits La sélection rationnelle de médicaments essentiels en vue du traitement du VIH/SIDA est la première et la plus importante des étapes menant à la mise en place d'une thérapie efficace contre le VIH et les maladies connexes. La pierre angulaire de toute stratégie de santé publique visant à combattre ces maladies est un système efficace et efficient de passation des marchés de médicaments, qui repose sur l'établissement d'une liste type de médicaments essentiels. La quantification consiste à estimer les quantités de chaque produit dont l'achat s'impose et à décider du volume à acheter. On peut quantifier les ARV, les trousses de dépistage du VIH/SIDA et les articles connexes grâce à diverses méthodes types, à partir de données fiables concernant la consommation antérieure, les besoins courants et la future expansion éventuelle des services. L'assurance de la qualité des produits pharmaceutiques est d'une importance capitale dans la passation des marchés relatifs aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA. Les médicaments utilisés dans toute intervention médicale doivent être sûrs, efficaces et de qualité constante. Faute de quoi, les traitements échoueront, une plus grande pharmacorésistance se développera et les ressources seront gaspillées. La passation des marchés s'en trouvera par ailleurs compliquée, puisque l'on ne peut comparer les fournisseurs et les prix de produits de différentes sources que s'ils sont d'une qualité et d'une efficacité équivalentes. Sélection des produits Les organismes et les agents qui s'occupent de la passation des marchés ne travaillent pas en vase clos. Ils bénéficient du soutien direct ou indirect du personnel technique de ces organismes, et dans les pays dotés de maigres ressources, la séparation des capacités fonctionnelles est souvent floue. Une connaissance de base des objectifs thérapeutiques permettrait aux agents chargés de la passation des marchés et au personnel technique d'être mieux en mesure de gérer les ressources et de prendre des décisions. Le présent chapitre récapitule les objectifs, les principes et les options de traitement du VIH et des affections connexes, à partir desquels choisir les médicaments. Une liste modèle des ARV, qui se fonde sur les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), figure à la fin du chapitre. On peut trouver une liste des maladies opportunistes et des schémas thérapeutiques sur le site ci-après : www.unaids.org/publications/documents/impact/opportunistic/opportue.pdf La passation des marchés devrait reposer sur les listes les plus récentes disponibles localement ; il faudra utiliser les listes nationales, lorsqu'elles existent, et mobiliser les compétences locales afin de faire le meilleur choix pour les besoins du programme national. 28 Combattre le VIH/SIDA Objectifs de la thérapie contre le VIH/SIDA La TAR contre le VIH sera utilisée dans diverses situations. Bien entendu, les adultes et les adolescents infectés représentent le plus grand groupe de patients. Mais il faut aussi traiter les enfants plus jeunes, qui ont été infectés par voie sanguine ou sexuelle. Un traitement est également nécessaire pour les bébés infectés lors de l'accouchement ou par allaitement. Les agents sanitaires et les employés des services d'urgence infectés par exposition aux liquides organiques des patients porteurs du VIH doivent eux aussi bénéficier d'un traitement. Enfin, un traitement s'impose pour les victimes d'actes d'agression, notamment sexuelle. La TAR vise à réduire la charge virale plasmatique autant que possible et le plus longtemps possible. Pour ce faire, elle empêche la réplication du virus à l'intérieur des cellules de la personne infectée. La TAR ne tue pas les particules virales, mais comme celles-ci ont une durée de vie courte, leur nombre (la charge virale) baisse rapidement lorsque la réplication est bloquée. En théorie, la TAR devrait être commencée avant que le système immunitaire ne soit gravement atteint. L'expérience montre cependant que même les patients dont la numération des CD4 est très faible et qui n'ont suivi aucune TAR précédemment peuvent se rétablir s'ils reçoivent un traitement et un soutien adéquats. Le succès du traitement contre le VIH et les affections connexes aura pour résultat : la réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH -- le patient est moins souvent malade et vit plus longtemps ; l'amélioration de la qualité de vie -- avec ses effets bénéfiques pour l'individu, la famille et la société ; le rétablissement ou la préservation des fonctions immunologiques, ce qui permettra au patient de se défendre contre les nouvelles infections et de se remettre plus rapidement des épisodes de morbidité ; la suppression maximale et durable de la réplication virale -- les charges virales sont réduites autant que possible et aussi longtemps que possible, ce qui est bénéfique à l'individu infecté et réduit les risques de transmission à d'autres personnes. Ces objectifs peuvent être atteints par : la prévention des maladies opportunistes causées par l'infection à VIH ; la prévention de la transmission du virus, que ce soit par le biais de mesures physiques ou celui de traitements à l'aide de médicaments précis ; le traitement de toute affection liée au VIH lui-même ou de toute autre maladie qui est à l'origine de problèmes particuliers chez les porteurs du VIH, notamment la tuberculose, les infections sexuellement transmises, le paludisme, d'autres infections et l'anémie. Les objectifs cliniques de chaque individu seront notamment : l'amélioration de l'état de santé général ; Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 29 la réduction de la charge virale à moins de 20 cellules par millilitre cube, et une numération des CD4 dans la fourchette normale (550 ­ 1 400 cellules par millimètre cube) ; la prévention ou la réduction des souches qui résistent aux médicaments contre le VIH et la tuberculose, et de souches résistant à d'autres médicaments ; la réduction et la maîtrise des effets secondaires des médicaments et la volonté d'adhérer au traitement ; la réduction du besoin d'interventions et de soutien médicaux. Principes du traitement contre le VIH/SIDA L'application pratique du traitement varie en fonction de l'état du patient et des ressources disponibles. Par ailleurs, les éléments clés pour obtenir de bons résultats thérapeutiques sont un ravitaillement adéquat en eau et en vivres, le confort et le soutien. Indépendamment du protocole retenu, il faut vouloir se soigner et adhérer à la thérapie. Le schéma thérapeutique doit donc être conçu dans un souci de commodité, compte dûment tenu de la tolérance du patient à la fois au protocole et aux médicaments. Cela est tout particulièrement important pour le traitement à long terme (toute la vie durant) qui est nécessaire pour la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) chez l'adulte ou l'enfant. La non-observance du protocole mène à l'échec du traitement et à l'apparition d'une pharmacorésistance, obligeant ainsi le patient à passer à un protocole différent à base de médicaments moins courants qui risquent d'être plus coûteux, voire introuvables. Les épisodes de non-observance sont davantage susceptibles de se produire si les protocoles sont trop complexes, si les patients sont préoccupés par les médicaments qu'ils doivent prendre ou s'ils oublient fréquemment de prendre ceux-ci, voire s'ils sont déprimés ou manquent de soutien. Des schémas thérapeutiques plus simples et ayant des effets secondaires moins nombreux favorisent donc une plus grande adhésion et de meilleurs résultats thérapeutiques. On peut réduire le risque de pharmacorésistance en combinant trois ou quatre médicaments qui font intervenir différents mécanismes d'action. Il importe que de telles combinaisons intensifient l'action contre le virus sans accroître la toxicité du traitement pour le patient. Il faudrait envisager d'effectuer des tests de résistance aux ARV, surtout lorsque la thérapie se solde par un échec. Mais il faudra sans doute attendre quelque temps avant qu'un tel test soit disponible dans les contextes se caractérisant par des ressources limitées. Les nouveaux programmes de TAR devraient assurer le suivi de l'émergence et des types de pharmacorésistance. Traitement des infections opportunistes et d'autres affections Même sans ARV, le traitement des infections opportunistes peut permettre d'obtenir un rétablissement système immunitaire notable chez bon nombre de patients, à condition que les affections soient traitées rapidement à l'aide de médicaments efficaces. Il faudra continuer par ailleurs d'administrer ces médicaments lorsque les ARV deviendront disponibles -- pour permettre au patient de se remettre plus vite et d'améliorer ses chances de survie. Dans le cadre de la passation des marchés pour les programmes de TAR, il faudra par conséquent veiller à 30 Combattre le VIH/SIDA assurer la disponibilité de tels médicaments pour améliorer les chances de succès du programme. Il en va de même des médicaments pour le soulagement de la douleur, les soins palliatifs, les soins de la peau, la diarrhée et les troubles de la santé mentale comme la dépression. Le succès des programmes de TAR ne sera assuré que s'ils permettent de traiter les patients de manière holistique, et non exclusivement l'infection au VIH. Traitement de l'infection à VIH chez l'adulte et l'adolescent Les combinaisons de médicaments recommandées pour les adultes changent rapidement en fonction de l'expérience acquise. Dans les contextes caractérisés par des ressources abondantes, le traitement donné en cas d'infection à VIH est fortement adapté aux besoins et aux préférences du patient. Lorsque les ressources sont modestes, l'on est obligé de traiter autant de patients que possible par des actions de santé publique d'un bon rapport coût-efficacité. À cet effet, des directives standard de traitement ont été élaborées pour la plupart des pays, sur la base des conseils de l'OMS et l'ONUSIDA, comme celles qui figurent dans le document intitulé « Améliorer l'accès aux traitements antiviraux dans les pays aux ressources limitées ». Il faudrait avoir recours à un seul traitement de première intention et à un nombre restreint de traitements de deuxième intention devraient être utilisés. Les patients qui ne tolèrent pas ces schémas thérapeutiques devraient toutefois être orientés vers des médecins spécialisés pouvant leur accorder des soins individualisés. Des tableaux des protocoles de première intention et de deuxième intention recommandés sont présentés dans les directives de l'OMS (Améliorer l'accès aux traitements antiviraux dans les pays aux ressources limitées), dont le texte intégral et le résumé analytique sont accessibles à partir du site ci-après : www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/ScalingUP_FR.pdf / Des directives adaptées au contexte régional ont aussi été établies, notamment pour l'Asie du Sud-Est (www.whosea.org/hivaids/publications.htm) et l'Amérique latine (www.paho.org/English/HCP/HCA/arv_adultos.htm (en espagnol uniquement). Lorsque les ressources sanitaires sont limitées, les décisions concernant le moment où il faut mettre en route le traitement sont basées sur le système OMS de classification des stades de l'infection à VIH et de morbidité : Stade I : séropositivité asymptomatique ; le patient peut mener des activités normales. Stade II : légère perte de poids (moins de 10 %) et symptômes mineurs (dermatite et infections cutanées, sinusite bactérienne) ; le patient est encore en mesure de mener des activités normales. Stade III : perte de plus de 10 % du poids corporel, diarrhée chronique ou fièvre prolongée, tuberculose, leucoplasie chevelue de la langue ou candidose buccale, autres infections bactériennes ; alitement pendant moins de la moitié de la journée au cours d'une période d'un mois. Stade IV : manifestation de la plupart des autres maladies caractérisant le sida ; alitement pendant plus de la moitié de la journée au cours d'une période d'un mois. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 31 Le tableau 4.1 présente les recommandations de l'OMS quant à la manière d'entreprendre la TAR chez l'adulte et l'adolescent ayant une infection à VIH avérée. Selon les directives de l'OMS, il est donc indispensable de disposer de tests sanguins de base pour décider si le traitement doit commencer ou non. Lorsqu'il n'est pas possible de procéder à des tests de numération des CD4, il ne faut pas engager le traitement chez les personnes ne présentant aucun symptôme, car la numération lymphocytaire totale n'est pas fiable chez ce genre de patients. Traitement de l'infection à VIH chez la femme enceinte ou en âge de procréer Plusieurs médicaments sont recommandé par l'OMS pour les patients de ce groupe : ZDV, 3TC, NVP, NFV, et SQV associés à de faibles doses de ritonavir 9. Tous ces médicaments sont utilisés de manière généralisée pour soigner les femmes enceintes. La prise d'EFZ n'est pas recommandé au cours des trois premiers mois de grossesse car il risque de causer des anomalies chez le foetus. Les femmes doivent avoir accès à des modes de contraception efficaces pour éviter toute grossesse non désirée. Étant donné que les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou les inhibiteurs de protéase peuvent diminuer la concentration plasmatique des contraceptifs hormonaux oraux, l'on devrait recommander à la femme d'utiliser davantage de contraceptifs ou de recourir à d'autres modes de contraception. Les directives de l'OMS contiennent des conseils plus détaillés sur la TAR pour les patients de ce groupe. Tableau 4.1 Directives de l'oms sur la mise en route de la TAR chez l'adulte et l'adolescent ayant une infection à VIH avérée En l'absence de test de numération des CD4 : Stade clinique IV de l'OMS, quelle que soit la numération des CD4 Stade clinique III de l'OMS (entre autres, le syndrome de cachexie lié au VIH, la diarrhée chronique d'étiologie inconnue, une fièvre prolongée d'étiologie inconnue, la tuberculose pulmonaire, les infections bactériennes invasives récurrentes, ou la candidose des muqueuses récurrente/persistante) avec possibilité de mise en route de la thérapie si la numération des CD4 est inférieure à 350/mm3 (1) · Stade clinique I ou II de l'OMS avec une numération des CD4 = 200/mm3 (2) Si le test de numération des CD4 n'est pas disponible : Stade clinique IV de l'OMS quelle que soit la numération lymphocytaire totale Stade clinique III de l'OMS (entre autres, le syndrome de cachexie lié au VIH, la diarrhée chronique d'étiologie inconnue, une fièvre prolongée d'étiologie inconnue, la tuberculose pulmonaire, les infections bactériennes invasives récurrentes ou la candidose des muqueuses récurrente/persistante) quelle que soit la numération lymphocytaire totale Stade clinique II de l'OMS avec une numération lymphocytaire totale = 1200/mm3 (3) 9 Les abréviations des noms chimiques sont utilisées pour les ARV. Se reporter au tableau 4.2 pour la liste des ARV et de leurs autres dénominations. 32 Combattre le VIH/SIDA (1) Il est recommandé de se servir de la numération des CD4 pour déterminer s'il est nécessaire de commencer une thérapie immédiatement. Par exemple, une tuberculose pulmonaire peut survenir à tout niveau de numération des CD4 et des agents étiologies autres que le VIH peuvent reproduire les symptômes d'autres affections (comme une diarrhée chronique et une fièvre prolongée). (2) Au-delà de 200/mm3, le niveau précis des CD4 qui requiert un TAR n'est pas établi. (3) Une numération lymphocytaire totale égale à 1200/mm3 peut remplacer la numération des CD4 quand celle-ci est inexistante et il y a apparition des symptômes associés au VIH (Stade II ou III). Cela n'est pas utile chez le patient asymptomatique. Par conséquent, en l'absence d'un test de numération des CD4, l'on ne devrait pas traiter les patients qui présentent une séropositivité asymptomatique (stade I de l'OMS) parce qu'aucun autre marqueur fiable n'est actuellement disponible lorsque les ressources disponibles sont très limitées. Source : OMS ­ Améliorer l'accès aux traitements antiviraux dans les pays aux ressources limitées ­ revu en 2003 (VERSION PRÉLIMINAIRE). Voir le site www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/ pour les mises à jour. Traitement de l'infection à VIH chez l'enfant La plupart des ARV utilisés pour soigner l'adulte peuvent par ailleurs servir pour le traitement des enfants si des médicaments ayant la concentration nécessaire sont disponibles en doses pédiatriques appropriées. Malheureusement, certains ARV ne peuvent être utilisés faute de formules convenables pour les enfants. Par ailleurs les effets de certaines autres TAR sur les enfants n'ont pas été étudiés de manière spécifique. Les directives de l'OMS contiennent un récapitulatif des formules et doses médicamenteuses pédiatriques. Prévention de la transmission de la mère à l'enfant Le terme prévention de la transmission de la mère à l'enfant (TME) renvoie à un traitement précis administré à une mère séropositive peu avant la naissance -- et à l'enfant immédiatement après sa naissance et pendant la période d'allaitement. Un tel traitement vise uniquement à empêcher l'infection à VIH chez l'enfant. Ce traitement peut réduire la transmission prénatale dans à peu près 70 % des cas. Les schémas thérapeutiques proposés sont notamment la zidovudine, la zidovudine associée à la lamivudine, ou la névirapine utilisée toute seule. La névirapine, médicament le moins coûteux et le plus simple à administrer, est le traitement de choix dans de nombreux programmes de PTME. Les risques de toxicité à court terme sont faibles, mais les études sur la toxicité à long terme se poursuivent. La PTME-plus, recommandée partout où cela est possible, consiste en outre à fournir un traitement contre toutes les affections chez la mère ou chez d'autres membres de la famille immédiate. De cette manière, l'on s'assure d'une part que la survie de l'enfant ne sera pas compromise par la mauvaise santé de ceux qui doivent s'occuper de lui, et d'autre part que tous les membres de la famille sont traités de façon équitable. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 33 Prévention post-exposition Il est indispensable de mettre en place des moyens de prévention post-exposition et d'adopter des méthodes de prévention universelles (gants, eau de javel, élimination sécuritaire des aiguilles, stérilisation des instruments tranchants) pour protéger les travailleurs des services d'urgence qui pourraient s'exposer à l'infection à VIH pendant l'exercice de leurs fonctions. Dans le cas de piqûre d'aiguille ou d'autres blessures causées par des instruments pouvant être contaminés, il faut avoir un schéma thérapeutique standard pour éviter l'implantation du virus. Les moyens de prévention post-exposition devraient aussi être mis à la disposition des victimes d'actes d'agression sexuelle et autres, lorsque le risque de transmission du VIH est élevé. L'OMS présente des directives en la matière (en anglais) sur les sites ci-après : www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en/ et www.who.int/hiv/topics/precautions/universal/en/. Les médicaments les plus fréquemment utilisés pour la prévention post-exposition sont notamment la zidovudine, la lamivudine et l'indinavir ou l'efavirenz (sauf pour les femmes enceintes). Un protocole standard devrait exister, pour que le traitement puisse débuter en l'espace de quelques heures (deux à quatre heures de préférence). Il est recommandé que le traitement dure au moins deux semaines et au plus quatre semaines. L'orientation vers un spécialiste sera nécessaire si l'on soupçonne la présence d'une souche résistante aux médicaments. Mode de sélection des médicaments contre les affections liées au VIH Les critères de sélection des ARV et des médicaments contre les infections opportunistes dans le contexte de la santé publique couvrent principalement les médicaments qui contribuent le plus à satisfaire les besoins de santé de la majorité de la population des séropositifs : Le choix des médicaments devrait revenir à un groupe multidisciplinaire, notamment les représentants du comité ou conseil national de lutte contre le sida, les représentants du comité du formulaire pharmaceutique national dont ceux du ministère de la Santé, ainsi qu'un membre du corps médical spécialiste du VIH, un membre du personnel infirmier spécialiste du VIH, un(e) pharmacien(ne) versé(e) dans les médicaments disponibles pour lutter contre le VIH, et un spécialiste de la passation des marchés. D'autres membres peuvent être cooptés sur une base ad hoc. Sur tout document écrit, les médicaments doivent être désignés par leur nom générique ou leur dénomination commune internationale. Les noms chimiques abrégés et les noms de marque peuvent cependant être utilisés par ailleurs si besoin est. Le choix des médicaments doit se fonder sur des critères établis à l'avance, conformément aux recommandations de l'OMS ou aux directives des programmes nationaux chargés des médicaments ou de la lutte contre le sida. Comme dans le cas de tous les médicaments essentiels, l'accent est généralement mis sur les produits contenant un seul principe actif. Étant donné toutefois que les combinaisons médicamenteuses établies pour les cas d'infection à VIH contiennent normalement au moins trois ARV selon des ratios fixes, la combinaison de produits contenant deux médicaments ou plus peut être indiquée pour réduire le nombre de pilules que doit prendre le patient et favoriser 34 Combattre le VIH/SIDA son adhésion aux traitements. Des considérations similaires s'appliquent aux médicaments contre la tuberculose et d'autres infections comme le paludisme, car un traitement combiné est nécessaire et l'adhésion à ce traitement cruciale. Les produits combinés présentent l'inconvénient qu'il est plus difficile de modifier les doses de leurs composantes en fonction des différentes réactions ou des effets secondaires observées chez le patient, ou pour déterminer le médicament qui, dans la combinaison, est à l'origine d'un effet secondaire donné. Il faudra orienter vers un spécialiste tout patient qui ne s'adapte pas au schéma thérapeutique standard. Il importe de tenir à jour le formulaire pharmaceutique national (recueil des formules pharmaceutiques) en vue d'y ajouter la liste des médicaments et les renseignements relatifs à la prescription que l'on juge indispensables pour le traitement des affections liées au VIH/SIDA, notamment les médicaments utilisés pour la TAR et pour les soins palliatifs des infections opportunistes, ainsi que pour le traitement du cancer (tableau 4.2). Ces listes devraient être mises à la disposition de tous les établissements de santé publique et seuls les médicaments figurant dans ce manuel devraient être offerts dans les établissements de santé du secteur public. Dans des cas exceptionnels, des médicaments autorisés spécialement pourront être délivrés pour des patients précis, conformément à une procédure prévue par règlement. La liste des médicaments essentiels devrait être actualisée chaque année. Tableau 4.2 Traitements ARV de première intention établis par l'OMS pour l'adulte et l'adolescent et caractéristiques pouvant influencer le choix du traitement Traitements Principales Utilisation Utilisation co- Disponibilité Normes Prix pour ARV toxicités la femme infection par en trithérapie chez en les moinsles potentielles enceinte de en cas de à doses fixes laboratoire pays suivi TB(1) procréer au avancés ou 30 juin 2003 en âge de (USD/an)(4) D4t/3TC/NVP Neuropathie Oui Oui au stade Oui Non 281 - 358 liée au DT4, de poursuite pancréatite et du traitement lipoatrophie ; de la hépatotoxicité tuberculose liée à la NVP et sans éruption aiguë rifampicine. Utiliser avec prudence dans les traitements à base de rifampicine (1) Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 35 Traitements Principales Utilisation Utilisation co- Disponibilité Normes Prix pour ARV toxicités la femme infection par en trithérapie chez en les moinsles potentielles enceinte de en cas de à doses fixes laboratoire pays suivi TB(1) procréer au avancés ou 30 juin 2003 en âge de (USD/an)(4) ZDV/3TC/NVP Intolérance GI Oui Oui au stade Oui (3) Oui 383 - 418 liée à la ZDV, de la poursuite anémie et du traitement neutropénie de la Hépatotoxicité tuberculose liée à la NVP et sans éruption aiguë rifampicine Utiliser avec prudence dans les traitements à base de rifampinice (1) d4T/3TC/EFV Neuropathie Non (2) Oui, mais Non. L'EFV Non 350 - 1 086 liée au dT4, l'EFV ne n'est pas pancréatite devrait pas disponible et lipoatrophie; être dans le cadre Toxicité SNC administrée de la FDC. liée à l'EFV et aux femmes Toutefois, tétrogénicité enceintes ou FDC partielle potentielle pouvant disponible procréer, sauf pour si contraception assurance de efficace la d4T/3TC(3) ZDV/3TC/EFV Intolérance GI Non (2) Oui, mais Non. L'EFV Oui 611 - 986 liée à la ZDV, EFV ne n'est pas anémie et devrait pas disponible neutropénie être dans le cadre Toxicité SNC administrée du FDC. liée à l'EFV et aux femmes Toutefois tétrogénicité enceintes FDC partielle potentielle pouvant disponible procréer, sauf pour la si assurance d4T/3TC(3) de contraception efficace 1) Voir section VIII.C (Personnes souffrant de tuberculose et de co-infection au VIH). 2) Voir section VIII.A (Femmes enceintes ou capables de procréer) 3) Ces combinaisons n'ont pas fait l'objet d'une pré-approbation par l'OMS, mais elles pourraient être utilisées si des formules de qualité assurée et dont la bioéquivalence est attestée sont disponibles. 4) Source : Sources et les prix d'un nombre de médicaments et de diagnostics pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA, juin 2003 (www.who.int/drugs/organization/par/ipc/sources-prices.pdf) Source : OMS ­ Améliorer l'accès aux traitements antiviraux dans les pays aux ressources limitées ­ revu en 2003 (VERSION PRÉLIMINAIRE). Voir le site www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/ pour les mises à jour. 36 Combattre le VIH/SIDA Nouvelles classes d'ARV. Les recherches portant sur de nouveaux médicaments pour combattre le VIH se poursuivent, et deux nouvelles classes d'ARV montrent des résultats prometteurs. Les inhibiteurs de fusion neutralisent la capacité du VIH de pénétrer dans les cellules humaines, et l'enfuvirtide (Fuzeon) est le premier médicament de cette classe à être mis sur le marché, mais il ne peut être utilisé à grande échelle à l'heure actuelle en raison de son coût trop élevé. Les inhibiteurs d'intégrase compromettent la capacité du VIH à introduire ses gènes dans l'ADN normal à l'intérieur des cellules humaines. Comme on l'a mentionné, les formules combinées présentent notamment l'avantage de réduire le nombre de comprimés à prendre chaque jour et la fréquence des prises. Certains de ces médicaments sont fabriqués par des entreprises de produits novateurs, comme Combivir (ZDV+3TC), Trizivir (ABC+3TC+ZDV) et Kaletra (LPV+r). Les fabricants de médicaments génériques se mettent eux aussi à en fournir, qui sont des copies des combinaisons proposées par les entreprises de produits novateurs ou des formes différentes conçues en fonction des recommandations relatives aux protocoles des pays aux ressources limitées -- Triomune (NVP+d4T+ 3TC) par exemple. Pour certains de ces médicaments, il n'existe qu'une seule combinaison de doses, tandis que pour d'autres, il en existe deux ou trois, ce qui permet d'adapter dans une certaine mesure les prescriptions à chaque cas. Les fabricants poursuivent leurs travaux dans le but de permettre, dans la plupart des cas, des traitements impliquant la prise de médicaments deux fois -- voire même une seule fois -- par jour, ce qui favorisera considérablement l'adhésion des patients au protocole. Quantification des produits Il importe de comprendre que dans les régions où l'épidémie de VIH/SIDA ou les initiatives y afférentes prennent de l'ampleur, une évaluation rigoureuse des besoins sera nécessaire pour arrêter les quantités de chaque produit pour lequel un marché doit être passé, et pour décider du volume des achats. Sous-estimer ces quantités priverait les patients de traitements ou de tests nécessaires. Les surestimer risquerait de mener à un gaspillage de ressources si les produits dont la période de validité est limitée sont périmés avant leur utilisation, d'autant plus que les protocoles de traitement et les préférences en matière de diagnostic changent10. Méthodes de quantification Trois méthodes peuvent être utilisées pour la quantification : La méthode de l'utilisation (consommation) qui s'appuie sur les données d'utilisation (consommation) antérieure pour estimer les besoins futurs, ajustés pour tenir compte des ruptures de stock, du dépassement de la date de préemption pour des articles achetés en trop grande quantité, et des prévisions des changements au niveau de l'utilisation. Cette méthode, bien qu'indiquée pour les établissements de santé bien établis, qui ont des 10 Le manuel de l'OMS intitulé Estimating Drug Requirements : A Practical Manual (WHO/DAP 1995) fournit une explication détaillée des étapes et des calculs requis pour la quantification des besoins en médicaments. Pour les méthodes de quantification des besoins en tests de dépistage du VIH, se reporter à Commodity Management in VCT Programmes: A Planning Guide 2002 (Management Sciences for Health (RPM Plus) et Family Health International ; http://www.msh.org/projects/rpmplus/VCT_Planning_Guide.pdf). Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 37 besoins prévisibles, ne peut être utilisée dans des contextes nouveaux ou en évolution rapide. Tableau 4.3 Méthodes de quantification Méthode Avantages Inconvénients Utilisation (consommation) ou Moins complexe, plus facile pour Difficile à ajuster pour prendre en utilisation ajustée (consommation calculer les estimations compte l'évolution prévue de la ajustée) En général plus précise si elle est demande et de l'utilisation basée sur des statistiques exactes et Risque de perpétuer l'utilisation que les directives de traitement sont irrationnelle de médicaments et de bien suivies tests en laboratoire Insuffisante à elle seule si la situation de la demande est en évolution Morbidité Probablement la meilleure solution Prend beaucoup de temps et est plus pour les nouveaux médicaments ou complexe programmes pour lesquels on ne dispose pas de données historiques, Risque de non-conformité aux comme les nouveaux TAR directives standard de traitement Peut favoriser l'utilisation Exige des données fiables et rationnelle des médicaments et des actualisées sur la morbidité et les tests en laboratoire : dossiers des consultations - en encourageant une évaluation Exige un jugement professionnel périodique des besoins des besoins solide sur la population ciblée pour au lieu de se baser simplement sur la le traitement parce que : consommation aux périodes - la prévalence réelle peut être très antérieures supérieure à la séroprévalence - en favorisant l'utilisation des - la disponibilité et l'accessibilité des directives courantes de traitement ARV peuvent encourager davantage de patients à se décider à subir le test et suivre un traitement - certains malades du VIH/SIDA peuvent refuser le TAR La méthode de l'utilisation ajustée (consommation ajustée) exploite les données des autres établissements, régions ou pays, ajustées ou extrapolées sur la base de la couverture démographique ou du niveau de service pour la situation considérée. Cette méthode est utile lorsque les autres méthodes ne sont pas fiables ou lorsqu'on ouvre de nouveaux établissements ou que l'on commence à offrir de nouveaux services. Il est possible de se servir de données provenant de programmes de traitement des infection à VIH et de programmes de passation des marchés comparables -- ou de fabricants ou fournisseurs disposés à partager leurs expériences et à aider à établir des calendriers de livraison. La méthode des besoins du traitement standard par rapport à la morbidité des patients estime les besoins en médicaments particuliers sur la base des consultations prévues, de la 38 Combattre le VIH/SIDA prévalence ou de l'incidence11 des maladies, ainsi que des directives relatives au traitement standard des affections qui vont être soignées. Les programmes de tests de dépistage du VIH (services de dépistage et de conseil volontaires) se basent sur la séroprévalence du VIH pour estimer les besoins en trousses de dépistage du VIH (méthode de séroprévalence du VIH). Cela est utile pour estimer les besoins des nouveaux programmes, mais dans bon nombre de pays les statistiques sur la séroprévalence sous-estiment grandement la prévalence réelle du VIH. Il importe donc de vérifier ces chiffres à l'échelon local et par rapport aux estimations de l'ONUSIDA pour le pays qui sont disponibles (en anglais) sur le site ci-après : www.unaids.org/unaids/EN/Resources/epidemiology.asp. Toutes ces méthodes sont basées sur des données décrivant l'utilisation réelle (ou projetée) des services de santé. Elles visent à assurer aux services de santé des médicaments en quantité suffisante pour soigner les patients dont ils ont la charge. Les quantités estimées au moyen de ces méthodes sont inférieures à celles qu'il faudrait pour traiter tous les cas de maladie au sein de la population, et qu'on pourrait théoriquement calculer à partir des données sur la morbidité de la population, n'eût été le fait que : les données nécessaires sur la morbidité de la population sont rarement disponibles, et leur collecte peut par ailleurs s'avérer difficile ou coûteuse ; tous les cas de morbidité n'aboutissent pas à une demande de services de santé ; la mesure dans laquelle la demande peut être satisfaite est elle-même limitée par la disponibilité des services de santé. Tous les principes fondamentaux de ces méthodes, résumés ici, impliquent que : les médicaments devant être achetés doivent déjà avoir été choisis pour chaque type d'établissement dont les besoins sont estimés ; la bonne manière d'utiliser ces médicaments fait l'objet d'un consensus ; dans le cas de la méthode de morbidité, comme on le verra plus loin, ce consensus revêt explicitement la forme de protocoles de traitement. On a vu plus haut la liste suggérée des affections les plus courantes liées au VIH -- et des médicaments et produits les plus fréquemment requis pour leur diagnostic et leur traitement. De nombreux pays intègrent déjà ces renseignements dans leurs directives nationales de prévention et de traitement des cas de VIH. Méthode de la consommation La méthode de la consommation se base sur les registres de stock les plus exacts de la consommation antérieure pour calculer les quantités de chaque article pour lesquelles des marchés doivent être passés. Cette méthode consiste en une série de calculs arithmétiques tels 11 La prévalence est une indication du nombre de personnes ayant contracté une maladie au sein d'une population donnée, et elle est souvent exprimée en pourcentage de la population ; la séroprévalence indique combien de personnes ont eu un test VIH positif et, dans la plupart des pays, ne représente qu'une fraction de la prévalence réelle. L'incidence indique le nombre de nouveaux cas d'une maladie qui surviennent en l'espace d'une période donnée, et elle est souvent exprimée en nombre d'individus par an ou par mois. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 39 qu'illustrés au tableau 4.4. Il faut d'abord réunir les renseignements sur chaque produit pour les rubriques 1 à 5, puis calculer les réponses pour les rubriques 6, 7 et 8 comme indiqué, pour déterminer les quantités à commander pour chaque article. Tableau 4.4 Calcul des quantités en vue de la passation des marchés 1 Moyenne d'utilisation Um Calculé comme suit : mensuelle total utilisé (gaspillage ou autres pertes y compris) divisé par la période d'utilisation en mois (12 mois par ex.), moins toutes les périodes de rupture de stock exprimées en fraction de mois (une période de rupture de stock de 36 jours est égale à 1,2 mois). 2 Période de passation des PP Nombre de mois entre les commandes. Les trousses marchés de dépistage du VIH et certains ARV ont de brèves durées de péremption -- il faut renouveler les stocks plus fréquemment pour ces produits que pour ceux qui ont une plus longue durée de péremption. 3 Délai d'approvisionnement Lt Nombre de mois écoulés entre le moment où une commande est passée et celui où le produit est reçu et prêt à l'emploi. S'il s'agit d'un nouveau produit, il faudra se fier au délai d'approvisionnement estimatif du fournisseur, tandis que pour les commandes subséquentes l'on devra prendre aussi en compte l'expérience des commandes précédentes. 4 Stock existant Si Stock existant de produits dont la date de péremption est postérieure à la prochaine période d'approvisionnement. Pour un nouveau programme ou un nouveau produit, ce stock est nul. 5 Stock commandé So Stock déjà commandé mais non encore reçu (y compris les commandes en souffrance, le cas échéant). Pour un nouveau programme ou un nouveau produit, ce stock est nul. 6 Stock de sécurité SS = Um x LT Stock détenu pour éviter toute rupture de stock (aussi appelé stock d'urgence). Le SS minimum se calcule comme suit : moyenne d'utilisation mensuelle Um multipliée par le délai d'exécution Lt ; chaque programme devra cependant déterminer la quantité à conserver en sus de ce volume, compte tenu de la fiabilité des livraisons et de l'évolution de la consommation (stable, en augmentation ou en baisse). 7 Niveau maximum de stock Smax =SS +(Um x PP) Moyenne d'utilisation mensuelle Um Multipliée par Le délai d'approvisionnement PP plus le stock de sécurité SS . Le niveau total des stocks ne devra pas dépasser ce niveau. 40 Combattre le VIH/SIDA 8 Quantité à commander Qo =Smax ­(Si + So) Stock existant Si plus stock commandé So moins niveau maximum de stock Smax . si le produit considéré est fourni dans des conditionnements de quantité fixe, par exemple 1 000 comprimés ou 100 trousses de dépistage du VIH, on peut calculer le nombre de conditionnements comme suit : quantité à commander Qo divisée par quantité contenue dans un conditionnement, si elle est connue ; il vaut mieux indiquer la quantité totale requise et de n'utiliser le nombre de conditionnements (boîtes, bouteilles) que si l'on dispose de données précises émanant du fournisseur ; toute erreur sur la quantité à l'étape de la commande peut mener à de graves problèmes plus tard. Méthode de l'utilisation (consommation) ajustée Cette méthode commence par un examen de la consommation des médicaments visés à la période considérée, par comparaison à celle d'établissements de santé « de référence » ; ces derniers sont déjà opérationnels, ont une charge de travail raisonnablement représentative, sont approvisionnés en médicaments de manière acceptable, prescrivent et utilisent ces derniers de manière rationnelle. Pour ce faire, on procède à un examen de la consommation de l'établissement ou des établissements de référence. Lorsque la consommation d'un médicament est jugée inadéquate, la quantité retenue est ajustée à la hausse ou à la baisse pour obtenir un niveau approprié. Les quantités ajustées des médicaments utilisés par établissement de référence sont converties en quantités standard par millier d'épisodes de traitement pour chaque affection. Les chiffres ainsi obtenus servent à estimer les quantités de médicaments requises pour chaque établissement concerné, en fonction du nombre prévu de ses épisodes de traitement, comme dans la méthode précédente. Méthode de la morbidité La méthode de la morbidité nécessite des données sur le nombre d'épisodes de traitement de chaque affection traitée dans les établissements de santé et prend en compte les calendriers types de traitement suivis pour chaque affection pour produire des projections des quantités de médicaments et d'autres produits nécessaires. Il est fortement recommandé aux praticiens qui se proposent de quantifier les besoins sur la base de la morbidité de consulter le manuel de l'OMS intitulé Estimating Drug Requirements: A Practical Manual (WHO/DAP 1995, 158 p.) pour une analyse plus détaillée des étapes de ce type de quantification. La méthode de la morbidité nécessite une liste des affections courantes, une liste des médicaments essentiels couvrant la thérapie relative aux affections, et une série de traitements Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 41 types à des fins de quantification (moyenne des pratiques courantes ou directives de traitement « idéal »). Pour bon nombre d'affections il existe souvent différents traitements, aussi faut-il procéder à une estimation du pourcentage de chaque protocole qui est utilisé pour un problème précis. Pour les besoins engendrés par les problèmes de santé et les diagnostics relatifs au VIH, il convient de consulter les statistiques nationales sur la morbidité, de les regrouper avec les informations fournies, à l'échelon local, par les établissements de santé qui traitent les personnes ayant contracté le VIH, et de recouper ces données avec les données épidémiologiques de l'ONUSIDA pour le pays, qui sont disponibles (en anglais) sur le site ci-après : www.unaids.org/Unaids/EN/Resources/epidemiology.asp. Il importe en outre de consulter les directives de traitement standard pour les affections liées au VIH, en vue d'arriver à une liste de problèmes de santé courants accompagnée des diagnostics ou des traitements proposés pour chacun d'entre eux. Encadré 4.1 sources de référence utiles sur la quantification Management Sciences for Health (MSH). 1997.Managing Drug Supply , 2nd Edition 1997.West Hartford, CT: Kumarian Press. Disponible chez Kumarian Press ISBN 1-56549-047-9, www.kpbooks.com (prix réduit pour les acheteurs des pays en développement). UNAIDS/WHO. 1999. Operational Characteristics of Commercially Available Assays to Determine Antibodies to VIH-1 and/or VIH-2 in Human Sera. Report 11. Genève : UNAIDS/WHO. WHO/CDC/UNAIDS. 2001. Guidelines for Using VIH Testing Technologies in Surveillance: Selection, Evaluation, and Implementation. n.p.: UNAIDS/WHO. WHO/EDM. Estimating Drug Requirements--A Practical Manual (WHO/DAP, 1995, 158 p.) disponible sur CD-ROM WHO Medicines Bookshelf version 3.0 ­ 2002; Essential Drugs & Medicines Policy,WHO, Avenue Appia 20, 1211 Genève 27, Suisse ; pour en obtenir une copie, envoyer un courriel à : medmail@who.int Walkowiak, H., et M. Gabra. 2002. Commodity Management in VCT Programmes: A Planning Guide. Management Sciences for Health (RPM Plus) et Family Health International. www.msh.org/projects/rpmplus/VCT_Planning_Guide.pdf La quantification basée sur la morbidité commence avec deux jeux de données : le nombre d'épisodes de chaque affection traitée, par type(s) d'établissement dont les besoins en médicaments vont être estimés ; les calendriers de traitement standard convenus pour chaque affection définie. La quantité de médicaments délivrés pour le traitement standard de chaque affection, multipliée par le nombre d'épisodes de traitement de l'affection en question, donne la quantité totale de médicaments requis pour l'affection en question. Pour les traitements à long terme, comme ceux utilisant des ARV, le calcul des quantités de médicaments devrait être basé sur une période 42 Combattre le VIH/SIDA standard, un mois par exemple, qui sert alors à estimer les quantités requises par période de passation des marchés. Quantité du médicament Nombre d'épisodes prescrit pour un schéma X de traitement de thérapeutique standard l'affection = Quantité totale d'un médicament requis pour une affection donnée Cet exercice est répété pour chaque affection et les médicaments correspondants. Lorsqu'un médicament est utilisé pour plus d'une affection, il faut additionner les totaux respectifs pour obtenir la quantité totale requise. Celle-ci peut alors être divisée par le nombre total d'épisodes de traitement de chaque sorte, exprimé en millier, pour arriver à la moyenne des médicaments nécessaires pour 1 000 épisodes de traitement. Principes clés de la quantification Utiliser deux méthodes de quantification pour vérifier ses estimations. Pour un nouveau service ou une nouvelle intervention, prévoir l'achat de quantités excédentaires pour constituer une réserve, c'est-à-dire disposer d'un stock suffisant pour démarrer les activités et aussi les poursuivre jusqu'à la deuxième passation des marchés. Pour les services ou interventions qui se développent (et, comme les TAR, qui sont poursuivis sur une plus grande échelle), tenir compte dans les calculs du rythme d'expansion envisagé. Veiller à ce que la quantification de tous les produits suive des règles précises concernant les indications de quantité -- en règle générale, les quantités de médicaments doivent être exprimées en nombre de capsules ou de comprimés, en millilitres de médicament liquide, ou en nombre d'ampoules ou de flacons de produit injectable d'une concentration donnée. L'utilisation de quantités de conditionnements indéterminés telles que boîtes, bouteilles ou paquets est à proscrire, car leur contenu peut varier considérablement, même lorsqu'ils proviennent du même fournisseur. Intégrer les délais d'approvisionnement dans les calculs -- c'est-à-dire du laps de temps entre la décision de passer commande et la disponibilité des nouveaux produits pour l'utilisation. Ajuster les estimations pour tenir compte des pertes et du gaspillage. Suivre l'évolution de la consommation et rester vigilant étant donné la tendance des pays à calculer au plus juste. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 43 Si les fonds sont limités, accorder la priorité aux produits les plus importants, en se basant sur le système de classement des articles en produits vitaux - essentiels - non essentiels12. Assurance de la qualité et sélection du fournisseur La présente section présente aux non-spécialistes la question complexe du contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques et de leur réglementation13. Elle ne vise pas à servir de guide technique pour l'évaluation ou l'analyse des médicaments, tâches qui sont accomplies conformément à des procédures techniques et scientifiques bien précises. La terminologie et les exemples ont quelque peu été simplifiés à des fins d'illustration. De nombreux fabricants fiables, aussi bien de produits d'origine que de produits génériques, peuvent fournir des produits de qualité, dont certains à moindre coût. Le but avéré dans le cadre de la passation des marchés est d'acquérir des produits de qualité durable, constante et acceptable, plutôt que des produits de haute ou de meilleure qualité -- ces derniers termes étant impossibles à quantifier. La procédure de passation des marchés doit donc conduire à choisir les bons médicaments au coût le plus faible possible, en veillant à ce que la qualité soit maintenue tout au long de la chaîne d'approvisionnement, du fabricant au patient. De nombreuses raisons expliquent la présence, sur le marché, de produits inférieurs aux normes. Des fabricants peuvent être tentés de réaliser des économies aux dépens de la qualité, surtout lorsque les produits pharmaceutiques sont produits exclusivement à des fins d'exportation. Mais même les meilleurs systèmes d'assurance de la qualité ne sauraient empêcher des défectuosités occasionnelles au niveau de la production. L'adhésion à de bonnes pratiques de fabrication à l'usine et le respect des normes de qualité visent à éviter de telles défaillances. Les produits contrefaits -- qui peuvent contenir les mauvais principes, trop peu de principes actifs sinon aucun, ou être commercialisés dans des conditionnements frauduleux -- sont délibérément mis sur le marché avec l'intention de tromper le consommateur. Il convient de préciser que les copies génériques des produits novateurs, lorsqu'elles sont fabriquées conformément aux règles existantes, ne sont pas des produits de contrefaçon, même s'il est possible que dans certains cas elles ne soient pas de bonne qualité. La passation des marchés doit prévoir des mesures adéquates pour assurer la qualité des produits, et les autorités nationales compétentes doivent avoir la capacité d'appliquer les lois et les 12 Produits vitaux (qui sont cruciaux pour la poursuite des activités) ; produits essentiels (qu'on s'attendrait à utiliser normalement dans le cadre de ses activités) ; produits non essentiels (qui sont utiles lorsqu'ils sont disponibles, mais dont on peut se passer dans ses activités). 13 L'assurance de la qualité est un terme vaste couvrant la totalité des dispositions qui visent à garantir que les médicaments sont de la qualité requise pour le traitement auquel ils sont destinés. Elle comprend l'adhésion à de bonnes pratiques de fabrication et aux normes de qualité, le respect des principes de bonnes pratiques de distribution et d'autres facteurs. Le contrôle de la qualité dans ce contexte ne consiste qu'en quelques mesures prises par le fabricant. Il s'agit des aspects des bonnes pratiques de fabrication ayant trait : a) à l'échantillonnage, aux spécifications et aux essais ; et b) à l'organisation, à l'information, aux procédures d'autorisation d'emploi, par lesquelles l'on assure que toutes les opérations nécessaires ont été entreprises et que les matériaux ne sont pas approuvés à des fins d'utilisation, ni les produits à des fins de vente ou de passation des marchés, jusqu'à ce que leur qualité ait été jugée satisfaisante. WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations, 36th report, TRS 902 (WHO 2002). 44 Combattre le VIH/SIDA règlements respectifs afin d'empêcher que les médicaments de contrefaçon ou inférieurs aux normes ne parviennent aux utilisateurs finaux, c'est-à-dire les patients. Les normes adoptées par les autorités nationales pour assurer la qualité des médicaments ne sont cependant pas les mêmes partout dans le monde. Si certains pays disposent de l'expertise et de la capacité nécessaires pour appliquer rigoureusement la réglementation, dans d'autres, par contre, l'approbation réglementaire dans d'autres pays n'est pas toujours un gage du respect des normes de qualité. La démarche qui devrait être systématiquement suivie dans le cadre de la passation des marchés devrait donner lieu pour ces produits, comme pour tous les autres des produits pharmaceutiques, au déroulement des étapes ci-après14 : présélection des fournisseurs et des produits aux termes d'un processus d'évaluation minutieux des dossiers d'information sur les différents produits et du respect de bonnes pratiques de fabrication15 ; information détaillée des conditions à remplir par le fournisseur dans le cadre du marché, y compris les prescriptions techniques ; contrôle de la qualité, notamment la conduite de tests en laboratoire ; mise en place de systèmes d'évaluation continue de la performance des fournisseurs. S'agissant des médicaments utilisés dans la lutte contre le VIH/SIDA, cette approche systématique doit être appliquée de manière généralisée car ces médicaments sont souvent relativement nouveaux et qu'aucun critère de contrôle de la qualité, aucune méthode d'analyse ou norme de référence ne sont mis à la disposition de tous16. Les méthodes de contrôle de la qualité visant à assurer la qualité de ces produits dépendent donc, dans une large mesure, des méthodes originales instaurées et validées par les fabricants de ces produits de source unique ou de sources limitées. 14 Pour de plus amples détails, il est possible de reporter à des manuels de référence comme : - UN Harmonized prequalification procedures for pharmaceutical suppliers: "Model QA System for organizations Involved in Pre-qualification, Procurement, Storage, and Distribution of Pharmaceutical Products," (OMS 2002). - Managing Health Supply: The Selection, procurement, Distribution, and Use of Pharmaceuticals, deuxième édition, (MSH/WHO 1997). - Porcurement of Health Sectors Goods, (Banque mondiale 2000, révisé en février 2001, mars 2002, mars 2003). - Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques (Principes directeurs interorganisations) WHO/EDM/PAR/99.5). - Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with Special Reference to Multisource (Generic) Products. A Manual for a Drug Regulatory Authority, Regulatory Support Series, No. 5 (WHO/DMP/RGS/98.5) (WHO 1999). - Guiding Principles for the Evaluation of Manufacturers for the Procurement and Sourcing of Pharmaceutical Products, (WHO 2001). 15 Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques (Principes directeurs interorganisations) (WHO/EDM/PAR/99.5). 16 Normes de référence -- approuvées et normalisées à l'échelon international, pour la pureté des principes actifs (produits chimiques qui assurent la principale activité biologique du médicament en général, les noms « génériques » des médicaments désignent le principe pharmaceutique actif de chaque produit particulier ; dans le cas de l'amoxicilline le principe actif est l'amoxicilline, mais les comprimés contiennent aussi d'autres produits) qui peuvent servir pour le contrôle en laboratoire de la qualité des produits pharmaceutiques. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 45 Produits pharmaceutiques de sources multiples Les produits pharmaceutiques de sources multiples sont ceux que l'on peut obtenir d'un large éventail de fabricants dans le monde entier17. De manière générale, ce sont des produits établis qui sont utilisés de longue date, et dont les critères de qualité et les normes de référence qui peuvent faciliter l'évaluation de leur qualité sont accessibles au public. Ils sont commercialisés sous leur dénomination commune internationale ou sous leur propre nom de marque (marque déposée). Les produits pharmaceutiques de sources multiples doivent être des équivalents pharmaceutiques du produit novateur, c'est-à-dire contenir la même quantité du même principe actif sous la même forme pharmaceutique. S'ils s'avèrent par ailleurs être des équivalents thérapeutiques, ils sont interchangeables. Pour vérifier si c'est bien le cas, il faut procéder à différentes études selon le produit considéré et sa forme pharmaceutique18. Les études cliniques menées avec des bénévoles ou des patients (in vivo) doivent permettre de répondre à la question : le médicament de l'essai et le médicament novateur ont-ils la même concentration dans le sang (les urines) ou les mêmes effets cliniques ? (Il s'agit là d'études de bioéquivalence, de pharmacodynamique clinique comparative, ou d'essais cliniques comparatifs.) Les études en laboratoire (in vitro) doivent permettre de répondre à la question : les formes solides devant être administrées par voie orale libèrent-elles la même quantité de principe actif dans un délai donné ? Certains médicaments utilisés dans les soins du VIH/SIDA sont des médicaments essentiels bien établis, conformes aux critères spécifiés dans la pharmacopée et aux normes de référence, et qui sont commercialisés par de nombreux fabricants. Citons par exemple : la triméthoprime/sulfamethoxazole (pour la pneumonie causée par la Pneumocystis carinii), la pyriméthamine (pour la toxoplasmose et l'isosporidiose), la méthotrexate (pour le lymphome lié au sida), et le kétoconazole (pour la candidose oesophagienne et oropharyngienne). Dans ce cas, il importe que les sociétés fabriquent des produits conformément aux bonnes pratiques de fabrication et fassent l'objet d'inspections régulières indépendantes par l'autorité compétente. Il faut évaluer la conformité des produits aux normes de référence, en suivant les procédures nationales de sélection et d'approbation des produits pharmaceutiques pour lesquels des marchés doivent être passés19. Produits pharmaceutiques de source unique Les produits pharmaceutiques de source unique ne sont disponibles qu'auprès d'un seul fabricant (tableau 4.5). En général, c'est ce qui se passe lorsqu'un nouveau médicament -- comme les 17 Dans de nombreux textes, les produits pharmaceutiques de sources multiples sont qualifiés de produits génériques. Toutefois, le terme générique a des sens différents dans différents contextes. Il convient d'utiliser la dénomination commune internationale à la place du nom de marque. 18 Voir "When equivalence studies are necessary and type of studies required. Multisource (generic) pharmaceutical products: guidelines on registration to establish interchangeability." Quality Assurance of Pharmaceuticals: A Compendium of Guidelines and Related Materials. Vol. 1. (OMS 1997). 19 "Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with Special Reference to Multisource (Generic) Products. A Manual for a Drug Regulatory Authority." Regulatory Support Series, No. 5 (WHO/DMP/RGS/98.5) (OMS 1999). 46 Combattre le VIH/SIDA nouveaux ARV et antifongiques -- est commercialisé pour la première fois. Ces produits sont aussi généralement vendus sous un nom de marque (marque déposée) et sous brevet. Dans les pays où le fabricant d'un produit novateur a obtenu un brevet, celui-ci bénéficie en général du statut de source unique, ce qui empêche toute commercialisation de produits équivalents par des concurrents, et ce jusqu'à l'expiration du brevet. L'Accord sur les ADPIC de l'OMC accroît le nombre de pays où les brevets pharmaceutiques sont en vigueur. Mais comme on l'a déjà indiqué, l'accord sur les ADPIC comporte des mécanismes permettant aux organismes de passation des marchés de se procurer des versions génériques de médicaments alors même que les brevets sont en vigueur. Ces dispositions sont particulièrement indiquées dans le cas du VIH/SIDA20. Le titulaire du brevet peut aussi octroyer une licence volontaire. Produits pharmaceutiques de sources limitées Certains pays n'offraient pas de protection sous forme de brevets pharmaceutiques avant l'Accord sur les ADPIC. Différentes phases de transition ont donc été prévues, en fonction du statut économique du pays et de la situation réglementaire qui existait jusque là pour les brevets. Des versions génériques de produits d'origine (produits importés ou fabriqués sur place par d'autres fabricant que celui du produit d'origine) existent donc sur certains marchés où la protection par brevet a été ou sera instaurée pendant la période de transition (voir tableau 4.5). Tel est le cas dans les pays possédant des capacités de fabrication, comme l'Argentine, la Chine, l'Espagne, l'Inde, le Mexique et la Thaïlande21, où les produits comme les ARV, la fluconazole, la ciprofloxacine, la céphalosporine ou d'autres anti-infectieux récents sont fabriqués pour le traitement des personnes ayant contracté le VIH/SIDA. Ces produits n'étant pas protégé par un brevet dans le pays où ils sont fabriqués, ils peuvent également être exportés légalement par des fabricants de produits génériques vers d'autres pays où ces produits n'ont pas été brevetés --ou peuvent être importés et utilisés sans enfreindre la loi. En l'absence de monographies de la pharmacopée reconnues à l'échelon international et présentant les normes à respecter aux fins de la comparaison de l'équivalence chimique et de la concentration en impuretés des produits les plus récents, il est plus difficile d'évaluer la qualité de ces produits de manière indépendante. Les directives de l'OMS ne couvrent pas tous les aspects nécessaires de l'évaluation des principes actifs non référencés dans la pharmacopée. C'est pourquoi l'OMS renvoie, au besoin, à d'autres directives internationales comme celles de la Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques pour l'enregistrement des médicaments à usage humain. L'évaluation de la qualité des produits de source unique ne peut donc s'effectuer strictement de la même manière que celle des produits de sources multiples qui sont bien établis. Il importe d'accorder une attention particulière au processus d'évaluation du dossier des produits afin de s'assurer que le fabricant a fourni tous les renseignements requis pour l'évaluation de la qualité de ses produits. Étant donné toutefois que les évaluations sont effectuées par des équipes d'agents de réglementation hautement qualifiés représentant tant les pays développés que les 20 Voir "Globalization, TRIPS, and Access to Pharmaceuticals." WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 3, 2001. 21 L'Espagne et la Thaïlande ont amendé leur réglementation relative aux brevets avant la ratification de l'Accord sur les ADPIC. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 47 pays en développement, ces questions sont abordées avec une rigueur qui garantit la qualité des produits présélectionnés. Pour certains médicaments, l'établissement d'une preuve de l'équivalence thérapeutique entre le produit de référence et le produit générique, au moyen d'études de bioéquivalence in vivo, est jugé particulièrement important en raison de la gravité de l'affection visée, ainsi que de la complexité des propriétés pharmacocinétiques et physicochimiques des médicaments en question. Cela est aussi essentiel dans le cas des combinaisons à dose fixe22. Lors de la sélection des produits avant l'achat, il est très important d'obtenir et d'évaluer les études de bioéquivalence qui peuvent être requises pour ce produit et pour sa forme pharmaceutique23,24. Même lorsque des études de bioéquivalence ont été réalisées de manière appropriée, l'un des éléments clés en pareille situation est que le médicament utilisé dans ces études est essentiellement le même qui a été utilisé par le fabricant. Certains produits sont classés dans la catégorie des produits de sources limitées pour des raisons qui sont totalement étrangères aux brevets. L'une d'entre elle est la difficulté de fabrication (comme dans le cas de l'amphotéricine B, un vieux médicament utilisé pour soigner la méningite cryptococcale). Une autre tient au fait que la production de ces produits n'est pas rentable ; c'est le cas, par exemple, des médicaments indiqués uniquement pour des maladies tropicales (comme l'éflornithine, utilisée dans les traitements contre la maladie du sommeil). Tableau 4.5. Produits de sources multiples, de source unique et de sources limitées Produits de sources multiples Produits de source unique et de sources limitées Statut du brevet Produits établis et utilisés de Produits récents, encore sous longue date, hors brevet brevet dans de nombreux pays Produits difficiles à fabriquer Produits sans intérêt commercial Nombre de fabricants existants Élevé, dans le monde entier Le fabricant de produits novateurs. Quelques sociétés fabriquant des produits génériques Information et normes existantes Oui, renseignements disponibles Non disponibles accessibles au public pour le dans les recueils contrôle de la qualité pharmaceutiques et les directives Les fabricants de produits génériques établissent leurs 22 Les combinaisons à dose fixe sont des formules de produits pharmaceutiques réunissant sous une forme pharmaceutique unique deux ou plusieurs principes actifs, comme les comprimés contenant de la zidovudine (ZDV) 300 mg + de la lamivudine (3TC) 150 mg + de la névirapine (NVP) 200 mg. Dans le cas du VIH/SIDA, de telles formules sont utilisées pour simplifier les schémas thérapeutiques et promouvoir l'adhésion des patients. 23 OMS. 1996 "Produits pharmaceutiques de sources multiples : "Guidelines on Registration Requirements to Establish Interchangeability, WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations," 34th report (TRS 863). 24 OMS. 2002. Guidance on Selection of Comparator Pharmaceutical Products for Equivalence Assessment of Interchangeable Multisource (Generic) Products, Annex 11, WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations, 36th report,(TRS 902). 48 Combattre le VIH/SIDA Produits de sources multiples Produits de source unique et de sources limitées officielles relatives à propres spécifications l'évaluation/24 Expérience thérapeutique Oui, longue expérience Expérience limitée sur le plan de existante d'utilisation bien documentée de la durée et des sources des produits de différentes sources produits Exemples de médicaments contre Triméthoprime/ ARV les affections liées au VIH/SIDA sulfaméthoxazole Kétoconazole Amphotéricine B Méthotrexate Procédures et normes de présélection des fournisseurs Il est recommandé de mettre en place un système de présélection des produits ou des fournisseurs avant de lancer le processus de passation des marchés25. L'expérience montre qu'il est plus pratique et plus économique d'éliminer les fabricants et les produits ne répondant pas aux normes dès le début de l'appel d'offres et non après (appel d'offres ouvert par opposition à appel d'offre restreint ou limité)26. Les fabricants ou les fournisseurs nouveaux qui pourraient être des sources intéressantes devraient systématiquement faire l'objet d'un processus de présélection à un stade précoce, afin d'enrichir la liste des fournisseurs potentiels et d'exercer des pressions concurrentielles. La procédure d'évaluation initiale de la qualité a pour but de déterminer si les produits pharmaceutiques sont fabriqués conformément à de bonnes pratiques de fabrication27, et si ces produits répondent aux normes de qualité en vigueur (utilisé au sens large, ce terme couvre aussi les aspects de sécurité et d'efficacité). Il importe qu'un comité de passation des marchés composé d'une large gamme de parties prenantes et réunissant des membres du personnel d'encadrement et du personnel technique, y compris des spécialistes de l'assurance de la qualité possédant les connaissances et les compétences appropriées, présélectionne les fournisseurs. Les initiatives engagées à l'échelon mondial qui pourraient être utiles aux différents pays (comme la présélection de fournisseurs d'ARV et d'autres médicaments connexes et de fournisseurs des trousses de soins pour le traitement du VIH/SIDA) sont examinées à la section du chapitre 4 intitulée « Options pour les pays ne possédant pas les capacités nécessaires pour présélectionner les fournisseurs ». 25 OMS. 1999. Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with Special Reference to Multisource (Generic) Products. A Manual for a Drug Regulatory Authority. Regulatory Support Series, No.5 (WHO/DMP/RGS/98.5). 26 Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques (Principes directeurs interorganisations) WHO/EDM/PAR/99.5. 27 Pour les méthodes de passation des marchés, voir le chapitre 5 intitulé « Passation des marchés. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 49 Il faudrait que les dossiers et les fabricants soient réévalués à intervalles réguliers, et que des réinspections soient menées au moins une fois tous les trois à cinq ans. Il faudrait aussi réévaluer la situation si un changement apporté à un produit est susceptible d'avoir un impact sur sa sécurité, son efficacité ou sa qualité, ou si le procédé ou le lieu de fabrication change. Vérification de la conformité du produit aux normes Les normes relatives aux produits pharmaceutiques génériques sont précisées dans les directives de l'OMS28, . Le dossier d'un produit doit comprendre des renseignements sur ses différents 29 aspects ; la réglementation applicable ; les spécifications de ses principes actifs, accompagnées des données techniques de fabrication ; les spécifications du produit fini y compris des informations détaillées sur sa fabrication, sa stabilité, son conditionnement, son marquage et ses notices d'information et d'emploi ; ainsi que des renseignements sur son interchangeabilité et les rapports de bioéquivalence le cas échéant30. Pour les produits de source unique et de sources limitées qui ne sont pas décrits dans une monographie de la pharmacopée, il importe que le dossier du produit requière des renseignements sur les méthodes internes de contrôle de qualité suffisamment détaillées pour permettre leur application par un autre laboratoire, en vue du contrôle de la qualité (se reporter à la description du dossier type ci-dessus). Le fabricant doit fournir des informations suffisantes sur la validation des méthodes internes. Pour les produits d'origine fabriqués et enregistrés dans les pays dotés d'une autorité de réglementation stricte, le dossier du produit peut être un résumé de celui qui a été soumis à ladite autorité31. Il faut que le produit soit dûment certifié et que le fabricant présente des informations et des explications supplémentaires si le produit diffère de quelque manière que ce soit du produit enregistré dans le pays d'origine (conditionnement, formule, concentration, spécifications ou lieu de fabrication). Dans le cadre du processus de présélection, il importe que des tests soient effectués en vue de vérifier la conformité aux normes et aux références fournies. Un contrôle de la qualité d'échantillons avant que l'approvisionnement effectif ne commence est cependant d'un intérêt limité, les échantillons d'essai pouvant différer considérablement des produits effectivement fournis. Les essais effectués aux fins de la présélection des fournisseurs n'excluent pas le besoin d'effectuer par la suite d'essais par échantillonnage aléatoire et d'analyses de contrôle de la 28 OMS. 1999. Quality Assurance of Pharmaceuticals: A Compendium of Guidelines and Related Materials. Volume 2: Good Manufecturing Practices and Inspection. 29 OMS. 1999. Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with Special Reference to Multisource (Generic) Products. A Manual for a Drug Regulatory Authority. Regulatory Support Series, n° 5 (WHO/DMP/RGS/98.5). 30 OMS. 2001 Guiding Principles for the Evaluation of Manufactures for the Procurement and Sourcing of Pharmaceutical Products. mednet3.who.int/prequal/documents/ppdoc2.pdf. 31 OMS. 2002. Voir un modèle de dossier de produit dans les procédures harmonisées de présélection de l'ONU pour les fournisseurs de produits pharmaceutiques : « Model QA System for Organizations Involved in Prequalification, Procurement, Storage and Distribution of Pharmaceutical Products ». On peut en outre trouver les normes applicables pour les dossiers types relatifs aux produits génériques et d'origine sur le site web ci-après : http://mednet3.who.int/prequal/default.shtml. 50 Combattre le VIH/SIDA qualité, de préférence à un stade aussi proche de l'administration au patient dans la chaîne d'approvisionnement. La vérification de la conformité aux bonnes pratiques de fabrication se fera au moyen d'inspections ou d'une certification fondée sur les renseignements fournis par l'autorité nationale de réglementation des médicaments32. Dans les programmes financés par la Banque, le respect des bonnes pratiques de fabrication telles qu'elles ressortent du mécanisme de certification de l'OMS est une condition nécessaire à la sélection des candidats. La fiabilité des renseignements contenus dans un certificat est fonction des capacités et de la fiabilité de l'organe qui l'a délivré. Les capacités des organes nationaux de réglementation des médicaments et les normes nationales relatives aux bonnes pratiques de fabrication varient considérablement d'un pays à l'autre (tous les pays n'appliquent pas de manière généralisée les normes actuelles de bonnes pratiques de fabrication de l'OMS). Il est donc recommandé de se renseigner auprès d'autres organismes de passation de marchés, des pouvoirs publics et autres institutions fiables qui ont déjà traité avec un fabricant donné. Les organismes désignés pour s'occuper de la passation des marchés ou de la distribution devraient aussi outre faire l'objet d'une procédure de présélection dans le cadre du système d'assurance de la qualité. Les directives33 sur les bonnes pratiques de distribution peuvent servir de référence aux fins de la présélection, qui couvrira notamment la vérification des méthodes d'assurance de la qualité suivies par les organismes en question pour choisir ses propres fournisseurs et suivre leurs activités, ainsi que les dispositions prises aux fins du stockage des produits dans leurs entrepôts généraux et durant leur transport34. Options pour les pays ne possédant pas les capacités nécessaires pour présélectionner les fournisseurs Tous les pays n'ont pas les capacités nécessaires pour mettre en place un système de présélection, en particulier pour les produits de source unique ou de sources limitées dont la qualité est difficile à vérifier. (Se référer aux remarques sur l'enregistrement au chapitre 5 : Passation des marchés). Dans la plupart des cas, il est fortement recommandé d'acheter des produits déjà présélectionnés dans le cadre d'un projet entrepris par l'OMS. Une liste de médicaments présélectionnés par l'OMS est maintenant disponible pour les produits contre le VIH/SIDA et le sera bientôt pour les médicaments contre la tuberculose et contre le paludisme. Les pays devraient demander, si besoin est, à bénéficier de cet effort. Pour la passation des marchés de produits de sources multiples, certains pays et régions ont mis au point un système rigoureux de présélection ; c'est ce qu'a fait, notamment, l'Organisation des 32 Notamment les organes des pays signataires de la Convention sur la reconnaissance mutuelle des procédures d'inspection concernant la fabrication des produits pharmaceutiques ou de la Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques pour l'enregistrement des médicaments à usage humain. 33 « Guidelines on Good Distribution Practice of Medicinal Products for Human Use » (Commission européenne 94/c63/03). 34 « Guide to Good Storage Practices for Pharmaceuticals », WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations, Annex 9, 37th Report (TRS 908) (WHO 2003). Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 51 États des Caraïbes orientales pour ses appels d'offres limités ou pour les achats effectués par l'intermédiaire d'organismes internationaux de passation des marchés sans but lucratif35. Il sera de plus en plus possible de passer des marchés par le biais d'organismes internationaux sans but lucratif qui se familiarisent actuellement avec la passation de marchés de ces produits. Dans le cas particulier du VIH/SIDA, il est aussi conseillé d'utiliser des fournisseurs ou des organismes de passation des marchés spécialisés comme le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), ou des organismes n'appartenant pas à l'ONU, qui pourraient satisfaire les besoins en matière de passation des marchés des médicaments contre le VIH/SIDA et d'autres produits. Vers un système de présélection intégré Il existe divers mécanismes pour s'assurer que la panoplie de médicaments et produits connexes achetée par les programmes nationaux pour combattre le VIH/SIDA est sûre et efficace. L'OMS et d'autres organismes de l'ONU, avec l'appui de la Banque mondiale, ont été les promoteurs du projet pilote « Pilot Procurement Quality and Sourcing Project » de présélection des fabricants d'ARV, d'antituberculeux et d'antipaludiques. Le Global Drug Facility et le Green Light Committee, qui relèvent tous deux de l'OMS, ont des mécanismes pour améliorer l'accès des programmes nationaux aux médicaments antituberculeux, tandis que l'UNICEF et le Fonds des Nations Unies pour la population offrent des services de passation de marchés couvrant l'achat des médicaments, des fournitures de laboratoire, des préservatifs et des contraceptifs. L'OMS présélectionne par ailleurs les trousses de dépistage du VIH et des tests de détection des infections sexuellement transmissibles. Ce programme sera élargi pour couvrir les produits utilisés pour suivre l'évolution du VIH/SIDA. Capacités d'essai en laboratoire La réalisation d'essais à partir d'un échantillon représentatif sélectionné de manière aléatoire pendant l'exécution du programme peut aider à déceler une solution de continuité de la qualité de produits préapprouvés. Elle indique aussi clairement aux fabricants que leurs produits feront l'objet de contrôles périodiques. Selon les Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques, si le choix du fournisseur se fait de manière efficace, il n'est pas nécessaire de procéder à un contrôle de la qualité de chaque lot de chaque livraison36. Les essais peuvent ne porter que sur des échantillons ciblés afin d'avoir une image « instantanée » des divergences ou échecs observés en ce qui concerne le respect de normes de qualité acceptables et systématiques. Procéder à un test exhaustif de la qualité de la pharmacopée est coûteux et prend du temps ; aussi faut-il prévoir de vérifier systématiquement des échantillons des produits suspects, des produits 35 OMS. 1997.Voir Monographie 18.2. Quality Assurance in Selected Countries. Managing Drug Supply, 2e édition, p. 283. 36 OMS. « Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques (Principes directeurs interorganisations) », (WHO/EDM/PAR/99.5). 52 Combattre le VIH/SIDA dont les essais de sélection ne sont pas concluants, des produits provenant de nouveaux fournisseurs, des nouveaux produits, et d'échantillons constitués de manière aléatoire37. Pour tous les marchés, il faut demander au fabricant de soumettre les spécifications des contrôles de la qualité et tous renseignements nécessaires sur les méthodes suivies pour les essais, ainsi que la certification appropriée, pour qu'il soit possible de procéder à des essais de leurs produits (Certificat d'analyse38, Certificat d'analyse de lot39). Cette obligation est particulièrement importante pour les produits de source unique ou de sources limitées pour lesquels aucune information sur les procédés et les spécifications des essais n'est communiquée au public. De nombreux pays exigent que des tests systématiques soient effectués dans les laboratoires nationaux ou dans des laboratoires (nationaux ou régionaux) auxquels ils sous-traitent ces essais. Il est aussi fait appel aux laboratoires régionaux implantés dans les régions de l'OMS pour tester les produits de sources multiples. Les organismes de passation des marchés doivent généralement effectuer les contrôles de la qualité exigés pour les produits dont ils assurent la distribution. Tous les pays n'ont pas les capacités nécessaires pour assurer le contrôle de la qualité des produits. L'OMS a mis sur pied un projet visant à former les responsables nationaux de la réglementation des médicaments pour leur permettre d'évaluer ces produits dans leur contexte particulier. Les pays peuvent obtenir de plus amples renseignements sur le site de l'OMS à l'adresse : www.who.int/medicines/organization/qsm/orgqsm.shtml Dans l'immédiat, pour tester les produits de source unique et de sources limitées, il est fortement recommandé aux pays de soumettre des échantillons aux laboratoires qui participent déjà au projet de présélection de l'OMS, car ils possèdent déjà l'expertise nécessaire pour ce genre d'analyses. L'OMS, qui collabore actuellement avec plusieurs laboratoires, a l'intention de publier une déclaration d'intérêt pour l'évaluation des laboratoires dans le cadre d'une procédure de présélection. Les laboratoires locaux et nationaux approuvés par les autorités nationales de réglementation des médicaments qui effectuent déjà des essais devraient être autorisés à poursuivre ces activités. Il faudrait cependant les encourager à soumettre à l'OMS une demande de participation à la procédure de présélection des laboratoires de contrôle de la qualité de l'Organisation, et à prévoir le renforcement de leurs capacités. Les organismes internationaux de passation des marchés sans but lucratif -- qui ont leurs propres installations ou ont recours à des laboratoires conformes aux normes prescrites -- et les laboratoires privés pourraient aussi être acceptés s'ils sont en mesure de prouver qu'ils adhèrent aux normes requises pour procéder à l'essai des médicaments. Les laboratoires sont agréés par des entités privées sur la base des normes de l'Organisation internationale de normalisation (ISO) et de l'Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE). 37 OMS. 2002. Considerations for Requesting Analysis of Drug Samples, (TRS Nº 902). http://www.who.int/medicines/strategy/quality_safety/trs902ann4.pdf 38 OMS. 2002. Model Certificate of Analysis, WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations, Annex 10 (TRS 902), (WHO 2002). 39 OMS. 1999. « Model Batch Analyses Certificate. » Quality Assurance of Pharmaceuticals: A Compendium of Guidelines and Related Materials. Vol. 1. pp. 202­04. Sélection, quantification et assurance de la qualité des produits 53 L'OMS publie des séries de directives régulièrement actualisées sur l'assurance de la qualité, la conduite des essais, et la sécurité des médicaments. Pour les directives susmentionnées, se reporter au site ci-après : www.who.int/medicines/organization/qsm/orgqsm.shtml. 55 5. Passation des Marchés Dans le cadre de la préparation et de l'évaluation d'un projet, les équipes de projet doivent évaluer les capacités existantes et potentielles dont peut disposer l'organisme d'exécution du projet pour gérer efficacement la passation des marchés. Elles évaluent aussi ses capacités de gérer les étapes auxiliaires critiques de la chaîne d'approvisionnement et au-delà durant et après la phase d'exécution du projet. Les conclusions de ces évaluations faciliteront l'élaboration d'un plan d'action pour renforcer les capacités de l'organisme d'administrer la passation des marchés de manière efficace et transparente, dans le contexte d'une bonne gouvernance et d'une bonne gestion des projets. Évaluer les capacités Dans la plupart des cas, les organismes d'exécution des projets du Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA sont les organisations et commissions nationales de lutte contre le sida, oeuvrant en collaboration avec le ministère de la Santé et d'autres ministères de tutelle. Rares sont les pays où les organismes d'exécution ont les capacités de prévision suffisantes ou les moyens d'acheter, d'entreposer et de distribuer les ARV et autres fournitures médicales connexes inclus dans la couverture de soins liés au VIH/SIDA. Il est donc indispensable de déterminer si le magasin médical central est en mesure de se procurer la catégorie visée de médicaments et de produits spécialisés avant d'arrêter la stratégie et le plan de passation des marchés du projet. L'expérience montre que de nombreux magasins médicaux centraux, tout particulièrement en Afrique, achètent de petites quantités d'ARV destinés à des patients traités dans le cadre du secteur privé ou à des programmes pilotes. Toutefois, pour pouvoir conserver durablement des capacités de passation de marchés très importants pour les produits inclus dans les traitements du VIH/SIDA, un magasin médical central peut encore avoir besoin d'aide pour renforcer ses capacités de gestion et accroître ses capacités techniques, principalement dans le domaine de l'assurance de la qualité et de l'essai des produits. Les mesures proposées pour combler les insuffisances doivent être considérées comme faisant partie intégrante des projets et financées en tant que de besoin. Si l'organisme d'exécution n'est pas en mesure de financer ces activités, l'équipe du projet devra envisager et convenir d'autres sources de financement (comme un fonds pour la préparation de projet) avec le bénéficiaire. Si le magasin médical central est totalement dépourvu de moyens et si sa gestion laisse à désirer, il faut chercher une troisième solution (par exemple, recourir à un organisme spécialisé dans la passation des marchés ou à une institution de l'ONU). On peut exiger d'un tel organisme qu'il intègre, dans le cadre de ses obligations contractuelles, une composante formation, renforcement des capacités et transfert de technologie en vue de renforcer les capacités du magasin médical central. Le spécialiste de la passation des marchés (ou le personnel d'un service de passation des marchés agréé) affecté au projet est principalement responsable de la réalisation de l'évaluation. 56 Combattre le VIH/SIDA L'évaluation des contrôles financiers et administratifs doit être réalisée avec l'aide des spécialistes en gestion des décaissements ou des finances qui sont affectés au projet. L'équipe de la Banque chargée des questions juridiques liées à la passation des marchés devra être consultée, en tant que de besoin, pour toutes les questions relevant de leur domaine. La décentralisation de la passation des marchés des médicaments et d'autres produits au niveau d'organismes infranationaux ou même de district est une question d'une importance cruciale. Pour des raisons politiques ou administratives, les autorités nationales peuvent être amenées à confier une grande partie des opérations de passation des marchés à des entités décentralisées. Dans ce cas, il importe que l'équipe d'évaluation de la Banque évalue également les capacités de passation des marchés de ces entités décentralisées, et que ses conclusions en la matière soient prises en compte dans le plan d'action formulé pour renforcer les capacités de passation de marchés. Les seuils fixés pour l'examen préalable et le plan de supervision doivent être établis en fonction des caractéristiques des médicaments et des fournitures médicales qui font l'objet de la plus grande partie des opérations de passation des marchés au titre de projets de lutte contre le VIH/SIDA. Il faut compter que les lots de produits au titre desquels les marchés sont passés correspondent à des schémas thérapeutiques qui ont des coûts unitaires élevés et génèrent des marchés de valeur élevée. Si l'évaluation établit que l'organisme devant procéder à la passation de ces marchés pose un risque élevé, il faudra recommander des solutions de rechange ou prendre des mesures pour atténuer ce risque. Aucun organisme d'exécution posant des risques élevés ne devrait gérer de projets de lutter contre le VIH/SIDA ; seuls les organismes posant des risques peu à moyennement élevés devraient être autorisés à le faire. Il faudrait donc procéder à un examen préalable pour les marchés de médicaments et de fournitures médicales dès que le montant d'un marché atteint 350 000 dollars, et compléter cet examen préalable par des examens a posteriori et à des audits adéquats Produits utilisés à l'appui du programme de lutte contre le VIH/SIDA Dans leur ensemble les produits utilisés dans la lutte contre le VIH/SIDA sont plus complexes que les autres produits et fournitures dont la gestion relève du secteur public : il est indispensable d'avoir des infrastructures de laboratoire (appareils, fournitures et ressources humaines) opérationnels, pour soutenir la prestation des services ; la chaîne d'approvisionnement doit être souple, s'adapter à des situations changeantes, et livrer les produits avant qu'ils ne soient périmés ou détournés ; contrairement aux programmes de santé mieux établis, la prestation des services et l'éducation des fournisseurs, des clients et de la communauté en sont encore à un stade de développement peu avancé ; il faut offrir une gamme complète de services interdépendants ; la décentralisation des interventions vers les communautés rend les activités de planification, de coordination, de distribution et de gestion encore plus complexes, les compétences techniques nécessaires pour gérer ces produits pouvant être insuffisantes, voire inexistantes. Passation des marchés 57 La couverture de soins liés au VIH/SIDA englobe trois grandes catégories de produits : les produits génériques ou de sources multiples, les produits de sources limitées et les produits de source unique. Le présent chapitre examine les stratégies et les options possibles pour les produits de source unique ou de sources limitées. Pour les produits de sources multiples entrant dans la couverture de soins du VIH/SIDA, les normes habituelles (traditionnelles) de passation des marchés s'appliquent. Chaque catégorie de produit fait l'objet d'un mode de passation des marchés particulier: Les produits de sources multiples sont des équivalents pharmaceutiques, qui peuvent ou non être des équivalents thérapeutiques, que l'on peut se procurer auprès de différents fabricants. Il s'agit de produits bien établis, généralement hors brevet, et qui ne sont pas assujettis aux accords permanents de propriété intellectuelle ou d'autres dispositions leur garantissant des marchés exclusifs. On peut se les procurer généralement auprès d'un large 58 Combattre le VIH/SIDA éventail de fabricants, les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée sont publiées, et les normes de référence pour le contrôle de la qualité sont disponibles. Les produits de sources limitées sont des équivalents pharmaceutiques que l'on peut se procurer auprès d'un nombre restreint de fabricants. Il s'agit de produits plus récents, en général protégés par des brevets ou des dispositions qui leur garantissent des marchés exclusifs dans certains pays. Les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée et les normes de référence pour le contrôle de qualité peuvent ne pas encore être accessibles au public. Les produits de source unique sont en général protégés par des brevets et ne font pas l'objet de contrats de licence permettant à d'autres entreprises de les fabriquer. Plusieurs raisons expliquent qu'un produit entre dans cette catégorie : brevetage, marchés exclusifs, difficultés techniques liées à la production, ou manque d'incitations économiques à la production par d'autres fabricants. Certains produits plus anciens (hors brevet) se retrouvent de fait dans cette catégorie, parce qu'ils ne font l'objet d'aucune demande sur les marchés occidentaux, de sorte que les produire n'est pas rentable et, partant, qu'ils n'intéressent pas les fabricants. Les normes de qualité indiquées dans la pharmacopée des produits de source unique et les normes de référence pour le contrôle de qualité peuvent ne pas être accessibles au public. Planification de la passation des marchés La planification de la passation des marchés ne se réduit pas au seul choix des méthodes de passation des marchés à utiliser pour les divers médicaments, fournitures médicales, travaux, et contrats de service, et au seul établissement du calendrier des activités. Elle commence par la question suivante : quels sont les modalités de passation des marchés qui permettent le plus efficacement d'atteindre les objectifs du projet tout en étant conformes aux directives de passation des marchés de la Banque ?40 Les projets de lutte contre le VIH/SIDA ne rentrent pas dans le modèle conventionnel du projet d'investissement à vocation spécifique. Au contraire, ces projets se caractérisent par le fait que la nature exacte des opérations ne peut être définie que lorsque le programme prend corps, de sorte qu'il difficile d'établir au préalable une liste exhaustive des besoins de passation des marchés du projet. Dans ces conditions, il est recommandé et souhaitable d'identifier un ensemble initial de sous-projets et composantes -- pour la première année par exemple -- afin d'éviter de longs retards dans la mise en route du projet. La planification des besoins pour la première période peut se fonder sur la taille de la cohorte des patients pour chacune des catégories de traitement : offre de conseils et de tests de dépistage à ceux qui en font la demande, bilans de santé pour les personnes séropositives, stratégies de comportement et de subsistance pour les personnes séropositives, prophylaxie et traitement des infections opportunistes, TAR, et prévention de la transmission de la mère à l'enfant. Compte tenu des difficultés que soulève la planification des nombreux marchés et programmes et le calcul de chiffres précis sur la valeur de chaque marché ou contrat, il importe d'actualiser tous les ans le plan de passation des marchés soumis au moment des négociations. Aucun montant 40 Banque mondiale (« Directives Concernant la Passation des Marchés Financés par les Prêts de la Banque et les Crédits de l'IDA » publiées par la Banque en janvier 1995 et mises à jour en janvier et août 1996, en septembre 1997 et en janvier 1999), Washington. Passation des marchés 59 global ne devra être imposé pour les marchés passés par une méthode quelconque dans le document d'évaluation du projet et dans l'accord de crédit ou de don. Il se peut toutefois que les différents pays accordent des priorités différentes aux différentes options de traitement, en fonction de la disponibilité des crédits et du nombre de patients prévus. Il est possible d'établir ces priorités aussi clairement précise que possible lors des négociations en vue de déterminer les méthodes de passation des marchés et contrats les mieux adaptées à la situation et d'évaluer les capacités existantes de passation des marchés. Définition du contenu des marchés et calendrier de la passation des marchés Il n'est plus possible de proposer une monothérapie ou une bithérapie avec ARV en raison de la forte probabilité de pharmacorésistance. Différents ARV (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de protéase) sont par conséquent utilisés en triples ou quadruples associations, encore connues sous le nom de traitement antirétroviral hautement actif (HAART). D'où l'importance de la constitution de lots de médicaments pour les traitements faisant intervenir des associations. Il peut être demander aux soumissionnaires de soumettre des offres pour l'ensemble de la combinaison et non pour tel ou tel médicament. De même, la tuberculose, qui est l'infection opportuniste la plus répandue, est soignée au moyen de protocoles thérapeutiques standard faisant appel à des médicaments antituberculeux pendant une période déterminée. Dans ce cas encore, il peut être demandé aux soumissionnaires de faire des offres pour des lots complets de médicaments correspondants aux protocoles standard. L'achat de médicaments antituberculeux en plaquettes alvéolées standard adaptées au protocole s'est avéré très rentable au plan des coûts dans certains contextes où il a été possible d'approvisionner et de gérer de manière satisfaisante des traitements de brève durée et sous observation directe. L'un des facteurs à prendre en considération lorsqu'on s'interroge sur le bien-fondé et le mode de constitution de lots est le moment où l'on aura besoin des produits ou des services. Il faut commencer par formuler des plans de regroupement de lots puis déterminer, à titre préliminaire, la méthode de passation des marchés à utiliser pour chaque plan en fonction de la nature et du volume des lots. À ce stade, il importe de vérifier si ces groupements permettent de livrer les produits ou de fournir les services en temps voulu pour le projet. Le mieux, pour ce faire, est de partir de la date butoir de livraison pour revenir en arrière et déterminer si l'on dispose d'assez de temps pour procéder aux opérations de passation des marchés nécessaires pour chaque composante. Il faut aussi prêter attention aux éléments liés à l'exécution du projet, comme le déploiement de la main-d'oeuvre ou la fourniture des matériels médicaux prévus ou requis avant que ne commence la livraison des médicaments. Enregistrement des produits Les pays dotés de systèmes d'enregistrement des médicaments exigent en général que tous les médicaments achetés par voie d'appel à la concurrence soient enregistrés sur son territoire. Si cet enregistrement doit être effectué avant que les produits ne puissent être importés, il faudrait encourager l'adoption par le pays bénéficiaire d'un processus d'enregistrement accéléré pour des catégories précises de médicaments (médicaments génériques établis, médicaments d'importance vitale, et médicaments pour lesquels il n'existe pas d'équivalents) si les installations de 60 Combattre le VIH/SIDA fabrication et les sources des principes pharmaceutiques actifs sont connues et la qualité des produits assurée. Dans le cadre d'un processus d'enregistrement accéléré, les médicaments fournis par les soumissionnaires auxquels les marchés ont été attribués peuvent être automatiquement déclarés être préenregistrés. Le dossier de la soumission doit cependant contenir les pièces appropriées -- notamment une attestation récente de l'enregistrement ou de l'approbation des produits dans le pays d'origine, les données relatives à la stabilité, et un échantillon représentatif -- qui remplissent tous les critères de qualification tels qu'énoncés dans les dossiers d'appel d'offres. Ce processus est plus rapide car, au lieu d'obliger les fournisseurs à soumettre des données cliniques et toxicologiques pour prouver la sécurité et l'efficacité de leurs produits, il se base sur les informations déjà publiées -- pour la posologie par exemple. Cela étant, certains produits solides administrés par voie orale associés à des profils de résorption altérée et ayant un profil thérapeutique étroit (anti-épileptiques, comprimés de rifampicine, ARV) doivent faire l'objet de tests in vivo pour qu'il soit possible d'en corroborer la biodisponibilité voire la bioéquivalence avant que ne soit envisagé l'enregistrement (entrée sur le marché). Cela vaut également pour les nouvelles combinaisons à dose fixe de ces types de médicaments qui viennent d'apparaître, pour lesquels aucune donnée clinique n'a encore été publiée et où l'on ne peut écarter l'hypothèse d'une interférence entre les principes actifs. L'adoption d'une politique consistant, pour l'organisme national de réglementation, à autoriser l'enregistrement d'un nouveau produit si celui-ci vient d'un pays connu pour l'efficacité de ses systèmes de réglementation pharmaceutique permettrait aussi d'accélérer le processus d'enregistrement. Les pays sont encouragés à accélérer l'enregistrement des produits présélectionnés dans le cadre du projet mis sur pied par l'OMS (à condition qu'ils soient essentiellement les mêmes et aient été fabriqués dans les usines, également présélectionnés indiquées pour chaque produit de la liste). Le fabricant devra alors soumettre le dossier du produit -- version intégrale ou abrégée -- comme prescrit par l'autorité nationale des médicaments. Choix de la méthode de passation des marchés Les conditions du marché pour chaque produit, la nature des médicaments et des fournitures médicales, ainsi que les dates critiques de livraison, sont autant de facteurs importants qui déterminent le choix du mode de passation des marchés. Les choix sont limités par les caractéristiques des médicaments et des produits de la couverture de soins liés au VIH/SIDA. Comme on l'a déjà relevé, la majorité des ARV et certains autres médicaments contre des affections liées au VIH sont des produits de source unique ou de sources limitées. Les autres médicaments et produits utilisés pour lutter contre les infections opportunistes ou pour les soins essentiels ou palliatifs peuvent être produits par des sources multiples tout en étant effectivement restreints à des sources limitées pour nombre de pays41. L'appel à la concurrence internationale (ou nationale) sans présélection ne saurait donc être l'option à retenir, les formules à privilégier étant plutôt celles de l'appel d'offres international restreint, de l'entente directe ou de la 41 Les produits de sources multiples ne pouvant provenir que de sources limitées ne comprennent pas les produits de prévention, comme les préservatifs, les lubrifiants et les gants. Passation des marchés 61 consultation de fournisseurs. L'essentiel est de comprendre à quelle situation se prête le mieux chacune de ces formules. Appel d'offres international restreint Dans le cadre de cette méthode, il est procédé à un appel d'offres international mais un petit nombre de fournisseurs qualifiés sont directement invités à présenter une offre sans qu'il y ait publication d'avis d'appel d'offres. Une telle démarche n'est appropriée que s'il existe seulement un nombre très limité de fabricants pouvant fournir des produits de qualité. Il est fortement recommandé de valider la qualité des produits pharmaceutiques pour lesquels on ne dispose pas de normes de qualité de la pharmacopée et de normes de référence accessibles au public : Le projet des Nations Unies intitulé Pilot Procurement Quality and Sourcing Project présélectionne les fournisseurs que les organismes de l'ONU ont jugés, en principe, acceptables aux fins de la passation de marchés, et fournit une liste de produits présélectionnés disponibles auprès de ces fournisseurs. http://mednet3.who.int/prequal/default.shtml Les produits doivent avoir été approuvés pour utilisation par l'autorité de réglementation d'un pays membre de la Convention pour la reconnaissance mutuelle des inspections concernant la fabrication des produits pharmaceutiques, ou d'une entité participant au mécanisme de la Convention. www.picscheme.org/index.htm Les produits doivent avoir été approuvés pour utilisation par l'autorité de réglementation d'un pays membre de la Conférence internationale sur l'harmonisation des exigences techniques pour l'enregistrement des médicaments à usage humain. www.ich.org/ Dans des cas exceptionnels, les produits doivent avoir été autorisés par les autorités nationales de réglementation ; c'est le cas notamment lorsque le pays a des attestations écrites qu'un produit déterminé a été employé pendant des périodes de temps moyennes à longues, que sa sécurité et son efficacité sont établies et qu'un dossier faisant état, au minimum, des informations essentielles, est disponible. L'organisme national de réglementation des médicaments doit veiller à ce que la source du produit soit incluse dans le programme de présélection, afin que le produit puisse figurer par la suite dans la liste du projet de l'ONU. L'appel d'offres doit se dérouler conformément aux dispositions du paragraphe 3.2 des directives de la Banque mondiale pour la passation de marchés. Ces Directives sont applicables à la passation des marchés de spécialités pharmaceutiques (voir figure 5.2). http://www.worldbank.org/html/opr/procure/guidelin.html L'organisme d'exécution devra posséder des capacités et des compétences d'évaluation relativement solides, ainsi qu'une bonne connaissance des sources. 62 Combattre le VIH/SIDA Entente directe Cette méthode est employée lorsque les médicaments ou les produits médicaux ne sont disponibles qu'auprès d'un seul fournisseur. Elle peut être employée que le montant du marché soit faible ou élevé. Les médicaments et autres fournitures médicales connexes peuvent être achetés par entente directe au fournisseur du produits d'origine, à des prix préférentiels négociés sous les auspices d'organisations internationales, notamment le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. Cette méthode peut convenir lorsqu'il n'est pas possible de se procurer, à un prix plus bas, des médicaments et produits connexes équivalents (non d'origine), dans les pays où ils sont légalement fabriqués ou commercialisés, ou s'il n'est pas possible d'importer ces médicaments et produits connexes en se prévalant des possibilités offertes par la législation et la réglementation nationales sur la propriété intellectuelle. Pour déterminer si le prix proposé est raisonnable, les bénéficiaires doivent planifier avec le plus grand soin leur stratégie de négociation, en se basant sur l'évolution des prix dans le temps et les bulletins des prix des médicaments régulièrement publiés par le Fonds des Nations Unies pour l'enfance, Management Science for Health et Médecins sans frontières (tous disponibles sur le site www.who.int/medicines/organization/par/ipc/drugpriceinfo.shtml). Pour être sûr d'obtenir des prix concurrentiels, il leur faut échanger des informations avec les pays voisins sur les prix qui leur sont proposés et s'informer sur les possibilités de participer aux programmes de passation des marchés groupés qui existent dans la région. Il importe aussi que chaque pays vérifie la situation au plan de sa réglementation, des produits et des fabricants proposés aux fins de la passation des marchés, surtout ce qui concerne les brevets et l'enregistrement des médicaments ou des appareils. Marchés passés auprès d'institutions de l'ONU ou de fournisseurs spécialisés à bas prix opérant à l'échelle internationale Lorsque la capacité dont dispose l'emprunteur pour procéder à la passation des marchés est faible ou si le risque est jugé élevé, les fournisseurs spécialisés dans les achats en grande quantité et des organismes de l'ONU jouant le rôle de fournisseurs peuvent être une bonne source de médicaments et de fourniture médicales de haute qualité et bon marché. La décision de recourir à de tels fournisseurs doit être motivée par les besoins de l'organisme d'exécution et l'insuffisance de ses capacités à se procurer les produits spécifiques en question. Dans ce cas, les marchés peuvent être conclus par entente directe avec ces organismes et ne doivent pas porter sur de petits volumes ou de faibles montants. Un certain nombre d'institutions des Nations Unies ou de programmes parrainés par l'ONU -- comme l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour la population, le Global Drug Facility Inter-Agency Procurement Services Office, et le Green Light Committee -- effectuent des achats en grande quantité ou groupés, ce qui leur permet de s'assurer des produits de qualité et d'obtenir des prix plus faibles. Ces organismes, dont la plupart ont leur siège social en Europe occidentale, prélèvent généralement une commission égale à un pourcentage fixe du montant de l'achat. Les responsables des programmes doivent toutefois savoir que ces fournisseurs ont parfois des difficultés à réaliser des tests de qualité lorsqu'ils sont établis dans des pays où la plupart des médicaments sont protégés par des brevets. Il conviendrait que les pouvoirs publics de ces pays accordent une « exception à l'examen Passation des marchés 63 réglementaire » autorisant ces tests. Même si les tests de qualité sont effectués dans les pays où les médicaments sont fabriqués et où ils peuvent être en concurrence avec des médicaments génériques, il peut être toujours difficile d'importer ces médicaments. Consultations de fournisseurs Il est bon de comparer les prix proposés par plusieurs fournisseurs nationaux ou étrangers pour l'achat de petites quantités de produits standard immédiatement disponibles. Pour obtenir des prix concurrentiels, il faut solliciter des offres d'au moins trois fournisseurs différents. Les marchés passés suivant cette méthode doivent respecter les normes de qualité requises (se reporter à la section intitulée « Appel d'offres international restreint »). Il importe que les acheteurs s'assurent de la réglementation qui s'applique aux produits qu'ils envisagent d'acheter et aux fabricants qui pourraient obtenir le marché, surtout en ce qui concerne les brevets et l'enregistrement des médicaments ou des appareils. Appel d'offres international : invitation de fournisseurs présélectionnés Dans le cadre de cette procédure, des fabricants ou des fournisseurs sélectionnés au préalable sont invités à répondre à un appel d'offres. En raison du haut niveau de technicité requis et de la complexité qui caractérisent la présélection des fabricants d'ARV et de fournitures médicales utilisées dans la lutte contre le VIH/SIDA, il est fortement recommandé de se servir de la liste de fournisseurs présélectionnés établie par l'OMS dans le cadre du Pilot Procurement Quality and Sourcing Project des Nations Unies. (Cette liste n'est pas encore exhaustive, mais elle est régulièrement actualisée et élargie). http://mednet3.who.int/prequal/default.shtml. Étant donné les conditions préalables des appels d'appels d'offres internationaux, les soumissionnaires qualifiés doivent se conformer aux dispositions énoncées à la section intitulée « Appel d'offres international restreint ». L'appel d'offres doit se dérouler conformément aux Directives de la Banque pour la passation des marchés. http://www.worldbank.org/html/opr/procure/. La méthode de l'appel d'offres international avec présélection est indiqué pour les produits et les médicaments essentiels de sources multiples qui ne sont pas protégés par des brevets42. Les médicaments et les produits médicaux ci-après doivent faire l'objet de marchés passés par cette méthode : les préservatifs, les médicaments contre les infections sexuellement transmises, les médicaments contre les infections opportunistes, et les médicaments pour les soins palliatifs. Il est approprié d'en acheter de grandes quantités. L'organisme d'exécution doit cependant posséder des capacités avérées de passation des marchés et des compétences d'évaluation satisfaisantes. Appel d' national avec présélection Comme les pays bénéficiaires n'ont pas toujours la capacité de produire plus que des médicaments essentiels de base, l'appel d'offres national n'est généralement pas la formule 42 La méthode de l''appel d'offres national ou international sans présélection ne peut pas être utilisé pour la passation de marchés de médicaments et de fournitures médicales. 64 Combattre le VIH/SIDA recommandée pour acheter les médicaments et produits connexes le plus souvent utilisés pour lutter contre le VIH/SIDA. Elle n'est recommandée que lorsqu'il existe dans le pays plusieurs fabricants qualifiés, représentants autorisés de fabricants internationaux ou importateurs de gros agréés. Les soumissionnaires proposant des produits fabriqués dans le pays doivent démontrer que la qualité des produits de fabrication locale satisfait à des normes équivalant à celles de l'OMS et que leurs prix sont concurrentiels par rapport aux prix internationaux. Il faut donc qu'ils se conforment aux dispositions énoncées à la section intitulée « Appel d'offres international restreint ». L'appel d'offres national doit se dérouler conformément aux directives, et l'unité chargée de l'exécution doit posséder une expérience suffisante dans le domaine de la passation des marchés. Marchés groupés à l'échelon national ou régional Des marchés groupés peuvent être passés à l'échelon national (pour couvrir l'ensemble des besoins des différents systèmes de santé du pays) ou régional (pour couvrir ceux de différents pays). Les centrales d'achat de médicaments, entités autonomes à but non lucratif souvent constituées en sociétés parapubliques placées sous la tutelle du ministère de la Santé ou en organismes indépendants, peuvent offrir des options viables. Elles doivent toutefois établir qu'elles ont des capacités adéquates et rendent bien compte de leurs actions au public, que leur gestion financière et leurs procédures de contrôle de la qualité sont satisfaisantes. Certaines de ces centrales peuvent avoir besoin d'une assistance technique pour renforcer leurs capacités, ce qui s'inscrit dans le droit fil de l'action menée par la Banque pour établir des systèmes de passation des marchés plus solides dans le cadre du secteur public. Étant donné qu'elles agissent souvent pour le compte des pouvoirs publics, elles peuvent être mieux placés pour traiter les problèmes complexes liés aux brevets et à l'enregistrement des médicaments. Elles peuvent en outre profiter des remises accordées au secteur public, et se prévaloir des flexibilités des dispositifs de licence obligatoire et d'importation parallèle prévus par l'Accord sur les ADPIC. Quelle que soit la méthode de passation des marchés retenue, les marchés portant sur des montants moyens et élevés (environ 200 000 dollars) doivent être passés conformément aux dispositions contractuelles prescrites dans les « Dossiers types d'appel d'offres pour la passation des marchés de produits de santé » que l'on peut trouver en anglais à l'adresse: web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/PROJECTS/PROCUREMENT/0,,contentMDK:2006 2738~pagePK:84269~piPK:84286~theSitePK:84266,00.html. Services de consultants Les contrats de services de consultants (par exemple pour aider les efforts de conseil et de dépistage volontaires, réaliser une étude ou recruter un organisme de passation des marchés43) doivent être passés conformément aux dispositions applicables telles qu'énoncées dans le document intitulé Directives : Sélection et emploi de consultants par les emprunteurs de la Banque Mondiale. Les agents de la Banque et ceux des organismes d'exécution doivent se baser 43 Les services d'un organisme de passation des marchés peuvent être retenus par un organisme d'exécution lorsque ce dernier n'a pas les capacités requises pour passer des marchés. L'organisme retenu devra suivre les procédures de passation des marchés énoncées dans le présent Guide technique. Les procédures à suivre doivent être indiquées dans l'Accord de crédit ou de don. Passation des marchés 65 suivre les directives présentées dans publication The Consulting Services Manual, sur la manière de sélectionner et d'employer des consultants conformément aux procédures de la Banque. La section consacrée au processus et aux diverses méthodes de sélection des consultants en fonction de la nature de la mission, de sa complexité, et de l'envergure du projet est particulièrement utile à cet égard. Il importe aussi de consulter les sections sur l'établissement des listes restreintes, l'examen des documents qui constituent la demande de propositions, ainsi que celles qui traitent de l'évaluation et de la sélection des propositions et de la négociation des contrats avec les consultants. web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/PROJECTS/PROCUREMENT/0,,contentMDK:2006 0656~pagePK:84269~piPK:60001558~theSitePK:84266,00.html Un Contrat type concernant l'exécution de services de consultant a été élaboré par la Banque à l'intention des organismes d'exécution qui recrutent à cet effet à un organisme de l'ONU par entente directe. opcs.worldbank.org/p/themes/consultServices.htm?open Explication des termes utilisés dans la figure 5.2 , Statut commercial Produit breveté, disponible auprès du fabricant d'origine et de fabricants de produits génériques -- Le médicament ou la fourniture médicale est couvert(e)par un brevet sur un ou plusieurs marchés, et est disponible auprès de son fabricant d'origine -- ou encore peut être légalement produit sous une forme générique sur le marché local, ou importé à partir d'une source légale située dans un pays exportateur. Produit breveté et fourni uniquement par le fabricant d'origine -- Le médicament ou la fourniture médicale est couvert(e) par un brevet sur un ou plusieurs marchés, et ne peut être fourni que par le fabricant d'origine. Produit hors brevet (sources multiples)-- Le médicament ou la fourniture médicale n'est plus couvert(e) par un brevet et peut être fourni(e) par plusieurs fabricants. Modalités de passation des marchés Appel d'offres international -- Appel d'offres international restreint lorsque les fournisseurs sont peu nombreux, et appel d'offres international avec présélection, lorsqu'il existe de multiples sources. Les fournisseurs nationaux ou locaux qualifiés sont invités à soumissionner. Entente directe -- Il n'y a qu'un seul fournisseur. Consultation de fournisseurs -- Procédure retenue lorsque la valeur du marché est faible et que le processus d'appel d'offres exigerait le déploiement d'importantes ressources et serait inutilement coûteux. 66 Combattre le VIH/SIDA Figure 5.2 Diagramme de la passation des marchés L'organisme d'exécution Une centrale La passation des marchés peut, dans ce cas, être sous- local a-t-il la capacité nationale d'achat traitée à un organisme privé ayant de bons antécédents d'acheter les NON qualifiée peut-elle NON en ce domaine. L'organisme en question doit pouvoir médicaments et les assurer la passation faire état des capacités nécessaires. Les marchés produits pour la TRA ? des marchés ? peuvent aussi être passés par un intermédiaire peu coûteux (comme le Fonds des Nations Unies pour la OUI OUI population, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance, Médecins sans frontières ou l'International Dispensary Association). Gamme de médicaments et des fournitures médicales requis pour un programme de TAR : CATÉGORIE ARV Médicaments pour Médicaments pour Fournitures pour Fournitures pour soins palliatifs traitement dépistage 44 prévention45 EXEMPLES Abacavir, Médicaments anti- Antibiotiques, Trousses de Préservatifs, didanosine, infectieux, médicaments pour dépistage du VIH, lubrifiants, gants, névirapine, anticancéreux, etc. soigner tests de numération etc. indinavir, etc. tuberculose, des CD4, tests de infections charge virale, etc.. sexuellement transmises, etc. Modalités de passation de marchés pouvant être retenues dépendent de la valeur du marché et du statut commercial du médicament ou des fournitures : STATUT COMMERCIAL Breveté et disponible auprès Breveté et disponible Hors brevet (fournisseurs des fabricants d'origine et uniquement auprès du multiples) de produits génériques fabricant d'origine FAIBLE Consultation des Entente directe Consultation des fournisseurs fournisseurs MOYENNE Consultation des Entente directe Consultation des fournisseurs, MARCHÉ Dispositions des fournisseurs, appel d'offres appel d'offres international DU dossiers types international restreint ou restreint ou appel d'offres d'appel d'offres appel d'offres international international avec présélection avec présélection ÉLEVÉE Consultation des Entente directe Consultation des fournisseurs, VALEUR fournisseurs, appel d'offres appel d'offres international Dispositions des international restreint ou restreint ou appel d'offres dossiers types appel d'offres international international avec présélection d'appel d'offres avec présélection Valeurs indicatives des marchés : Faible : moins de USD 200 000 ; Moyenne : entre USD 200 000 et USD 500 000, Élevée : plus de USD 500 000 44 Pour des explications détaillées sur les caractéristiques des trousses et d'autres outils de diagnostic, se reporter à l'annexe A du présent document. 45 Les marchés de préservatifs et autres fournitures utilisées à des fins de prévention doivent être passés selon les procédures habituelles de passation des marchés. Pour les marchés de valeur élevée, Il est fortement recommandé de préselectionner les candidats avant de lancer un appel d'offres international. En l'absence de capacités suffisantes, les respondables du projet doivent solliciter l'aide d'organismes spécialisés pour l'achat et la distribution des préservatifs. Passation des marchés 67 Encadré 5.1 marketing social : un autre circuit de distribution Le marketing social a recours à des partenariats public-privé pour atteindre un ensemble d'objectifs de santé. Il donne lieu à l'application des concepts et des outils du marketing commercial pour atteindre des groupes de population qui jusque là n'avaient reçu peu sinon pas d'appui des systèmes publics et privés. Il est largement utilisé dans les programmes internationaux de santé, notamment pour la distribution de contraceptifs et de trousses de thérapie de réhydratation orale. Le Fonds des Nations Unies pour la population et l'Agence internationale de développement des États-Unis (USAID) ont fourni leur appui à de vastes programmes de marketing social en Afrique et en Asie (notamment en Inde, où il existe un programme national de grande envergure). Des projets de la Banque mondiale ont appuyé des programmes de marketing social en Haïti et en Gambie. Il importe de coordonner étroitement les programmes de marketing social et la passation des marchés pour que la constitution de lots, les calendriers de livraison et la distribution des produits correspondent aux stratégies de promotion et de marketing. Celui-ci peut donner lieu à la conclusion d'un accord de prestation de service aux fins duquel un organisme est sélectionné au terme d'une procédure d'appel à la concurrence pour fournir un ensemble de services, comme la promotion de l'emploi de préservatifs et le marketing social. Si l'organisme est sélectionné à l'issue d'un appel à concurrence, il peut être autorisé à fournir les préservatifs pour lesquels il a lui-même passé un marché. La plupart des organismes engagés à titre d'agents d'exécution distribuent des préservatifs qui leur sont fournis par des bailleurs de fonds. Toutefois, certains, comme Population Services International, organisation sans but lucratif des États- Unis qui participe à des opérations de marketing social dans le monde entier, se procurent également des préservatifs directement auprès de fabricants. Ressources : Population Services International www.psi.org ; The Futures Group International www.tfgi.com/. Encadré 5.2 Documents de référence sur la passation des marchés « Bank-financed Procurement Manual ». Juillet 2001. Version provisoire. Vice-Présidence Politique opérationnelle et services aux pays, Groupe de la politique et des services de passation des marchés, Banque mondiale, Washington. « Dossiers types d'appel d'offres sur la passation des marchés de produits de santé et Note technique : Passation des marchés de produits de santé ». Mai 2000. Révisé en février 2001. Banque mondiale, Washington. « Managing Drug Supply ». 1997. Deuxième édition. Management Sciences for Health en collaboration avec l'Organisation mondiale de la Santé. « Multi Sectoral AIDS Projects (MAPs): No Product? No Program: Supply Chains --The Missing Link in HIV/AIDS Programs ». Sangeeta Raja: www1.worldbank.org/VIH_SIDA/docs/short%20version%20-%20SCM%20and%20VIH.pdf Guidelines on Procurement and Supply Management of Health Care Products (Preliminary).Janvier 2003. Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. 69 6. Déterminer les prix Le prix des médicaments peut constituer un obstacle majeur au traitement du VIH/SIDA, en particulier dans le cas de la TAR, qui est un traitement à long terme nécessitant la prise quotidienne d'une combinaison de composés pharmaceutiques. La couverture de l'assurance maladie dans les pays en développement est souvent limitée. Et pour un pauvre qui doit prendre à sa charge l'achat du médicament, le prix des ARV est ce qui détermine son accès au traitement. Même les plus bas prix offerts sont hors de portée de la plupart des patients des pays en développement, où quelque trois milliards de personnes ont un revenu de moins de 2 dollars par jour. Pour de nombreux patients infectés par VIH, il n'est d'autre solution que de bénéficier d'un TAR subventionné ou offert gratuitement par le secteur public. Dans les pays pauvres où l'État dispose de peu de ressources, le prix d'achat des composés pharmaceutiques a une incidence directe sur le nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un traitement. Si ces prix sont bas, la marge de manoeuvre pour investir dans les infrastructures complémentaires qui sont nécessaires pour rendre le TAR efficace n'en sera que plus grande. Les prix des ARV peuvent varier considérablement, et le prix d'un même médicament vendu par le même fabricant dans les mêmes conditions peut sensiblement différer d'un pays à un autre. Par exemple, en novembre 2002, l'ARV nelfinavir se vendait au prix de 6 169 dollars par patient par an en Suisse, contre 8 353 dollars au Guatemala46. Les prix peuvent en outre varier considérablement au fil du temps par suite des progrès technologiques accomplis au niveau la production et au jeu de la concurrence. De fait, il y a seulement quatre ans, la trithéraphie ARV coûtait de 10 000 à 15 000 dollars par patient par an aux États-Unis47. Aujourd'hui, il est possible de se procurer la même trithérapie à un prix bien plus faible (200 à 300 dollars) en s'approvisionnant auprès de l'industrie pharmaceutique indienne48. Il est nécessaire de mettre au point de nouveaux ARV-- plus onéreux -- à mesure que les patients deviennent résistants aux ARV de première intention. 46 Les habitants des pays pauvres qui ont le sida payent les médicaments de Roche plus chers que les Suisses, selon un communiqué de presse de Médecins sans frontières publié le 15 novembre 2002. http://www.msf.org/content/page.cfm?articleid=013E49F3-B70A-4C07-881E3E214A97FFAD. 47 Ces chiffres sont couramment cités pour le coût du traitement ARV aux États-Unis. Voir par exemple, « Drug Prices: What's Fair? » par John Carey et Amy Barrett dans Business Week, 10 décembre 2001. On peut également obtenir les prix de détail des ARV aux États-Unis dans diverses pharmacies, notamment sur le site www.walgreens.com. 48 Voir « Untangling the web of price reductions ­ A pricing guide for the purchase of ARVs for developing countries ». (Médecins sans frontières, 2003, 4th Ed.). Le prix des médicaments requis par la trithérapie ARV est de 201 dollars par an chez Hetero Drugs, 209 dollars par an chez Aurobindo Pharmaceuticals, et 295 dollars par an chez Ranbaxy. 70 Combattre le VIH/SIDA Quels sont les principaux facteurs qui déterminent le prix des médicaments ? La chaîne d'approvisionnement en produits pharmaceutiques Pour mieux comprendre les nombreux facteurs qui déterminent les prix des médicaments, il est bon de commencer par une analyse de la chaîne d'approvisionnement en produits pharmaceutiques (figure 6.1). En général, les patients se procurent leurs médicaments soit dans des pharmacies de détail, soit par le biais de programmes de distribution gratuite ou subventionnée par le secteur public ce dernier qui peut, quant à lui, acheter ces médicaments directement auprès du fabricant ou d'un grossiste en produits pharmaceutiques49. Figure 6.1Chaîne d'approvisionmement en produits pharmaceutiques Fabrication du médicament Coûts variables de production Prix de vente du fabricant, Frais généraux fixes plus frais de transport et Marge bénéficiaire d'assurance et taxes Grossiste Prix de vente du Prix du Coûts du service (entreposage, assurance de la qualité, fabricant plus frais grossiste, manutention, logistique) de transport et plus taxes Marge bénéficiaire d'assurance et taxes Prix du grossiste, plus taxes Pharmacie de détail Acheteur public Coûts du service (entreposage, (ministère de la Santé, manutention) hôpitaux publics) Marge bénéficiaire Fourniture subventionnée ou Prix de détail, plus gratuite Vente libre taxes Prescription Patient 49 Les médicaments peuvent également être distribués par le secteur privé à but non lucratif, notamment des organisations non gouvernementales comme Médecins sans frontières. Déterminer les prix 71 Le prix du médicament au moment où il sort de l'usine du fabricant est le prix de vente du fabricant. Ce prix reflète les coûts variables de production, les frais généraux fixes (y compris, dans certains cas, au titre des activités de commercialisation et de recherche et développement), et une marge bénéficiaire bénéfice. À ce prix de vente du fabricant viennent s'ajouter les frais de transport (international) et d'assurance, ainsi que les taxes applicables (comme les droits de douanes, les redevances, les taxes sur la valeur ajoutée ou les taxes de vente). Les grossistes et les détaillants majorent le montant ainsi obtenu pour prendre en compte leurs propres frais d'exploitation et marges bénéficiaires pour aboutir au prix de détail final. Les médicaments fournis par le secteur public sont également distribués par le secteur public, mais le coût de ces services n'est généralement pas inclus dans les prix subventionnés offerts aux patients. La comparaison des prix des médicaments observés différents marchés ou indiqués par différents fournisseurs doit porter sur les prix pratiqués en des points similaires de la chaîne d'approvisionnement. Par exemple, la comparaison entre le prix de vente à la sortie de l'usine du fabricant A sur un marché et le prix de détail demandé par le fournisseur B sur un autre marché ne permet pas à une centrale publique d'achat opérant sur un troisième marché de décider quel est le fabricant qui pourra lui offrir le meilleur prix. Coûts de production La production de médicaments fait intervenir la transformation de principes actifs en formules médicamenteuses qui ont les propriétés médicinales recherchées. Il semblerait que d'importantes économies d'échelle puissent être réalisées dans la fabrication des ARV, de sorte que les plus gros fabricants pourraient avoir des coûts de production inférieurs à ceux des petits fabricants. Au fur et à mesure que les années s'écoulent, et surtout les premières années après l'arrivée d'un médicament sur le marché, les améliorations technologiques du processus de fabrication de ce produit entraînent souvent des réductions substantielles de coûts. En outre, la pression concurrentielle peut accélérer l'adoption de nouvelles technologies de fabrication. Les fabricants de produits pharmaceutiques doivent assurer un contrôle et un suivi de la qualité des médicaments fabriqués. Si ces activités ont bien pour effet d'accroître les coûts de production, elles n'en restent pas moins importantes puisqu produit dont la qualité laisse à désirer peut compromettre les traitements et poser de grands risques de santé. Il serait par ailleurs erroné d'en conclure qu'un fabricant bon marché produit des médicaments de piètre qualité. Par exemple, les fabricants de nombreux pays en développement peuvent proposer des prix peu élevés pour la simple raison que leurs charges salariales sont faibles. Les responsables de la réglementation sanitaire doivent donc veiller à ce que les médicaments utilisés dans le système de santé d'un pays soient conformes aux normes requises de qualité et de sécurité. Structure du marché et concurrence L'industrie pharmaceutique peut être décomposée en deux groupes. Dans le premier se trouvent un petit nombre de sociétés multinationales qui poursuivent des travaux de recherche et développement pharmaceutiques et possèdent un important portefeuille de brevets. Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, et Schering- Plough rentrent dans ce groupe. Certaines de ces sociétés de produits d'origine détiennent les brevets des ARV qui sont actuellement sur le marché. Dans l'autre groupe se trouvent un grand 72 Combattre le VIH/SIDA nombre de fournisseurs de produits génériques qui se font concurrence pour les marchés des médicaments hors brevet. De tels marchés se créent lorsque les brevets expirent ou dans les pays où l'attribution d'un brevet n'a jamais été sollicitée (peut-être parce qu'il n'y était pas possible d'obtenir ce type de protection). Les fabricants de produits génériques sont implantés trouvent en grand nombre dans les pays en développement. Les plus grands pays producteurs sont, notamment, le Brésil, la Chine, l'Inde et la Thaïlande. La concurrence qui s'exerce sur le marché au titre d'un médicament est fonction du statut de son brevet. La structure du marché des médicaments brevetés est considérée, dans le meilleur des cas, constituer un monopole pour un groupe thérapeutique. Le pouvoir de fixation des prix que confère le monopole du brevet est fonction de la disponibilité et du prix de produits de substitution. Des substituts proches et bon marché peuvent limiter la marge de manoeuvre dont disposent les sociétés pharmaceutiques axées sur la recherche pour fixer des prix nettement supérieurs à leurs coûts variables de production -- bien que là encore, la demande sur le marché joue un rôle crucial. Abstraction faite de la protection que leur confèrent les brevets, les sociétés pharmaceutiques peuvent influer sur le niveau des prix en poursuivant des campagnes de commercialisation de leurs produits auprès des médecins et des patients de manière à créer une fidélité à la marque. Ce type de pouvoir de fixation des prix est plus important sur les marchés de détail -- et l'est généralement moins pour les marchés publics. Pour les médicaments hors brevet, la concurrence que se font les fabricants de produits génériques peut faire pression à la baisse sur les prix qui se rapprochent ainsi du niveau des coûts de production. L'impact de la concurrence exercée par les produits génériques sur le niveau des prix peut s'observer lorsque les brevets expirent et que les fabricants de produits génériques sont autorisés à entrer sur le marché. Malgré cela, ces marchés ne sont pas toujours parfaitement concurrentiels. Par exemple, les médicaments vendus par les titulaires de brevets d'origine continuent parfois d'être vendus plus cher que les produits génériques sur les marchés de détail après l'expiration des brevets parce que les acheteurs sont fidèles à la marque. Les pouvoirs publics peuvent limiter l'ampleur de ces écarts de prix en imposant des politiques de remplacement obligatoire des produits d'origine par des génériques, qui obligent les médecins à prescrire les équivalents pharmaceutiques moins onéreux. Les brevets étant octroyés sur une base nationale, le statut du brevet d'un médicament dépend du pays considéré (voir la section du chapitre 2 intitulée « Droits de propriété intellectuelle »). Le type de concurrence pour la fourniture des ARV peut donc varier considérablement d'un pays à l'autre. Demande de médicaments Lorsque les médicaments sont vendus sur des marchés concurrentiels à des prix qui se rapprochent des coûts de production, les facteurs qui jouent sur la demande n'influent pas sur leurs prix. En revanche, lorsque les sociétés pharmaceutiques peuvent fixer leurs prix -- par exemple, parce qu'elles sont protégées par un brevet -- les facteurs liés à la demande contribuent largement à déterminer leur politique des prix. Les facteurs qui jouent sur la demande sont différents selon que les médicaments sont vendus sur des marchés de détail ou dans le cadre de marchés passés par les pouvoirs publics. Sur les marchés de détail, jusqu'à quatre acteurs différents peuvent intervenir dans la sélection, le Déterminer les prix 73 règlement et la consommation des médicaments : le médecin, l'assureur, le pharmacien et le patient. L'influence de chacun de ces acteurs sur la demande est fonction de facteurs institutionnels, notamment les politiques de prescription, la couverture de l'assurance maladie, et la nature des régimes d'assurance maladie. De manière très générale, moins la couverture de l'assurance maladie est étendue et moins le revenu des patients élevé, plus la demande est sensible au niveau des prix, ce qui conduit les grandes sociétés à fixer des prix plus bas. Cependant, s'il existe un petit groupe de patients riches qui sont couverts par leur assurance- maladie, les sociétés peuvent fixer leurs prix à un niveau nettement supérieur à celui de leurs coûts de production -- surtout si les patients peu fortunés n'ont pas les moyens d'acheter les médicaments même à un prix égal à leur coût de production. Il s'agit probablement là d'une description réaliste de la demande de produits pharmaceutiques dans de nombreux pays en développement. Dans le cadre des marchés publics, le prix des médicaments hors brevet est généralement déterminé par le biais d'un processus d'appel d'offres auprès des fournisseurs. Lorsque les médicaments sont protégés par des droits de brevet exclusifs (sans aucune flexibilité découlant de l'Accord sur les ADPIC -- voir l'Annexe B), en l'absence de l'octroi d'une licence obligatoire, la seule méthode possible de passation des marchés est celle de l'entente directe (ou encore appel à une source unique). Dans ce cas, la marge de manoeuvre dont dispose l'acheteur public obtenir des prix plus avantageux dépend de la taille du marché. Comme on le verra plus en détail dans la section suivante, l'organisation de marchés groupés peut renforcer le pouvoir de négociation de l'acheteur public et faire baisser les prix. Segmentation du marché, fixation de prix différentiés et tarification équitable Lorsque les fabricants de produits pharmaceutiques peuvent fixer leurs prix, il est nettement plus rentable pour eux de demander des prix différents sur les différents marchés compte tenu des facteurs qui jouent sur la demande. Une telle différenciation des prix peut se produire au niveau de différents pays ou à l'intérieur d'un même pays (lorsqu'un fabricant offre des prix différents aux grossistes et aux acheteurs publics). Les marchés doivent être segmentés pour qu'il soit possible de maintenir des prix différentiés. Si les arbitragistes ou les agents opérant sur des marchés parallèles sont autorisés à acheter des médicaments sur les marchés où ils sont moins coûteux pour les revendre sur les marchés où ils sont plus chers, la structure des prix deviendra probablement uniforme sur l'ensemble des marchés. Les fabricants peuvent, dans une certaine mesure, empêcher les transactions parallèles entre marchés en incluant dans les contrats d'achat des clauses interdisant la revente des médicaments par l'acheteur ou toute autre tierce partie. Les pouvoirs publics peuvent aussi interdire l'importation parallèle de médicaments vendus sur les marchés étrangers en adoptant une règle d'épuisement national des droits de propriété intellectuelle. Pour une analyse plus détaillée de la règle d'épuisement, se reporter à l'Annexe B. Le concept de la tarification équitable est lié à la différenciation de prix. L'objectif générale est de faire en sorte que les pauvres payent moins que les riches, afin de mettre les médicaments à la portée des patients dans toutes les classes de revenus. Il peut arriver La tarification équitable n'exclut pas toujours les stratégies de différenciation des prix motivées par la recherche d'un profit. Comme indiqué plus haut, il est plus probable que les patients ayant de faibles revenus 74 Combattre le VIH/SIDA soient davantage sensibles aux prix, ce qui oblige les grandes sociétés à abaisser leurs prix50. En outre, les sociétés peuvent être incitées par des considérations philanthropiques à offrir des prix plus bas aux pays ou aux consommateurs pauvres. Les actionnaires des sociétés de recherche et développement pharmaceutiques attendent de ces dernières qu'elles fassent preuve de civisme. Celles qui ne s'exécuteront pas pourront être en butte à des critiques des ONG et des médias, voir leur réputation se détériorer, en même temps que leurs relations avec leurs clients et le climat des affaires sur les marchés des pays développés. Ce résultat n'est pas garanti. Premièrement, même si les prix sont plus bas sur les marchés à faible revenu, ils peuvent encore être considérablement supérieurs aux coûts de production. Il peut être difficile de déterminer ces derniers lorsqu'un médicament est protégé par un brevet, à moins que l'on ne dispose des prix de référence concurrentiels pratiqués dans les pays où le même médicament est hors brevet. Deuxièmement, bien que les importations parallèles soient en général interdites sur les marchés des pays développés, les sociétés pharmaceutiques peuvent décider de fixer leurs prix à des niveaux uniformément élevés pour prévenir un commerce de contrebande de médicaments entre les pays où les prix sont bas et ceux où les prix sont élevés. À cet égard, les sociétés pharmaceutiques peuvent, sur certains marchés, être assujettis à des contrôles de prix qui sont basés sur les prix des mêmes médicaments sur les marchés étrangers. La fixation de prix uniformes dans tous les pays peut permettre d'éviter le problème posé par l'existence de prix de référence peu élevés. Les structures de prix sont-elles équitables en pratique ? En un mot, les sociétés multinationales titulaires des brevets sur les médicaments semblent offrir d'importants rabais sur les prix aux gouvernements des pays en développement, aux centrales d'achat internationales et aux organisations sans but lucratif -- et vont même parfois jusqu'à vendre moins cher que les fabricants de produits génériques. Toutefois, les prix de gros ne paraissent pas systématiquement moins élevés sur les marchés à faible revenu. Ce comportement différent des prix tient probablement à divers facteurs. Comme on l'a déjà souligné, les pouvoirs publics sont en position de force pour négocier et ils peuvent faire baisser les prix demandés. La pression publique en faveur de la baisse des prix peut en outre se faire davantage sentir dans le cadre des marchés publics, où les prix sont en général plus transparents. Par ailleurs, le risque de transactions commerciales parallèles légales et illégales est nettement moins élevé lorsque les médicaments sont vendus au secteur public. Plus que les grossistes qui n'ont aucune responsabilité directe envers les patients, les autorités sanitaires ont intérêt à ce que les médicaments achetés parviennent aux patients qui en ont besoin. Autres facteurs qui déterminent les prix sur le marché de détail Même si le présent chapitre traite essentiellement de la passation de marchés publics, il est utile d'évoquer brièvement les autres facteurs déterminants des prix qui s'appliquent principalement aux prix de gros et de détail des produits pharmaceutiques. Premièrement, nombre de 50 Le modèle de fixation des prix de Ramsey est parfois évoqué dans ce contexte car il a été formuler pour réguler de manière efficace les tarifs des services publics qui doivent recouvrer des coûts d'infrastructure fixes. Certains universitaires ont appliqué ce concept à la tarification des médicaments pharmaceutiques pour fixer des prix efficaces sur le plan économique lorsque les titulaires de brevets doivent recouvrer les investissements absorbés par la recherche et le développement. D'autres économistes doutent toutefois que, en pratique, le modèle de fixation des prix de Ramsey soit adapté au cas des produits pharmaceutiques. Déterminer les prix 75 gouvernements de pays développés et en développement imposent des limites aux prix des produits pharmaceutiques afin de maîtriser leurs dépenses de santé ; la réglementation des prix diffère d'un pays à l'autre. Les contrôles des prix peuvent s'exercer au niveau de la vente en gros ou en détail. Ils peuvent se fonder sur les estimations des coûts de production, sur les prix des équivalents thérapeutiques vendus sur le marché, ou sur une moyenne des prix constatés sur les marchés étrangers (tarification de référence). Deuxièmement, l'organisation et l'efficacité de la distribution des médicaments déterminent la différence entre le prix de la vente au détail finale et le prix de vente du fabricant. Si les marchés de la distribution sont concentrés ou même monopolistiques, les grossistes et les détaillants peuvent peut-être majorer les prix pour obtenir d'importantes marges bénéficiaires. Dans certains pays en développement, les distributeurs de médicaments sont des entreprises publiques, qui assure ce service probablement moins efficacement qu'un fournisseur privé. Troisièmement, diverses taxes peuvent faire monter les prix ; c'est le cas principalement de la taxe sur la valeur ajoutée et la taxe de vente, mais aussi des droits d'importation prélevés lorsque les médicaments sont achetés auprès de fabricants étrangers51. Comment les acheteurs publics peuvent-ils négocier des prix peu élevés ? La présente section explique les principales stratégies que les acheteurs publics peuvent adopter pour négocier des prix bas. L'analyse porte sur les marchés publics à l'exclusion des stratégies de maîtrise des prix de détail des médicaments utilisés pour lutter contre le VIH/SIDA. Le processus de passation des marchés publics et les principaux domaines d'action des pouvoirs publics sont fonction de la structure de l'approvisionnement en médicaments (figure 6.2). La méthode de passation des marchés dépend, fondamentalement, du statut du brevet du médicament choisi. Pour les médicaments hors brevet, il est possible de s'adresser à différentes sources, et les prix peuvent être déterminés par le biais d'un appel d'offres. Cela vaut également pour les médicaments protégés par un brevet pour lesquels des licences volontaires ou obligatoires ont été octroyées. Pour les autres médicaments protégés par un brevet, il n'existe qu'une source d'approvisionnement unique, et les prix sont déterminés par la société qui détient le brevet. La protection par brevet implique un arbitrage entre l'incitation à poursuivre des travaux de recherche et développement d'une part, et la fourniture de produits pharmaceutiques à des prix compétitifs, d'autre part. Il revient à chaque pays de définir ses priorités de santé publique et de décider quelle direction il privilégiera. Les variables qui contribuent largement à déterminer ces priorités sont notamment la proportion de la population infectée par le VIH, les conséquences sociales et économiques de l'épidémie du VIH/SIDA, et les ressources financières disponibles pour lutter contre la maladie. 51 Selon une étude de l'OMS et de l'OMC (2002), les droits d'importation moyens frappant les produits pharmaceutiques finaux et les principes actifs sont généralement faibles ou moyens dans les pays en développement, bien que l'on puisse observer un certain nombre d'exceptions. 76 Combattre le VIH/SIDA Figure 6.2 Passation des marchés de médicaments et options pour réduire les prix Sélection du produit pharmaceutique Non protégé par des La réglementation sur les brevets (hors brevet) brevets reflète-t-elle les Protégé par des priorités de santé publique ? brevets (sous brevet) Passation de Concession de licence marchés auprès de volontaire ou obligatoire sources multiples Passation des marchés auprès d'une source unique Appel d'offres Passation de marchés groupés Offre de prix d'une source Contrôle de la Quel rôle pour les unique qualité importations parallèles ? Améliorer les Appuyer les informations initiatives de de base fixation de prix équitables Il est important que les organismes de passation des marchés publics et les ministères de la santé travaillent en étroite collaboration avec les autres organismes publics responsables de la politique de propriété intellectuelle (notamment le ministère du commerce et de l'industrie) lorsqu'il s'agit de formuler la législation et la réglementation des brevets. Sinon, les nouvelles règles sur les brevets risquent de ne pas tenir suffisamment compte des priorités en matière de santé publique. Modalités de passation de marchés groupés La passation de marchés groupés peut permettre de négocier des prix plus bas aussi bien lorsque les produits peuvent être obtenus auprès de sources multiples ou lorsqu'ils ont une source unique. Parce que ce système permet d'accroître le volume sur lequel porte le marché, les fournisseurs peuvent réaliser des économies d'échelle et réduire leurs dépenses d'exploitation. Par ailleurs, ce système de regroupement des marchés accroît le pouvoir de négociation de Déterminer les prix 77 l'acheteur. Cela est particulièrement important pour les prix des produits provenant d'une source unique. Le regroupement des achats peut s'effectuer à divers niveaux (encadré 6.1). Par exemple, un programme centralisé de passation des marchés mis sur pied par le gouvernement fédéral peut effectuer les achats à la place des États ou même d'entités plus petites comme les hôpitaux. Au niveau international, des organismes bailleurs de fonds peuvent acheter des médicaments en vue de leur distribution dans plus d'un pays. Les petits pays en développement devraient sérieusement envisager de participer à des opérations de passation de marchés à l'échelle régionale -- malgré les difficultés dues à leur complexité juridique et à la délicatesse des aspects politiques qui entrent en jeu. Encadré 6.1 Exemples d'initiatives de passation de marchés groupés En Thaïlande, les hôpitaux publics -- après à la décentralisation des services de santé -- ont formé des coopératives d'achats groupés. Grâce à un système centralisé de passation des marchés, ils ont pu faire baisser les prix de tous les produits tout en s'assurant de leur qualité en ne traitement qu'avec des fournisseurs agréés. Les différents hôpitaux s'occupent, quant à eux, de gérer leurs paiements aux fournisseurs, leurs stocks de médicaments, leur inventaire et leurs commandes, ce qui leur permet de continuer de bénéficier des avantages de la décentralisation52. Le Eastern Caribbean Drug Service a été créé en 1986 pour gérer le processus de passation des marchés des besoins de l'ensemble des États des Caraïbes orientales. Auparavant, chaque pays gérait la passation de ses propres marchés et acquittaient des prix différents (un pays a passé un marché à un coût supérieur de plus de 30 % aux montants acquittés par les autres pays de la région). Le Service a mis en place un système qui lui permet de regrouper les besoins, d'accepter les offres soumises par des fournisseurs dans le cadre d'un appel à la concurrence, de garantir les paiements, de suivre les approvisionnements et d'assurer la qualité. Pendant la première année de fonctionnement, les pays des Caraïbes orientales ont enregistré (en moyenne) une baisse de 44 % des coûts de leurs produits pharmaceutiques53. Quel rôle les importations parallèles de médicaments peuvent-elles jouer ? Il est parfois dit que les importations parallèles peuvent être une source de médicaments bon marché et qu'il conviendrait donc de les autoriser. Pour mémoire, les importations parallèles sont des importations de médicaments qui sont déjà en vente dans un pays étranger. En théorie, ce type d'opération pourrait être mené pour des médicaments de source unique, dans le cas desquels il est plus probable d'observer de grandes disparités entre les prix pratiqués dans différents pays. Pour les autorités responsables de la passation de marchés publics, trois facteurs devraient militer contre un trop grand recours aux importations parallèles : Premièrement, les importations parallèles ne peuvent très probablement provenir que des marchés de détail étrangers. La revente des médicaments achetés par les autorités chargées 52Managing Drug Supply: Management Sciences for Health, en collaboration avec l'OMS, Kumarian Press, 1997. 53Ibid. 78 Combattre le VIH/SIDA de la santé publique d'un pays est généralement interdite par les dispositions contractuelles régissant leur achat ; par ailleurs, les responsables de la santé publique ont tout intérêt à ce que les médicaments parviennent aux patients qui en ont besoin. Selon les données disponibles, les médicaments sont en général plus coûteux sur les marchés de détail, de sorte que les importations parallèles ne permettent pas nécessairement de faire des économie54. · Deuxièmement, les pouvoirs publics doivent prendre en compte l'effet des importations parallèles sur le marché d'où elles proviennent. Les sociétés pharmaceutiques peuvent décider d'augmenter les prix ou de limiter le volume de ses ventes sur ce marché, ce qui porte préjudice aux patients du pays qui ont besoin de ces médicaments. · Troisièmement, les importations parallèles ne sont pas directement vendues par le fabricant du médicament, mais par un grossiste ou un intermédiaire. Bien qu'on ne puisse présumer de l'infériorité de la qualité des importations parallèles, le contrôle de la qualité des médicaments peut devenir plus complexe et nécessiter des capacités de réglementation adéquates. De meilleures informations Les organismes de passation des marchés peuvent renforcer leur pouvoir de négociation en recueillant les renseignements disponibles sur les coûts de production et les prix. Cela est tout particulièrement important lorsque le il n'existe qu'une source unique et que, de ce fait, la « main invisible » de la concurrence ne peut jouer. En comparant les prix à l'échelon international, il peut être possible d'obtenir des références utiles sur les prix plus bas proposés dans le monde entier. Comme on l'a déjà indiqué, les prix faisant l'objet des comparaisons de prix doivent être les prix en vigueur en des points similaires de la chaîne d'approvisionnement. Toutefois, en l'absence d'observations directes des prix, il est possible d'employer des méthodes empiriques -- par exemple, en adoptant des hypothèses raisonnables pour les coûts de transport, les taxes et les marges des grossistes -- pour estimer les différents coûts et calculer des prix planchers réalistes. En général, plus les organismes de passation des marchés sont importants et plus ils ont de capacités pour collecter les données disponibles sur les prix, ce qui plaide également en faveur des modalités de passation des marchés groupés (encadré 6.2). 54 Par ailleurs, le fait que les prix soient plus bas sur les marchés étrangers est souvent attribuable aux mouvements de taux de change à court terme, de sorte qu'il n'est probablement pas possible de s'approvisionner à meilleur prix durablement (à long terme) auprès d'une source étrangère précise. Déterminer les prix 79 Encadré 6.2 Sources de renseignements sur les coûts de production et les prix Organisation mondiale de la santé Service de renseignement sur les prix des médicaments : www.who.int/medicines/organization/par/ipc/durgpriceinfo.shtml Médecins sans frontières Informations sur les prix et les rabais spéciaux accordés aux pays en développement, disponible sur le site ci-après : www.accessmed-msf.org/index.asp Ce site web publie le document « Untangling the web of price reductions ­ A pricing guide for the purchase of ARVs for developing pays » qui est régulièrement actualisé. UNICEF Supply Division Publication « Sources et prix d'une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA ». www.who.int/medicines/library/par/hivrelateddocs/prices-fr.pdf Initiatives de fixation de prix équitables Lorsqu'un marché doit être passé avec une source unique, les structures internationales de fixation de prix équitables peuvent fournir un moyen d'offrir des prix plus bas aux pays pauvres. Dans une large mesure, la fixation de prix équitables est décidée unilatéralement par les sociétés pharmaceutiques. Les pouvoirs publics peuvent cependant prendre des initiatives pour les inciter à demander des prix plus faibles aux pays moins nantis. Les pays développés peuvent s'engager fermement à faire appliquer la réglementation bannissant les importations parallèles illicites, ainsi qu'à s'abstenir d'utiliser de bas prix de référence aux fins de la réglementation des prix des produits pharmaceutiques des pays riches (encadré 6.3). Les pays en développement peuvent appuyer les structures de fixation de prix équitables en adhérant à des dispositions contractuelles qui ont pour objet d'empêcher la revente de médicaments obtenus dans le cadre d'un marché public -- ainsi qu'en s'engageant à appliquer ces obligations dans toute la mesure permise par les capacités du système de distribution public. Encadré 6.3 Manifestations de la fixation de prix équitables pour les ARV Malgré l'important débat d'orientation politique sur la fixation de prix équitables, on ne dispose que d'informations étonnamment limitées sur les systèmes de fixation de prix internationaux effectivement employés par des sociétés pharmaceutiques axées sur la recherche. Selon une analyse des prix de gros de 15 médicaments contre le sida dans 18 pays à revenus faible et intermédiaire pendant la période 1995 - 199955, il existe que des signes limités de l'existence d'un système de fixation de prix en fonction du revenu. En revanche, le guide de fixation de prix publié par Médecins sans frontières fournit des détails sur les rabais consentis par les sociétés pharmaceutiques sur les prix des ARV vendus aux pouvoirs publics, 55 Voir F.M. Scherer, et J. Watal, « Post-TRIPS Options for Access to Breveted Medicines in Developing Nations », Journal of International Economic Law (2002), pp. 913 ­ 39. 80 Combattre le VIH/SIDA aux ONG et à certaines organisations internationales qui distribuent des médicaments dans les pays en développement56. En général, ces prix sont nettement inférieurs aux prix de détail publiés sur les marchés des pays riches. Rappelons ici que la plupart des ARV ne sont toujours pas protégés par des brevets dans de nombreux pays en développement, et qu'il est probable que si leurs prix sont faibles dans ces pays, c'est en partie à cause de la concurrence exercée par les fabricants de produits génériques. Initiative de l'Union européenne sur la fixation de prix équitables En mai 2003, les gouvernements des pays européens ont adopté une réglementation qui favorise la fourniture aux pays en développement de médicaments bon marché pour lutter contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose en établissant le cadre juridique nécessaire pour empêcher que les médicaments ne soient détournés et réintroduits dans l'Union européenne57. Les fabricants de produits pharmaceutiques sont invités à inscrire leurs produits sur une liste d'articles à prix différentiés, gérée par la Commission européenne. Pour figurer sur cette liste, les médicaments doivent être vendus soit à un prix de 75 % inférieur à la moyenne du prix départ usine dans les pays de l'OCDE, soit au coût de production majoré de 15 %. Les produits de la liste doivent être assortis d'un logo permettant aux douaniers de les identifier aisément. Lorsqu'un produit porteur du logo figure sur cette liste, cela signifie qu'il n'est plus possible de l'importer dans l'Union européenne car sa libre circulation, sa réexportation, son entreposage ou son transbordement y sont prohibés. La réimportation de médicaments dans l'Union européenne est interdite pour les articles provenant de 76 pays, notamment les pays les moins avancés, les pays à faible revenu et les pays où la prévalence du VIH/SIDA est particulièrement élevée. 56 Voir « Untangling the Web of Price Reductions ­ A Pricing Guide for the Purchase of ARVs for Developing Countries », édition régulièrement mise à jour, Médecins sans frontières, (http://www.accessmed- msf.org/index.asp) 57 Voir http://europa.eu.int/comm/trade/csc/med08_en.htm. 81 Annexe A. Estimation des ressources nécessaires pour les traitements du sida Étude de cas : estimation des ressources nécessaires pour les traitements du sida au Burkina Faso Une récente mission de supervision de la Banque mondiale a fourni du soutien technique aux partenaires gouvernementaux pour la mise en route du projet de TAR. La mission était censée : examiner et approuver un ensemble d'interventions prioritaires à financer au cours de 2002, compte tenu des activités des autres partenaires clés du développement ; examiner les modalités d'exécution et institutionnelles ; et engager les travaux relatifs à la TAR pour répondre à la demande du Gouvernement qui sollicite l'aide de l'Association internationale de développement dans ce domaine1. En 2003, le Burkina Faso avait un taux de prévalence du VIH de 4 %2. Le Gouvernement devait fondamentalement décider si, sous quelle forme, de quelle manière et quand entreprendre une TAR pour les personnes infectées par le VIH/SIDA. Données et informations pertinentes Pour effectuer une évaluation suffisamment précise du programme de TAR au Burkina Faso, il faudrait disposer au minimum des renseignements ci-après. En leur absence, les meilleures estimations disponibles doivent être utilisées : PIB du pays montant des dépenses publiques au titre de la santé parts du budget affectées aux dépenses publiques dans tous les secteurs, santé comprise prévalence du VIH prix d'achat courant des ARV meilleurs prix pouvant être demandés pour les ARV sur le marché mondial montant des ressources mis par les bailleurs de fonds à la disposition du pays pour assurer le TAR ventilation actuelle des fonds entre les activités liées au VIH/SIDA, en particulier la prévention 1 La description de ce cas s'inspire du rapport de la mission. Certains résultats et données ont cependant été ajustés ou explicités pour mieux cadrer avec les fins du présent Guide. 2 La prévalence mesure le pourcentage estimatif de la population en question qui est affecté. Schneidman, Miriam. 2002. The Health System and the Poor: Draft Report on Burkina Faso. Banque mondiale, Washington. 82 Combattre le VIH/SIDA graves problèmes de santé et de développement auxquels le pays est actuellement confronté observations confirmées, pièces à l'appui, de l'application de la TAR au Burkina Faso, le cas échéant. Le profil statistique du Burkina Faso en 2003 se présentait comme suit : dépenses moyennes des ménages pour la santé : USD 8 (zones rurales : USD 4 ; zones urbaines : USD 21 dollars) part des dépenses totales des ménages consacrée aux médicaments : 83 % (zones rurales : 89 % ; zones urbaines : 78 %) dépenses de santé publique en pourcentage du PIB de 2001 : 2,1 % dépenses de santé publique en pourcentage des dépenses publiques de 2003 : 9,8 % dépenses totales au titre de la santé en 2003 : 4 % du PIB Analyse Les projections de l'évolution de l'épidémie du VIH/SIDA (sur la base des données les plus récentes disponibles) établies sur la base de différentes séries d'hypothèses décrivent des scénarios futurs différents3. En posant un taux de prévalence du VIH de 4 % en 2005, le consultant a calculé les paramètres du scénario le plus prudent. Pour prendre en compte l'impact d'un hypothétique programme ARV sur la survie des personnes ayant le sida, le consultant a posé en hypothèse que le nombre de personnes touchées dans le scénario basé sur un taux de prévalence inférieur à 4 % passerait de 33 245 (estimation du rapport) à 35 723 en 2005 et de 40 000 à 54 646 en 2010 (tableau 1). Tableau A.1 Personnes vivant avec le VIH/SIDA au Burkina Faso, 2003-2010 Groupe 2003 2005a 2010a Population vivant avec le VIH/SIDA 270 000 305 000 365 000 Population ayant le sida 29 500 33 245 40 000 Population ayant le sida (bénéficiant d'une TAR) 29 500 35 723 54 646 a. Estimation basée sur l'hypothèse d'un taux de prévalence du VIH de 4 % en 2005. Source : Estimations du rapport de la mission de la Banque mondiale. 3 Ni les informations ni le temps disponibles pour l'étude n'ont permis d'examiner les conséquences à long terme, ni d'évaluer directement les capacités sanitaires pouvant actuellement être consacrées au traitement du VIH/SIDA. Estimation des ressources nécessaires pour le traitement du sida 83 Coûts des ARV Le prix moyen négocié par la Centrale d'achat de médicaments essentiels génériques (CAMEG) pour une TAR associée disponible au Burkina Faso est de 1 000 dollars (par personne et par an). L'estimation du coût des ARV dans une proposition soumise au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme est de 1 410 dollars. En revanche, les ARV pouvaient être achetés à Cipla (fabricant de médicaments génériques bon marché) pour environ 333 dollars par an et par personne, et grâce à l'initiative de la Fondation Clinton pour la lutte contre le VIH/SIDA au prix encore plus réduit de 140 dollars par personne et par an4(tableau A.2). Tableau A.2 Projections du coût du traitement par la TAR (médicaments uniquement) de toutes les personnes ayant le sida dans les scénarios de coût élevé (USD 1 000), de coût faible (USD 333) et de coût minimum (USD 140), 2003 - 2010 (en USD millions sauf indication contraire) Scénario de prix 2003 2005 2010 Au prix négocié par la CAMEG (USD 1 000) 29,5 35,7 54,6 ­ en pourcentage du PIB 0,98 1,07 1,26 ­ en pourcentage du budget de santé 42,9 46,7 54,9 Au prix offert par Cipla à Médecins Sans Frontières 9,8 11,9 18,2 (USD 333) ­ en pourcentage du PIB 0,33 0,36 0,42 ­ en pourcentage du budget de santé 14,3 15,6 18,3 Au prix de la Fondation Clinton (USD 140) 4,1 5 7,7 ­ en pourcentage du PIB 0,14 0,15 0,18 ­ en tant que pourcentage du budget de santé 6 6,5 7,7 PIB, projectionsa 2 847 3 334 4 336 Budget de la santé, projections 65,3 76,5 99,5 a. Les projections ont été établies sur la base de l'hypothèse d'un taux de croissance annuel réel de 5,4 % en 2003 et les années suivantes Sources : rapport de mission de la Banque mondiale, Budget Projections : IDA Program document for a PPRS Credit to Burkina Faso, 15 avril 2002, p.8, tableau 1; Sources et prix de certains médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA, Projet conjoint UNICEF ­ ONUSIDA ­ OMS ­ MSF, juin 2003, et « Clinton Program Would Help Poor Nations Get AIDS Drugs », article du Wall Street Journal en date du 23 octobre 2003 Si l'on retient les hypothèses les plus optimistes, selon les projections, le coût du TAR pour toutes les personnes ayant le sida au Burkina Faso aurait représenté 0,14 % du PIB et 6 % du budget de la santé en 2003. Les projections du scénario prudent sont de 0,98 % du PIB et 42,9 % du budget de la santé. Ces pourcentages augmenteront probablement à moyen terme parce que la TAR prolonge la vie des personnes atteintes et, partant, la prévalence du sida. 4 Chiffre apparaissant, notamment dans l'article « Clinton Program Would Help Poor Nations Get AIDS Drugs » - The Wall Street Journal - 23 octobre 2003. 84 Combattre le VIH/SIDA Autres coûts Les principaux coûts des soins de santé associés à la TAR, autres que le coût des ARV eux- mêmes, sont liés aux médicaments autres que les ARV, aux tests diagnostiques, au personnel et au matériel sanitaires (tableau A.3). En 1999 le budget de la santé du Burkina Faso se chiffrait à 57,2 millions de dollars, dont 40 % étaient financés par des sources externes. La fourniture de traitements à toutes les personnes ayant le sida impliquerait une augmentation considérable du budget pour 2005 (tableau A.4). Tableau A.3 Projections du coût total du traitement par la TAR, par personne et par an, en 2003 (en USD) Catégorie de coût Scénario du coût minimum Scénario du coût élevé Médicaments ARV 140 1 000 Autres médicaments 80 80 Suivi biologique 150 400 Personnel 200 200 Matériels 50 50 Coût total 620 1 750 Tableau A.4 Projections du coût total du traitement par la TAR de toutes les personnes ayant le sida au Burkina Faso, scénarios du coût élevé (USD 1 730) et du coût minimum (USD 620), 2003 - 2010 (en USD millions) 2003 2005 2010 Scénario du coût élevé 51,0 61,8 94,5 Scénario du coût minimum 18,3 22,1 33,9 Source: Estimations du rapport de la mission de la Banque mondiale. Implications des scénarios de coûts Le prix des médicaments ARV est une des principales variables du coût total d'un programme ARV. Les charges connexes (par exemple au titre du personnel), qui varient suivant les pays, peuvent aussi contribuer de manière considérable au coût total. Les infrastructures existantes du Burkina Faso permettraient de traiter jusqu'à 2 000 patients. Pour accroître sensiblement ce chiffre, il faudrait probablement réaliser d'importants investissements dans les capacités physiques et les ressources humaines. Il est indispensable que la centrale d'achat du pays -- la CAMEG -- soit en mesure de tirer parti des conditions du marché. Estimation des ressources nécessaires pour le traitement du sida 85 Un budget annuel de 2 millions de dollars permettrait de fournir des ARV à un nombre de patients allant de 2 000 à 14 285 selon le coût unitaire du traitement obtenu. Si le coût total du traitement était couvert, le nombre de patients soignés irait de 1 156 à 3 225 dans les scénarios du prix élevé et du prix bas. Compte tenu des contraintes financières du Gouvernement, on pourrait envisager de faire payer aux patients une partie ou la totalité du coût de leur traitement. Cela pourrait cependant influer sur la sélection des patients, creuser le fossé entre riches et pauvres dans le domaine de la santé, et renforcer les privilèges et les différences de classe entre les personnes vivant avec le VIH/SIDA. Les TAR d'envergure limitée peuvent poser des problèmes tels que: Les pressions exercées au niveau de la sélection des patients. Les pauvres risquent d'être victimes de discrimination. Le stress considérable causé au personnel sanitaire à qui il incombe d'appliquer les critères d'éligibilité. Le partage éventuel des médicaments entre les membres d'une même famille si tous ceux qui ont le sida ne sont pas admis à recevoir le traitement. L'émergence d'un marché noir. Même dans le scénario optimiste où 14 285 patients (48 % des personnes vivant avec le sida) reçoivent un traitement, l'ampleur des besoins non satisfaits, encore accrue par la publicité probablement faite pour des motifs politiques au programme, risque d'accroître la demande émanant de personnes relativement aisées. Les individus qui ne disposent que d'un faible revenu pourraient être incités à revendre sur le marché une partie des médicaments évalués à 1 000 dollars, notamment s'ils souffrent des effets secondaires du traitement. Il s'ensuivrait que le traitement ne serait pas suivi correctement, son efficacité en souffrirait et un phénomène de résistance aux médicaments pourrait apparaître. Accroissement de la complexité du modèle d'estimation des ressources et application du modèle dans d'autres contextes La mise en oeuvre du programme requiert des investissements dans le capital physique et humain qu'il n'est pas possible d'estimer simplement en multipliant le nombre de patients soignés par le coût moyen. Lorsque le nombre de personnes recevant un traitement augmente beaucoup, il est indispensable d'évaluer les capacités utilisées et non utilisées du système de santé et les investissements supplémentaires dans le capital physique et humain que nécessite la couverture souhaitée. Le lancement de TAR peut entraîner des modifications du profil des coûts de traitement sur la durée de vie, ce qui complique encore la situation. L'effet probable à court terme du lancement ou de l'application à une plus grande échelle du TAR est une augmentation immédiate des dépenses de santé du programme de lutte contre le VIH/SIDA. À long terme, le TAR peut réduire le taux des infections opportunistes et de leurs coûts, en particulier d'hospitalisation. L'amélioration des TAR permet toutefois aux personnes ayant le sida de vivre plus longtemps. 86 Combattre le VIH/SIDA L'on pourrait donc assister à un accroissement des coûts sur les années de vie d'un patient donné et des dépenses totales relatives au traitement du sida, si les modèles et les coûts des soins individuels se maintiennent pour la cohorte initiale de patients. L'impact net sur le coût du traitement d'une personne ou sur les dépenses totales d'un programme de lutte contre le VIH/SIDA, est par conséquent incertain et difficile à évaluer. Les paramètres qui définissent l'épidémie et les coûts requis pour le traitement évolueront probablement. Une simple extrapolation statistique des données antérieures pourrait mener à de graves erreurs, tout particulièrement si le modèle vise un horizon lointain. Quoi qu'il en soit, le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA estimé par des méthodes statistiques ou épidémiologiques représente en général le nombre maximum de personnes à traiter, car seule une partie d'entre elles cherchera et réussira à bénéficier du traitement. Cette proportion peut aussi être extrapolée à partir des données antérieures, mais elle risque de changer par suite du lancement des programmes de TAR. L'expérience d'autres pays où de tels changements se sont déjà manifestés pourrait s'avérer utile pour l'évaluation des effets potentiels. L'estimation de l'évolution future d'une épidémie -- et de ses coûts -- est très sujette à caution, en raison du manque de renseignements et des incertitudes qui caractérisent le coût et l'efficacité des traitements disponibles et futurs. Tant que les procédures d'analyse et les hypothèses sur lesquelles reposent les projections seront transparentes, il sera aisé d'ajuster ces dernières en fonction de l'évolution des paramètres de l'épidémie, de l'apparition de nouveaux traitements ou de nouvelles informations. Un simple modèle d'évaluation des ressources d'un programme de TAR incorporerait, au minimum : le taux de prévalence du VIH et les projections pour les périodes à venir ; le PIB par habitant et les perspectives économiques du pays ; le coût des ARV (aux prix courants et aux meilleurs prix offerts dans le monde, si les deux sont différents) ; la possibilité de financer les programmes de TAR au moyen d'une aide internationale et nationale. Outre les facteurs décrits dans le modèle simple, un modèle complexe d'estimation des ressources incorporerait au minimum (sans que cette liste soit exhaustive ou définitive) : les capacités (physiques et humaines) des infrastructures de santé ; les hypothèses relatives au coût de l'accroissement des capacités nécessaire pour faire face à l'augmentation des besoins ; différentes hypothèses sur l'impact de modifications des comportements ; différents scénarios relatifs à l'évolution de l'incidence des cas d'infection par le VIH ; l'estimation des sorties et des entrées de fonds (soins hospitaliers, productivité) ; Estimation des ressources nécessaires pour le traitement du sida 87 les changements intervenant dans la situation économique des ménages et leur capacité d'assumer les frais de traitement. Si l'on applique un modèle simple d'évaluation des ressources dont auront besoin le Kenya et l'Afrique du Sud, on obtient les estimations des dépenses publiques et des dépenses budgétaires du secteur de la santé qui sont nécessaires pour traiter à l'aide d'ARV les personnes atteintes du VIH/SIDA, qui sont présentées ci-après en fonction des hypothèses retenues pour les prix (tableaux A.5 ­A.8)5 : Tableau A.5 Projections du nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA au Kenya et en Afrique du Sud, 2002 ­ 2010 Kenya 2002 2005 2010 Personnes vivant avec le VIH/SIDAa 2 500 000 2 825 000 3 390 000 Personnes prenant des ARV (10%) 250 000 282 500 339 000 Afrique du Sud Personnes vivant avec le VIH/SIDAb 5 000 000 5 650 000 6 780 000 Personnes prenant des ARV (10%) 500 000 565 000 678 000 a. Pour calculer les chiffres indiqués, on a posé en hypothèse que le taux de prévalence du VIH/SIDA était de l'ordre de 8 % en général, et de l'ordre de 15 % pour la population adulte. b. Pour calculer les chiffres indiqués, on a posé en hypothèse que le taux de prévalence du VIH/SIDA était de l'ordre de 12 % en général, et de l'ordre de 20 % pour la population adulte. Source: www.unaids.org. 5 Dans ces exemples de la situation au Kenya et en Afrique du Sud, les estimations de la propagation du VIH/SIDA et du taux d'accroissement du nombre de personnes souffrant du sida reposent sur les mêmes hypothèses que celles utilisées pour le Burkina Faso. En fait, il est probable que le taux d'augmentation de l'incidence du VIH varie selon les pays, en raison de toute une série de facteurs socio-économiques et politiques complexes. 88 Combattre le VIH/SIDA Tableau A.6 Projections du coût du traitement par la TAR (médicaments uniquement) de toutes les personnes ayant le sida au Kenya : scénarios du coût élevé (USD 1 000), du coût faible (USD 333) et du coût minimum (USD 140), 2002 - 2010 (en USD millions sauf indication contraire) Scénario 2002 2005 2010 Projections du PIBa 11 296 11 860 12 453 Projections du budget de la santé 271,1 284,6 298,9 ARV coûtant USD 1 000 par personne par an 250 282,5 339 ­ en pourcentage du PIB 2,2 2,4 2,7 ­ en pourcentage du budget de santé 92.2 99,3,3 113,4 ARV coûtant USD 333 par personne par an 83,3 94,2 113 ­ en pourcentage du PIB 0,7 0,8 0,9 ­ en pourcentage du budget de santé 30,7 33,1 37,8 ARV coûtant de USD 140 par personne par an 35 39,1 47,5 ­ en pourcentage du PIB 0,3 0,3 0,4 ­ en pourcentage du budget de santé 12,9 13,9 15,9 a. Les projections du PIB ont été calculées sur la base d'un taux de croissance de 5 % par an (même hypothèse comparable à celle retenue pour le Burkina Faso). b. Les projections du budget de santé sont basées sur l'hypothèse que le budget continue de représenter le même pourcentage du PIB global qu'en 2002. Source: Les projections du PIB ont été effectuées à partir des données de la Banque mondiale sur le Kenya : www.worldbank.org. Les données sur le budget de la santé proviennent du PNUD : Rapport mondial sur le développement humain 2003, www.undp.org/hdr2003/indicator/cty_f_KEN.html. Tableau A.7 Projections du coût du traitement par la TAR (médicaments uniquement) de toutes les personnes ayant le sida en Afrique du Sud : scénarios du coût élevé (USD 1 000), du coût faible (USD 333) et du coût minimum (USD 140), 2002 - 2010 (en USD millions sauf indication contraire) Scénario 2002 2005 2010 Projections du PIBa 113 492 119 167 125 125 Projections du budget de la santéb 24 199 4 409 4 630 ARV coûtant USD 1 000 par personne par an 500 565 678 ­ en pourcentage du PIB 0,44 0,47 0,54 ­ en pourcentage du budget de santé 12 12,8 14,6 ARV coûtant USD 333 par personne par an 166,6 188,3 225,8 ­ en pourcentage du PIB 0,15 0,16 0,18 ­ en pourcentage du budget de santé 4 4,3 4,9 Estimation des ressources nécessaires pour le traitement du sida 89 Scénario 2002 2005 2010 ARV coûtant USD 140 par personne par an 70 79 94,9 ­ en pourcentage du PIB 0,06 0,7 0,08 ­ en pourcentage du budget de santé 1,7 1,8 2,1 a. Les projections du PIB ont été calculées sur la base d'un taux de croissance de 5 % par an (même hypothèse comparable à celle retenue pour le Burkina Faso). b. Les projections du budget de santé sont basées sur l'hypothèse que le budget continue de représenter le même pourcentage du PIB global qu'en 2002. Source: Les projections du PIB ont été effectuées à partir des données de la Banque mondiale sur le Kenya : www.worldbank.org. Les données sur le budget de la santé proviennent du PNUD : Rapport mondial sur le développement humain 2003, www.undp.org/hdr2003/indicator/cty_f_KEN.html. Tableau A.8 Projections du coût total d'un programme de TAR, par personne et par an, au Kenya et en Afrique du Sud (en USD) Scénario du coût minimum Scénario du coût élevé Catégorie de coût Kenya Afrique du Sud Kenya Afrique du Sud ARV 140 140 1 000 1 000 Autres médicaments 80 80 80 80 Suivi biologique 150 150 400 400 Personnel a 200 1 020 200 1 020 Matériels 50 50 50 50 Total 620 1 440 1 730 2 550 a. Aux fins du présent exemple, nous avons postulé que les structures salariales du Kenya et du Burkina Faso sont identiques. La structure salariale sud-africaine a été estimée sur la base des chiffres figurant dans le Rapport mondial sur le développement humain 2003 publié par le PNUD. On a comparé le PIB moyen par habitant pour 80 % des Sud-africains les plus pauvres au PIB moyen par habitant du Kenya pour estimer le multiplicateur salarial utilisé dans cet exemple (soit 5,1). Source : les calculs de l'auteur sont basés sur le Rapport mondial sur le développement humain 2003 du PNUD. 91 Annexe B. Droits de propriété intellectuelle : leur incidence sur la passation des marchés et les mesures correctives possibles Les droits de propriété intellectuelle influent sur toutes sortes de produits, mais ils sont d'une importance toute particulière pour les médicaments contre le VIH/SIDA et les produits connexes. Les droits de propriété intellectuelle ont une influence sur : la disponibilité des fournitures dans un pays ; les possibilités d'importation de fournitures d'un autre pays ; la concurrence entre des articles équivalents mais de fabricants différents, tout particulièrement entre les articles des entreprises de produits d'origine (ou novateurs) et ceux des fabricants de produits génériques ; la concurrence par les prix et l'optimisation des ressources de santé publique. De nombreux médicaments et fournitures de laboratoire axés sur le VIH/SIDA sont relativement nouveaux et bénéficient encore de la protection des brevets octroyés à leurs fabricants d'origine, en général dans les pays où ces fabricants ont ou s'attendent à avoir un marché important. Le brevetage d'un médicament varie considérablement d'un pays à l'autre, sous l'effet d'ententes internationales telles que l'Accord sur les Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC). Il est donc important que le personnel responsable de l'exécution d'un projet assimile les informations contenues dans le présent chapitre. Une clarification précoce de la situation des droits de propriété intellectuelle (ainsi que des conditions d'enregistrement et de la réglementation des importations) évitera des frustrations, la perte de temps et d'argent, et des litiges potentiels. La présente annexe couvre : Les droits de propriété intellectuelle -- de quoi s'agit-il ? L'Accord sur les ADPIC -- situation de la réglementation internationale des droits de propriété intellectuelle. La situation des réglementations nationales et les aménagements permis par l'Accord sur les ADPIC pour les pays les moins avancés et les pays en développement membres de l'OMC. La détermination du statut du brevet des médicaments utilisés dans les traitements du VIH/SIDA dans un pays précis. Enfin, une brève analyse de la pertinence des marques déposées et des droits d'auteur. 92 Combattre le VIH/SIDA Les droits de propriété intellectuelle --de quoi s'agit-il ? Les droits de propriété intellectuelle comprennent les brevets, les marques déposées, les droits d'auteur, et les droits sur les données recueillies à des fins de réglementation (les droits sur les données ne relèvent pas de la « propriété intellectuelle » au sens strict du terme). Les médicaments contre le VIH/SIDA peuvent faire l'objet de revendications portant sur l'un ou l'autre de ces droits, ce qui peut influer de différentes manières sur la passation des marchés y afférents. Un brevet est octroyé à l'inventeur d'un produit ou d'un procédé et il confère à cet inventeur le droit d'empêcher des tiers de fabriquer, d'utiliser, de vendre, d'offrir à des fins de vente, et d'importer un produit couvert par un brevet « de produit »1, et d'utiliser un processus couvert par un brevet de « procédé »2. Un brevet est octroyé au niveau national, et parfois pour une région. Sa durée est généralement de 20 ans à partir de la date de dépôt de la demande de brevet, mais ce délai peut varier. En raison du coût et d'autres facteurs (notamment les différences entre les dispositions légales nationales) liés au brevetage, il est courant qu'un médicament donné soit protégé par un brevet dans certains pays et non dans d'autres. C'est le cas d'un grand nombre de médicaments contre le VIH/SIDA, notamment les ARV et les médicaments utilisés pour soigner les infections opportunistes, le cancer et d'autres affections associées au sida. La protection octroyée par le brevet comporte des limites et des exceptions, dont les organismes de passation des marchés publics peuvent tirer parti. Une marque déposée est un signe qui sert à distinguer les produits d'une entreprise de ceux d'autres entreprises. Une marque déposée confère à son titulaire le droit d'empêcher des tiers d'utiliser cette marque dans le commerce d'une manière susceptible de créer de la confusion dans l'esprit des consommateurs. La plupart des médicaments sont connus par la/les marque(s) déposée(s) d'un ou de plusieurs fabricants (la dénomination commerciale exclusive), ainsi que par un nom scientifique ou générique (comme la dénomination commune internationale que tout le monde peut utiliser)3. Tout comme les brevets, les marques déposées sont octroyées par un pays (ou une région) à la fois. La marque déposée applicable à un médicament peut varier d'un pays à l'autre4. La protection octroyée par la marque déposée est limitée par d'importants droits d'« usage loyal » qui permettent des références communes aux médicaments de marque. 1 Le droit d'empêcher l'importation n'interdit pas l'« importation parallèle » d'un médicament breveté sur la base d'une règle internationale d'épuisement des droits de brevet. Ce point est examiné plus en détail dans cette étude. 2 ...ainsi que d'empêcher des tiers d'utiliser, de vendre, d'offrir à des fins de vente, et d'importer un produit fabriqué au moyen d'un procédé breveté. 3 L'OMS maintient une liste de dénomination communes internationales pour les substances pharmaceutiques (amoxicilline, ampicilline, nandrolone, temazepame, phénobarbital, amfétamine, ibuprofène, chloroquine et rétinol par exemple). Les membres de l'OMC sont censés s'abstenir d'octroyer le statut de marque déposée aux dénominations communes internationales. 4 On dit parfois des médicaments qu'ils sont « de marque » ou « sous marque ». Dans certains cas, cela signifie la même chose que médicaments « ayant un nom de marque ». Dans d'autres cas, l'adjectif « sous marque » ou l'expression « nom de marque » renvoient de manière plus générale à l'entreprise qui fabrique le médicament, comme par exemple un produit de marque « Glaxo » ou « Pfizer ». Un important fabricant pourrait commercialiser le même médicament sous un nombre de différentes marques déposées (ou noms spécifiques), mais tous ces médicaments seraient des médicaments « sous la marque » de l'entreprise qui les fabrique. Du point de vue juridique, le concept auquel renvoient les termes « sous marque » ou « nom de marque » désignant Droits de propriété intellectuelle 93 Un droit d'auteur est octroyé à l'auteur d'une oeuvre d'expression (comme un livre ou un dessin) et confère à son titulaire le droit d'empêcher des tiers de reproduire ou de distribuer une oeuvre protégée. La protection octroyée par le droit d'auteur ne s'étend pas aux informations (comme les données et les archives historiques) ni aux idées (comme le contenu scientifique)5. Bien que le droit d'auteur ne soit pas fréquemment associé aux médicaments, il est quelquefois revendiqué (et parfois utilisé de façon abusive) par des fabricants pour empêcher la reproduction ou la distribution du conditionnement ou des notices d'information qui accompagnent un médicament (comme les dépliants destinés aux médecins et aux patients). Les droits en matière de données peuvent être revendiqués sur la base de la législation nationale (ou régionale) qui régit les informations soumises aux responsables de la réglementation des médicaments, comme le responsable qui approuve la sécurité, l'efficacité, la qualité ou la bioéquivalence d'un médicament dans le cadre du processus d'enregistrement. Les droits en matière de données octroient une protection contre l'« exploitation commerciale déloyale » de certains renseignements contenus dans les documents relatifs à la réglementation. Les droits en matière de données sont limitées par des considérations liées à l'intérêt public. L'utilisation publique non commerciale des données ne porte généralement pas atteinte à de tels droits. L'Accord sur les ADPIC -- la réglementation internationale des droits de propriété intellectuelle L'OMC a été créée le 1er janvier 1995 pour remplacer l'Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT). L'OMC a des accords qui régissent le commerce des biens et des services. En ce qui concerne la passation des marchés de médicaments, la plus importante de ces conventions est l'Accord sur les ADPIC, qui oblige les près de 150 membres de l'OMC à appliquer certaines règles de protection des droits de propriété intellectuelle. Afin de tenir compte des différentes réalités économiques et sociales des membres de l'OMC, l'Accord sur les ADPIC prévoit diverses dispositions « transitoires » qui ont une incidence directe sur les brevets sur les médicaments et sur les autres droits de propriété intellectuelle. Par ailleurs -- à la suite de la Déclaration ministérielle de l'OMS sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, adoptée à Doha le 14 novembre 2001 -- les dispositions transitoires en faveur des membres les « moins avancés » de l'OMC ont été étendues de manière importante. Les dispositions de l'Accord sur les ADPIC ayant trait aux médicaments, notamment ceux utilisés pour le traitement du VIH/SIDA, font l'objet de controverses notables et parfois vives entre les pays membres de l'OMC. Dans une large mesure, cette situation reflète la divergence des points de vue entre les pays membres développés et les pays membres en développement sur les coûts et les avantages des brevets de protection des médicaments. l'entreprise (ou la dénomination commerciale) ne constitue généralement pas le fondement d'une action formelle en justice. De telles actions sont engagées plutôt sur la base de la « marque déposée » pour le médicament qui est enregistrée dans un pays donné. 5 La loi sur le droit d'auteur établit une distinction entre expression et information (comme des données historiques ou un contenu scientifique). Certains pays ont adopté une législation singulière sur la protection des « bases de données » pour faire face à ce qu'ils croient être une lacune du système de protection. D'autres pays ont rejeté une telle approche. 94 Combattre le VIH/SIDA L'octroi de brevets est justifié par le fait que, en offrant une récompense financière potentielle à l'inventeur d'un nouveau produit, comme un médicament, on encourage l'innovation et l'investissement, au profit de la population en général. Il peut être coûteux (et risqué) de mettre au point un nouveau médicament, mais il est facile de le recréer par ingénierie à rebours, puis d'en copier la formule. Les brevets offrent un moyen par lequel l'on permet aux innovateurs de recouvrer leurs investissements et de réaliser des profits qui pourraient financer la mise au point de nouveaux médicaments. L'Accord sur les ADPIC tient compte du coût social éventuel des brevets des médicaments de diverses manières, en acceptant et en autorisant certaines marges de manoeuvre. Malgré l'intégration de ces aménagements dans l'Accord sur les ADPIC, les pays en développement membres de l'OMC s'inquiétaient des pressions qui pourraient être faites sur eux pour les pousser à appliquer de manière rigide une réglementation rigide des brevets. Ils ont demandé aux ministres de l'OMC de reconnaître expressément et d'affirmer leur droit à bénéficier d'aménagements dans le cadre des obligations de l'Accord sur les ADPIC. Dans la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique6, les ministres de l'OMC : sont convenus que l'Accord sur les ADPIC « n'empêche pas et ne devrait pas empêcher les Membres de prendre des mesures pour protéger la santé publique » et que « ledit accord peut et devrait être interprété et mis en oeuvre d'une manière qui appuie le droit des Membres de l'OMC de protéger la santé publique et, en particulier, de promouvoir l'accès de tous aux médicaments »7. Reconnaissent à chaque membre de l'OMC la liberté d'établir son propre régime en ce qui concerne l'« épuisement des droits de propriété intellectuelle sans contestation »8 Cela . signifie que les membres sont libres d'autoriser l'« importation parallèle » de médicaments. Reconnaissent que « Chaque Membre a le droit d'accorder des licences obligatoires et la liberté de déterminer les motifs pour lesquels de telles licences sont accordées »9. Par rapport à un règlement qui autorise l'octroi de licences obligatoires sans négociations préalables avec le titulaire du brevet lorsqu'il y a une situation d'urgence nationale, d'autres circonstances d'extrême urgence, ou pour une utilisation par les pouvoirs publics non commerciale, reconnaissent que « Chaque Membre a le droit de déterminer ce qui constitue une situation d'urgence nationale ou d'autres circonstances d'extrême urgence, étant entendu que les crises dans le domaine de la santé publique, y compris celles qui sont liées au VIH/SIDA, à la tuberculose, au paludisme et à d'autres épidémies, peuvent représenter une situation d'urgence nationale ou d'autres circonstances d'extrême urgence »10. La Déclaration de Doha, au paragraphe 6, prévoit des négociations supplémentaires sur le recours effectif aux licences obligatoires de la part des Membres ayant des capacités de fabrication insuffisantes ou n'en disposant pas. Les résultats de ces négociations seront examinés plus loin. 6-10Conférence ministérielle de l'OMC, Déclaration sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, adoptée le 14 novembre 2001, Quatrième session, Doha, WT/MIN(01)/DEC/2 (20 novembre 2001). Droits de propriété intellectuelle 95 Les ministres de l'OMC conviennent au paragraphe 7 de la Déclaration de Doha que les membres les moins avancés ne devraient par être obligés de mettre en oeuvre ou d'appliquer les dispositions de l'Accord sur les ADPIC ayant trait aux brevets sur les produits pharmaceutiques ou sur la protection des données, avant le 1er janvier 2016. Fait tout aussi important, ils conviennent que les Membres les moins avancés autorisent déjà de telles protections et n'ont pas besoin de « faire appliquer » ces règlements avant une date ultérieure11. Le Conseil des ADPIC a adopté une décision confirmant cette flexibilité12. Par ailleurs, l'Assemblée générale de l'OMC a ajouté une dispense des obligations des pays les moins avancés Membres en ce qui concerne les présumés droits de commercialisation exclusive qui, à défaut d'une protection par brevet, pourraient être utilisés pour bloquer la production, l'importation et la vente de médicaments. Pour résumer : L'Accord sur les ADPIC de l'OMC établit les normes minimales relatives à la protection octroyée par les droits de propriété intellectuelle. Il prévoit en outre des marges de manoeuvre fondamentales qui peuvent servir à contourner les obstacles liés aux droits de propriété intellectuelle érigés pour empêcher l'acquisition de médicaments bon marché. La Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique réaffirme fermement le droit des gouvernements à promouvoir et à encourager la santé publique en se prévalant des marges de manoeuvre prévues dans l'Accord sur les ADPIC pour garantir l'accès « de tous » aux médicaments. De nouveaux règlements particuliers ont été adoptés en faveur des pays les moins avancés. Les nouveaux règlements de l'Accord sur les ADPIC sont tout particulièrement favorables aux pays « les moins avancés ». Ces derniers jouissent d'un maximum de flexibilité pour passer outre les brevets et les règlements relatifs à la protection des données jusqu'en 2016 au plut tôt. Les réglementations nationales et les marges de manoeuvre conformes aux ADPIC pour différents pays Chaque pays a le droit inhérent de protéger la santé de sa population. Les règlements sur la propriété intellectuelle ne peuvent aliéner ce droit fondamental. Afin de faciliter l'achat, à coût modique, de médicaments et produits liés au VIH/SIDA, les responsables de la législation et de la réglementation nationale devraient se prévaloir des marges de manoeuvre que prévoit l'Accord sur les ADPIC. Cependant, même dans un pays où il n'existe pas de législation nationale antérieure, le gouvernement garde toujours le pouvoir d'agir en vue 11 Le passage pertinent se lit comme suit : « Nous convenons aussi que les pays les moins avancés Membres ne seront pas obligés, en ce qui concerne les produits pharmaceutiques, de mettre en oeuvre ou d'appliquer les sections 5 et 7 de la Partie II de l'Accord sur les ADPIC ni de faire respecter les droits que prévoient ces sections jusqu'au 1er janvier 2016, sans préjudice du droit des pays les moins avancés Membres de demander d'autres prorogations des périodes de transition ainsi qu'il est prévu à l'article 66:1 de l'Accord sur les ADPIC. Nous donnons pour instruction au Conseil des ADPIC de prendre les dispositions nécessaires pour donner effet à cela en application de l'article 66:1 de l'Accord sur les ADPIC ». (Déclaration sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, paragraphe 7). 12 Décision du Conseil des ADPIC du 27 juin 2002 http://www.wto.org/french/thewto_f/minist_f/min01_f/mindecl_trips_f.htm) 96 Combattre le VIH/SIDA de protéger l'intérêt public. L'Accord sur les ADPIC ne stipule pas que toutes les mesures nécessaires qu'un gouvernement peut prendre doivent avoir fait l'objet d'une législation antérieure. Il est important que la formulation de la législation et de la réglementation nationales prévoie que les divers ministères jouant un rôle dans l'importation et la distribution des médicaments travaillent en étroite collaboration et coordonnent leurs activités. Il arrive trop souvent que les ministères chargés de la santé publique, du commerce et de la réglementation des droits de propriété intellectuelle ne coordonnent pas l'établissement de leurs organismes respectifs de réglementation. Le terme « générique » est utilisé de différentes manières dans le cas des médicaments13. Dans le présent contexte, il renvoie aux médicaments qui, brevetés au départ, sont plus tard fabriqués hors brevet. Si un médicament générique est légalement disponible dans un pays exportateur, l'organisme de passation des marchés d'un pays importateur n'a à se préoccuper que de l'existence ou non d'un brevet pour ce médicament sur son propre marché. Certains médicaments liés au VIH/SIDA ne sont pas protégés par des brevets dans d'éventuels pays exportateurs. En effet, les produits pharmaceutiques peuvent n'être protégés par un brevet que depuis peu de temps dans ces pays -- ou ne le sont pas encore. Dans certains cas, le brevet accordé pour un médicament a déjà expiré. Dans d'autres, l'État peut accorder une licence obligatoire pour la fabrication et la commercialisation d'un médicament qui permet de ne pas avoir besoin du consentement du titulaire du brevet14. Il est possible de se procurer des médicaments génériques (ou hors brevet) dans les pays exportateurs sans difficulté, dans la mesure où les brevets ne doivent pas faire obstacle. De même, le fabricant d'un médicament générique dans un pays exportateur utilise généralement un identificateur correspondant à la dénomination commune internationale ou qui est différent du nom de marque du créateur du produit, afin d'éviter toute violation du droit de marque sur son marché local. Pour les médicaments qui sont génériques dans le pays exportateur, les obstacles potentiels résultant des droits de propriété intellectuelle et auxquels se heurtera la passation des marchés des médicaments liés au VIH/SIDA proviendront en général du pays importateur, et non du pays exportateur. (Cela suppose que des médicaments génériques peuvent être achetés dans un pays exportateur, hypothèse examinée dans la suite du texte). Si un médicament ou un produit n'est pas protégé par les droits de propriété intellectuelle (comme un brevet) dans le pays importateur, les droits de propriété intellectuelle ne constituent pas un obstacle pour l'organisme de passation des marchés. 13 Par ailleurs, le terme « générique » s'emploie plus généralement pour désigner des produits de sources multiples qui sont normalement disponibles auprès d'un large éventail de fabricants. De nombreuses chaînes de pharmacies de détail vendent par exemple leur propre aspirine de marque générique. 14 L'article 31(f) de l'Accord sur les ADPIC dispose que la majeure partie des médicaments fabriqués sous licence obligatoire est destinée à l'approvisionnement du marché intérieur du pays ayant octroyé ladite licence, le reste pouvant être exporté sans que des mesures supplémentaires soient prises. Le 30 août 2003, l'OMC a adopté une nouvelle disposition juridique autorisant l'octroi de licences obligatoires pour l'exportation à la demande de pays importateurs éligibles. Cette disposition juridique est examinée à la note 27. En vertu de cette disposition, le pays exportateur est tenu de prendre des mesures supplémentaires. Droits de propriété intellectuelle 97 L'acquisition de médicaments ou produits liés au VIH/SIDA est compliquée par le fait que les droits de propriété intellectuelle sont généralement octroyés pour un pays (ou une région) spécifique. Le fait qu'un brevet soit en vigueur ou non dans un pays ne garantit nullement qu'il le sera ou non dans un autre pays. Un médicament comme un ARV peut être hors brevet en Inde, mais ne pas l'être en Afrique du Sud. Pour cette raison, le titulaire d'un brevet dans un pays importateur peut s'opposer à l'importation d'un médicament (générique) qui a été fabriqué et vendu en toute légalité dans un pays exportateur, en faisant valoir le brevet octroyé dans le pays importateur. Que le titulaire de brevet dans le pays importateur parvienne ou non à bloquer l'importation et la distribution dépend de divers facteurs, notamment la législation du pays importateur, les mesures que le gouvernement a prises ou peut prendre dans le cadre de cette législation, et la nature de l'opération d'achat. C'est pourquoi il est important que les gouvernements veillent à intégrer les marges de manoeuvre autorisées par l'Accord sur les ADPIC dans leur cadre juridique national ; ce faisant, ils se donnent le moyen de prendre les mesures qui s'imposent pour protéger la santé publique. Les pays les moins avancés membres de l'OMC Les pays les moins avancés sont généralement ceux qui ont le moins de ressources budgétaires à consacrer à l'achat de médicaments et produits liés au VIH/SIDA. Plusieurs des pays les moins avancés ont des taux élevés d'infection au VIH, et même s'ils bénéficient d'un soutien financier externe, il est extrêmement important qu'ils obtiennent des médicaments à faible coût15. De nombreux ARV peuvent être fournis par leurs fabricants d'origine à des prix spéciaux pour les pays les moins avancés et, partant, être moins onéreux que des médicaments génériques. Si toutefois un pays souhaite acheter des produits génériques et craint que le créateur ne fasse jouer son (ses) brevet(s), il peut exercer ses droits à acheter des produits génériques en suivant la procédure décrite ci-après. Il est possible que certains créateurs décident d'eux-mêmes de se désister de leurs droits en ce domaine. Bon nombre des pays les moins avancés ont une législation régissant l'octroi de protections par brevet, et presque tous ces pays ont au moins des textes de loi sous une forme quelconque sur l'octroi de protections sous forme de marques et de droits d'auteur. Dans certains des pays les moins avancés, la loi peut prévoir la protection de données soumises à des fins de réglementation. L'Accord sur les ADPIC a tenu compte des intérêts spéciaux et différenciés des pays les moins avancés membres de l'OMC de diverses manières, et la Déclaration ministérielle sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique a accordé un traitement spécial supplémentaire aux pays les moins avancés. Ces derniers avaient initialement jusqu'au 1er janvier 2006 pour appliquer les dispositions de l'Accord sur les ADPIC (à l'exception des dispositions portant sur le traitement national et le traitement de la nation la plus favorisée qui ont été appliquées immédiatement pour 15 Il est important que les médicaments soient de qualité garantie. Les procédures d'assurance de la qualité sont examinées dans une autre section du présent guide technique. Cette section ne couvre que les droits de propriété intellectuelle. Il n'existe pas de corrélation inhérente entre les droits de propriété intellectuelle et la qualité,dans la mesure où les fabricants de produits génériques sont capables de produire des médicaments de qualité égale à celle des produits des détenteurs de droits de propriété intellectuelle. 98 Combattre le VIH/SIDA tous les membres) (art. 66.1, Accord sur les ADPIC). Si certaines exceptions transitoires aux obligations liées aux ADPIC ont par ailleurs été accordées aux pays membres en développement, ceux-ci n'ont pas été autorisés à restreindre la portée des protections déjà en vigueur pendant ces périodes de transition16. Toutefois, il n'est pas interdit aux pays les moins avancés de réduire les niveaux existants de protection17. Cette exception, dont peuvent se prévaloir les pays les moins avancés jusqu'au 1er janvier 2006, s'applique à toutes les formes des droits de propriété intellectuelle. Comme indiqué plus haut, les décisions prises par le Conseil des ADPIC conformément au paragraphe 7 de la Déclaration sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique accordent aux pays les moins avancés jusqu'au 1er janvier 2016 pour exécuter les brevets sur les produits pharmaceutiques et la protection des données. En vertu de l'Accord sur les ADPIC, les diverses exceptions en faveur des pays les moins avancés ont pour effet de permettre aux autorités nationales de restreindre ou d'éliminer la protection conférée aux marques et aux droits d'auteurs au moins jusqu'au 1er janvier 2006 . 18 Par ailleurs, ils peuvent décider de ne pas mettre en oeuvre ou exécuter de brevet pour les produits pharmaceutiques et la protection des données au moins jusqu'au 1er janvier 2016. Toutes ces mesures sont compatibles avec les obligations des pays les moins avancés liées à l'Accord sur les ADPIC19. La possibilité, pour un pays, de décider de ne pas exécuter ou de « désappliquer » les droits de propriété intellectuelle sans pour autant violer les obligations liées aux ADPIC laisse encore aux autorités nationales de chacun des pays les moins avancés le soin d'inclure des mesures dans leur cadre législatif ou administratif, ou encore dans leur régime juridique, à l'échelon national. Même si le pouvoir de passer outre les dispositions relatives aux ADPIC susmentionnées ne peut être octroyé qu'au moment où il est exercé, et bien qu'il soit même possible de l'octroyer « a posteriori » comme dans la plupart des affaires juridiques, en agissant par anticipation le gouvernement peut, pour son propre bénéfice et celui de ses organismes de passation des marchés, faire l'économie des retards et des dépenses pouvant être engendrés par des litiges avec 16 L'article 65.5 stipule : « Un Membre qui se prévaut des dispositions des paragraphes 1, 2, 3 ou 4 pour bénéficier d'une période de transition fera en sorte que les modifications apportées à ses lois, réglementations et pratiques pendant cette période n'aient pas pour effet de rendre celles-ci moins compatibles avec les dispositions du présent accord ». 17 L'article 66 définit l'exception accordée aux pays les moins avancés, mais il ne comporte pas de référence ou d'interdiction portant sur la réduction des niveaux courants de protection tel que stipulé par l'article 65.5. Bien qu'une clause sur la protection des objets existants soit prévue à l'article 70.2, ce dernier ne s'applique pas aux pays les moins avancés en vertu des dispositions de l'article 66.1. 18 Eu égard aux obligations relatives à leur traitement national et au traitement de la nation la plus favorisée tel que stipulé par les articles 3 ­ 5 de l'Accord sur les ADPIC. 19 À première vue, que les mesures adoptées par les pays les moins avancés pourraient paraître contraires aux dispositions de la Convention de Paris ou de Berne dans la mesure où elles portent atteinte par exemple aux droits de brevet, mais les obligations de Paris ou de Berne ne relevant pas du contexte des ADPIC ne peuvent être exécutées au moyen de sanctions commerciales. En tout état de cause, les mesures prises par les gouvernements en faveur des pays les moins avancés dans le cadre de l'OMC devraient s'interpréter comme prévoyant les mêmes exceptions aux obligations des Conventions de Paris et de Berne en vertu des principes généraux d'équité. Autrement, les mesures adoptées par les mêmes gouvernements dans le cadre de l'OMC l'auraient été de mauvaise foi. Droits de propriété intellectuelle 99 les détenteurs de droits de propriété intellectuelle -- et des pressions politiques que pourraient exercer les gouvernements des pays d'origine des détenteurs de droits de propriété intellectuelle. Étant donné que les dispositifs politiques et constitutionnels diffèrent quelque peu d'un pays à l'autre, il est difficile d'émettre des directives d'application générale sur les mesures que les pays les moins avancés devraient prendre pour se préparer à contourner les obstacles liés aux droits de propriété intellectuelle et auxquels se heurte l'achat de médicaments et de produits génériques. Si le corps exécutif et le parlement (ou le corps législatif) collaborent pour adopter une mesure octroyant à l'organisme de passation des marchés le pouvoir de passer outre les droits de propriété intellectuelle afin de promouvoir et de protéger la santé publique, dans la plupart des pays les moins avancés, voire dans tous, cela devrait suffire pour atteindre l'objectif recherché. D'autres procédures sont assurément possibles et acceptables20. Le gouvernement devrait toutefois se garder d'établir une distinction entre les détenteurs de droits de propriété intellectuelle de différentes nationalités, afin de se conformer aux exigences du traitement national et du traitement de la nation la plus favorisée de l'Accord sur les ADPIC. Encadré B.1 Importation parallèle Épuisement des droits. Lorsque les médicaments brevetés sont mis sur le marché dans les pays exportateurs B ­ E, le droit de brevet est épuisé dans le pays importateur A. L'organisme de passation des marchés du pays A est libre de les importer à partir de marchés sur lesquels leur prix est bas -- les pays exportateurs B et E. Adopte la règle de l'épuisement international Pays exportateur Pays exportateur D prix intérieur B prix intérieur USD 2 USD 0,75 Pays importateur A prix intérieur USD 1 Pays exportateur Pays exportateur C prix intérieur E prix intérieur USD 1,5 USD 0,5 20 Une action du pouvoir exécutif ou du parlement peut à elle seule être suffisante (selon le dispositif constitutionnel en place), et les tribunaux pourraient avoir le pouvoir d'agir de leur propre chef pour annuler la protection par brevet sur la base des principes de l'Accord sur les ADPIC. 100 Combattre le VIH/SIDA Les pays en développement membres de l'OMC La situation concernant les législations et des réglementations des pays membres en développement est plus complexe que celle à laquelle font face les autorités des pays les moins avancés, en raison des conditions d'application des dispositions de l'Accord sur les ADPIC. L'organisme de passation des marchés peut choisir soit d'acheter sur le marché intérieur soit d'importer un ARV ou un autre médicament, directement auprès du titulaire de brevet ou de son distributeur agréé. En pareilles circonstances, les droits de propriété intellectuelle ne devraient pas constituer un obstacle, car le titulaire de brevet consent expressément ou implicitement à la vente et à l'utilisation du médicament protégé par son brevet. Cela étant, même dans ce cas la prudence est de mise. Pour mémoire, les brevets sont octroyés dans un seul pays (ou région) à la fois et les brevets octroyés par les pays sont indépendants les uns des autres (ou au niveau des régions). Lorsqu'un titulaire de brevet vend un médicament dans un pays, il renonce à son droit de contrôler subséquemment l'utilisation ou la revente du médicament dans ce pays (principe de l'« épuisement national des droits »), y compris le droit de revendre le produit à l'exportation. Toutefois, si le titulaire de brevet détient un « brevet parallèle » dans un pays membre importateur, il peut chercher à bloquer l'importation dans cet autre pays sur la base du brevet qui lui a été octroyé par et dans le pays en question. L'organisme de passation des marchés peut apprendre qu'il achète les médicaments non pas sur le marché intérieur, mais auprès d'un titulaire de brevet dans un pays exportateur. Si les médicaments sont achetés auprès du titulaire de brevets parallèles dans le pays membre exportateur et importateur, l'organisme de passation des marchés doit obtenir du vendeur (le titulaire du brevet parallèle) la promesse expresse de ne pas essayer d'invoquer son brevet dans le pays importateur. Cette promesse peut prendre la forme d'une attestation du titulaire de brevet du fait qu'il vend les médicaments aux fins de leur importation par le pays acheteur. Un tribunal du pays importateur peut décider qu'en vendant ces médicaments à l'exportation, le titulaire de brevet a implicitement renoncé à tout droit d'invoquer son brevet parallèle dans le pays importateur. L'importateur peut cependant éviter d'éventuels frais juridiques en obtenant à l'avance une attestation à cet effet. Droits de propriété intellectuelle 101 Encadré B.2 Importations parallèles en Afrique du Sud -- au titre de la règle d'épuisement international L'Afrique du Sud a adopté une loi (Section 15C, Drugs and Related Substances Control Amendment Act, n° 90 de 1997) en vertu de laquelle le ministre de la Santé (par l'intermédiaire du Medecine Control Council) a formulé une réglementation définissant les conditions auxquelles est subordonnée l'importation parallèle de médicaments dans le pays. Outre ces règlements, le Council a émis une directive sur l'importation parallèle de médicaments en Afrique du Sud. La réglementation établie stipule que le terme « importation parallèle » désigne l'importation dans la République d'un médicament protégé par un brevet et/ou enregistré dans la République et qui a été mis sur le marché à l'extérieur de la République par le titulaire du brevet ou avec son consentement. La réglementation et la directive indiquent les procédures à suivre par un importateur parallèle pour obtenir un permis d'importation. Ces procédures visent à garantir que l'importation parallèle des médicaments est dûment autorisée et enregistrée par le ministère de la Santé, et que l'importateur parallèle remplit les conditions généralement imposées aux vendeurs de médicaments en Afrique du Sud, comme l'utilisation d'un entrepôt agréé pour le stockage et l'existence d'une procédure de rappel. La directive précise par ailleurs que l'importateur parallèle peut utiliser le nom de marque approuvé en Afrique du Sud ainsi que toutes les marques déposées applicables au médicament dans l'intérêt de la santé publique ». Supposons, par exemple, que l'organisme sud-africain de passation des marchés cherche à acheter un médicament anti-infectieux utilisé pour soigner les infections opportunistes associées au VIH/SIDA et que ce médicament soit protégé par un brevet en Afrique du Sud et en Thaïlande. Cet anti-infectieux est vendu par le distributeur agréé du titulaire de brevet en Thaïlande à des grossistes au prix de 1 dollar la capsule. Le même anti-infectieux est vendu par le distributeur agréé du titulaire de brevet en Afrique du Sud à des grossistes au prix de 2,5 dollars la capsule. L'organisme de passation des marchés sud-africain peut acheter l'anti-infectieux auprès du grossiste en Thaïlande et l'importer en Afrique du Sud. Le titulaire de brevet en Afrique du Sud ne sera pas en mesure de bloquer l'importation en invoquant son brevet local parce que les droits de son brevet sont « épuisés » lorsque le médicament est initialement vendu en Thaïlande. Le pays importateur des médicaments peut par ailleurs adopter une règle d'« épuisement international » des brevets (et d'autres droits de propriété intellectuelle). Cette règle dispose que la vente légale d'un médicament protégé par les droits de propriété intellectuelle dans un pays quelconque a pour effet d'enlever au détenteur de ces droits de propriété intellectuelle tout contrôle sur la circulation du médicament à l'intérieur et à l'extérieur des frontières nationales. La théorie économique sur laquelle repose cette règle consiste à donner au détenteur du brevet une possibilité de faire valoir ses droits de propriété intellectuelle sur le médicament (ou tout autre produit), et non de multiples occasions lorsque le médicament entre en circulation sur les marchés internationaux. L'Accord sur les ADPIC, tel que confirmé explicitement par la Déclaration de Doha, autorise les pays membres de l'OMC à adopter une règle d'épuisement international. Si un pays membre en développement adopte cette règle, la première vente effectuée par le titulaire de brevet ou son représentant autorisé dans un pays membre exportateur épuise tous les 102 Combattre le VIH/SIDA droits parallèles de propriété intellectuelle dans le pays importateur 21 -- et ces droits de propriété intellectuelle ne peuvent être invoqués pour bloquer l'importation. Les produits importés en application d'une règle d'épuisement international sont souvent désignés sous le nom d'« importations parallèles ». Les médicaments d'importation parallèle sont généralement achetés auprès d'une partie autre le titulaire de brevet -- par exemple, auprès d'un grossiste qui s'est procuré les médicaments directement auprès du titulaire de brevet dans le cadre de la « première commercialisation ». En procédant à cette première commercialisation avec le grossiste, le titulaire de brevet « épuise » son droit d'empêcher ledit grossiste de revendre ce médicament et tout droit de titulaire de brevet à bloquer l'importation dans un pays appliquant une règle d'épuisement international. La fixation de prix « différenciés » ou « équitables » renvoie à la vente de médicaments à des prix plus bas sur les marchés bénéficiaires, parallèlement au maintien de prix plus élevés pour les mêmes médicaments sur les marchés non bénéficiaires. Cette pratique est jugée permettre aux entreprises innovatrices de recouvrer leurs coûts de recherche et de développement sur les marchés de consommateurs ayant des revenus élevés, et de les vendre à un prix plus abordable sur les marchés de consommateurs dont les revenus sont plus faibles. Les titulaires de brevet peuvent demander aux organismes de passation des marchés qui achètent et importent les médicaments en appliquant des modalités de fixation de prix préférentiels de prendre l'engagement aux termes d'un contrat de ne pas réexporter ou autoriser la réexportation des médicaments. Cette requête a pour but d'empêcher l'exploitation des écarts entre les prix par des agents qui achèteraient les médicaments bon marché dans un pays pour les revendre plus chers sur des marchés plus riches et, ce faisant, priveraient les bénéficiaires visés d'un accès à des médicaments bon marché et de réduire le rendement économique du brevet sur les marchés des pays plus riches. S'il est raisonnable de s'engager par contrat de ne pas réexporter des médicaments obtenus à des prix préférentiels, tout organisme de passation des marchés doit veiller à ne pas prendre des engagements dont il ne peut vérifier le respect fautes de capacités de contrôle internes suffisantes. Lorsque des engagements sont pris, il faut alors allouer les ressources nécessaires pour en assurer le respect. La législation des pays en développement devrait généralement permettre d'assurer le respect des clauses d'un contrat eux termes desquels le signataire s'engage à ne pas réexporter les produits imports, à l'instar de tous les autres engagements contractuels. Il est parfois dit que la règle d'épuisement international qui autorise des importations parallèles n'est pas compatible avec la fixation de prix préférentiels pour les médicaments. Il est ainsi laissé entendre que les titulaires de brevets, redoutant l'importation parallèle de médicaments bon marché sur les marchés riches, s'abstiendront de vendre les médicaments à faible prix. Toutefois, les règles qui interdisent l'importation de médicaments vendus à des prix préférentiels ont déjà 21 L'épuisement des droits sur un médicament (ou tout autre produit) dans un pays importateur par suite de sa vente sous « licence obligatoire » (voir définition ci-après) dans un pays exportateur suscite des controverses. Les arguments en faveur du « non-épuisement » reposent sur le fait que le titulaire de brevet n'a pas « consenti » à la vente, et n'a donc pas eu l'occasion d'exploiter la valeur du brevet. Les tenants de la thèse de l'« épuisement » font valoir que dans ces circonstances, le titulaire de brevet reçoit une « rémunération adéquate » dans le pays exportateur et perçoit en fait un revenu économique. L'analyse présentée ici sera actualisée à mesure que la situation juridique du concept d'épuisement et de son rapport avec la concession de licence obligatoire se clarifiera avec la pratique. Droits de propriété intellectuelle 103 été adoptées sur les marchés de la plupart, sinon la totalité, des grands pays développés. Du reste, si les autorités coopèrent en vue de prévenir la réexportation des médicaments achetés à des prix préférentiels, l'importation parallèle ne devrait pas remettre en cause les dispositifs de fixation de prix différenciés. Si un problème surgit, les gouvernements peuvent avoir à intensifier leurs efforts de collaboration visant à contrôler la circulation des médicaments acquis à des prix préférentiels. Licence obligatoire et utilisation par l'État La plupart des pays -- développés et en développement -- permettent aux pouvoirs publics d'utiliser les inventions brevetées à des fins publiques en opposant moins d'obstacles administratifs que pour le secteur privé. L'organisme de passation des marchés peut trouver utile d'invoquer ce pouvoir pour se procurer des médicaments contre le VIH/SIDA. Il reste néanmoins dans l'obligation de verser au titulaire du brevet « une rémunération adéquate selon le cas d'espèce, compte tenu de la valeur économique de l'autorisation ». Cette rémunération peut être déterminée a posteriori. Pour surmonter les obstacles que peuvent présenter les brevets, les gouvernements des pays en développement et leurs organismes de passation des marchés peuvent s'assurer un accès à des médicaments liés au VIH/SIDA bon marché, notamment les ARV par le biais d'une « concession de licence obligatoire » ou de l'autorisation d'« utilisation par les pouvoirs publics ». Pour mémoire, un brevet est une concession octroyée par le gouvernement qui autorise son détenteur à empêcher des tiers d'acquérir une part du marché d'un produit, par exemple un médicament lié au VIH/SIDA. Une « licence obligatoire » est l'autorisation que l'État accorde à lui-même ou à un tiers d'utiliser un brevet sans la permission du titulaire du brevet. Une licence obligatoire autorise l'État à exploiter le brevet à ses propres fins ; elle est également connue sous le nom d'autorisation d'« utilisation par les pouvoirs publics » (au Royaume-Uni, on parle d'« utilisation par la Couronne »). Le terme « concession de licence obligatoire », tel qu'il est utilisé ici, renvoie à la fois à l'octroi de licences obligatoires et à l'autorisation d'utilisation par les pouvoirs publics, sauf indication contraire. Le concept juridique de l'octroi de licence obligatoire est intégré de longue date dans le droit international sur les brevets. Le système des brevets est un compromis entre l'intérêt qu'a la société à encourager de nouvelles inventions (et leur diffusion), et l'intérêt qu'a la société à promouvoir des marchés concurrentiels, l'accès aux produits et des prix abordables. Dès les premiers débats consacrés au système international des brevets, il est apparu que les pouvoirs publics se trouveraient dans des situations telles que l'intérêt qu'a la société à pouvoir obtenir des produits, et ce à un coût abordable, prime sur l'intérêt qu'elle a, à longue échéance, à encourager l'invention (par l'octroi de droits exclusifs aux titulaires de brevets). Par ailleurs, il avait été reconnu que les pouvoirs publics auraient le droit d'utiliser ou d'autoriser l'utilisation du brevet sans le consentement du titulaire de brevet. La législation de tous les pays autorise une forme ou une autre de concession de licences obligatoires de brevets 22. 22 À notre connaissance, il n'existe pas de législation nationale qui n'autorise pas, sous une forme quelconque, l'octroi de licences obligatoires ou l'utilisation par les pouvoirs publics. Quand bien même la législation sur les brevets ne comporte pas une telle clause, le pouvoir souverain qu'a l'État de s'approprier un bien privé à des fins 104 Combattre le VIH/SIDA D'importants médicaments ou produits liés au VIH/SIDA sont couverts par un ou plusieurs brevets dans de nombreux pays. Si l'organisme de passation des marchés désire se procurer un médicament bioéquivalent (une version générique) auprès d'une partie autre que le titulaire de brevet ou son distributeur agréé, notamment en important ledit médicament, il peut devoir autoriser la passation des marchés en ayant recours à une licence obligatoire. L'Article 31 de l'Accord sur les ADPIC autorise tout gouvernement à octroyer une licence obligatoire sans aucune restriction quant à sa fin. Ce pouvoir a été réaffirmé au paragraphe 5 (b) de la Déclaration de Doha23. L'Article 31 établit certaines conditions de forme et de fond pour l'octroi de licence obligatoire. Pour les organismes de passation des marchés publics qui achètent des médicaments contre le VIH/SIDA, les conditions à remplir sont réduites d'importantes manières. Il faut noter ici que les responsables de la passation des marchés ne sont pas tenus de retenir ces options « rapides » et peuvent décider de tenter d'obtenir une licence volontaire, une dispense d'application ou des concessions en termes de prix auprès du titulaire du brevet avant l'octroi d'une licence obligatoire. Dans tous les cas, les règles spéciales permettent de garantir que l'organisme responsable de la passation des marchés pourra agir rapidement si nécessaire. Conformément à l'Article 31(b) de l'Accord sur les ADPIC, une partie sollicitant une licence obligatoire doit d'abord chercher à obtenir une licence du titulaire de brevet « suivant des conditions et modalités commerciales raisonnables, et [indiquer] que ses efforts n'ont pas abouti dans un délai raisonnable ». Les organismes de passation des marchés publics ne sont toutefois pas tenus de respecter cette condition préalable dans le cas des médicaments contre le VIH/SIDA, pour deux raisons distinctes. Premièrement, il peut y avoir dérogation à la condition préalable pour des motifs d'urgence nationale ou d'autres circonstances d'extrême urgence. La Déclaration de Doha a expressément reconnu que « les crises... liées au VIH/SIDA, à la tuberculose, au paludisme et à d'autres épidémies, peuvent représenter une situation d'urgence nationale ou d'autres circonstances d'extrême urgence »24. Pour se prévaloir du droit à passer outre la condition préalable dans ces circonstances, les pouvoirs publics n'ont pas besoin de « déclarer » une situation générale d'urgence nationale, dans le cadre de la législation ou d'exercer le pouvoir constitutionnel leur permettant de suspendre les droits des citoyens sur une base temporaire. D'un point de vue juridique, il suffit que les responsables nationaux de la santé demandent qu'une licence obligatoire soit octroyée en raison d'une situation d'urgence nationale dans le domaine de la santé ou d'une circonstance d'extrême urgence dans le domaine de la santé publique. Il est fort peu probable qu'un titulaire de brevet ou un gouvernement étranger cherche à remettre en question la validité d'une telle déclaration dans le contexte du VIH/SIDA, compte tenu tout particulièrement de la Déclaration de Doha. Deuxièmement, il peut y avoir dérogation à la condition préalable dans des « cas d'utilisation non-commerciale par les pouvoirs publics ». La signification précise d'« utilisation non- commerciale par les pouvoirs publics » n'est pas donnée dans l'Accord sur les ADPIC, ce qui laisse aux pays en développement la responsabilité d'interpréter ce terme en toute bonne foi. Il publiques (contre démdommagement déterminé sur la base de principes constitutionnels) permettra au moins l'utilisation par les pouvoirs publics. 23 Voir texte de la note 9 ci-avant. 24 Déclaration, paragraphe 5(c), cf. note 12 supra. Droits de propriété intellectuelle 105 est cependant évident qu'un organisme de passation des marchés publics qui achète des médicaments de VIH/SIDA en vue de leur distribution par le biais de centres de santé publics et qui ne cherche pas à tirer un bénéfice commercial de cette opération, se livre à une « utilisation non-commerciale par les pouvoirs publics ». Même si les patients sont tenus d'assumer en tout ou en partie le coût des médicaments, directement ou par l'intermédiaire d'une assurance- maladie, la transaction conserve son caractère non commercial tant que le gouvernement ne cherche pas à en tirer profit (c'est-à-dire tant que l'initiative ne génère aucun revenu). Il est tout à fait possible que d'autres flexibilités soient inhérentes à la formulation de l'« utilisation non- commerciale par les pouvoirs publics » de l'Accord sur les ADPIC25. La situation causée par le VIH/SIDA est expressément reconnue dans la Déclaration de Doha. La pandémie du VIH/SIDA est une situation d'urgence nationale et représente une circonstance d'extrême urgence dans tous les pays en développement où elle sévit. D'un point de vue pratique, il peut s'avérer beaucoup plus facile et plus efficace pour un gouvernement et son organisme de passation des marchés d'invoquer une situation d'urgence nationale ou d'extrême urgence comme base de dérogation conformément à l'Article 31(b) de l'Accord sur les ADPIC. Pour le VIH/SIDA, l'invocation d'une utilisation non-commerciale par les pouvoirs publics peut être tout aussi efficace, compte tenu de la pandémie et du besoin pressant d'y faire face. Si les titulaires de brevets venaient à craindre la possibilité que les organismes de passation des marchés n'invoquent l'utilisation publique non commerciale « dans l'avenir » dans des circonstances moins claires, certains d'entre eux pourraient décider de contester son utilisation dans le cas même du VIH/SIDA, en arguant une « question de principe juridique » et en se livrant en conséquence à des manoeuvres dilatoires. Pour résumer, un gouvernement peut octroyer une licence obligatoire à son organisme de passation des marchés pour lui permettre de se procurer des médicaments génériques contre le VIH/SIDA, notamment par l'importation, et ce malgré l'existence d'un brevet, en déclarant qu'il agit ainsi pour faire face à une situation d'urgence nationale ou à une circonstance d'extrême urgence. En règle générale, il est préférable que la législation ou la réglementation nationale sur les brevets ou la santé publique fournisse expressément une base pour une telle action. Si, toutefois, ce n'est pas le cas, le gouvernement peut néanmoins engager cette action. Le droit de protéger l'intérêt public dans les situations d'urgence nationale ou les circonstances d'extrême urgence est inhérent à la souveraineté de tout gouvernement, et les pouvoirs publics n'ont pas à se référer à une législation nationale particulière pour exercer ce pouvoir. Rien dans l'Accord sur 25 On peut, de bonne foi, définir de nombreuses manières l'expression « utilisation publique non commerciale ». Le mot « publique » pourrait renvoyer à l'utilisation par un gouvernement, par opposition à une entité privée. « Publique » peut en outre se rapporter à la finalité de l'utilisation, à savoir l'utilisation dans un intérêt « public ». Une entité privée pourrait être chargée d'exploiter un brevet dans l'intérêt du public. « Utilisation non commerciale » peut se définir soit en fonction de la nature de la transaction, soit par rapport à la finalité de l'utilisation. En ce qui concerne la nature de la transaction, « non commerciale » peut s'entendre dans le sens d'une utilisation « dans un but non lucratif ». Une entreprise commerciale ne s'engage pas généralement dans un marché sans intention arrêtée de faire du profit. En ce qui concerne la finalité de l'utilisation, « non commerciale » peut se rapporter à la passation des marchés des institutions publiques qui ne fonctionnent pas comme des entreprises commerciales. La passation des marchés d'un hôpital public fonctionnant sur une base non lucrative peut relever d'une utilisation « non commerciale » du brevet. L'« Utilisation non commerciale par les pouvoirs publics » est un concept flexible, qui confère aux pouvoirs publics une souplesse considérable dans l'octroi de licences obligatoires sans avoie à tenir des négociations commerciales au préalable. 106 Combattre le VIH/SIDA les ADPIC n'exige que les mesures prises par un gouvernement dans ces circonstances soient énoncées à l'avance. L'Article 31(h) de l'Accord sur les ADPIC dispose que « le détenteur du droit recevra une rémunération adéquate selon le cas d'espèce, compte tenu de la valeur économique de l'autorisation ». L'Accord sur les ADPIC n'essaie pas de définir ce en quoi consiste une « rémunération adéquate », laissant le soin à chaque gouvernement de déterminer de bonne foi le montant de la rémunération. Point n'est besoin que le gouvernement détermine ce montant avant l'octroi de la licence obligatoire, et les textes de loi peuvent spécifiquement refuser d'accorder à un titulaire de brevet le droit de recourir à une injonction pour bloquer la concession d'une licence pour utilisation par les pouvoirs publics26. Lorsqu'une licence obligatoire est octroyée pour la passation d'un marché portant sur la version générique d'un médicament ou d'un produit lié au VIH/SIDA, l'État doit à la fois chercher à maximiser la quantité de médicaments qu'il peut se procurer, et servir au mieux l'intérêt public. Dans ces conditions, les autorités peuvent avoir raison de limiter la « rémunération adéquate » destinée au titulaire de brevet à une modeste redevance calculée sur la base du prix d'achat des médicaments génériques. L'Article 31 de l'Accord sur les ADPIC prévoit d'autres conditions de forme et de fond pour l'octroi de licences obligatoires. Étant donné que les législations et les réglementations nationales ont été ou seront revues pour tenir compte de ces conditions, l'organisme de passation des marchés devrait être en mesure d'établir avec précision les conditions imposées par la législation nationale. Cela étant, il va de soi que la mise en oeuvre de l'Accord sur les ADPIC est un processus évolutif et que, au fur et à mesure que les pays membres en développement acquerront de l'expérience, ils évalueront leurs lois et règlements afin de déterminer si ceux-ci tiennent suffisamment compte de l'intérêt public27. L'utilisation par les pouvoirs publics et l'octroi de licences obligatoires sont les principaux moyens qui permettent aux organismes de passation des marchés de contourner les obstacles à l'achat de médicaments et autres produits génériques bon marché. Pour nombre de pays en développement, le recours à l'octroi d'une licence est cependant illusoire. Ces pays n'ont pas de capacités locales de production suffisantes pour fabriquer les médicaments nécessaires à un coût raisonnable28. 26 L'article 44:2 de l'Accord sur les ADPIC stipule dans la partie pertinente que : « Nonobstant les autres dispositions de la présente partie et à condition que soient respectées les dispositions de la Partie II visant expressément l'utilisation d'un droit par les pouvoirs publics, ou par des tiers autorisés par des pouvoirs publics, sans l'autorisation du détenteur de ce droit, les Membres pourront limiter au versement d'une rémunération conformément à l'alinéa h) de l'article 31 les mesures correctives possibles contre une telle utilisation ». 27 Un certain nombre de sources publiées peuvent être consultées à cette fin. La Conférence des Nations Unies sur le commerce et le développement et le Centre international pour le commerce et le développement durable ont élaboré un manuel de référence sur les ADPIC qui contient des renseignements pratiques et détaillés au sujet de la mise en oeuvre de l'Accord sur les ADPIC du point de vue des pays en développement disponible (en anglais) au site http://www.iprsonline.org). L'Organisation mondiale de la santé possède en outre d'importantes publications sur ce sujet, qui sont disponibles au site http://www.who.int/medicines. 28 Par ailleurs, un pays sans capacités suffisantes de production peut avoir des difficultés à imposer des prix, faute de pouvoir brandir une menace crédible de prise en charge de la production. Droits de propriété intellectuelle 107 L'Accord sur les ADPIC autorise en général les membres de l'OMC à octroyer des licences obligatoires et d'utiliser ces licences par le biais d'importations. La situation est toutefois loin d'être aussi simple qu'elle ne le paraît. Il faut que des médicaments puissent être légalement importés. En d'autres termes, même si les obstacles liés aux brevets peuvent être levés dans le pays intéressé, des brevets peuvent exister dans les pays exportateurs potentiels, qui empêchent la fabrication et l'exportation des médicaments et produits qui sont nécessaires29. Ce problème deviendra très grave après le 1er janvier 2005, date à partir de laquelle les pays en développement seront tenus d'accorder la protection par brevet aux produits pharmaceutiques existants, et que prendront effet les demandes de brevet en attente qui se sont accumulées au cours des dix dernières années dans le cadre du système de « boîte aux lettres »30. La possibilité de se procurer des médicaments plus récents hors brevet, en Inde notamment, sera réduite. L'OMC a abordé le problème des pays dont les capacités pharmaceutiques sont insuffisantes ou inexistantes et qui sont dans l'impossibilité de recourir efficacement au mécanisme de l'octroi de licences obligatoires dans le cadre des négociations du « Paragraphe 6 » qui se sont achevées le 30 août 200331. Il a été décidé à l'issue de ces négociations d'accorder une « dérogation » aux clauses de l'Accord sur les ADPIC qui, sinon, pourraient limiter les exportations sous licence obligatoire (article 31(f))32.Un pays importateur-acheteur doit notifier l'OMC de son intention de faire valoir sont droit à bénéficier de la dérogation33. Il peut alors demander à un fabricant dans un pays exportateur de lui fournir le médicament dont il a besoin34. Le fabricant ainsi sollicité peut être une entreprise privée ou une entité publique (voire une entreprise privée agissant pour le compte de l'État). Le pays exportateur doit accorder une licence autorisant l'utilisation du brevet à des fins d'exportation. Lorsque le processus d'importation des produits démarre, il 29 Il ne s'agit pas d'un obstacle insurmontable, car les règles relatives aux ADPIC sur l'octroi de licences obligatoires exigent seulement qu'une part « prédominante » de la production soit destinée à l'approvisionnement à l'échelon national. Par conséquent, s'il existe un important marché intérieur pour un médicament générique dans un pays exportateur, et que la licence a été octroyée pour ce marché, il peut y avoir un important volume disponible pour l'exportation. 30 La durée d'un brevet déposé dans la « boîte aux lettres » sera calculée à partir de la date du dépôt initial de la demande, de sorte que sa période de validité sera plus courte que celle d'un brevet dont la demande est plus récente. 31 Conseil général de l'OMC : Mise en oeuvre du paragraphe 6 de la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, IP/C/W/405, 30 août 2003, et la déclaration du président du Conseil général, 30 août 2003 (disponible à l'adresse http://www.WTO.org). « Paragraphe 6 » renvoie au paragraphe de la Déclaration de Doha sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique qui a défini le mandat pour ces négociations. 32 La « dérogation » a été adopté sans préjudice des autres garanties juridiques dont peuvent bénéficier les membres de l'OMS. Il s'ensuit que, par exemple, si les pays exportateurs peuvent invoquer l'article 30 qui autorise les exceptions aux droits des titulaires de brevets comme fondement des exportations, le droit à la dérogation n'en est pas pour autant abrogé. C'est en partie l'incertitude au sujet de la manière dont l'Organe d'appel de l'OMC interprétera l'article 30 qui a mené aux négociations du Paragraphe 6. Par ailleurs, la disposition dérogatoire prévoit que les membres de l'OMC devront, avant la fin de 2003, engager les travaux sur une modification formelle de l'Accord sur les ADPIC qui remplacera en définitive la dérogation. Les modalités de l'amendement devraient être au moins autant favorables aux responsables de la passation des marchés que la dérogation, aussi faudrait-il que les conditions décrites ci-avant se conforment à l'Accord sur les ADPIC dans toutes les circonstances raisonnables prévisibles. 33 Il peut s'agir d'une notification « ponctuelle ». Point n'est besoin de reprendre cette notification chaque fois que l'on recourt à la dérogation. Cela dit, tant le pays importateur que le pays exportateur sont tenus de fournir des notifications supplémentaires (sur le nom du produit et pour certaines autres questions) chaque fois que le système défini dans le cadre de la décision du 30 août 2003 est utilisé. 34 Le pays exportateur peut être un pays développé ou en développement. 108 Combattre le VIH/SIDA faudrait qu'une licence soit en outre accordée dans le pays importateur (si une licence est nécessaire pour contourner un brevet octroyé dans le pays)35. La dérogation soustrait par ailleurs le pays importateur à l'obligation, stipulée à l'article 31(h) de l'Accord sur les ADPIC, de verser une rémunération au titulaire de brevet, car ce dernier percevra dans le pays exportateur une indemnité « compte tenu de la valeur économique, pour le pays membre importateur, de l'autorisation donnée dans le pays membre exportateur ». La décision du 30 août 2003 du Conseil général et la déclaration du président s'y rattachant contiennent de plus amples détails sur les clauses relatives à sa mise en oeuvre36. Étant donné que la solution offerte dans le paragraphe 6 remonte à seulement août 2003, les pays exportateurs bénéficieront d'un délai, le temps pour eux de décider de la meilleure manière d'appliquer les règlements37. Enregistrement et révision réglementaire En général, les responsables de la santé publique procèdent à l'enregistrement des médicaments avant leur utilisation. Le processus d'enregistrement peut comprendre l'importation d'un échantillon du médicament générique, et le titulaire du brevet local peut s'opposer à l'importation à de telles fins d'enregistrement. Un membre de l'OMC est autorisé, au titre de l'article 30 de l'Accord sur les ADPIC, de prévoir une exception limitée aux droits des titulaires de brevets afin de pouvoir autoriser les actions d'un tiers impliqué dans le processus d'enregistrement (« exception à la révision réglementaire »). Une exception de ce genre peut être adoptée par voie législative ou réglementaire, à moins que les tribunaux ne l'autorisent de leur propre chef. Lorsque l'organisme de passation des marchés achète un médicament générique sous le régime de l'utilisation par les pouvoirs publics ou de la licence obligatoire, cette autorisation doit dans tous les cas permettre l'enregistrement dudit médicament. L'Accord sur les ADPIC établit à l'Article 39.3 une condition selon laquelle lorsque l'approbation de la commercialisation est subordonnée à la communication d'une catégorie rigoureusement définie de données non divulguées résultant d'essais ou d'autres données non divulguées, ces données doivent être protégées contre « l'utilisation déloyale dans le commerce »38. Cette clause s'applique uniquement aux « produits pharmaceutiques ou [aux] produits chimiques pour l'agriculture qui comportent des entités chimiques nouvelles ». 35 Un membre du groupe des pays les moins avancés peut décider de ne pas appliquer un brevet, dans quel cas il pourra se passer d'octroyer un licence. En outre, il peut arriver qu'aucun brevet en vigueur n'existe dans le pays importateur. 36 Ces dispositions sont expliquées dans Exportation of Drugs under Complusory Licences: The WTO Decision on Implementation of Paragraph 6 of the Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Heath, disponible au site http://www1.worldbank.org/VIH_SIDA/docs/GHAPnote10.03.03.pdf.pdf. 37 Chaque pays exportateur n'est pas nécessairement tenu d'avoir une loi d'exécution spéciale, par exemple, si sa législation prévoit une application directe des dispositions relatives aux ADPIC. Cela étant, il est probable qu'un certain nombre de pays décideront d'amender leur législation sur les brevets pour mettre en oeuvre la dérogation. 38 L'article 39 de l'Accord sur les ADPIC dispose comme suit : « 3. Lorsqu'ils subordonnent l'approbation de la commercialisation de produits pharmaceutiques ou de produits chimiques pour l'agriculture qui comportent des entités chimiques nouvelles à la communication de données non divulguées résultant d'essais ou d'autres données non divulguées, dont l'établissement demande un effort considérable, les Membres protégeront ces données contre l'exploitation déloyale dans le commerce. En outre, les Membres protégeront ces données contre Droits de propriété intellectuelle 109 En général, un produit pharmaceutique générique, notamment un médicament contre le VIH/SIDA, sera enregistré par les responsables locaux de la santé publique avant sa distribution au public. C'est à ce stade qu'un titulaire de brevet peut faire valoir que l'on ne devrait pas autoriser les responsables de la santé publique à utiliser les données résultant d'essais fournies par le titulaire de brevet, même si ce dernier les a soumises en vue de l'approbation du médicament dans un autre pays, parce que cela permettrait aux responsables de tirer un avantage commercial indu de ses efforts. Le titulaire de brevet peut suggérer que l'enregistrement devrait être subordonné à la génération, par un fabricant de produits génériques, d'une série complètement nouvelle de données résultant d'essais, même si une telle démarche devait entraîner des retards et reviendrait à faire double emploi, sans aucun avantage correspondant pour le public. Les titulaires de brevets invoquent la protection des données aussi vigoureusement qu'ils le font pour les droits traditionnels de propriété intellectuelle, pour bloquer l'entrée sur le marché des médicaments génériques. La portée de l'obligation donnée aux membres de l'OMC par l'article 39.3 de l'Accord sur les ADPIC est très controversée sur le plan juridique. Cela étant, il est évident que l'invocation de la protection des données et l'invocation de la protection par brevet sont deux choses différentes. Qu'un médicament soit sous brevet n'empêche nullement son enregistrement comme médicament générique39. Les autorités des pays en développement devraient intégrer une exception à la révision réglementaire dans leur approche de la question des brevets. Ces autorités devraient prévoir des clauses idoines dans leurs cadres réglementaires pour faciliter l'enregistrement lorsque les données sont utilisées à des fins publiques. Lorsqu'un gouvernement approuve l'utilisation d'un médicament pour le traitement du VIH/SIDA dans son système de santé, il ne s'agit pas d'une « utilisation déloyale dans le commerce » des données de l'entité d'origine. Il s'agit de faire face à un besoin urgent de santé publique40. Détermination de la situation des médicaments servant à lutter contre le VIH/SIDA au regard des brevets Afin de déterminer s'il est nécessaire d'obtenir une autorisation officielle d'importer un médicament générique contre le VIH/SIDA ou un médicament d'approvisionnement normal, l'organisme de passation des marchés doit vérifier si le médicament en question est protégé par un brevet applicable dans le pays. Il peut arriver que le médicament de marque pertinent ne soit pas disponible au niveau local, et que les numéros de brevet soient diffusés dans une note d'information pour indiquer son statut sur le marché local41. Il est malheureusement, souvent la divulgation, sauf si cela est nécessaire pour protéger le public, ou à moins que des mesures ne soient prises pour s'assurer que les données sont protégées contre l'exploitation déloyale dans le commerce ». 39 Cela a été confirmé par un Groupe spécial de l'OMC chargé du règlement d'un différent au Canada ­ Les produits pharmaceutiques et la protection accordée par les brevets, WT/DS114/R, 17 mars 2000. Les effets inhibiteurs des brevets sur l'enregistrement des médicaments peuvent être évités en recourant à une exception à la révision réglementaire, ou en autorisant des actions liées à l'enregistrement dans le cadre d'une utilisation par les pouvoirs publics ou d'une licence obligatoire. 40 Pour une analyse approfondie de ce sujet, se reporter à la publication de la U.K. Commission on Intellectual Property Rights intitulée Integrating Intellectual Property Rights and Development Policy, pages 50-51 (Report of the Commission on Intellectual Property Rights, Londres, 2002). 41 Lorsqu'un fabricant inscrit un numéro de brevet sur l'emballage d'un médicament, cela signifie en principe que le fabricant est le titulaire d'une licence ou le licencié du brevet pertinent. L'existence d'un tel numéro ne 110 Combattre le VIH/SIDA difficile de suivre la procédure requise pour déterminer si un médicament précis est protégé par un brevet. Les brevets ne sont pas octroyés ou répertoriés par catégories qui permettraient d'effectuer des recherches en fonction de la marque déposée, du nom de marque, de la dénomination commune internationale ou de toute autre classification médicale. Souvent, un médicament bien connu sous une marque déposée ou un nom de marque est protégé par plusieurs brevets connexes, mais les liens entre ceux-ci ne sont toutefois pas regroupés dans un unique document d'information sur les brevets. Les titulaires de brevets pharmaceutiques ne sont pas toujours enclins à permettre à leurs concurrents de déterminer si une molécule précise ou une technologie de préparation donnée est couverte par un brevet. Les non-spécialistes de la technologie des produits pharmaceutiques trouveront qu'il est difficile de déterminer le statut du brevet d'un médicament précis en procédant, par exemple, à l'examen des brevets publiés. L'organisme de passation des marchés peut déposer auprès du bureau national des brevets une demande sollicitant un rapport sur tous les médicaments contre le VIH/SIDA qui sont protégés par un brevet à l'échelon local et sur la durée de la protection octroyée par chaque brevet. Cela étant, les bureaux nationaux des brevets ne sont pas tous disposés ni prêts à rendre ce genre de service. Il est alors possible de recourir aux services d'un cabinet de recherche de brevets qui préparera ce rapport moyennant paiement. Selon la complexité de la recherche, le prix demandé peut être élevé. Face aux difficultés découlant de cette situation, certaines organisations non gouvernementales, notamment Médecins sans frontières, s'efforcent depuis plusieurs années, d'identifier le statut du brevet des médicaments contre le VIH/SIDA dans les pays en développement. Médecins sans frontières publie et actualise des listes décrivant le statut du brevet de chaque médicament dans un nombre de pays. Cette organisation avertit toutefois l'utilisateur qu'elle ne peut fournir des renseignements totalement fiables pour les raisons techniques évoquées ci-dessus. Il se peut qu'il soit impossible d'affirmer sans risque de se tromper que tous les brevets liés à un médicament donné ont été identifiés. Il n'en demeure pas moins que, en attendant que les mesures nécessaires soient prises pour améliorer la situation au niveau international, les meilleurs renseignements disponibles sont ceux fournis par Médecins sans frontières. Il importera de consacrer des efforts plus importants à l'identification des brevets liés aux médicaments. Cela nécessitera une coopération entre les organismes de santé publique, comme l'Organisation mondiale de la santé, et les bureaux nationaux et régionaux chargés de conserver les données sur les brevets. Marques déposées et droits d'auteur Le fabricant de médicaments ou de produits génériques liés au VIH/SIDA évite généralement d'utiliser la marque déposée ou le nom de marque d'un autre fabricant, pour éviter de coûteux litiges. Il est donc peu probable que les organismes de passation des marchés doivent se préoccuper des revendications liées à une contrefaçon de marque. Cela dit, il convient d'attirer l'attention sur deux possibilités. Premièrement, les fabricants de produits pharmaceutiques de marque font parfois valoir que la couleur ou la forme d'un médicament est protégée par leur marque déposée. Cet aspect du droit des marques fait aussi l'objet de certaines controverses. Bien que les couleurs puissent servir de signifie pas toutefois que le brevet est valide, car de nombreux brevets contestés en cour de justice ou devant les tribunaux administratifs sont déclarés invalides. Droits de propriété intellectuelle 111 marques, dès qu'une couleur remplit une fonction utile (ou utilitaire), elle ne sert plus de marque, mais plutôt d'idée ou de méthode d'utilisation. Si les médecins, les pharmaciens et les patients associent un type donné de médicament à une couleur précise, celle-ci remplit une fonction qui est de faciliter l'identification des médicaments à des fins liés à la santé. Très souvent, les patients en viennent à se baser principalement sur la couleur et sur la forme d'un médicament pour reconnaître celui-ci. Pour cette raison, un pays en développement peut défendre la mise sur le marché d'un médicament de couleur et de forme comparables en faisant valoir que la couleur et la forme en question sont utilisées à une fin fonctionnelle, ce qui n'est pas le cas de la marque. Qui plus est, l'article 17 de l'Accord sur les ADPIC prévoit un « usage loyal » limité des marques déposées, et il y va assurément de l'intérêt loyal du public d'autoriser l'utilisation des couleurs dans les médicaments génériques lorsque ceux-ci sont achetés et distribués par les responsables de la santé publique. Il convient néanmoins d'être averti de la possibilité de telles revendications. Un deuxième problème peut se poser au niveau des importations parallèles analysées précédemment. Le vendeur d'un médicament de marque dans un pays peut aussi chercher à bloquer l'importation de ce médicament par un autre pays, en fondant son action sur l'enregistrement indépendant de sa marque. Si les pouvoirs publics autorisent l'importation parallèle, il importe que cette autorisation couvre également les marques déposées et les droits d'auteurs car les fabricants de médicaments invoquent aussi ces droits de propriété intellectuelle pour essayer de bloquer l'importation de médicaments génériques. Quand bien même le responsable des achats qui procède à l'importation du médicament se procure celui-ci directement auprès du détenteur de la marque déposée ou d'un distributeur agréé dans un pays exportateur, il lui faut obtenir l'engagement que les droits de propriété intellectuelle ne seront pas invoqués pour bloquer cette importation. Il est fort possible qu'un juge décide que ce type d'autorisation est une condition implicite de la vente, mais il vaut mieux éviter de telles complications. Il faudrait également que la législation et la réglementation d'un pays en développement prévoie la possibilité qu'un fabricant de médicaments contre le VIH/SIDA revendique des intérêts liés au droit d'auteur sur les notices d'information destinés aux médecins et aux patients. Les intérêts liés au droit d'auteur sont assujettis à l'« usage loyal » visé à l'article 13 de l'Accord sur les ADPIC, lequel renvoie à l'article 9(2) de la Convention de Berne. Lorsque des médicaments génériques liés au VIH/SIDA sont achetés par les responsables de la santé publique, il est fait un usage loyal des documents d'information, lesquels ne sauraient en aucun cas passer pour des « oeuvres expressives » au sens du droit d'auteur. 113 Annexe C. Trousses de dépistage du VIH et autres outils de diagnostic Lorsqu'ils sont utilisés convenablement, les tests de dépistage du VIH permettent de déterminer si le VIH est présent dans le sang d'un être humain. Il existe deux principaux types de tests : les tests de détection des anticorps, comme ELISA, simple-rapid, et Western blot les tests virologiques, comme le test de détection des antigènes du VIH, le test de réaction en chaîne de la polymérase, et la culture virale. Tests de détection des anticorps Les tests de détection des anticorps recherchent les anticorps anti-VIH ; ils ne détectent pas la présence du virus lui-même. Lorsque le VIH pénètre dans l'organisme, il infecte les globules blancs appelés lymphocytes T4 ou encore cellules CD4. Le système immunitaire de la personne infectée réagit en produisant des anticorps pour combattre l'infection par VIH. La présence des anticorps indique que le VIH est rentré dans l'organisme. Il est recommandé de procéder à des dosages immunoenzymatiques (EIA) dans les laboratoires qui testent chaque jour un grand nombre de spécimens. Les tests rapides sont utiles dans les contextes où il est difficile de procéder à des EIA pour des raisons pratiques, et dans les zones géographiques où les infrastructures de laboratoire sont limitées. La méthode du Western blot est utilisée principalement pour confirmer un test antérieur. Tests virologiques Les tests de détection des anticorps sont les tests les plus fréquemment utilisés, mais dans certains cas -- une infection très récente, pendant la fenêtre sérologique, ou un enfant né d'une mère infectée par VIH -- il est possible de recourir à des méthodes de diagnostic plus directes. Contrairement aux tests de détection des anticorps, les tests virologiques déterminent l'infection par VIH en décelant la présence du virus lui-même. Les tests virologiques sont rarement utilisés pour diagnostiquer la présence du VIH dans les pays en développement car ils nécessitent des laboratoires équipés de matériels perfectionnés. Ils peuvent néanmoins servir à surveiller la progression de l'infection ou la réaction à une thérapie en mesurant par exemple la charge virale. Les stratégies de dépistage du VIH varient d'un pays à l'autre, en fonction de la prévalence estimative du VIH et des moyens technologiques disponibles. En général, il revient aux organismes publics de réglementation -- les ministères de la Santé, les programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA ou les laboratoires nationaux de référence -- d'élaborer les stratégies de dépistage les plus réalisables pour leur pays. L'ONUSIDA/OMS recommandent d'utiliser deux ou trois différentes combinaisons d'EIA ou de tests rapides comme stratégie de dépistage. Le premier test, celui de détection, doit être d'une grande sensibilité afin de détecter de manière fiable les anticorps. Le second test, qui sert de 114 Combattre le VIH/SIDA confirmation, doit être extrêmement spécifique pour pouvoir confirmer que le spécimen contient véritablement des anticorps propres au VIH. Les facteurs à prendre en compte lors de l'élaboration d'une stratégie de lutte contre le VIH sont notamment : la prévalence escomptée du VIH les infrastructures de laboratoire la disponibilité de réfrigérateurs/une alimentation en électricité fiable la performance des trousses de dépistage le coût l'impact sur la prestation des services de santé. Les stratégies de dépistage devraient être conçues de façon à optimiser tant la sensibilité que la spécificité des tests de détection des anticorps du VIH. Sélection des trousses de dépistage Les trousses de dépistage retenues devraient avoir été évaluées par l'OMS et remplir les normes de sensibilité et de spécificité (au moins 99 % dans les deux cas)1. En plus de la performance des trousses de dépistage du VIH, divers facteurs opérationnels déterminent le choix des tests : les infrastructures de laboratoire l'accès à un laboratoire de référence la catégorie de test recherchée (détection des antigènes ou des anticorps) la simplicité de la procédure du test les matériels nécessaires pour effectuer le test la durée du test la période de validité des réactifs le prix les conditions de stockage les compétences techniques du personnel du laboratoire la logistique des laboratoires. 1 UNAIDS/WHO. Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV-1 and/or HIV-2 in human sera. Reports 11, 12 and 13. Genève : ONUSIDA/OMS. Trousses de dépistage du VIH et autres outils de diagnostic 115 Les pays devraient évaluer la précision et les caractéristiques opérationnelles des trousses de dépistage du VIH sur leur territoire et déterminer la combinaison la plus appropriée ainsi que l'ordre dans lequel il convient d'administrer les tests. Bien que la plupart des pays disposent déjà d'une stratégie nationale de dépistage, nombre d'entre eux n'ont probablement pas les capacités nécessaires pour évaluer sur place les trousses de dépistage. Si les infrastructures du laboratoire national ne permettent pas à celui-ci d'avoir les capacités nécessaires pour effectuer cette évaluation, après avoir sélectionné un ou plusieurs tests à partir de la liste de l'ONUSIDA/OMS, le laboratoire peut choisir un algorithme de dépistage sur la base des évaluations faites par une autre source indépendante et non commerciale, de préférence dans la région. Pour de plus amples renseignements sur le choix d'une stratégie de dépistage du VIH et la sélection des trousses de dépistage du VIH, consulter les sources ci-après : UNAIDS/WHO (1999). Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to VIH-1 and/or VIH-2 in human sera. Reports 11, 12 and 13. Genève : UNAIDS/WHO ou le site www.who.int/bct/Main_areas_of_work/BTS/VIH_Diagnostics/VIH_Test_Kit_Evaluation. htm (Note : les adresses des fabricants figurent aussi à la fin de ces rapports). WHO/CDC/UNAIDS (2001) Guidelines for using VIH testing technologies in surveillance, evaluation and implementation. Genève : ONUSIDA/OMS. Walkowiak, H. et Gabra, M. (2002).Commodity Management in VCT Programs: A planning guide. Management Sciences for Health (RPM Plus) et Family Health International, ou consulter le site www.msh.org/resources/online_reports/pdf/VCT_Final.pdf Les pays devraient exiger que les laboratoires (nationaux, régionaux et locaux) effectuant des tests de dépistage du VIH suivent une procédure d'assurance de la qualité des laboratoires. Ces derniers doivent en outre avoir un programme interne d'assurance de la qualité performant. Il importe que tous les laboratoires suivent et évaluent régulièrement la qualité aux stades de pré- analyse, d'analyse et de post-analyse du dépistage. Des détails sur les éléments à suivre à chaque stade figurent dans le « Guide pour l'utilisation des techniques de dépistage du VIH dans la surveillance »2. Quantification Avant de procéder à l'achat des trousses de dépistage VIH, les pays doivent décider du nombre de trousses et d'autres articles dont ils ont besoin. Certains fabricants et fournisseurs aident les prestataires de services à quantifier leurs besoins (sur la base de l'expérience d'autres pays et des infrastructures) et à établir un calendrier de livraison. 2 ONUSIDA/OMS Guide pour l'utilisation des techniques de dépistage du VIH dans la surveillance. 2001. Genève : ONUSIDA/OMS. 116 Combattre le VIH/SIDA Les trousses de dépistage du VIH sont des produits dont la gestion est complexe. Premièrement, leur période de validité moyenne n'est que de 12 mois, de sorte qu'il faut les acheter en petites quantités à de fréquents intervalles. Deuxièmement, bon nombre de ces trousses doivent être conservées au froid ce qui limite le nombre d'endroits où elles peuvent être entreposées. Troisièmement, l'utilisation des trousses peut varier grandement d'un lieu de prestation de services à un autre à l'intérieur du même pays. Quatrièmement, il existe peu de données sur la logistique et la consommation dans le cadre de grands programmes, ce qui ne fait qu'accroître la complexité des opérations de prévision de la demande. Principes généraux de la quantification Utiliser au moins deux méthodes de quantification pour vérifier les estimations. Lorsqu'il s'agit de quantifier les besoins en ce qui concerne un nouveau service ou une nouvelle intervention, commander des quantités supplémentaires pour être sur de pouvoir faire face à la demande pendant la période initiale. La détermination des quantités requises doit prendre en compte le délai d'approvisionnement -- le temps qui s'écoule, en moyenne, entre le moment où l'on décide qu'il faut commander un article et le moment où cet article est prêt à être utilisé. Plus le délai d'approvisionnement est long, plus grand sera le volume du stock de sécurité ou du stock tampon nécessaire pour éviter les ruptures entre deux commandes. Ajuster les estimations des quantités nécessaires pour tenir compte des pertes et du gaspillage, et prendre en considération la quantité de produits déjà disponibles dans le système. Quelle que soit la méthode utilisée, les besoins estimatifs sont généralement trop élevés pour les fonds disponibles, et il faut décider de la manière d'ajuster et de recalculer les quantités demandées. Source :Walkowiak, H., et M. Gabra. VCT Toolkit: Commodity Management in VCT Programs: A Planning Guide. Family Health International/Management Sciences for Health, décembre 2002. Passation des marchés Quelles que soient les sources de passation des marchés utilisées, toutes les trousses de dépistage du VIH doivent avoir été évaluées par l'OMS et remplir les normes de sensibilité et de spécificité qui sont au minimum 99 % dans les deux cas. Il est possible d'acheter les trousses de dépistage en recourant à l'une des options de passation des marchés ci-après3 : 3 Des renseignements commerciaux (par ex. les noms des fabricants et les prix) susceptibles d'aider les pays à prendre des décisions éclairées sont fournis dans la publication conjointe MSF/UNICEF/ONUSIDA/OMS intitulée : «Sources et prix d'une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA », juin 2003. Trousses de dépistage du VIH et autres outils de diagnostic 117 le programme de passation des marchés en vrac de l'OMS pour les trousses de dépistage du VIH une procédure d'appel d'offres international restreint une procédure d'entente directe ou de consultation de fournisseurs. L'OMS a créé le programme de passation des marchés en vrac pour les trousses de dépistage du VIH en 1989. Ce programme vise à faciliter l'obtention de trousses de dépistage de haute qualité à un faible coût par le biais d'une procédure d'achat facile à utiliser. La liste actuelle d'épreuves disponibles dans le cadre du programme OMS de passation des marchés en vrac des trousses de dépistage du VIH comporte 22 tests, y compris un nombre sans précédent de tests simples/rapides. Ce programme couvre trois principaux types de tests utilisés actuellement pour détecter les anticorps -- les EIA, les tests simples/rapides et les tests de confirmation. L'OMS négocie directement avec les fabricants les prix de tous les tests du programme de passation des marchés en vrac, ce qui lui permet de proposer un coût par test correspondant à peu près à la moitié du prix pratiqué sur le marché libre. Après avoir choisi des trousses de dépistage du VIH parmi celles qui ont été évaluées par l'OMS et qui répondent aux normes minimales de spécificité et de sensibilité, il est possible d'effectuer un appel d'offres auprès d'un nombre limité de sources. Matériels et produits auxiliaires En plus des trousses de dépistage du VIH, les produits consomptibles nécessaires au dépistage du VIH sont notamment : les analyseurs automatisés, comme les lecteurs ELISA les réactifs et les agents de contrôle pour les dépistages réalisés avec ELISA (si cela est conforme à la stratégie d'assurance de la qualité) les centrifugeuses les réfrigérateurs les supports pour tubes à essais les minuteries les produits consomptibles comme les pipettes, les embouts de pipettes et les tubes à spécimen les matériels nécessaires pour recueillir les spécimens, comme les lancettes, les aiguilles, les seringues et les emplâtres les gants jetables les désinfectants et les produits de nettoyage 118 Combattre le VIH/SIDA les conteneurs pour objets tranchants utilisés pour jeter les aiguilles et les lancettes, conformément à la stratégie des précautions universelles des sacs-poubelles (pour matières contaminées) en vue de l'évacuation des objets non tranchants contaminés par le sang, comme la gaze, les tampons, les gants et les cartes test. L'élargissement de l'accès aux ARV a, en outre, mis en lumière le besoin d'une aide adaptée et efficace au plan des coûts au stade du diagnostic. L'aide au diagnostic est indispensable pour suivre l'évolution de la maladie, l'efficacité du traitement et l'apparition du phénomène de résistance. Les principales mesures utilisées sont la numération des CD4+/CD8+ et les charges virales. Des mesures précises et fiables du nombre de cellules CD4+/CD8+ facilitent l'évaluation de l'état du système immunitaire et la gestion des soins de santé offerts aux personnes infectées par VIH. La pathogenèse du sida est dans une large mesure attribuable à la baisse du nombre des cellules CD4+/CD8+. Un appauvrissement progressif est associé à un plus grand risque d'apparition d'une forme aiguë d'infection à VIH. La méthode la plus couramment utilisée pour compter les cellules CD4+/CD8+ est la cytométrie en flux à plate-forme multiple ou à plate-forme unique. Toutefois, cette méthode est également la plus complexe et la plus coûteuse. Plusieurs autres méthodes, qui nécessitent moins de réactifs et peuvent être plus efficaces au plan des coûts, peuvent être utilisées. La gestion clinique des personnes infectées par le VIH est facilitée par le traitement antirétroviral hautement actif et le suivi de la réaction à la thérapie au moyen de tests de mesure de la charge virale. Les mesures de la charge virale peuvent servir à déterminer le moment où la thérapie antirétrovirale devrait être mise en route, et à contrôler l'efficacité du traitement. Les tests de charge virale les plus fréquemment utilisés sont à base d'acides nucléiques. De tous ces tests, seuls trois ont été approuvés par la US Food and Drug Administration (FDA), ce qui signifie qu'ils ont fait l'objet d'évaluations très poussées : le test de transcriptase inverse du VIH suivie d'une réaction en chaîne de la polymérase (Amplicor HIV-1 Monitor Test, version 1.5, Roche Diagnostic), le test in vitro d'amplification nucléique pour le VIH-RNA (NucliSens VIH-1 QT, de Organon Tekniak), et le test in vitro de la sonde à l'acide nucléique avec par amplification des signaux (VERSANT VIH-1 RNA 3.0 Assay)45. D'autres types de tests de charge virale à l'acide nucléique et à l'acide non nucléique peuvent être tout aussi efficaces. Pour décider du type de test de charge virale à utiliser, se reporter aux informations du guide de Médecins sans frontières46. 45 Centers for Disease Control and Prevention (16 novembre 2001). Guidelines for Laboratory Test Result Reporting of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Ribonucleic Acid Determination. MMWR 16 novembre 2001/Vol.50/No. RR-20 46 MSF/UNICEF/ONUSIDA/OMS. « Sources et prix d'une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA ». Juin 2003. 119 Glossaire Les termes dont la liste suit sont définis strictement aux fins du présent guide. Il est probable qu'ils sont définis différemment dans d'autres sources, notamment les documents cités en référence et les annexes, dont certains ont été publiés il y a plusieurs années. Adhésion. Respect du traitement : action de suivre rigoureusement le schéma thérapeutique. ARV. Médicaments antirétroviraux, utilisés pour soigner les symptômes associés au sida. Autorisation de commercialisation. Voir Enregistrement. Bioéquivalence. Deux produits pharmaceutiques sont bioéquivalents s'ils sont des équivalents pharmaceutiques et si leur biodisponibilité (taux et durée de la disponibilité), après administration en une dose molaire identique, s'avère similaire au point que l'on peut compter que leurs effets seront essentiellement les mêmes. Brevet. Droit octroyé à l'inventeur d'un produit ou d'un procédé en vue d'empêcher autrui de fabriquer, d'utiliser, de vendre, d'offrir à des fins de vente, et d'importer47 un produit protégé par un brevet de « produit », et d'utiliser un procédé couvert par un brevet de « procédé »48. Les brevets sont octroyés sur une base nationale, et parfois sur une base régionale. Certificat conforme à la présentation de l'OMS. Certificat de produit pharmaceutique conforme à présentation du document de l'Organisation mondiale de la santé intitulé Certification de la qualité des produits pharmaceutiques faisant l'objet d'échanges internationaux. Contrôle de la qualité. L'échantillonnage, les spécifications et les essais, ainsi que l'organisation, la documentation, les procédures d'acceptation et de rejet, par lesquels l'on s'assure que les tests nécessaires et pertinents sont réalisés, et que la matière première, les composants et les produits finis ne sont approuvés à des fins d'utilisation, de vente ou distribution que si leur qualité a été jugée satisfaisante. Droits acquis (produit pour lequel il existe des). Un produit pour lequel il existe des droits acquis est un produit au titre duquel l'autorisation de commercialisation a été délivrée parce que le produit était déjà commercialisé au moment de l'établissement du système d'autorisation de la commercialisation. Il est préférable d'utiliser les termes « enregistrement provisoire » ou « autorisation provisoire de commercialisation », même si certains pays n'ont pas de catégorie distincte d'autorisation provisoire de commercialisation. Droits de propriété intellectuelle. Les droits de propriété intellectuelle couvrent notamment les brevets, les marques déposées, les droits d'auteur, et les droits en matière de données réunies à des fins réglementaires (les droits en matière de données ne sont pas des droits de « propriété 47 Le droit d'empêcher l'importation d'un produit n'exclut pas « l'importation parallèle » d'un médicament breveté lorsqu'une règle d'épuisement international des droits de brevet est appliquée. Voir chapitre 2. 48 Un brevet permet aussi d'empêcher quiconque d'utiliser, de vendre, d'offrir à des fins de vente, et d'importer un produit fabriqué au moyen d'un procédé breveté. 120 Combattre le VIH/SIDA intellectuelle » à proprement parler). Les médicaments utilisés pour lutter contre le VIH/SIDA peuvent donner lieu à des revendications de l'un ou de l'autre de ces droits, ce qui peut avoir différentes répercussions sur la passation des marchés des médicaments. Enregistrement. Certificat officiel délivré par l'organisme de réglementation des médicaments compétent aux fins de la mise sur le marché ou de la distribution d'un produit après évaluation de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité dudit produit. Ce document doit préciser, entre autres, la dénomination du produit, la forme pharmaceutique, la formulation complète (y compris les excipients) par unité de dose (en utilisant la dénomination commune internationale ou le nom générique utilisé dans le pays, le cas échéant), la durée de conservation et les conditions de stockage, et les caractéristiques du conditionnement. Il indique les informations sur la base desquelles l'autorisation a été donnée (par exemple, « Le(s) produit(s) doit (doivent) être conforme(s) à toutes les indications fournies dans la demande que vous avez soumise, telles que modifiés en vertu de communications ultérieures »). Il contient aussi les informations approuvées pour les professionnels de la santé et pour les consommateurs, la catégorie thérapeutique, le nom et l'adresse du titulaire de l'autorisation, ainsi que la période de validité de l'autorisation. Une fois l'autorisation de mise sur le marché délivrée pour un produit, celui-ci est inscrit dans une liste de produits autorisés (le registre) et est déclaré « enregistré ». Le terme « licence » ou « licence du produit » est parfois utilisé pour désigner l'autorisation de mise sur le marché. Équivalents pharmaceutiques. Produits qui contiennent la même quantité du même principe actif sous la même forme pharmaceutique, qui sont conformes à des normes identiques ou comparables, et qui ont le même mode d'administration. Équivalence pharmaceutique n'est pas forcément synonyme de d'équivalence thérapeutique, les différences au niveau des excipients ou du processus de fabrication pouvant créer des différences au niveau de la performance des produits. Équivalence thérapeutique. Deux produits pharmaceutiques sont des équivalents thérapeutiques s'ils sont des équivalents pharmaceutiques et si, après administration de la même dose molaire, ils ont essentiellement les mêmes effets en termes d'efficacité et de sécurité, tels que déterminés par des tests de bioéquivalence ou des études pharmacodynamiques, cliniques ou in vitro appropriées. Excipient. Toute composante d'une forme pharmaceutique finie, autre que le principe ou les principes thérapeutiques actifs. Fabrication. Ensemble des opérations couvrant l'achat des matières premières et des produits, la production, le contrôle de la qualité, la mise sur le marché, le stockage, l'expédition des produits finis et les contrôles connexes. Fixation des prix différenciés. Parfois désigné sous le nom de « fixation de prix équitables » ou de tarification différenciée, il s'agit d'un système par lequel les médicaments sont vendus à des prix qui tiennent compte du revenu des consommateurs. Dans les pays riches, les prix sont plus élevés, tandis que dans les pays pauvres, ils sont plus bas. Fixation des prix équitables. Voir Fixation des prix différenciés Forme pharmaceutique. Forme sous laquelle se présente un produit pharmaceutique fini -- par exemple, comprimé, capsule, injection, élixir ou suppositoire. Glossaire 121 Formule. Composition d'une forme pharmaceutique, notamment les caractéristiques des matières premières utilisées et les opérations nécessaires pour leur transformation. Importation parallèle. Achat d'un médicament breveté auprès d'une source légale dans un pays exportateur et son importation sans le consentement du titulaire du brevet « parallèle » dans le pays importateur. La vente du médicament breveté dans le pays exportateur est réputée « épuiser » le droit du titulaire du brevet dans le pays importateur. Information sur le produit. Document qui définit les informations pouvant accompagner un produit pharmaceutique ou porter sur celui-ci, et qui est fourni par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché ou pour le compte de ce dernier. Les renseignements qui doivent être fournies dans tous les cas sont ceux indiqués dans la notice d'information sur le produit de l'OMS. La teneur de l'information sur le produit fait l'objet d'un accord entre le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché et l'organisme de réglementation des médicaments au moment de l'octroi de l'autorisation de mise sur le marché. Interchangeabilité. Un produit pharmaceutique interchangeable est un produit qui est l'équivalent thérapeutique d'un produit comparateur (de référence). Licence. Voir Enregistrement. Licence obligatoire. Autorisation que le gouvernement octroie à lui-même ou à un tiers d'utiliser un brevet sans le consentement du titulaire du brevet. Une licence obligatoire qui autorise le gouvernement à utiliser le brevet à ses propres fins est aussi connue sous le nom d'autorisation d'« utilisation par les pouvoirs publics » (dans la terminologie britannique on parle d'« utilisation par la Couronne »). Le terme « concession de licence obligatoire » tel qu'utilisé dans ce guide renvoie à l'octroi d'une licence obligatoire et de l'autorisation d'utilisation par les pouvoirs publics, sauf indication contraire expresse. Marquage. Le mot « marquage» a été évité dans le présent guide parce qu'il n'a pas le même sens dans tous les États Membres. Voir Marquage des conteneurs et Renseignements sur le produit. Marquage des conteneurs. Ensemble des renseignements apparaissant sur toute partie du conteneur, notamment sur les emballages extérieurs, une boîte en carton par exemple. Matière première. Toute substance d'une qualité déterminée qui entre dans la fabrication d'un produit pharmaceutique, à l'exclusion des matières utilisées pour le conditionnement. Médicament. Toute substance ou tout produit pharmaceutique à usage humain ou vétérinaire, conçu pour modifier ou explorer les systèmes physiologiques ou les états pathologiques, pour le bien de la personne à qui il est administré. Médicaments essentiels. Médicaments qui permettent de répondre aux besoins de soins de santé de la majorité de la population. Comme l'a indiqué le Comité d'experts sur l'utilisation des médicaments essentiels, chaque pays peut établir sa propre liste de médicaments essentiels. Médicaments établis. Ce sont en général des principes actifs (et non des produits) qui : 122 Combattre le VIH/SIDA sont commercialisés depuis au moins cinq ans dans des pays procédant à un suivi actif post-commercialisation sont largement utilisés par un nombre de patients suffisamment élevé pour pouvoir postuler que leur sécurité et leur efficacité sont bien établies ont le même mode d'administration et la même forme pharmaceutique, ainsi que des indications identiques ou similaires aux médicaments employés dans les pays susmentionnés. Cette définition renvoyant à des principes actifs et non à des produits, elle ne couvre pas les réactions possibles aux excipients et autres facteurs entrant dans la définition de l'équivalence thérapeutique. Nouveau médicament. Tout médicament ne correspondant pas à la définition de médicament établi (voir ci-après). Obligation de rendre compte/responsabilisation. Obligation de rendre compte de sa conduite et de ses actions, en général à un individu ou à un groupe, et en définitive au public. L'obligation de rendre compte peut s'appliquer tant aux individus qu'aux organisations. Il existe un certain chevauchement entre l'obligation de rendre compte et la transparence. Organisme (national) de réglementation des médicaments. Une entité nationale chargée de la gestion de l'ensemble des activités de réglementation des médicaments, et au minimum des fonctions ci-après : autorisation de la commercialisation de nouveaux produits et de nouvelles variantes de produits existants test de contrôle de la qualité en laboratoire suivi des réactions indésirables aux médicaments diffusion de renseignements sur les médicaments et promotion d'une utilisation rationnelle des médicaments inspections portant sur le respect des bonnes pratiques de fabrication et octroi de licences aux fabricants, grossistes, et réseaux de distribution. activités axées sur l'application des règles suivi de l'utilisation des médicaments. Passation des marchés. Dans le présent contexte, action d'acheter des médicaments et des produits connexes. Présélection. Système de certification de la qualité d'un produit précis d'une société pharmaceutique ou médicale donnée, voire d'un laboratoire particulier (dans le présent contexte). Par exemple, l'OMS certifie les ARV de plusieurs fabricants de produits pharmaceutiques. Glossaire 123 Principe pharmaceutique actif. Substance ou composé destiné à entrer dans la fabrication d'un produit pharmaceutique comme composé (principe) thérapeutique actif. Procédure d'achats groupés. Groupement de commandes par plusieurs acheteurs en vue de la passation d'un marché par une seule entité. La passation des marchés groupés peut s'effectuer à l'échelon national (regroupement d'un grand nombre de systèmes de santé) ou à l'échelon international (regroupement de plusieurs pays). Elle est souvent utilisée lorsque les besoins de chaque acheteur sont limités ou que les capacités de passation des marchés sont insuffisantes. Produit fini. Produit ayant franchi toutes les étapes de la fabrication, notamment l'emballage dans son containeur et le marquage. Produit générique. Le terme « produit générique » a une signification quelque peu différente selon le contexte. « Produit générique » et « produit pharmaceutique provenant de sources multiples (voir ci-après) sont utilisés comme des termes interchangeables. Les produits génériques peuvent être commercialisés soit sous leur dénomination commune internationale approuvée ou sous leur nom de marque (dénomination spéciale). Ils peuvent être commercialisés sous des formes pharmaceutiques et/ou à des dosages qui diffèrent de ceux des produits de la société qui avait déposé le brevet. Lorsque le terme « produit générique » est utilisé, il désigne un produit pharmaceutique conçu pour être interchangeable avec un produit breveté par une société, qui est normalement fabriqué sans licence de ladite société et commercialisé après l'expiration du brevet (ou en vertu d'une exception aux droits de brevet) ou d'autres droits exclusifs. Il importe de ne pas confondre ce terme avec les dénominations génériques des principes actifs. Le terme générique peut en outre s'utiliser dans le sens plus restreint de « hors brevet ». Produit médicamenteux. Voir Produit pharmaceutique. Produits médicamenteux enregistrés. Produits pharmaceutiques pour lesquels une autorisation de mise sur le marché a été délivrée. Produits médicamenteux établis. Produits pharmaceutiques contenant des médicaments établis qui : sont commercialisés depuis au moins cinq ans dans des pays procédant à un suivi actif post-commercialisation sont largement utilisés par un nombre de patients suffisamment élevé pour pouvoir postuler que leur sécurité et leur efficacité sont bien établies ont le même mode d'administration et la même forme pharmaceutique, ainsi que des indications identiques ou similaires aux médicaments employés dans les pays susmentionnés. Produits médicamenteux non enregistrés. Produits pharmaceutiques pour lesquels une autorisation de mise sur le marché n'a pas été délivrée. 124 Combattre le VIH/SIDA Produit pharmaceutique. Toute préparation destinée à un usage humain ou vétérinaire et conçue pour modifier ou explorer les systèmes physiologiques ou les états pathologiques, pour le bien de la personne à qui elle est administrée. Produit pharmaceutique de sources limitées. Médicaments disponibles uniquement auprès de quelques fabricants. Produit pharmaceutique de sources multiples (produit générique). Équivalent pharmaceutique qui peut, ou non, être un équivalent thérapeutique. Les produits pharmaceutiques de sources multiples qui sont des équivalents thérapeutiques sont interchangeables. Produit pharmaceutique de source unique. Produit pharmaceutique qui n'est disponible qu'auprès d'une source (le fabricant). En général ce produit est protégé par un brevet et est très récent (il n'y a pas encore de produit générique de ce type). Produit pharmaceutique d'origine ou novateur. Le produit initial dont la commercialisation a été autorisée (généralement comme produit breveté) sur la foi de pièces justificatives de son efficacité, de sa sécurité et de sa qualité (selon les conditions en vigueur au moment de l'autorisation). Lorsqu'une substance est commercialisée depuis de nombreuses années, il peut s'avérer difficile d'identifier le produit pharmaceutique d'origine. Quantification. Détermination de la quantité de médicaments à obtenir pour tout problème de santé. Rapport d'évaluation. Résumé, interprétation critique des données et conclusions préparés par l'organisme de réglementation des médicaments ou pour le compte de ce dernier. Registre. Liste de tous les produits pharmaceutiques dont la commercialisation est autorisée dans un pays précis. Le registre est tenu à jour par l'organisme de réglementation du pays en question. Révision périodique. Processus mené à intervalles réguliers, en général tous les cinq ans, pour renouveler la validité d'une autorisation de commercialisation et revoir (valider), regrouper et parfois compléter les informations sur le produit. Sélection de produits. Action de choisir le schéma thérapeutique (médicaments et produits connexes) face à un problème de santé précis. Spécification -- expiration, contrôle ou période de validité. Ensemble des spécifications des tests physiques, chimiques, biologiques et microbiologiques auquel un principe actif doit être assujetti jusqu'à la date de contrôle suivante ou qu'un produit médicamenteux doit respecter pendant sa période de validité. Spécification -- mise sur le marché. Ensemble des spécifications des tests physiques, chimiques, biologiques et microbiologiques qui permettent de déterminer si un produit médicamenteux remplit les conditions de mise sur le marché lorsqu'il est fabriqué. Stabilité. Conservation par un principe actif ou un produit médicamenteux de ses propriétés dans des limites précises pendant sa période de validité. Les aspects chimiques, physiques, microbiologiques et biopharmaceutiques de la stabilité doivent être pris en compte. Glossaire 125 Test de mesure de la charge virale. Test permettant de déterminer le nombre de particules du VIH présentes dans le sang d'un être humain. Test de numération des CD4. Test utilisé pour dénombrer les cellules CD4+ -- mesure vitale de l'état du système immunitaire de l'être humain. Selon le Centers for Disease Control and Prevention, toute personne dont la numération des CD4+ est inférieure à 200 est atteinte du sida. Validation. Démonstration, preuve documentaire à l'appui, qu'une procédure, un processus, un équipement, un matériel, une activité ou un système mène effectivement aux résultats attendus. 126 Combattre le VIH/SIDA [BACK COVER] Combattre le VIH/SIDA Guide à l'intention des responsables de la passation des marchés de médicaments et produits connexes La promotion de traitements contre le VIH/SIDA étant de longue date au centre de mes préoccupations, je me félicite de ce nouvel ouvrage de la Banque mondiale qui, à mon sens, comble une grave lacune en guidant pas à pas les responsables de l'action publique, les membres de la profession médicale, les ONG, les personnes vivant avec le VIH/SIDA et tous ceux qui s'efforcent, dans les pays en développement, d'élargir plus rapidement l'accès aux fournitures médicales et aux médicaments contre le VIH/SIDA. Ce guide est le fruit des travaux menés en étroite collaboration par des organismes d'aide internationaux et d'autres grandes parties prenantes, et il témoigne de l'engagement que nous avons pris conjointement de mettre en oeuvre des programmes tels que la thérapie antirétrovirale. -- James D. Wolfensohn, Président de la Banque mondiale La fourniture à plus grande échelle de traitements contre le sida ne sera possible que s'il devient possible d'obtenir des produits de qualité à des prix abordables. Ce nouveau guide de la Banque mondiale, que nous accueillons avec une profonde satisfaction, est une mine de conseils pratiques pour les pays qui doivent passer des marchés de médicaments et d'outils de diagnostic du VIH/SIDA ; il explique même comment traiter les problèmes de propriété intellectuelle auxquels sont confrontés les organismes de passation des marchés. C'est un outil important qui aidera les pays à tirer profit des possibilités offertes par les accords commerciaux internationaux pour élargir au maximum l'accès de leur population aux traitements. -- Peter Piot, Directeur exécutif d'ONUSIDA L'objectif poursuivi à l'échelle mondiale est de faire bénéficier d'un traitement antirétroviral, d'ici la fin de 2005, trois millions de personnes infectées par VIH, avec l'appui de partenaires tels que la Banque mondiale, l'ONUSIDA, l'UNICEF et l'OMS. Nous n'épargons aucun effort pour atteindre et même dépasser cet objectif mais, pour réussir, il faudra modifier durablement les systèmes de santé et fournir aux pays les outils dont ils auront besoin pour pouvoir opérer ces transformations. On retrouve dans ce guide, qui est la résultante d'une longue collaboration entre l'OMS et la Banque mondiale, les grandes orientations de l'OMS et les meilleures pratiques dans le domaine de la passation des marchés. Il contribuera à aider les pays à fournir une thérapie antirétrovirale à tous ceux qui en ont besoin au plus tôt. -- LEE Jong-wook, Directeur général de l'OMS BANQUE MONDIALE