95706 amliorer la nutrition en rpublique dmocratique du congo :  quel cot? Une Note De Politique Meera Shekar, Max Mattern, Luc Laviolette, Julia Dayton Eberwein, Wendy Karamba, and Jonathan Kweku Akuoku Cette Note de politique propose une esti- mation des cots lis  la mise en uvre dinterventions nutritionnelles cls en Rpublique Dmocratique du Congo (RDC) et compare la rentabilit potentielle des diffrentes options de mise  lchelle proposes.1 Lanalyse entend appuyer le Gou- vernement de la RDC dans ltablissement des actions prioritaires. Elle procde  cet effet  lidentification des paquets dinterventions  bon rapport cotefficacit et des ressources additionnelles qui devront tre mobilises  partir du budget national et auprs des partenaires techniques et financiers. La Malnutrition en RDC cent de la mortalité des enfants de moins de 5 ans à travers le monde (OMS 2012).3 Entre La malnutrition, tout particulièrement chez 2000 et 2014, la prévalence du retard de crois- les très jeunes enfants, a non seulement des sance chez les enfants de moins de 5 ans de effets sur l’incidence de mortalité et de mala- la RDC—qui s’élève encore à près de 43 pour die, mais également sur les capacités cogni- cent—a peu évolué, en dépit du déclin de tives à long terme. Elle entraîne en effet des l’insuffisance pondérale et de l’émaciation pertes irréversibles en capital humain qui con- (Figure 1). Les carences en micronutriments (la tribuent ultérieurement à la contraction de la faim cachée) sont également très fréquentes, productivité économique. Dans les pays en avec une occurrence particulièrement forte développement, la moitié de la mortalité des de carences en vitamine A et d’anémie. enfants de moins de 5 ans et le 5e de la mor- talité maternelle sont imputables à la dénutri- Plusieurs interventions permettent de con- tion. Les enfants malnutris au cours de la petite trer efficacement la malnutrition. Fortes de enfance risquent davantage de présenter des leur succès, elles sont considérées parmi les déficiences cognitives et des résultats sco- actions de développement les plus rentables laires plus modestes. À plus long terme, le et les plus efficaces en termes de recul de la retard de croissance entraîne une perte sèche pauvreté et d’accélération de la prospérité. En de 10 à 17 pour cent du salaire perçu au cours effet, l’investissement dans la nutrition peut de la vie active. On estime en outre que les faire grimper le PIB national annuel de 3 pour carences en vitamines et minéraux seraient cent à près de 11 pour cent (Horton et Steckel responsables chaque année d’un manque à 2013).4 En outre, les analyses de rentabilité gagner de plus de 100 millions $ EU dans le indiquent que les interventions nutritionnelles produit intérieur brut (PIB) du pays (Banque sont tout particulièrement efficaces (Banque mondiale, 2013 b).2 mondiale 2010; Hoddinott et al. 2013).5 Les investissements dans la nutrition en bas âge En outre, bien qu’elle n’abrite qu’un pour cent favorisent l’octroi chez l’adulte d’un salaire de la population mondiale, la RDC est actuelle- plus élevé de 5 à 50 pour cent; elles augmen- ment l’un des 5 pays responsables de 50 pour tent de 33 pour cent la probabilité que les 2 Figure 1  Retard de croissance, maciation et insuffisance pondrale chez les enfants de moins de 5 ans en RDC, 20012014 50% 40% 30% 20% 10% 0% Retard de croissance Émaciation Insuffisance pondérale MICS 2001 EDS 2007 MICS 2010 EDS 2013–2014 Sources :  Enqute par grappe  indicateurs multiples (MICS) 2001, 2010; Enqute Dmographique et de Sant (EDS) 2007, 20132014. Pour les sources dinformation, voir le Document de discussion HNP : Scaling Up Nutrition in the Democratic Republic of Congo: What Will It Cost? enfants échappent à la pauvreté dans l’avenir à chacune des interventions. Par conséquent, et contribuent à lever les iniquités attribuables le rapport coût-efficacité sera mesuré ici en au genre. termes de coût par vie épargnée, par retard de croissance évité et par années d’EVCI gagnée. Les estimations sont fondées sur Interventions de rduction l’examen des coûts liés à une mise à l’échelle de la malnutrition nationale des 10 interventions retenues, mais aussi à la prise en considération de 3 options Cette note de politique estime les coûts d’expansion plus modestes : (1)  la concen- liés à l’extension d’interventions déjà mises tration sur les régions dans lesquelles les en œuvre en RDC et compare différentes indices de malnutrition sont les plus élevés; options afin d’identifier le scénario qui produit (2) la mise à l’échelle d’un sous-ensemble les meilleurs résultats au coût le plus bas. d’interventions; et (3) la mise en œuvre d’un L’analyse s’est intéressée ici à 10 interven- sous-ensemble d’interventions uniquement tions spécifiques à la nutrition considérées dans les régions à forte incidence de mal- particulièrement efficaces pour la réduction nutrition. Il y a également eu estimation des de la malnutrition. Les résultats attendus ont coûts liés à la mise à l’échelle de 6 interven- été mesurés en termes de nombre de vies tions sensibles à la nutrition des secteurs de épargnées, de retards de croissance évités l’agriculture et de l’éducation dont le poten- (dans certains scénarios) et de l’espérance de tiel à améliorer les résultats nutritionnels a été vie corrigée de l’incapacité (EVCI) attribuables démontré (voir Encadré 1). 3 Encadr 1 : Interventions spcifiques et sensibles  la nutrition considres par cette Analyse Les interventions spcifiques  la nutrition ciblent les dterminants immdiats de la nutrition infantile : 1. Programmes communautaires de nutrition axs sur la promotion de la croissance. 2. Apport supplmentaire de vitamine A. 3. Apport thrapeutique de zinc avec sels de rhydratation orale. 4. Poudre de micronutriments. 5. Administration de vermifuges. 6. Apport supplmentaire de fer et l'acide folique pour les femmes enceintes. 7. Enrichissement en fer des denres de base. 8. Iodation du sel. Distribution publique daliments complmentaires pour la prvention de la malnutrition aigu modre. 9.  Gestion communautaire de la malnutrition aigu svre chez les enfants. 10.  Les interventions sensibles  la nutrition sont gnralement mises en uvre par des secteurs autres que celui de la sant et contribuent de faon indirecte  lamlioration de la nutrition : 1. Bio-enrichissement du manioc. 2. Contrle biologique de laflatoxine du mas et de larachide. 3. Promotion de la mthode de trempage pour le contrle du Konzo. 4. Administration de vermifuges en milieu scolaire. 5. Promotion dans les coles de pratiques dhygine amliores. 6. Amlioration des infrastructures deau, dassainissement et dhygine. Rsultats en matire de 13,6 pour cent (Figure 2). Les 10 interven- tions présentent pour la plupart un excellent dinterventions spcifiques rapport coût efficacité, à l’exception de la  la nutrition distribution publique d’aliments complémen- taires pour la prévention de la malnutrition Il faudrait un investissement de 371 millions aiguë modérée, qui n’est pas rentable. $ EU par an pour mettre en œuvre les 10 interventions spécifiques à la nutrition dans Faute de ressources, le passage immédiat l’ensemble des régions de la RDC, mais cette à une pleine couverture nationale ne paraît dépense pourrait non seulement accroître la pas possible. Par conséquent, différen- productivité économique des bénéficiaires de tes options alternatives de mise à l’échelle 591 millions $ EU par an—ceci pendant toute ont été examinées. L’analyse a comparé le leur participation à la population active—, total des ressources nécessaires et le rap- mais également générer un taux impression- port coût efficacité de l’extension d’un sous- nant de rendement interne sur investissement ensemble réunissant les interventions les plus 4 Figure 2  Cots et avantages de la mise  lchelle de 10 interventions spcifiques Encadr 2 : Trois options de mise  la nutrition en RDC.  lchelle  bon rapport cot efficacit Si la pleine couverture napparat pas ralisable  Investissement Estimation des court terme, la rentabilit estime des scnarios public annuel retombées nécessaire de mise  lchelle graduelle prsentant le meilleur rapport cot efficacit est la suivante : 76 00  eilleur rapport cot efficacit : mise  1. M 0 éparg vies lchelle dun sous-ensemble runissant nées 5,4 m les interventions les plus rentables dans illio de vie ns d’anné les 9 provinces les plus affectes : sauvé es es* 425 0 • 185 millions $ EU requis 0 de cr 0 cas de r • 3  ,6 millions dannes de vies pargnes 371 m oissa e illion nce é tard $ EU vités 591 par anne* gagn million $ E é procu s en term U • 44 000 vies pargnes tivité e écono s de mique • c  ot par anne de vie pargne = 48 $ EU  ot le plus faible : mise  lchelle du 2. C mme sous-ensemble dinterventions les *Esprance de vie corrige de lincapacit (EVCI) plus rentables dans les 5 provinces les plus affects : • 97 millions $ EU requis • 1  ,8 million dannes de vie pargnes rentables mises en œuvre dans les provinces par anne* les plus affectées.6 Les 3 options soumises • 22 000 vies pargnes ici offrent les meilleurs résultats au coût le • c  ot par anne de vie pargne = plus bas (Encadré 2). Puisqu’elles présentent 50 $ EU toutes des coûts similaires par année de vie épargnée, les choix arrêtés dépendront large-  etombes les plus importantes, 3. R ment des ressources mises à la disposition de excellent rapport cot efficacit : mise  la lutte contre la dénutrition en RDC. lchelle dun sous-ensemble runissant les interventions les plus rentables dans toutes les provinces : Il est probable que les coûts d’intervention pro- posés ici soient légèrement surestimés, mais • 279 millions $ EU requis que leurs retombées restent sous-estimées. •  5,3 millions dannes de vie pargnes* Dans plusieurs cas, le coût réel des interven- • 66 000 vies pargnes tions pourrait être considérablement réduit •  cot par anne de vie pargne = 49 $ par leur annexion à des programmes existants. *Esprance de vie corrige de lincapacit (EVCI) En fait, l’expérience a démontré que les coûts marginaux associés à l’adjonction à un pro- gramme en cours sont plus faibles en raison de Toutes les économies d’échelle potentielles la présence de dispositifs de mise en œuvre, n’ont donc pas été prises en compte. Par ail- ce qui réduit d’autant la dépense en person- leurs, les retombées ont probablement été nels, modes opératoires et en formations. sous-estimées puisque, en raison des limites 5 sur les interventions sensibles à la nutrition pour pouvoir déterminer lesquelles devraient faire l’objet d’une expansion prioritaire dans l’avenir. Financer lamlioration de la nutrition L’identification des sources de financement reste certainement l’une des étapes crucia- les lors de la planification d’une amplification des programmes de nutrition en RDC. L’écart entre la dépense actuelle en interventions méthodologiques, il n’apparaît pas possible nutritionnelles et les scénarios de mise à d’évaluer actuellement les effets de certaines l’échelle les plus modestes proposés ici reste des interventions considérées. considérable. En outre, les partenaires tech- niques et financiers du pays assument déjà la Rsultats en matire plus grande part du soutien financier accordé aux interventions en santé et en nutrition. Le dinterventions sensibles Gouvernement de la RDC n’alloue actuelle-  la nutrition ment que près de 4 pour cent de son budget total à la santé et une fraction de ce dernier à Les données probantes portant sur l’impact la nutrition. De plus, le financement accordé des interventions sensibles à la nutrition sont par les partenaires techniques et financiers moins concluantes que celles qui concernent aux programmes nutritionnels reste très les interventions spécifiques à la nutrition. faible, quoiqu’il ait augmenté graduellement Par conséquent, les estimations de coûts et pour passer d’environ 20 millions $ EU en de retombées présentées ici restent prélimi- 2007 à 25 millions $  EU en 2012 (Figure 3). naires. En réalité, les projections de coûts Plus récemment, le Département du dével- annuels sont plutôt modestes : 13  millions oppement international du Royaume-Uni a $ EU pour le bio enrichissement du manioc accordé 7,3 millions $ EU pour la conduite jaune; 31 millions $ EU pour le contrôle de d’activités d’appui à la nutrition au cours de l’aflatoxine; 5 millions pour la promotion de la période 2013–2015 et la Banque mondi- la méthode de trempage pour le contrôle du ale élabore actuellement un programme de konzo; 2 millions $ EU pour l’administration 16,4 millions $ EU qui sera consacré à des de vermifuges en milieu scolaire; 13 millions interventions nutritionnelles clés entre 2015 $ EU pour la promotion dans les écoles de et 2020. L’USAID investit environ 10 millions pratiques d’hygiène améliorées et 1,04 mil- $ EU par an dans le traitement de la malnu- liard $ EU pour l’amélioration des infrastruc- trition aiguë sévère et près de 30  millions tures d’eau, d’assainissement et d’hygiène. $ EU supplémentaires dans les programmes Cependant, compte tenu des lacunes en d’aide humanitaire. ECHO, le gouvernement matière de données et de méthodologie, il Belge et le gouvernement Japonais appuient n’a pas été possible d’estimer avec exacti- également la prestation de services nutrition- tude les retombées de ces interventions. Il nels d’urgence et la gestion communautaire faudra donc disposer de données plus solides de la malnutrition aiguë sévère. Néanmoins, 6 Figure 3  Tendances du financement des partenaires techniques et financiers dans le secteur de la nutrition (20062012) 25 $ EU courant (millions) 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 APD nutrition de base 2,74 1,93 2,22 5,1 2,23 4,75 6,85 Financement aide humanitaire 17,93 7,89 15,78 11,95 16,79 20,9 17,89 en nutrition Sources:  OCDE. 2014. Base de donnes en ligne, Statistiques sur le dveloppement. Accs le 31 juillet 2014. http://www. oecd.org/dac/stats/idsonline.htm. UNOCHA. 2014. Base de donnes en ligne des services de surveillance financire. Accs le 31 juillet 2014. http://fts.unocha.org/ Note: APD = Aide publique au developpement. compte tenu du fait que le plus modeste Population : Scaling Up Nutrition in the Democratic des scénarios présentés ici demanderait un Republic of Congo: What Will It Cost? investissement annuel de 97 millions $ EU, il 2. Tous les montants sont en dollars des États-Unis paraît essentiel d’identifier rapidement des à moins qu’autrement spécifié. Banque mondiale, 2013b. Nutrition at a Glance : The Democratic sources de financement additionnelles. Republic of Congo. Washington DC : Banque mondiale. Conclusion 3. OMS (Organisation mondiale de la Santé). 2012. « Child Health » Observatoire mondial de la santé. Genève : OMS. http://www.who.int/gho/child_ De façon générale, ces résultats confirment health/en/. que les paquets d’interventions spécifiques à 4. Horton S. et R. Steckel. 2013. « Global Economic la nutrition et sensibles à la nutrition (tentatives) Losses Attributable to Malnutrition 1900–2000 and proposées ici représentent une opportunité Projections to 2050. » Dans Economics of Human extrêmement rentable de réduction des taux Challenges, éd. B. Lomborg. Cambridge, Royaume- dévastateurs de malnutrition infantile en RDC. Uni : presses de l’Université de Cambridge. Au cours de la prochaine étape, qui sera cru- 5. Banque mondiale. 2010. Scaling Up Nutrition. What ciale, le Gouvernement de la RDC et ses parte- Will It Cost? Washington, DC : Banque mondiale; Hoddinott, J., H. Alderman, J. R. Behrman, L. naires techniques et financiers devront élaborer Haddad, et S. Horton. 2013. « The Economic une feuille de route qui définira les actions clés à Rationale for Investing in Stunting Reduction. » entreprendre et identifiera les différentes phases Nutrition maternelle et infantile 9 (Suppl. 2) : 69–82. de la lutte contre la dénutrition dans le pays. 6. Le sous-ensemble d’interventions comprend l’administration de vermifuges et de micronutriments; les programmes de promotion de Notes de Fin De Document la croissance et le traitement à base communautaire 1. Pour le rapport complet, voir le Document de de la malnutrition aiguë sévère. discussion de la Division Santé, Nutrition et 7