Document of  The World Bank    FOR OFFICIAL USE ONLY  Report No: PAD3263       INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION    PROJECT PAPER  ON A   PROPOSED THIRD ADDITIONAL GRANT    IN THE AMOUNT OF SDR 85.7 MILLION  (US$120 MILLION EQUIVALENT)        TO THE   DEMOCRATIC REPUBLIC OF CONGO  FOR THE  HEALTH SYSTEM STRENGTHENING FOR BETTER MATERNAL   AND CHILD HEALTH RESULTS PROJECT         February 13, 2019        Health, Nutrition & Population Global Practice  Africa Region      This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of their  official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.         CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective December 31, 2018)    Currency Unit  =    SDR  0.714 SDR =  US$1        FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      AF  Additional Financing  AfDB  African Development Bank  CDC  Centers for Disease Control and Prevention  CEE  Center of Excellence for Ebola  CERC  Contingency Emergency Response Component  CERIP  Contingency Emergency Response Implementation Plan  CGPMP  Ministry’s Procurement Unit (Cellule de Gestion de la Passation des Marchés)  DEP  Planning and Evaluation Directorat (Direction de la Planification et Evaluation)   DFID  Department for International Development (United Kingdom)  DRC  Democratic Republic of Congo  ECD  Early Childhood Development  ECHO  European Commission Humanitarian Office  ERRP  Ebola Emergency Response Project  ESMF  Environmental and Social Management Framework  EUP  Public Utilities  EVD  Ebola Virus Outbreak   GAVI  The Vaccine Alliance  GBV  Gender‐Based Violence  GF  Global Fund  GFF  Global Financing Facility  GRS  Grievance Redress Service  HCWMP  Health Care Waste Management Plan  HNP  Health, Nutrition and Population  HRITF  Health Results Innovation Trust Fund  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development  IDA  International Development Association  IMAM  Integrated Management of Acute Malnutrition  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development  IP  Implementation Progress  IPF  Investment Project Financing  IPP  Indigenous Peoples Planning  MOH  Ministry of Health  NGOs  Non‐Governmental Organizations  OCHA  United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs  PBF  Performance Based Financing  PDO  Project Development Objective  PDSS  Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results Project   PEF  Pandemic Emergency Facility  PIU  Project Implementation Unit  P‐RAMS  Procurement Risk Assessment Management System  PRIMA  Portfolio and Risk Management  REDISSE  Regional Disease Surveillance System Enhancement Project  RMNCAH‐N  Reproductive, Maternal, Neonatal, Child, Adolescent Health and Nutrition  RVP  Regional Vice President  SRP  Strategic Response Plan  STEP  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement  TF  Trust Funds  UNDP  United Nations Development Programme  UNICEF  United Nations International Children's Emergency Fund  USAID  United States Agency for International Development  WASH  Water, Sanitation and Hygiene  WB  World Bank  WFP  World Food Program  WHO  World Health Organization        Regional Vice President: Hafez M. H. Ghanem  Country Director: Jean‐Christophe Carret  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Trina S. Haque  Task Team Leader: Hadia Nazem Samaha        DEMOCRATIC REPUBLIC OF CONGO     AF III HEALTH SYSTEM STRENGTHENING FOR BETTER MATERNAL AND CHILD HEALTH RESULTS      TABLE OF CONTENTS    I.  BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING ........................................ 7  II.  DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING ..................................................................... 12  III.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 15  IV.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 16  V.  WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS ............................................................................... 21  VI.  SUMMARY TABLE OF CHANGES ...................................................................................... 22  VII.  DETAILED CHANGE(S) ..................................................................................................... 22  VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING .................................................................... 27        The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)        BASIC INFORMATION – PARENT (Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results  Project (PDSS) ‐ P147555)       Country  Product Line  Team Leader(s)  Congo, Democratic  IBRD/IDA  Hadia Nazem Samaha  Republic of  Project ID  Financing Instrument  Resp CC  Req CC  Practice Area (Lead)  P147555  Investment Project  GHN07 (9322)  AFCC2 (6546)  Health, Nutrition &  Financing  Population      Implementing Agency: Ministry of Health, Democratic Republic of Congo, Ministry Of Finances    ADD FIN TBL1  Is this a regionally tagged  project?    Bank/IFC Collaboration     No  Original Environmental  Approval Date  Closing Date  Current EA Category  Assessment Category  18‐Dec‐2014  31‐Dec‐2021  Partial Assessment (B)  Partial Assessment  (B)    Financing & Implementation Modalities    Parent [  ] Multiphase Programmatic Approach [MPA]  [  ] Contingent Emergency Response Component (CERC)  [  ] Series of Projects (SOP)  [  ] Fragile State(s)  [  ] Disbursement‐Linked Indicators (DLIs)  [  ] Small State(s)  [  ] Financial Intermediaries (FI)  [  ] Fragile within a Non‐fragile Country  [  ] Project‐Based Guarantee  [  ] Conflict  [  ] Deferred Drawdown  [  ] Responding to Natural or Man‐made disaster  [  ] Alternate Procurement Arrangements (APA)    February 13, 2019 Page 1 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Development Objective(s)    The proposed project development objective is to improve utilization and quality of maternal and child health  services in targeted areas within the Recipient's Territory.    Ratings (from Parent ISR)    RATING_DRAFT_ NO                Implementation  Latest ISR    29‐Feb‐2016  07‐Sep‐2016  31‐Mar‐2017  25‐Oct‐2017  27‐Jun‐2018  30‐Jan‐2019  Progress towards  achievement of  MS  S  S  S  S  S              PDO  Overall  Implementation  MS  S  S  S  S  MS              Progress (IP)  Overall  Safeguards  MS  MS  S  MS  MS  MS              Rating  Overall Risk  S  S  S  S  S  S                    BASIC INFORMATION – ADDITIONAL FINANCING (AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and    Child Health Results ‐ P169753) ADDFIN_TABLE  Urgent Need or Capacity  Project ID  Project Name  Additional Financing Type  Constraints  P169753  AF III DRC Health System  Cost Overrun, Restructuring,  Yes  Strengthening for Better  Scale Up  Maternal and Child Health  Results  Financing instrument  Product line  Approval Date  Investment Project  IBRD/IDA  27‐Feb‐2019  Financing  Projected Date of Full  Bank/IFC Collaboration    Disbursement  February 13, 2019 Page 2 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) 31‐Dec‐2021  No  Is this a regionally tagged project?  No    Financing & Implementation Modalities    Child     [  ] Series of Projects (SOP)  [✓] Fragile State(s)  [  ] Disbursement‐Linked Indicators (DLIs)  [  ] Small State(s)  [  ] Financial Intermediaries (FI)  [  ] Fragile within a Non‐fragile Country  [  ] Project‐Based Guarantee  [✓] Conflict  [  ] Deferred Drawdown  [  ] Responding to Natural or Man‐made disaster  [  ] Alternate Procurement Arrangements (APA)  [✓] Contingent Emergency Response Component (CERC)     Disbursement Summary (from Parent ISR)    Net   Source of Funds  Total Disbursed  Remaining Balance  Disbursed  Commitments  IBRD         %    IDA   340.00   202.16   129.01  61 %    Grants    54.53    12.22    42.30  22 %       PROJECT FINANCING DATA – ADDITIONAL FINANCING (AF III DRC Health System Strengthening for Better    Maternal and Child Health Results ‐ P169753)            FINANCING DATA (US$, Millions)  PROJECT    SUMMARY‐NewFin1  SUMMARY (Total Financing)  Proposed Additional  Total Proposed    Current Financing  Financing  Financing  Total Project Cost  400.00  120.00  520.00  Total Financing  400.00  120.00  520.00  February 13, 2019 Page 3 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) of which IBRD/IDA   340.00  120.00  460.00  Financing Gap  0.00  0.00  0.00      DETAILS ‐ Additional Financing  NewFinEnh1 World Bank Group Financing       International Development Association (IDA)  120.00            IDA Grant  120.00       IDA Resources (in US$, Millions)  Credit Amount  Grant Amount  Guarantee Amount  Total Amount   National PBA  0.00   120.00     0.00   120.00  Total  0.00  120.00     0.00  120.00    COMPLIANCE    Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [    ] Yes   [ ✔ ] No  Does the project require any other Policy waiver(s)?  [    ] Yes   [ ✔ ] No     INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population    Contributing Practice Areas      Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    February 13, 2019 Page 4 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    Yes    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader (ADM  Hadia Nazem Samaha  Sr. HNP Specialist  GHN07  Responsible)  Procurement Specialist (ADM  Lanssina Traore  Sr. Procurement Specialist  GGOPF  Responsible)  Clement Tukeba Lessa  Procurement Specialist  Sr. Procurement Specialist  GGOPF  Kimpuni  Financial Management  Financial Management  Francis Tasha Venayen  GGOAC  Specialist (ADM Responsible)  Specialist  Financial Management  Faly Diallo  Financer Officer  WFACS  Specialist  Environmental Specialist (ADM  Joelle Nkombela Mukungu  Environmental Specialist  GENA3  Responsible)  Social Specialist (ADM  Sr. Social Developement  Richard Everett  GSU07  Responsible)  Specialist  Aissatou Chipkaou  Team Member  Operations Analyst  GHN13  Alaa Mahmoud Hamed  Team Member  Sr. Operations Officer  GHN07  Abdel‐Hamid  Amba Denise Sangara  Team Member  Program Assistant  GHN07  Amy Champion  Team Member  Operations Officer  GHN07  Andre L. Carletto  Team Member  Operations / CERC  GHN07  February 13, 2019 Page 5 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Avril Dawn Kaplan  Team Member  Health Specialist  GHN07  Claude Lina Lobo  Environmental Specialist  Environment Specialist  GENA3  Enias Baganizi  Team Member  Sr. Health Specialist  GHN07  Gil Shapira  Team Member  Economist  DECHD  Gyorgy Bela Fritsche  Team Member  Sr. Public Health Specialist  GHN07  Jakub Jan Kakietek  Team Member  Nutrition Specialist  GHN07  Jean‐Pierre Lungenyi  Team Member  Social Development Specialist  GSU07  Ntombolo  Julie Luvisa Bazolana  Team Member  Program Assistant  AFCC2  Karamath Djivede Sybille  Team Member  Private Sector Specialist  GHNGE  Adamon  Lombe Kasonde  Team Member  Health Specialist  GHN07  Marion Jane Cros  Team Member  Sr. Health Economist  GHNGF  Michel Muvudi Lushimba  Team Member  Sr. Health Specialist  GHN07  Rahmoune Essalhi  Team Member    GGOPA  Supriya Madhavan  Team Member  Sr. Health Specialist  GHN07  Sybille Crystal  Team Member  Sr. Operations Officer  GHN07  Tazeem Mawji  Team Member  Health specialist  GHN07    Extended Team  Name  Title  Organization  Location             February 13, 2019 Page 6 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)   I. BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING    Performance of the Health System Strengthening Project (PDSS)  1. The Executive Directors approved the Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results  Project (PDSS, P147555) on December 18, 2014 for US$226.5 million equivalent (US$130 million IDA Credit 55720;  US$90  million  IDA  Grant  D  0210;  and  US$6.5  million  Health  Results  Innovation  Trust  Fund  (HRITF)  Grant  TF018675). The project became effective on May 30, 2016. The project development objective (PDO) is to improve  utilization and quality of maternal and child health services in targeted areas within the Recipient's Territory.     2. A first Additional Financing (AF1) to strengthen the parent project’s long‐term objectives of reducing maternal  and child mortality and chronic undernutrition by scaling up activities was approved on May 31, 2017. AF1 was  approved  for  US$163.5  million  equivalent  (US$120  million  IDA  Credit  59980;  US$40  million  Global  Financing  Facility (GFF) Grant TF0A4579; and US$3.5 million United States Agency for International Development (USAID)  Grant  TF0A5096).  AF1  included  restructuring  of  the  parent  project  as  follows:  (i)  inclusion  of  a  Contingent  Emergency Response Component (CERC), where the original Part 3(a)(iv) “preparation and implementation of the  Recipient’s Ebola preparedness plan” was absorbed under the new Part 4(a) “CERC”; (ii) restructure of the Original  Part  3(c)  “Project  Management”  to  be  under  Part  3(a)  as  Part  3(a)(iv);  (iii)  inclusion  of  a  new  Part  3(c)  was  introduced to support retirement benefits of the MOHP and the organizational reform of MOHP; (iv) revision of  the results framework; and (v) extension of the closing date from December 30, 2019 to December 30, 2021.   The  GFF grant became effective on August 18, 2017, the USAID grant became effective on November 22, 2017, and  the IDA Credit became effective on February 13, 2018.     3. A  second  Additional  Financing  (AF2),  aimed  at  increasing  the  delivery  of  the  existing  integrated  package  of  essential health services to the targeted population, was approved on January 24, 2018 for US$10 million from  the Global Fund (GF, Grant TF0A6495). This grant funded the Performance Based Financing (PBF) under Parts 1  and 2 of the Original Project. The GF grant became effective on August 14, 2018 and closed on August 30, 2018.     4. This project has been under implementation for about 30 months. To date, 62 percent of IDA funding has been  disbursed overall, with 44 percent disbursement of the parent project and 73 percent disbursement of the AF1.  The  project  has  been  performing  in  a  satisfactory  manner  in  terms  of  progress  towards  the  PDO.  The  results  framework shows considerable progress as 11 indicators out of 19 reached their target for 2018 by June 30, 2018.  For instance, the percentage of children completely vaccinated increased from a baseline of 54 percent to 90  percent (September 30, 2018): 39,000 children were vaccinated with the BCG vaccine and 25,000 children were  vaccinated with three doses of the DTP/Hepatitis B/Hib pentavalent vaccine. Additional results include 133,832  first‐time users of modern contraceptive methods (June 30, 2018); 25,302 people living below the poverty line  were exempted from health facility payments (June 30, 2018); 4,853,935 people received nutrition and health  services (September 30, 2018); 15,000 assisted deliveries took place as of June 30, 2018; and about 4,000 women  attended four antenatal counselling sessions as of June 30, 2018. Utilization of health services has increased from  0.2 percent per year to 0.32 percent per year since the implementation of the project began. The quality score  for performance‐based financing (PBF) facilities reached 65 percent, though the variation between provinces is  wide with Maniema at a low of 37 percent and Kwilu at 76 percent.      5. A midline survey of project‐supported PBF was completed in October 2018.  While the results are currently being  finalized,  the  preliminary  data  indicate  improvements  in  multiple  structural  quality  indicators  in  project‐ supported health zones. Most notably, the proportion of facilities that have water and soap in consultation rooms  February 13, 2019 Page 7 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) increased from 46 percent at baseline to 69 percent at midline. Furthermore, facilities are more likely to have  antiseptic gel, functioning toilets, proper fencing, and basic functioning equipment for provision of maternal and  child health. Facilities have also increased the number of days per week in which they provide antenatal care and  the  data  suggest  a  significant  increase  in  availability  of  family  planning  products  such  as  birth  control  pills,  injectables and implants.     6. The PDSS is well anchored in the Five‐Year Health System Development Strategy validated by the Government in  October 2018 and is seen by the  Government as the embryo  to  achieving universal health coverage by 2030.  Furthermore, the Government has adopted PBF as a national policy and the PBF has been institutionalized within  the Government. The Government has approved a National Policy on Strategic Purchasing validated by the Council  of Ministers in November 2018. Such policy will ensure that all parties implementing PBF will be aligned to the  national policy, thereby reducing fragmentation that has hampered the health system over the past 10 years. The  policy  was  developed  after  review  and  consultation  with  all  the  stakeholders  (Government,  donors,  non‐ governmental organizations (NGOs), civil society) who have been involved in implementing PBF over the past 10  years in DRC.    7. Progress on some indicators related to nutrition, civil servant and early childhood development (ECD) activities  has been slower than expected due to implementation delays caused by the triggering of the CERC on May 25,  2018. These indicators depend on several activities that were included in AF1 and linked to nutrition, pension  reforms, family planning and ECD. Indeed, as mentioned above, AF1 became effective in February 2018 and the  CERC, at the request of the Government, was triggered four months later, on May 25, 2018. All funding originally  programmed for these activities (US$80 million) was transferred to tackle the 9th Ebola Virus Disease Outbreak  (EVD 9).     8. Project Implementation Progress is rated moderately satisfactory. Implementation of most of the activities, such  as contracting of health facilities to support health, nutrition, and population services, is well underway. More  than 3,000 contracts have been signed, payment mechanisms to health facilities and purchasing agencies have  been put in place, and technical assistance has been provided to key stakeholders. However, the implementation  of other activities has faced delays. For instance, contracts to determine the number of civil servants eligible for  retirement  have  been  developed,  and  firms  have  been  hired  to  calculate  the  pension  amount  and  manage  grievances. Yet, the actual launching of these activities has not started.      9. Procurement is currently rated moderately satisfactory. This rating is based on the findings of the procurement  review  that  took  place  on  June  5,  2018  and  was  reported  in  the  Procurement  Risk  Assessment  Management  System (P‐RAMS), as well as detailed discussions that took place during the last supervision mission in October  2018. Despite recorded progress, some institutional arrangements for procurement are still not implemented.  These challenges should be addressed through support and coaching by the international procurement specialist  recruited by the project. The next steps are for the Ministry’s procurement unit (cellule des projets et marchés  publics, CGPMP) to carry out all the procurement for the project with support from the international procurement  specialist.  Transfer of competencies is underway, so it is expected that the CGPMP will take over the procurement  activities by end‐February 2019.    10. Financial  Management  is  rated  moderately  unsatisfactory.  The  last  archived  Portfolio  and  Risk  Management  (PRIMA)  on  July  12,  2018  identified  implementation  delays  with  regards  to  the  recommendations  made  in  previous  supervision  missions,  such  as  ensuring  that  an  advanced  analysis  report  is  prepared  to  inform  third  February 13, 2019 Page 8 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) parties of fund advancements and justifications and/or repayments. However, an action plan validated by the  Government has been put in place to resolve these deficiencies in a sustainable manner. Proposed actions include  the  introduction  of  bi‐weekly  budget  monitoring  worksheet,  as  well  as  ensuring  that  the  CERC  expenses  are  accounted for clearly and independently from other expense categories.  These actions are being implemented  as agreed.    11. Environmental and Social Safeguards are rated moderately satisfactory. Issues have been identified in relation to  project  supported  health  facilities  not  having  dedicated  hygiene/waste  personnel  and  due  to  suboptimal  biomedical  waste  management.  As  implementation  of  project  activities  progresses,  safeguards  work  will  be  strengthened, including hiring a Project Implementation Unit (PIU) environmental safeguards specialist, carrying  out a more systematic screening process and finalizing all compensatory measures. Terms of reference for the  environmental and social  specialists have been finalized and validated  by the World Bank  (WB)  team and the  recruitment process is underway. This situation does not pose any implementation risks, as these specialists will  reinforce the PIU current safeguard team.    12. Finally,  the  overall  risk  rating  remains  Substantial  given  the  challenging  operating  environment  in  DRC,  the  fiduciary risks, as well as the weak capacity of the implementing institutions. In addition, the country’s political  instability,  frequent  security  crises,  and  the  macro‐economic  situation  has  led  to  additional  risks  for  project  implementation.  The Ebola outbreaks further add to the project’s risk.    Triggering of the CERC to support DRC’s Ebola response    13. On May 25, 2018, the Africa Regional Vice President approved the request to activate the CERC for the country’s  EVD  9  outbreak  for  an  amount  of  US$80  million  on  the  basis  that  all  conditions  for  activation  were  met.  As  mentioned above, the CERC was triggered at the request of the Government of DRC after the official declaration  of the EVD 9 outbreak in  Equateur on  May 8, 2018.  At  the time of triggering the CERC, 30 Ebola cases were  confirmed, and 27 deaths were recorded.  In addition to triggering the CERC, the Pandemic Emergency Facility  (PEF)  was  also  triggered  at  the  request  of  the  Government  (May  25,  2018),  and  a  US$11.4  million  grant  was  mobilized under the PEF Cash Window. The PEF funding went directly to the implementing partners of the World  Health Organization (WHO) and United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) while the CERC  funding was disbursed through the PDSS/MOH. The EVD 9 outbreak was declared controlled on July 24, 2018.  However, on August 1, 2018, the Government declared the 10th Ebola Virus Disease (EVD 10) outbreak in the  North Kivu province. Since not all CERC financing for EVD 9 had been exhausted, and due to the similar nature  and  urgency  of  the  emergency  activities,  the  Government’s  approved  Contingent  Emergency  Response  Implementation Plan (CERIP) was amended to include support for the initial response to EVD 10 in North Kivu by  the Government.     14. The  funds  were  reallocated  from  the  Credit  No.  59980‐ZR  disbursement  categories  1,  2  and  3  to  the  CERC  disbursement  category  41  to  address  the  most  urgent  needs:  coordination,  case  surveillance/investigation/diagnosis, case management, support to health facilities, psychological care, and other  control measures. The restructuring for the CERC reallocation was approved on November 29, 2018, taking into  1   As per Guidance Note, the CERC is introduced in a project as an independent component with its own disbursement category.  In the PDSS case, CERC was established as a sub‐component (Sub‐component 4.2) with a dedicated disbursement category  (Disbursement Category 4). February 13, 2019 Page 9 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) account  reallocation  from  the  original  project  components  as  follows:  (i)  US$45  million  from  Component  1:  Improve  Utilization  and  Quality  of  Health  Services  at  Health  Facilities  through  PBF;  (ii)  US$15  million  from  Component 2: Improve Governance, Purchasing and Coaching and Strengthen Health Administration Directorates  and Services through PBF; and (iii) US$20 million from Component 3: Strengthen Health Sector Performance –  Financing and Health Policy Capacities.    15. At the end of December 2018, 68 percent of CERC resources had been disbursed. The results achieved to‐date  with the emergency activities financed through the CERC include:      94.7 percent (20,849 out of 22,000) of listed eligible people for ring vaccination under research protocols  provided consent and were vaccinated;   5,048 health workers were trained and/or briefed on standard precautionary measures;   5,140  frontline  workers  mobilized  in  affected  zones  for  Ebola  response  and  participatory  community  engagement;   83.7 percent (798,150 out of 952,946) of people have access to safe water source in the affected areas;   1,410  social  infrastructures  provided  with  essential  water,  sanitation  and  hygiene  (WASH)  services  (240  health facilities; 400 schools; 770 community facilities/markets/churches);   89  percent  (4,916  out  of  5,518)  of  contact  family  members,  including  children,  received  psycho‐social  support and/or material assistance;   322 households and 229 health facilities linked to confirmed and probable cases have been decontaminated,  sensitized on infection prevention and control, and safety measures put in place; and   5,357 contacts were registered between the August 17 and October 29, of which over 2,100 have completed  21 days of follow‐up.    16. To  date,  from  the  US$80  million  mobilized  for  the  CERC,  US$55  million  has  been  disbursed  or  committed.  Furthermore, the US$11.4 million from the PEF Cash window triggered under EVD 9 has been fully disbursed. This  proposed AF3 is needed because the uncommitted funds under the CERC activated for EVD 9 (US$25 million) are  required to support the ongoing efforts to contain and stop EVD 10. Therefore, to fully implement the parent  project, AF3 proposes to replenish funds for Components 1, 2, and 3 and to scale up the CERC activities by adding  US$40  million  IDA  to  further  support  the  ongoing  EVD  10  emergency  response  through  Sub‐component  4.2  (CERC). The scale up is in line with the 3rd Strategic Response Plan (SRP3) being prepared by the Government and  which  would  require  additional  financing  for  the  period  of  February  to  July  2019.  The  World  Bank,  as  a  key  financier of EVD 9 and 10, has committed to contribute towards SRP3.    World Bank’s response to the 10th Ebola outbreak    17. The World Bank’s response to the EVD 10 outbreak has focused on three key pillars: funding, technical support  and pandemic preparedness. The World Bank is the main financial supporter of the Ebola response. World Bank  financing  covers  66  percent  of  the  total  response;  the  rest  is  covered  by  the  European  Civil  Protection  and  Humanitarian  Aid  Operations  (ECHO),  African  Development  Bank  (AfDB),  Department  for  International  Development (DFID), Japan, the Global Alliance for Vaccines an Immunization (GAVI) and USAID/OFDA through  its implementing partners. World Bank financing has been used to deliver free health services and medicines in  zones  affected  by  the  outbreak,  provide  hazard  pay  to  approximately  60  percent  (1,800)  of  frontline  health  responders, establish an Ebola treatment center in Goma, expand surveillance facilities and laboratories in areas  that are vulnerable to transmission, and increase community engagement efforts to ensure that new cases are  February 13, 2019 Page 10 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) immediately  reported  and  treated.  In  comparison  to  the  experience  in  West  Africa  during  the  2014‐16  Ebola  outbreak,  funding  for  the  EVD  9  and  EVD  10  outbreaks  in  DRC  was  rapidly  mobilized  due  to  new  financing  instruments like the CERC and PEF.     18. The  World  Bank’s  Health  Nutrition  and  Population  (HNP)  teams  have  been  on  the  ground  providing  technical  support to the Government throughout the outbreak. The World Bank has contributed to the development of  DRC’s Strategic Response Plans and to the development of the Center of Excellence for Ebola (CEE). The CEE is  expected to serve as the foundation for building a national public health institution for DRC, which will also play  a regional role in the context of Ebola outbreaks.     19. The World Bank has also been working closely with the  Government and other partners to ensure that other  provinces  and  neighboring  countries  are  prepared  to  identify  and  rapidly  treat  Ebola  cases.    It  has  provided  support to the Government to develop an initial one‐year basic preparedness plan that targets the country’s 26  provinces. The World Bank has also been working with the Government to develop Neighborhood Preparedness  Plans and has financing in place for the nine countries that border DRC. These efforts, which are taking place  during  a  state  of  emergency  to  contain  and  halt  the  outbreak,  will  tie  into  the  Regional  Disease  Surveillance  Systems Enhancement IV (REDISSE IV) project that is currently under preparation. REDISSE IV aims to strengthen  preparedness, disease surveillance, and response capacity in DRC and the Central Africa sub‐region to increase  the long‐term capacity for governments to respond to future outbreaks.      20. While  improvements  in  the  response  have  been  made  since  the  last  major  Ebola  outbreak  in  West  Africa,  challenges remain. North Kivu faces a precarious security situation, political uncertainty after the recent elections,  weak  coordination in  the field, and community resistance to Ebola responders. Respondent teams have been  directly attacked by members of the community, increasing the difficulty of contact tracing.2 Unsafe burials are  still a source of contamination. Hazard pay has been delayed, largely due to difficulties in validating the list of  health providers working in North Kivu and more recently, restricted access to the internet around the elections  as well as the fact that EVD10 started in four health zones and is now in 18 health zones. The World Bank has put  in  place  mechanisms  to  confront  many  of  the  challenges  encountered.  The  Governance  team  has  established  guidance on procedures to ensure transparency and eligibility of hazard pay and has helped put in place a mobile  phone application to facilitate registration of personnel into a single database. To increase transparency of funds,  OCHA was tasked to conduct and share a mini‐operational review with the Government and partners.      21. In  summary,  through  the  CERC,  this  project  has  been  effective  in  responding  to  the  Government’s  needs  to  address  the  ongoing  outbreak.  The  project  team  is  continuously  designing  systems  to  quickly  respond  to  challenges that emerge during project implementation. Given the World Bank’s role as the main funder, and as  key player in providing technical support to the Government and working with stakeholders to increase pandemic  preparedness  in  the  region,  this  additional  financing  is  needed  to  ensure  that  the  World  Bank  can  continue  providing  its  urgent  support.  Stopping  the  transmission  is  critical  as  the  international  and  regional  risk  of  transmission remains high.          2    In January 2018, contact tracing was on average 80% with only 59% in Oicha, 73% in Katwa, 82% in Biena, 88% in Butembo,  93% in Beni and 100% in Goma.  February 13, 2019 Page 11 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) II. DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING    22. This Project Paper seeks the approval of the Executive Directors to provide an IDA Grant in an amount of  US$120 million equivalent as AF3 to the PDSS. The purpose of this AF3 is to replenish US$80 million that  was reallocated from Components 1, 2, and 3 to Sub‐component 4.2 (CERC). The replenishment would allow  the  project  to  achieve  its  PDO  and  intended  results  as  per  the  targets  set  in  the  results  framework.  In  addition,  AF3  will  scale  up  Sub‐component  4.2  (CERC)  with  the  amount  of  US$40  million  to  finance  emergency response activities to stop EVD 10. Because EVD 10 is an ongoing emergency officially declared  by the Government, this operation is being processed following condensed procedures under paragraph 12  of Section III of the Investment Project Financing (IPF) Policy.    23. This paper also seeks management approval to carry out a Level 2 restructuring with the following proposed  changes: (i) revision of the PDO to reflect the activation of the CERC; (ii) revision of the results framework  to reflect CERC results, with no changes to current project indicators for the other Components 1, 2, and 3;  (iii) scale up to reflect the additional funding provided by IDA to the CERC component; and (iv) changes in  procurement arrangements to reflect the New Procurement Framework (NPF). These changes are proposed  according to the 2017 Bank CERC Guidance Note.3     24. There are no proposed changes to the financial arrangements or safeguard policies. The project description  will remain as in the original financing, as modified by AF1, and the activities remain as described in the IDA  FA  for  AF1.  The  Operational  Manual  endorsed  and  cleared  by  the  World  Bank  Fiduciary  and  safeguard  teams,  at  the  time  the  CERC  was  triggered,  will  be  used  for  the  implementation  of  CERC  funding  when  activated.    Financing Gap to the CERC activation for EVD response     25. The reallocation of project funds to the CERC created a financing gap for the Components 1, 2 and 3.  The  2017  Bank  Guidance  on  CERC  indicates  that  after  funding  has  been  provided  through  the  CERC  an  “Additional Financing may be used to fully or partially replenish the funds reallocated.” The Guidance note  also states that the Government and the World Bank should identify and implement actions to restructure  the  affected  project  components  and/or  options  to  restore  funding  as  appropriate  to  high  priority  components of the project from which funding has been withdrawn. Hence, through this AF3, the funds  reallocated  to  the  Ebola  Response  will  be  replenished,  allowing  the  project  to  implement  the  activities  originally approved to support the achievement of the intended results and PDO.      26. The US$80 million replenishment of the funding (for Components 1 through 3) will provide the resources  required to fully resume implementation of project activities that focus on improving utilization and quality  of health services, with a specific focus on maternal and child health interventions, through PBF in selected  health zones. The replenishment will also support the establishment of the performance frameworks at all  levels of the health system through: (i) supporting PBF implementation and supervision (capacity building,  verification and counter verification); (ii) establishing incentive mechanisms to improve performance and  3 Bank Guidance Note on Contingent Emergency Response Components (CERC) ‐ Oct2017. Catalogue No: OPS5.03‐GUID.141  https://worldbankgroup.sharepoint.com/sites/gsg/RDRM/SitePages/Detail.aspx/Documents/mode=view?_Id=295&SiteURL= /sites/gsg/RDRM/  February 13, 2019 Page 12 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) hold  the  DPS  accountable  for  services;  and  (iii)  establishing  internal  performance  framework  contracts  within key directorates at the central level. Finally, it will support the activities aimed at strengthening health  sector performance through similar activities, including: (i) capacity building to improve quality of care; (ii)  development of health financing, human resources and supply chain strategies to improve the performance  of the health sector; (iii) strengthening the monitoring and evaluation and health information systems; and  (iv) strengthening disease surveillance and response and project management.     Scale up of CERC Sub‐component to support EDV response     27. Following an eligible emergency or crisis, IDA allows a country to rapidly reallocate funds from investment  projects integrating a CERC to support recovery measures. In the case of crises, notably natural disasters  and  outbreaks,  the  activation  of  CERC  can  support  recovery  efforts  (please  refer  to  Annex  1  for  further  information about CERC).    28. Sub‐component 4.2 (CERC) was introduced in 2017 through AF1 with zero allocation. With the EVD 9 CERC  activation in 2018, US$80 million was reallocated to the sub‐component for financing emergency activities.  As the EVD 10 outbreak is still ongoing, the AF3 proposes to scale‐up financing of this sub‐component in the  amount of US$40 million to finance the emergency response activities to stop the Ebola transmission, or  any eligible crisis. The additional funding will allow the Government to meet the needs that emerged from  the EVD 10 outbreak in regions that were not anticipated at the time of the EVD 9 CERC activation.     29. The  proposed  activities  to  be  financed  are  similar  to  those  defined  in  EVD  9  CERC  approved  response  emergency  plan  (SRP),  however  it  is  anticipated  that  a  new  activation  of  the  CERC  and  updating  of  emergency  activities  based  on  the  SRP3  will  take  place  (see  Annex  1  for  procedures).  These  ongoing  activities, which will have a residual system strengthening effect, include but are not limited to: detection  of all suspected cases and collection of laboratory samples for confirmation; identification and tracking of  all EVD contacts; organization of medical and psychosocial case management including nutritional support;  reducing the risk of transmission of EVD in the community; strengthening infection prevention and control  measures at health facilities; strengthening surveillance in health districts vulnerable to transmission of EVD  due to population movement; strengthening community mobilization through participatory communication  on social, behavioral change, and local community engagement and participation; immunization of at‐risk  groups (front‐line staff, case contacts, and contact of contacts); and free care to all infected health areas. All  these activities are proven to be core interventions to respond to the Ebola Outbreak.    30. The  proposed  additional  CERC  funding  directly  contributes  to  the  World  Bank’s  strategy  to  work  with  countries to build a strong, resilient health system that can deliver essential, quality care in even the most  remote areas; improve disease surveillance; and quickly  detect, treat and contain future outbreaks. The  purpose of robust preparedness and response is universal health security, protecting all people from threats  to their health, and aligns with the World Bank Group’s ultimate goal of achieving universal health coverage.      B.  Summary of proposed changes    31. The proposed changes are:     February 13, 2019 Page 13 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) (a) Revision to the Project Development Objective to reflect the activation of the CERC, thus the new PDO  will read as follows: “To improve utilization and quality of maternal and child health services in targeted  areas within the Recipient's Territory and, to provide an immediate and effective response to an eligible  crisis or emergency;    (b) Changes in results framework to reflect CERC results. The new indicators to be introduced include at  the PDO level: Number of eligible individuals vaccinated during EVD; and at the intermediate level the  following indicators: (i) Percentage of contacts lost to follow up; (ii) Percentage of samples received that  have been tested; and (iii) Percentage suspected and probable cases for whom safe and dignified burials  have been carried out. One indicator, People who have received essential Health, Nutrition Population  service, has been marked for deletion because it was duplicative with an intermediate results indicator.4  The remaining PDSS indicators are marked as “revised” because  their  definitions were added  to the  operations portal, but their indicator names, frequencies and targets remain the same.    (c) Scale up component amount to reflect the additional funding to the CERC component;     (d) Changes in the procurement arrangements to reflect the New Procurement Framework (NPF); and    (e) Changes  in  the  institutional  arrangements  given  that  the  CT‐PBF  following  the  recent  organizational  reforms in the MOH has been placed under the Secretariat General rather than under the DEP.    32. The proposed changes on project allocation by components are summarized in table 1 below:     Table 1: Project Allocation by Component  Original  CERC  Gap  Proposed  Revised  Components  AF 1  AF2  Credit  activation  financing*  AF  allocation  C1. Health Service Quality  120.00  174.00  182.00  137.00  45.00  45.00  182.00  C2. Health Administration  65.20  90.70  92.70  77.70  15.00  15.00  92.70  C3. Health System Financing  41.30  110.30  110.30  90.30  20.00  20.00  110.30  C4. Surveillance and Response  0.00  15.00  15.00  95.00  0.00  40.00  135.00  TOTAL  226.50  390.00  400.00  400.00  80.00  120.00  520.00  *Gap financing is not included in the calculation for the revised allocation. Revised allocation is the sum of CERC activation and  the proposed AF    33. Project activities as described under AF1 remain unchanged.     Climate Change Co‐Benefits    34. The project has been screened for climate and disaster risks and the overall assessment and the risk has  been  assessed  as  Moderate  to  Low.  Changes  in  the  epidemiology  of  infectious  diseases  associated  with  4 Number of Direct Beneficiaries.  Both indicators have the same target of 25,000,000 beneficiaries and track the number of  people who have received services delivered through the project supported performance‐based financing mechanism. The  indicator marked for deletion was reporting on a quarterly basis, whereas the remaining indicator is the cumulative sum over  the life of the project.  February 13, 2019 Page 14 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) climate variability in Africa over the last 40 years have been reviewed and documented, and there is growing  evidence of the impact of climate change on infectious disease transmission patterns, nutritional status,  reproduction and geographic range. According to the World Health Organization (WHO), the risk of malaria  and other mosquito‐borne disease outbreaks increases by approximately five‐fold in the year following an  El  Niño  event.  Ebola  outbreaks  are  projected  to  become  more  frequent  with  global  warming  due  to  its  intermittent  connection  to  wildlife  and  climate.  Some  researchers  are  connecting  deforestation  to  the  disease, noting that the change in landscape is bringing wildlife in closer contact with humans. As the virus  is typically found in wildlife, and transmission from animals to humans occurs through contact with infected  bodily  fluids,  causing  a  “spillover”  in  species.  In  addition,  the  impact  of  climate  change  on  nutrition  outcomes  is  expected  to  increase  with  rising  temperatures,  which  can  reduce  protein  and  certain  micronutrients in crops. Also, climate change undermines efforts to address undernutrition, hitting women  and children the hardest.  Poor health and undernutrition in turn further undermine people’s resilience to  climatic shocks and their ability to adapt.    35. The project intends to address the above vulnerabilities through the following adaptation measures, with  investments in improved nutrition services and enhancing the disease surveillance system. With respect to  nutrition, the project helps to deliver a basic minimum set of services which aids in early identification and  follow‐up of undernourished children and improves the timely provision of nutrition services to children  under  3  years  of  age  (the  most  nutritionally  vulnerable  population).  Also,  the  project  strengthens  community  engagement  and  outreach,  thereby  improving  community  knowledge  and  thus  empowering  households. The AF will also continue to ensure access to safe water sources and essential WASH services  to reduce the potential for water‐borne diseases which contribute to malnutrition risks.    36. With respect to disease surveillance, adaptation measures incorporated into the emergency response plan  include:  (i)  community  engagement,  advocacy,  interpersonal  communications,  radio  broadcasting,  and  door‐to‐door visits to build disease awareness and enhance current health protection to climate‐sensitive  health  outcomes,  and  (ii)  health  workers  training  on  standard  precautionary  measures,  incorporating  elements of adaptive management into public health practice. World Bank financed disease surveillance  and response projects, such as REDISSE 1, 2, and 3, have an estimated climate co‐benefit of 51 percent.  By  increasing emphasis on disease surveillance and response, this project is expected to yield greater climate  co‐benefits than the parent project.    III. KEY RISKS    37. The overall risk for the proposed operation is rated as “Substantial”. The political and governance risk is  rated high mainly due to the continued unstable political environment, while recent elections resulted in  the election of a new President, volatile security situation in North Kivu and other Provinces where recurrent  attacks continue to take place. The macroeconomic risks rated substantial relate to the fall of commodity  prices which present additional risks that were not envisaged during the preparation of the parent project  and  thus  leading  to  weaker  opportunity  to  mobilize  funding  for  the  social  sectors,  including  the  health  sector. The World Bank supported the Ministry of Health in developing its first health financing strategy  which was validated by the Government in November 2018.  Such a strategy, along additional studies being  supported by the WB, will look at opportunities to mobilize funding for the health sector and better improve  efficiency in the sector.  Institutional capacity and fiduciary have been raised to high given the complexity  of addressing the Ebola response. Fiduciary mitigating measures include the hiring of additional technical  February 13, 2019 Page 15 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) assistance (account and financial management specialist) as well as development of a manual of procedures  for Hazard Pay. Furthermore, looking at the geographical scope, the associated issues of access, and the  complexities of working closely with development partners to achieve results continues to present a risk for  which  mitigating measures have  been  put in place.  These measures include joint operational plans with  development partners to capitalize on the value added of each to achieve greater efficiency.    38. The  changes  introduced  to  the  project  development  objective  and  the  activities  to  consider  the  Ebola  response  needs  do  not  involve  changes  to  the  safeguards  policies  triggered  or  the  safeguards  risks  associated with the project.  Social risk rating remains moderate. The project’s Gender‐Based Violence (GBV)  risk was rated moderate during the recently‐completed DRC GBV portfolio review, and the project is working  with the World Bank’s GBV team to implement a GBV Action Plan, including the hiring of two safeguards  specialists.    IV. APPRAISAL SUMMARY    39. The EVD 9 and 10 outbreaks have several characteristics of concern, notably: (i) the risk of more rapid spread  because  the  outbreak  is  in  an  urban  area;  (ii)  the  presence  of  outbreaks  in  remote  and  highly  insecure  locations; and (iii) health care staff have been infected, which may be a risk for further amplification. In  addition, there are great logistical challenges given the complex environment in which the current EVD 10  outbreak is underway. These factors affect surveillance, case detection and confirmation, contact tracing,  and access to vaccines and therapeutics. The outbreak is occurring in an area with a lot of trans‐border  migration  associated  with  insecurity  and  other  factors  creating  an  importation  risk  for  other  bordering  countries. The World Bank’s support has been key to prevent further spread of the outbreak within the  country and to prevent a regional outbreak. WHO has indicated that fifty‐three health care workers have  been infected as of December 2018, highlighting the urgent need to strengthen infection control practices  in  all  health  care  settings  for  all  patients,  regardless  of  their  presumed  diagnosis.  It  is  also  of  major  importance that infection does not spread within health facilities, therefore the need for urgent and scaled  up actions for detection, diagnosis, infection control, and case management to reduce the chances of the  disease spreading across provinces.    40. The  World  Bank  has  a  comparative  advantage  in  supporting  health  emergency  response  given  the  innovative instruments it has put in place, such as the PEF. The PEF5 funding, which was designed by the  World  Bank,  in  consultation  with  the  WHO  and  other  development  partners,  to  support  filling  a  critical  financing gap in the international aid architecture that occurs after an initial outbreak and before large‐scale  humanitarian relief assistance can be mobilized. Funding is aimed at providing surge financing for infectious  disease outbreak efforts constituting pandemic response, including,  inter alia, the  deployment of health  workers, provision of medicines, vaccines, and essential medical equipment and supplies. The PEF also aims  to help encourage and strengthen ongoing efforts toward better preparedness by reinforcing the need to  build strong and resilient health systems and accelerate the achievement of universal health coverage. In  the context of supporting the on‐going EVD10, the Government will request that PEF funding be directly  5   The PEF was established following the approval by the Executive Directors of the World Bank on May 3, 2016, as a trust fund  in the form of a financial intermediary fund (FIF) administered by the World Bank as its trustee. The PEF operates in  accordance with the objectives, governance arrangements and other terms and conditions set out in the PEF Framework  adopted on June 27, 2017.  February 13, 2019 Page 16 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) allocated  to  UN  agencies  which  are  playing  a  critical  role  in  supporting  the  implementation  of  Ebola  Response Plan.    A. Economic and Financial (if applicable) Analysis    Original Project Activities    41. Since no new activities are proposed under the original components as amended and described under AF1,  the economic and financial analysis of the original project activities remains valid and therefore no further  analysis was carried out. The proposed AF will replenish funding in the amount of US$80 million, which will  continue to generate economic benefits through a greater emphasis on addressing Reproductive, Maternal,  Neonatal, Child and Adolescent Health – Nutrition. The continued focus on the essential package of health  services  reinforces  the  need  to  invest  in  high‐impact  maternal,  neo‐natal,  child,  and  adolescent  health  services  to  accelerate  the  achievement  of  improved  mother,  child  and  adolescent  girls’  survival  and  reduction in mortality related to communicable diseases. A Cost‐Benefit Analysis of PDSS was conducted in  2015 to measure the project’s economic performance and assess its returns against alternatives. The cost  benefit analysis showed a rate of return of 16.09 percent. Therefore, the project is expected to continue  with the same or higher rate of return.    Emergency Response Activities    42. The  Contingent  Emergency  Response  Implementation  Plan  (CERIP)  approved  for  CERC  activation  was  expected to contribute to the deployment of rapid response teams from the national and provincial levels  to carry out case investigation, trace contacts, put in place case management and other control measures.  Main  activities  included,  inter  alia,  the  activation  of  the  national  coordinating  committee  for  outbreak  response, the deployment of a multisectoral field team and a mobile field laboratory, inventory of available  intervention kits, exit screening and the support of the development of a national response plan. The total  cost of the intervention was estimated at US$80 million over a period of 12 months. The CERIP was expected  to support the national efforts to limit and deter the spread of the EVD 9 outbreak, benefiting from the  World Bank’s experience, support, and convening power.     43. As has been noted in the economic and financial assessments of WBG investments in disease surveillance  and response systems (Ebola Emergency Response Project, ERRP ‐ P152359; Regional Disease Surveillance  System Enhancement, REDISSE – P154807), preventing and controlling zoonotic disease outbreaks yields  large  economic  benefits  by  reducing  the  threats  of  epidemics  and  pandemics.  The  benefits  of  disease  surveillance and prompt effective control go well beyond the health benefits of reducing the number of  infections, reducing mortality and morbidity, and avoiding increases in health care costs. Disease outbreaks  affect economic activity by decreasing demand (in response to reduced consumer and business confidence,  which can substantially and abruptly reduce spending; exports may fall due to disruptions in logistics) and  reducing supply (labor absenteeism and disruptions of supply chains will reduce production in agriculture  and  other  sectors;  some  businesses  will  close  altogether).  The  impacts  of  contagion  will  be  to  reduce  productivity of both labor and capital, which are the major components of growth (UNDP, 2014).     44. Disease surveillance and response in general and EVD outbreak containment, is a global public good, which  is both non‐rival and non‐exclusive. This is one of the primary rationales for public investment in health  February 13, 2019 Page 17 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) security.  The benefits of a surveillance and response system and effective containment and termination of  an outbreak also go beyond national borders since an undetected, or uncontrolled outbreak is more likely  to spread to other countries (WHO, 2005). This has been a concern in DRC which shares borders with nine  countries, some of which are highly vulnerable to the potential for cross border transmission of EVD and  other epidemic prone disease. The economic and social burden of the last regional outbreak in West Africa  in 2014‐16 was estimated at US$53.19 billion (2014 USD).6    45. By addressing the immediate needs of communities in the context of the ongoing outbreak, the project will  contribute  to  DRC’s  capacity  to  rapidly  detect  and  respond  to  public  health  threats  of  national  and  international  concern.  Through  accelerating  containment  of  the  outbreak,  the  project  will  immediately  contribute  towards  reducing  the  threat  and  burden  of  disease,  particularly  among  poor  and  vulnerable  populations; prevent further spread of the outbreak to adjacent areas both within and outside of DRC; and,  decreasing the threats of future disease outbreaks.    46. The changing nature of the epidemic with unforeseeable evolution, especially with cases in urban setting  with increased potential risk of spread of infection within the country and across borders to neighboring  countries, required the CERIP to incorporate a flexible strategy with several interventions to allow potential  replication and scale up. Therefore, the CERIP aimed to address urgent needs during the first three months  and support contingency during the following nine months. As the average case fatality rate is about 50  percent (in previous outbreaks rates ranged from 25 to 90 percent) and the total population exposed in the  Equateur  Province  amounts  to  approximately  2.5  million  people  spread  over  an  area  of  approximately  103,902 km,2 potential fatalities could have risen to over 1.5 million people if the interventions were not  carried out.    47. Disease outbreaks affect the economy in two different ways. Firstly, by the direct effects of morbidity and  mortality on the use of health‐care resources and the reduction in the labor force participation (temporarily  or permanently through workers being ill, dying, or caring for the sick). Secondly, behavioral effects result  from  the  fear  of  contagion;  for  novel  diseases,  these  effects  have  been  large  or  extremely  large,  with  substantial  economic  impacts,  in  all  documented  epidemics  and  pandemics.  The  consequences  include  absenteeism (workers staying at home for fear of exposure), disrupted transportation, closing of markets  and commerce leading  to hindering  the economy in North  Kivu and Ituri Provinces. The  Government  by  working with the implementing partners as well as various ministries (interior, defense) have put in place a  quick response plan to mitigate some of the negative impact of the outbreak. However, with the inability to  end the transmission in a shorter period, the Ebola outbreak has impacted the livelihood of the population  in the province.     48. The  proposed intervention will  ensure strong  community involvement and  participation  that will in‐turn  support a secure environment for trade, travel, and commerce links. Based on expected social and economic  benefits, the implementation of the proposed activities is fully justified. Economic benefits will particularly  include the following: (i) Mitigated outbreak related negative impacts on livelihoods of rural communities  and  households;  (ii)  Economic  benefits  from  provision  of  basic  public  water  and  sanitation  facilities  and  6   Huber, C., Finelli, L., Stevens, W. The Economic and Social Burden of the 2014 Ebola Outbreak in West Africa. The Journal of  Infectious Diseases. 2018: 218 (Suppl 5).  February 13, 2019 Page 18 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) social services; and (iii) Economic gains from greater effectiveness in public administration through capacity  building, community participation and accountability.      B. Technical    49. Similarly, the technical justification for the original activities remains valid. The activities funded under the  CERC remain relevant for the emergency response and include: detection of all suspected cases and collect  samples for laboratory confirmation; identification and tracking of all EVD contacts; organization of medical  and psychosocial case management including nutritional support; reducing the risk of transmission of EVD  in  the  community;  strengthening  infection  prevention  and  control  measures  at  health  facilities;  strengthening  surveillance  in  health  districts  vulnerable  to  transmission  of  EVD  because  of  population  movement;  strengthening  community  mobilization  through  participatory  communication  on  social,  behavioral  change,  and  local  community  engagement  and  participation;  immunization  of  at‐risk  groups  (front‐line staff, case contacts, and contact of contacts); and free care to all infected health areas. All these  activities are proven core interventions for a response to the Ebola Outbreak.  These activities and their  funding  have  been  validated  by  the  Ministry  of  Health  in  collaboration  with  key  partners  such  as  WHO,  United  Nations  International  Children's  Emergency  Fund  (UNICEF),  World  Food  Program  (WFP)  and  key  donors  USAID,  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC),  and  the  World  Bank.  No  changes  are  envisioned  with  regards  to  implementation  arrangements,  as  the  high‐level  steering  committee  will  continue to provide oversight and strategic guidance to the project, and the Ministry of Health (MOH) will  continue  to  implement  the  project  through  the  Planning  and  Evaluation  Directorate  (Direction  de  la  Planification et Evaluation ‐ DEP).    50. Finally, the next CERC activation, in line with SRP3 will focus on North Kivu and Ituri provinces, but if needed,  through  the  CERC,  the  World  Bank  will  continue  to  support  health  emergency  response  in  other  areas.  Specifically, the proposed investment of US$40 million will focus on emergency response activities related  to the ongoing EVD 10 outbreak. The current affected area has an approximate population of 9.9 million  people spread out over 125,141 km2, bordering Uganda, South Sudan and Rwanda. The Government’s SRP3  for the period of February‐July 2019 requires funding estimated at US$160 million. The World Bank, through  the CERC and PEF funds, is expected to provide about 60 percent of funding needs. The SRP will continue  focusing  on  the  utilization  of  proven  public  health  measures  (surveillance,  contact  tracing,  laboratory  confirmation/testing, infection prevention and control, engaging communities) as well as new tools at hand  (vaccine and therapeutics), to contain the outbreak and to bring it to an end.    C. Financial Management    51. All financial arrangements remain the same which were confirmed at the time of the CERC triggering.  The  Financial Management rating to the Original Project from latest archived PRIMA Assessment, filed in July  12, 2018 was “Moderately Unsatisfactory”. There are substantial and long outstanding FM performance  issues under  this operation that need  to be addressed. An action plan has  been  put in place  to address  financial management shortcomings, including improved budget & funds flow management, reinforcement  of the internal control environment and addressing the inherent shortcomings of the current institutional  arrangements of the project that have been made evident during implementation. These actions are aimed  February 13, 2019 Page 19 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) at improving overall financial management, and if successfully implemented, could lead to upgrading the  FM rating to “Moderately Satisfactory.”         D. Procurement    52. The procurement arrangements are subject to changes. Procurement under the AF3 will be carried out in  accordance  with  the  World  Bank  Procurement  Regulations  for  IPF  Borrowers  (dated  July  2016,  revised  November 2017 and August 2018) under the NPF and the Bank’s “Guidelines on Preventing and Combating  Fraud  and  Corruption  in  Projects  Financed  by  International  Bank  for  Reconstruction  and  Development  (IBRD)  Loans  and  IDA  Credits  and  Grants”  (dated  July  2016)  as  well  as  the  provisions  stipulated  in  the  Financing Agreement. All contracts envisaged under this AF will require the project team to further develop  the  simplified  Project  Procurement  Strategy  for  Development  (PPSD),  prepared  for  negotiations,  and  a  procurement plan to be validated by the World Bank. Taking into account that (i) this AF3 will fund activities  under  CERC  relevant  for  the  emergency  response;  and  (ii)  it  has  not  been  possible  for  the  Borrower  to  complete  a  PPSD  and  procurement  plan  for  the  entire  project  during  project  preparation,  referring  to  documents  covered  under  the  Bank  Policies,  particularly  “Bank  Guidance,  Procurement  in  Situations  of  Urgent  need  of  Assistance  or  Capacity  Constraints”  that  includes  inter  alia  a  “Guidance  on  the  use  of  streamlined Procurement Arrangements for Projects in Situations of Urgent Need of Assistance or Capacity  Constraints under paragraph 12 of OP10.00”, under Section “III”, part “A” point 3  and Part F of the same  Section  III,  it  is  acceptable  that  the  Borrower  has  prepared  a  short  and  simplified  PPSD  and  an  initial  Procurement Plan supported for this PPSD for the negotiations of this AF. The AF3 will provide the required  resources to continue with signing of contracts and initiation of activities. The performance rating from the  latest  archived  P‐RAMS  Assessment,  filed  in  June  5,  2018,  was  “Moderately  Satisfactory.”  Given  (i)  the  country context and associated risk, (ii) the unproven experience of the CGPMP since it will have to carry  out the procurement activities; and (iii) that this project will be implemented in DRC under the Bank’s NPF,  the procurement risk is rated High, which after mitigation is expected to reduce to Substantial.     E. Social (including Safeguards)    53.  Originally approved instruments remain valid and up to date, as no changes to original project activities are  envisioned. This was also confirmed at the time the CERC was triggered.  In particular, OP 4.01 (Indigenous  Peoples) was triggered under the parent project and will remain triggered under the proposed operation.  An  Indigenous  Peoples  Plan  (IPP)  has  been  prepared  under  the  parent  project  and  was  updated  and  disclosed  as  per  World  Bank  guidelines  in  in  February  2019.  Overall,  the  project  social  safeguards  performance is Moderately Satisfactory.    F. Environment (including Safeguards)    54. Since the proposed AF3 is only addressing the financing gap due to the CERC activation in May 2018, the  scope  and  nature  of  the  original  project  activities  remain  the  same  and  thus  there  is  no  change  in  the  Safeguard Policies triggered. The parent project has been assigned Environmental Category B; it triggered  the OP 4.01 (Environmental Assessment), which will remain triggered under the proposed operation. The  Health Care Waste Management Plan (HCWMP) prepared consulted upon and disclosed in country and at  February 13, 2019 Page 20 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) the Infoshop in October 2016 and updated and disclosed as per World Bank guidelines in December 2017  and  subsequently  re‐disclosed  in  February  2019  will  be  used  under  this  operation  as  well.  Overall,  the  project environment safeguards performance is Moderately Satisfactory.       V. WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS    54. Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a World Bank (WB) supported  project  may  submit  complaints  to  existing  project‐level  grievance  redress  mechanisms  or  the  WB’s  Grievance  Redress  Service  (GRS).  The  GRS  ensures  that  complaints  received  are  promptly  reviewed  to  address project‐related concerns. Project affected communities and individuals may submit their complaint  to  the  WB’s  independent  Inspection  Panel  which  determines  whether  harm  occurred,  or  could  occur,  because of WB non‐compliance with its policies and procedures. Complaints may be submitted at any time  after concerns have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank Management has been  given  an  opportunity  to  respond.    For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  Grievance  Redress  Service  (GRS),  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects‐ operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service. For information on how to submit complaints  to the World Bank Inspection Panel, please visit www.inspectionpanel.org.    55. The parent project has put in place a redress mechanism whereby complaints are recorded and addressed  by  the  project  implementation  unit  on  a  rolling  basis.    Furthermore,  in  the  case  of  the  Ebola  response  activities, a new redress mechanism has been put in place focusing on hazard pay with the support of the  health inspector general.  The list of people to be paid are made public and the responders are given several  days  to  address  their  complaints  to  the  Ebola  national  coordinator  or  to  the  inspector  general  who  investigate the complaints and address them with support from the project implementation team.    February 13, 2019 Page 21 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)         VI. SUMMARY TABLE OF CHANGES      Changed  Not Changed  Project's Development Objectives    ✔      Results Framework    ✔      Components and Cost    ✔      Safeguard Policies Triggered    ✔      Procurement    ✔      Implementing Agency        ✔  Loan Closing Date(s)        ✔  Cancellations Proposed        ✔  Reallocation between Disbursement Categories        ✔  Disbursements Arrangements        ✔  EA category        ✔  Legal Covenants        ✔  Financial Management        ✔  APA Reliance        ✔  Implementation Schedule        ✔  Other Change(s)        ✔      VII. DETAILED CHANGE(S)     PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVE Current PDO  The proposed project development objective is to improve utilization and quality of maternal and child health  services in targeted areas within the Recipient's Territory.  February 13, 2019 Page 22 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Proposed New PDO  To improve utilization and quality of maternal and child health services in targeted areas within the Recipient's  Territory and, to provide an immediate and effective response to an eligible crisis or emergency.      COMPONENTS  Current Component Name  Current Cost  Action  Proposed Component  Proposed Cost (US$,  (US$, millions)  Name  millions)  Improve Utilization and  182.00  No Change  Improve Utilization and  182.00  Quality of Health Services at  Quality of Health  Health Facilities through PBF  Services at Health  Facilities through PBF  Improve Governance,  92.70  No Change  Improve Governance,  92.70  Purchasing and Coaching  Purchasing and  and Strengthen Health  Coaching and  Administration Directorates  Strengthen Health  and Services through PBF  Administration  Directorates and  Services through PBF  Strengthen Health Sector  110.30  No Change  Strengthen Health  110.30  Performance – Financing  Sector Performance –  and Health Policy Capacities  Financing and Health  Policy Capacities  Disease Surveillance System  15.00  Revised  Disease Surveillance  135.00  Strengthening and Response  System Strengthening  and Response  TOTAL   400.00       520.00          Expected Disbursements (in US$)   DISBURSTBL  Fiscal Year  Annual  Cumulative  2015  0.00  0.00  2016  10,075,930.03  10,075,930.03  2017  47,858,471.77  57,934,401.80  2018  62,263,533.15  120,197,934.95  2019  110,000,000.00  230,197,934.95  2020  80,000,000.00  310,197,934.95  February 13, 2019 Page 23 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) 2021  90,000,000.00  400,197,934.95  2022  119,802,065.20  520,000,000.15      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)  Risk Category  Latest ISR Rating  Current Rating     High   High   Political and Governance   Substantial   Substantial   Macroeconomic   Moderate   Moderate   Sector Strategies and Policies   Substantial   Substantial   Technical Design of Project or Program  Institutional Capacity for Implementation and   Substantial   High   Sustainability   Substantial   High   Fiduciary   Moderate   Moderate   Environment and Social   Moderate   Moderate   Stakeholders         Other  Overall   Substantial   Substantial      Safguard_Table  COMPLIANCE  Change in Safeguard Policies Triggered  Yes  Safeguard Policies Triggered  Current  Proposed  Environmental Assessment OP/BP  Yes  Yes  4.01    Performance Standards for Private  No  No  Sector Activities OP/BP 4.03    Natural Habitats OP/BP 4.04  No  No    Forests OP/BP 4.36  No  No    Pest Management OP 4.09  No  No    February 13, 2019 Page 24 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Physical Cultural Resources OP/BP  No  No  4.11    Indigenous Peoples OP/BP 4.10  Yes  Yes    Involuntary Resettlement OP/BP 4.12  No  No    Safety of Dams OP/BP 4.37  No  No    Projects on International Waterways  No  No  OP/BP 7.50    Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60  No  No       LEGAL COVENANTS2  LEGAL COVENANTS – AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results  (P169753) Sections and Description  Section IV.1.(a) maintain policies and procedures adequate to enable it to monitor and evaluate on an ongoing  basis, in accordance with indicators satisfactory to the Association, the carrying out of the Project and the  achievement of the objective thereof.  Section IV.1.(b) prepare, under terms of reference satisfactory to the Association, and furnish to the Association, on  or about May 30, 2019, a report integrating the results of the monitoring and evaluation activities performed  pursuant to paragraph (a) of this Section, on the progress achieved in the carrying out of the Project during the  period preceding the date of said report and settingout the measures recommended to ensure the efficient  carrying out of the Project and the achievement of the objective thereof during the period following such date.  Section IV.1.(c) jointly with DEP, CT‐FBR and the EUPs, and the Association, review, by July 15, 2019, or such later  date as the Association shall request, the report referred to in paragraph (b) of this Section, and, thereafter, take all  measures required to ensure the efficient completion of the Project and the achievement of the objective thereof,  based on the conclusions and recommendations of the said report, and the Association’s views on the matter  Section IV.2. The Recipient shall take steps to ensure that the positions of procurement specialist, financial  specialist, independent auditor and other key personnel provided for under the Original Financing Agreement, as  well as those of financial management specialist/financial controller, auditor, accountant, nutrition specialist and  sexual and gender‐based violence specialist provided for under the Additional Financing Agreement, shall be kept  filled at all times by persons having qualifications and experience acceptable to the Association.      Conditions    Type  Description  Disbursement  Section III. B.1 (a) for payments made prior to the Signature Date, except that  withdrawals up to an aggregate amount not to exceed SDR 17,100,000 may be  made for payments made prior to this date but on or after February 1, 2019  February 13, 2019 Page 25 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)   under Category (4).  Type  Description  Disbursement  Section III.B.1 (b) for payments made under Category (4) for Emergency  Expenditures under Part 4(b) of the Project, unless and until the Association is  satisfied, and notified the Recipient of its satisfaction, that all of the conditions  set out in Section III B of Schedule 2 of the FA have been met in respect of said    activities.       February 13, 2019 Page 26 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING            Results Framework  COUNTRY: Congo, Democratic Republic of   RESULT NO PDO  AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results  Project Development Objective(s)    To improve utilization and quality of maternal and child health services in targeted areas within the Recipient's Territory and, to provide an immediate and effective  response to an eligible crisis or emergency.     Project Development Objective Indicators by Objectives/ Outcomes    RESULT_FRAME_TBL_PDO        Indicator Name  DLI  Baseline  End Target  Improve the utilization and quality of maternal and child health services in targeted areas.   Percentage of pregnant women having at least 3 antenatal care    57.00  65.00  visits before delivery (Percentage)   Action: This indicator has been Revised     People who have received essential Health, Nutrition, Population    0.00  25,000,000.00  services (Number)   Action: This indicator has been Marked for Deletion     People who have received essential health, nutrition, and    0.00  7,150,000.00  population (HNP) services (CRI, Number)   Action: This indicator has been Revised     Februray 13, 2019 Page 27 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) RESULT_FRAME_TBL_PDO        Indicator Name  DLI  Baseline  End Target  People who have received essential health, nutrition, and  population (HNP) services ‐ Female (RMS requirement) (CRI,    0.00  5,812,950.00  Number)   Number of children immunized (CRI, Number)     0.00  1,250,000.00  Number of women and children who have received basic    0.00  4,200,000.00  nutrition services (CRI, Number)   Number of deliveries attended by skilled health personnel    0.00  1,700,000.00  (CRI, Number)   Average score of the quality checklist at the health centers    20.00  60.00  (Percentage)   Action: This indicator has been Revised     Percentage of Children Fully Immunized (Percentage)     54.00  65.00  Action: This indicator has been Revised     New curative consultations per capita per year (Text)     0.25  0.50  Action: This indicator has been Revised     Provide an immediate and effective response to an eligible crisis or emergency (Action: This Objective is New)  Number of eligible individuals vaccinated during EVD (Number)     0.00  120,000.00  Action: This indicator is New       PDO Table SPACE    Februray 13, 2019 Page 28 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Intermediate Results Indicators by Components    RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  DLI  Baseline  End Target  Improve Utilization and Quality of Health Services at Health Facilities through PBF   Number of new and existing acceptors of modern contraceptive    194,480.00  500,000.00  use (Number)   Action: This indicator has been Revised     First time adolescent girls acceptant of modern contraceptives    0.00  50,000.00  (Number)   Action: This indicator has been Revised     Average quality of nutritional services (Percentage)     0.00  55.00  Action: This indicator has been Revised     Percentage of pregnant women counseled and tested for HIV    17.50  40.00  (Percentage)   Action: This indicator has been Revised     Number of Direct Beneficiaries (Number)     0.00  25,000,000.00  Action: This indicator has been Revised     Number of women (Number)     0.00  15,000,000.00  Action: This indicator has been Revised     Percentage of children under 24 months participating in the  Growth Monitoring and Promotion activities at community level    26.90  45.00  (Percentage)   Februray 13, 2019 Page 29 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  DLI  Baseline  End Target  Action: This indicator has been Revised     Percentage of families participating in parental education    0.00  50.00  sessions at community level (Percentage)   Action: This indicator has been Revised     Exclusive breastfeeding for children under 6 months (Percentage)   0.00  66.00  Action: This indicator has been Revised     Improve Governance, Purchasing and Coaching and Strengthen Health Administration Directorates and Services through PBF   Average number of days with stock out of tracer drugs in    >30 days  >15 days  targeted health facilities on the day of the visit (Text)   Health personnel receiving training (number) (Number)     0.00  10,000.00  Action: This indicator has been Revised     Health facilities receiving Client Tracer and Satisfaction Survey    0.00  70.00  feedback (Percentage)   Action: This indicator has been Revised     Strengthen Health Sector Performance – Financing and Health Policy Capacities   Civil servants eligible for retirement in the Ministry of Health that  have received their retirement indemnities/packages and retired    0.00  4,000.00  from active service (Number)   Action: This indicator has been Revised     Februray 13, 2019 Page 30 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  DLI  Baseline  End Target  Number of poor people benefiting from fee exemption    5,248.00  6,500.00  mechanisms (Number)   Action: This indicator has been Revised     Disease Surveillance System Strengthening and Response   Single contract signed and implemented at province level    2.00  11.00  (Number)   Action: This indicator has been Revised     Percentage of contacts lost to follow up (Percentage)     0.00  0.00  Action: This indicator is New     Percentage of samples received that have been tested    0.00  100.00  (Percentage)   Action: This indicator is New     Percentage suspected and confirmed cases for whom safe and    0.00  100.00  dignified burials have been carried out (Percentage)   Action: This indicator is New       IO Table SPACE    Monitoring & Evaluation Plan: PDO Indicators    Mapped Methodology for Data  Responsibility for Data  Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Percentage of pregnant women having at  Numerator: Total number  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    least 3 antenatal care visits before  of all new and standard    database    Februray 13, 2019 Page 31 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) delivery  ANC visits in one year  divided by 3.  Denominator: Number of  pregnant women in the  population (4%).  People who have received essential            Health, Nutrition, Population services  We have inserted  intermediate results  indicators in the Results  Framework. CRIs for Fully  Vaccinated Children,  Based on  Nutrition services for  projections  children and women,  (file with  PBF database  Institutional Deliveries  project  http://www.f were added, including their  team) on  bp‐ sum: Total Beneficiaries.  past  rdc.org/#/rep The Results Framework  performanc Rigorous ex‐ante  ublique‐ People who have received essential  contained an original  e on CRI  verification, backed up  Purchasing agencies  democratique health, nutrition, and population (HNP)  indicator for ‘total  from 1 July  by counter‐verification  (public utilities; EUPs)  ‐du‐ services  beneficiaries’ which is  2016 till 30  mechanisms.    congo/g/pL5A different from the new CRI  March 2018.    7C1at1M  for ‘total beneficiaries’, due  Linear  using Verfied  on the one hand to more  projection  Data  services being counted  till end    under the original indicator  December  as opposed to the new  2021  indicator, and also due to    the requirement of having  unique beneficiaries for the  new CRIs. The latter for  instance had an impact on  Februray 13, 2019 Page 32 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) how many unique  beneficiaries were  estimated for growth  monitoring services for  children under five years of  age, and for antenatal care  services. Services included  in the new CRIs are: fully  vaccinated children (same  as for the original results  framework), growth  monitoring visits children  aged 6 months to 23  months (volume of services  divided by 6 – the target  norm for annual visits in  this age group), growth  monitoring visits children  aged 24 months to 59  months (volume of services  divided by 4 – the target  norm for annual visits in  this age group), first  antenatal care visits for  pregnant women (not  counting all follow up  visits) and postnatal care  visits (assuming unique  beneficiaries).    People who have received essential  Quarterly  PBF database  81.3% of total  Purchasing agencies    health, nutrition, and population  data  http://www.f beneficiaries (excel  (public utilities, EUPs)  Februray 13, 2019 Page 33 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) (HNP) services ‐ Female (RMS  collection,  bp‐ sheet with the project    requirement)  disaggregat rdc.org/#/rep team) from CRI  ed by  ublique‐   month  democratique   ‐du‐ congo/g/pL5A 7C1at1M  based on  verified data    PBF database  http://www.f Quarterly  bp‐ data  rdc.org/#/rep collection,  ublique‐ Rigorous ex‐ante  based on  democratique verification backed up by  Purchasing agencies  Number of children immunized    monthly  ‐du‐ counter‐verification  (public utilities; EUPs)  data  congo/g/pL5A mechanisms    (disaggregat 7C1at1M,    ed)  based on    verified data       PBF database  Rigorous ex‐ante  Quarterly  http://www.f verification, backed up  data  bp‐ by ex‐post verification  collection,  rdc.org/#/rep mechanisms  Purchasing agencies  Number of women and children who    disaggregat ublique‐ Derived from services  (public utilities; EUPs)  have received basic nutrition services  ed by  democratique purchased at the health    month  ‐du‐ center level; (a) growth    congo/g/pL5A monitoring visits for  7C1at1M,  children aged 6m‐23m  Februray 13, 2019 Page 34 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) based on  (total quantity divided  verified data  by six to get a lower    estimate for unique  individuals, as the norm  is six visits per year); (b)  growth monitoring visits  for children aged 24m‐ 59m (total quantity  divided by four to get a  lower estimate for  unique individuals, as  the norm in this age  group is 4 visits per  year); (c) first antenatal  care visit (excluding  follow up visits to get a  lower estimate of  unique individuals using  antenatal care services)  and (d) post natal care  visits. In all four service  categories, nutrition  advice and feeding  supplements are part of  the package delivered.    Quarterly  PBF database  All deliveries attended  data  http://www.f to by skilled personnel at  Purchasing agencies  Number of deliveries attended by  collection,  bp‐ health center level, plus    (public utilities; EUPs)  skilled health personnel  disaggregat rdc.org/#/rep all deliveries attended at    ed by  ublique‐ district hospital level  month  democratique including complicated  Februray 13, 2019 Page 35 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)   ‐du‐ deliveries and caesarian  congo/g/pL5A sections.  7C1at1M,    based on  verified data       Numerator: Sum of the  quarterly quality score (%)  Average score of the quality checklist at  of all PBF health centers.  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    the health centers  Denominator: Number of    Database    health centers contracted  through PBF.  Numerator: Number of  fully immunized children  under one year of age.  Denominator: Number of  children less than one year  old (3.85%).  A child is considered fully  immunized when she/he  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS  Percentage of Children Fully Immunized  has received immunization      Database    for BCG, polio, DTC3, and  measles. In the last few  years the DTP vaccine has  been replaced by Penta,  which includes apart from  DTP, Hemophilus Influenza  and Hepatitis    New curative consultations per capita per  Numerator: Number of  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    year  new curative consultations    Database    Februray 13, 2019 Page 36 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) in target health zones  during year  Denominator: Total  population in target health  zones during year  Sum of eligible individuals  who were vaccinated  during the past month.  Periodic  Eligible individuals are  Number of eligible individuals vaccinated  Monthly  vaccination  Implementing agencies  those defined by national    during EVD    reports    protocol. . End target is    currently July 31, 2019, as  outbreak is expected to be    contained within 6 months.  ME PDO Table SPACE    Monitoring & Evaluation Plan: Intermediate Results Indicators   Mapped Methodology for Data  Responsibility for Data  Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Number of new and  existing acceptors of  modern contraceptive  methods. Modern methods  such as injections, pills,  Number of new and existing acceptors of  implants and IUDs,  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    modern contraceptive use  excluding condoms, would    database    be taken into account.  These methods are  purchased at health  center/community and first  level referral hospital  Februray 13, 2019 Page 37 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) levels. 21% of the  population is women of  child bearing age (women  between 15 and 49 years  old), of which 23% have an  unmet need.  Number of new and  existing adolescent  acceptors of modern  contraceptive methods.  HMIS/PBF  First time adolescent girls acceptant of  Quarterly  MOHP/HMIS  Modern methods such as  database    modern contraceptives      injections, pills, implants    and IUDs, excluding  condoms, would be taken  into account.  Numerator: Sum of the  nutritional section of the  quarterly quality score (%)  Average quality of nutritional services  of all PBF health centers.          Denominator: Number of  health centers contracted  through PBF  Numerator: percentage of  pregnant women who  were counseled and tested  for in target health zones  Percentage of pregnant women counseled  during the quarter  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    and tested for HIV  Denominator: number of    database    pregnant women in target  health zones during the  quarter    Februray 13, 2019 Page 38 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Number of people  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP‐CT‐FBP  Number of Direct Beneficiaries  benefiting from at least      Databse    one health service.  Number of women  HMIS/PBF  Quarterly  MOHP‐CT‐FBP  Number of women  benefiting from at least  Databse        one health service.    Numerator: Number of  children under 24 months  of age who participated in  growth monitoring or  Percentage of children under 24 months  promotion activities in  HMIS  participating in the Growth Monitoring  Quarterly  MOHP/HMIS  targeted communities   database    and Promotion activities at community      Denominator: Number of    level  children under 24 months  of age in targeted  communities     Numerator: Number of  families participating in  parental education  sessions in targeted  communities  Percentage of families participating in  Denominator: Number of  HMIS  Quarterly  DEP‐Sante/PNSA  parental education sessions at community  families in targeted  database        level  communities     NOTE: No data is reported  as this activity hasn't yet  started due to the Ebola  Response efforts.    Exclusive breastfeeding for children under  Numerator: Number of  Quarterly  HMIS  MSP/DSNIS    6 months  children under 6 months    database    Februray 13, 2019 Page 39 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) who received only breast    milk, with no other solids  or liquids, including water.  Note: exclusively fed  infants are allowed to have  drops of  vitamins/minerals/medicin es.  Denominator: Number of  children under 6 months  Average number of days with stock out of  tracer drugs in targeted health facilities            on the day of the visit  Number of health  Health personnel receiving training  personnel who received  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP    (number)  training through project    database    support  Numerator: Number of  health facilities that  received client tracer and  satisfaction survey  PBF/HMIS  Health facilities receiving Client Tracer  Quarterly  MOHP/HMIS  feedback in target health  database    and Satisfaction Survey feedback      zones     Denominator: Number of  health facilities in target  health zones  Number of civil servants  Civil servants eligible for retirement in the  eligible for retirement in  Ministry of Health that have received  the Ministry of Health that  MOHP        their retirement indemnities/packages  have received their    and retired from active service  retirement  indemnities/packages and  Februray 13, 2019 Page 40 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) retired from active service.  NOTE: No civil servant has  yet been retired as the  project is still undergoing  the activities such as  census leading to the  identification and  validation of those who are  eligible.    Number of poor people  benefiting from fee  exemption mechanisms.  The project would support  mechanisms to exempt  poorer people of fee  payments, or to lower their  level of fee payment at the  health facility. These data  are directly accessible  Number of poor people benefiting from  through the PBF system. At  Quarterly  HMIS/PBF  MOHP/HMIS    fee exemption mechanisms  the health center level up    database    to 5% of all consultations  can be exempted, and at  the hospital level, up to  10% of referred patients  can be exempted, and up  to 10% of admissions can  be exempted. The  exemptions are reimbursed  through the PBF  mechanism.  Februray 13, 2019 Page 41 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) Number of single contracts  (Contrat Unique) signed  and implemented at  province level.  The single  contract puts in place a  performance framework  Project  Single contract signed and implemented  Annual  Project team  for all funders.  It is one  records    at province level      budgeted plan of activities    in the provincial health  administration that is  financed through available  domestic and external  funds.  Numerator: Number of  people who encountered  suspected/confirmed Ebola  case that could not be  contacted during the past  month  Denominator: Number of  Reports from  people who encountered  Monthly  implementing  Implementing agencies  Percentage of contacts lost to follow up  suspected/confirmed Ebola      agencies    case during the past month    The end target is to have  no contacts lost to follow  up (0%).  End target is  currently July 31, 2019, as  outbreak is expected to be  contained within 6 months.    Percentage of samples received that have  Numerator: number of EVD  Monthly  Implementing  Implementing agencies    been tested  samples tested during the    agency    Februray 13, 2019 Page 42 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) past month  reports  Denominator: number of    EVD samples received  during the past month  End target date is currently  July 31, 2019, as outbreak  is expected to be contained  within 6 months.  Numerator: Number of  safe and dignified burials  conducted for  suspected/confirmed Ebola  deaths during the past  month  Denominator: Number of  deceased who were  Implementing  Percentage suspected and confirmed  suspected or confirmed  Monthly  agency  Implementing agencies  cases for whom safe and dignified burials  Ebola cases during the past      reports    have been carried out  month    Safe and dignified burial is  defined as per national  protocol.  End target date is currently  July 31, 2019, as outbreak  is expected to be contained  within 6 months.      ME IO Table SPACE          Februray 13, 2019 Page 43 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)     Februray 13, 2019 Page 44 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753)     Annex 1  Contingent Emergency Response Component (CERC)  Overview      What is CERC?  Following  an  eligible  emergency  or  crisis,  the  International  Development  Association  (IDA)  allows  a  country  to  rapidly  reallocate  funds  from  investment  projects  integrating  a  Contingent  Emergency  Response Component (CERC) to support recovery measures. In the case of crises, notably natural disasters  and outbreaks, the activation of CERC can support recovery efforts, such as repair or restoration of basic  physical assets, protection of critical development spending such as on health and education, creation of  programs to jump‐start economic activity or the activation or scaling up of safety nets to mitigate the  impact on vulnerable groups.      CERC Features   Eligible event:  The World Bank defines as eligible an emergency or an event that has caused, or is  likely to cause imminent, an economic impact and / or major negative social natural or human origin.  The  crisis  or  emergency  should  be  declared  officially,  in  reference  to  a  well‐defined  process  (eg.  declaration of national emergency, Level 2 grade of the WHO Emergency Response Framework, etc.);   Amount:  In the case of an emergency, the CERC allows countries to rapidly access financing of the  undisbursed  and  uncommitted  components of effective  projects  with the feature  to support early  recovery needs. The funds are reallocated from project’s components to CERC;    Procedures: The use of funds follows World Bank procedures and policies. CERC uses the flexibility  provided for in the emergency procedures of the WB, which allows a rapid restructuring of the project  to meet urgent financing needs (and the use of simplified procedures);   Timing: The component is designed to support early recovery activities which can be implemented in  a relatively short time period of 12 months;    Institutional  Arrangements:  Activities  funded  by  CERC  are  part  of  the  project  implementation,  therefore the implementation unit is responsible for technical, fiduciary and safeguards aspects of the  response.      CERC preparatory steps  To access the CERC, recipient countries must complete preparatory steps before being able to activate  the component:   The inclusion of an Contingent Emergency Response Component in one or more IDA investment  projects;   The adoption of an Emergency Operational Manual which governs the use of the funds at project  level. It outlines the institutional arrangements, roles and responsibilities, as well as procedures  governing the procurement, financial management, environmental and social safeguards, etc.;   Preparation  and  disclosure  of  an  emergency  activities  section  at  the  Environmental  and  Social  Management  Framework  (ESMF)  which  provides  overarching  guidance  to  screen,  assess,  February 13, 2019 Page 45 of 46 The World Bank AF III DRC Health System Strengthening for Better Maternal and Child Health Results (P169753) minimize and mitigate the environmental and social risks and impacts associated with recovery  activities to be financed by CERC.       CERC activation procedure  To  activate  the  CERC,  recipient  countries  must  develop  and  submit  to  the  World  Bank  an  activation  request letter indicating the Project funding amount and affected components, supported by:    1. A  Contingent  Emergency  Response  Implementation  Plan  (CERIP)  providing  details  about  the  event,  recovery  strategy,  institutional  arrangements  and  proposed  activities,  including  procurement  plan.  The  CERIP  is  developed  in  consultation  with  the  World  Bank.  Project  Implementation Unit develops safeguard assessments and plans for the CERIP activities, where  necessary, in line with the ESMF.  2. A copy of the Declaration of Natural Disaster Affected Area (dated)  3. A  copy  of  the  Assessment  of  the  damages,  losses  and  needs,  such  as  the  post‐disaster  needs  assessment or rapid impact assessment.    Implementation arrangements for the Emergency Response Plan  Once  an  assessment  is  carried  out  to  inform  the  design  of  Contingent  Emergency  Response  Implementation Plan (CERIP), several implementation arrangements can be selected to best facilitate the  response.    1. Project Implementation Unit (PIU): The PIU is the responsible institution for technical, fiduciary  and safeguard activities implementation. As the proposed CERIP is developed the PIU might need  to increase its staff to address the surge demand of activities related to procurement, technical  advisory for implementation, monitoring and evaluation, and safeguards.    2. Use of a third party: During CERIP preparation an assessment of implementation capacity of the  PIU is carried out by the Bank with support to the Government. Based on the characteristics and  requirements of the Emergency Response Plan’s activities it is likely that an UN agency or NGO  are  best  placed  for  implementing  some  or  all  approved  activities.  In  such  case,  contracts  and  memoranda  of  understanding  shall  be  signed  under  the  Bank‐UN  framework  for  delegating  implementation to the selected service provider; however fiduciary and safeguards supervision  remain a PIU responsibility.    3. Retroactive  Financing:  Under  special  circumstances  and  with  the  approval  by  the  Bank  a  retroactive finance of emergency items already procured by the Government could be allowed.  Eligible items are listed at the Positive list in the Operations Manual, and the procurement process  must  be  conducted  up  to  one  month  prior  the  CERC  activation  date.  All  approved  items  for  retroactive financing shall be listed at the CERIP. This could be combined with option 1.      February 13, 2019 Page 46 of 46