ASSISTANCE TECHNIQUE DE LA BANQUE MONDIALE POUR L’UNIVERSALISATION DE LA COUVERTURE SANITAIRE LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS UNE ANALYSE DIACHRONIQUE DES EXPERIENCES DE LA FRANCE ET DU CHILI DECEMBRE 2015 TABLE DES MATIÈRES Liste des tableaux.................................................................................................................................... 2 Liste des figures ...................................................................................................................................... 2 Liste des encadrés ................................................................................................................................... 3 Abréviations ............................................................................................................................................ 4 Avant-propos .......................................................................................................................................... 5 1. Leçons tirées des expériences française et chilienne pour le Maroc ............................................. 7 1.1. Contextes socioéconomiques comparés ................................................................................ 7 1.2. La politique publique d’universalisation de la couverture sociale en santé au Maroc .......... 9 1.3. Principales leçons de l’expérience française et chilienne ..................................................... 15 2. Le cas de la France ........................................................................................................................ 20 2.1. Le contexte ............................................................................................................................ 21 2.1.1. Les caractéristiques sociodémographiques des travailleurs indépendants non- agricoles 21 2.1.2. La couverture maladie en 1966 .................................................................................... 24 2.1.3. La préparation de la couverture sociale en santé pour les indépendants non-agricoles 26 2.2. La mise en œuvre de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non- agricoles ............................................................................................................................................ 28 2.2.1. Le difficile démarrage ................................................................................................... 28 2.2.2. La gouvernance initiale ................................................................................................. 29 2.2.3. La population initialement couverte............................................................................. 30 2.2.4. Les prestations initialement couvertes ......................................................................... 31 2.2.5. Le financement initial.................................................................................................... 31 2.2.6. Les réformes ultérieures ............................................................................................... 32 2.3. L’impact de la mise en œuvre de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles ............................................................................................................. 32 3. Le cas du Chili ................................................................................................................................ 34 3.1. Le contexte ............................................................................................................................ 34 3.1.1. La définition des travailleurs indépendants au Chili ..................................................... 34 3.1.2. Les caractéristiques sociodémographiques des travailleurs indépendants au Chili..... 35 3.2. La couverture sociale en santé des travailleurs indépendants ............................................. 39 3.2.1. La création de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants et son économie politique ....................................................................................................................... 39 1 3.2.2. L’organisation actuelle de la couverture sociale en santé, commune aux salariés et aux travailleurs indépendants ............................................................................................................. 40 3.2.3. Le financement ............................................................................................................. 41 3.2.4. L’étendue de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants ............... 42 3.3. L’impact de la mise en œuvre de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants .................................................................................................................................... 45 Bibliographie ......................................................................................................................................... 48 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Partage salariés/non salariés sur très longue période, France, 1851-2013 ....................... 21 Tableau 2 : Auto-évaluation de l'état de santé en fonction du régime de couverture médicale, France, 2008 (en %) .............................................................................................................................. 33 Tableau 3 : Part des travailleurs indépendants dans la population active, Chili, 1986-2015 (en %) .... 35 Tableau 4 : Caractéristiques démographiques de différentes catégories de travailleurs, Chili, 1998 et 2013 (en %) ........................................................................................................................................... 36 Tableau 5 : Niveau d’enseignement de différentes catégories de travailleurs, Chili, 1996 et 2014 (en %) .................................................................................................................................................... 37 Tableau 6 : Critères de rattachement aux groupes A à D de FONASA.................................................. 41 Tableau 7 : Prestations couvertes par le FONASA ................................................................................ 45 Tableau 8 : Auto-évaluation de l'état de santé, en fonction du statut du travailleur et du type de couverture médicale, Chili, 2009 (en %) ............................................................................................... 46 Tableau 9 : Part des dépenses de santé dans les dépenses totales et le revenu des ménages en fonction du statut du travailleur et du type de couverture médicale, Chili, 2009 (en %) .................... 47 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Revenu par habitant du Maroc, de la France et du Chili (1945-2010) .................................... 7 Figure 2 : Indicateurs de santé comparés du Maroc, de la France et du Chili ........................................ 8 Figure 3 : Schématisation de la couverture sociale en santé du Maroc ............................................... 10 Figure 4 : Evolution des effectifs de travailleurs non-salariés par secteur, France, 1970-2010 ........... 21 Figure 5 : Répartition des différentes catégories de travailleurs par déciles de revenu, Chili, 1990 et 2013 (en %) ........................................................................................................................................... 38 Figure 6 : Sources de financement du FONASA .................................................................................... 42 Figure 7 : Part de différentes catégories de travailleurs bénéficiant d’une couverture maladie, Chili, 1998-2013 (en %) .................................................................................................................................. 43 Figure 8 : Répartition des différentes catégories de travailleurs par régimes de couverture maladie, Chili, 2013 (en %) .................................................................................................................................. 44 2 Figure 9 : Etat de santé en fonction du statut du travailleur et du type de couverture maladie, Chili, 2006 (en %) ........................................................................................................................................... 46 LISTE DES ENCADRÉS Encadré 1 : Le RAMED — Forces et faiblesses ...................................................................................... 11 Encadré 2 : La couverture actuelle de la population (estimations optimistes) .................................... 13 Encadré 3 : Aperçu de l’avant-projet gouvernemental ........................................................................ 14 3 ABRÉVIATIONS CANAM Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs non-salariés non-agricoles CMR Caisses mutuelles régionales FONASA Fondo Nacional de Salud (Fonds national de santé) INSEE Institut national de la statistique et des études économiques ISAPRE Instituciones de Salud Previsional (Instituts de prévoyance en santé) NHS National Health Service (Service national de santé britannique) OCDE Organisation de coopération et de développement économiques RSI Régime social des indépendants SERMENA Servicio Médico Nacional de Empleados (Service médical national des employés du Chili) SNS Servicio Nacional de Salud (Service national de santé du Chili) WDI World Development Indicators 4 AVANT-PROPOS Ce document a été préparé, à la demande du ministère de la santé du Maroc, par une équipe de la Banque mondiale composée de Dorothée Chen, spécialiste de la santé et responsable de projet, et Louis-Charles Viossat, expert en financement de la santé et de la protection sociale (consultant), qui s’est appuyée sur des rapports préliminaires sur le Chili rédigés par Guillermo Paraje, économiste de la santé (consultant), et Ricardo Bitran, économiste de la santé (consultant). Ce travail a bénéficié des commentaires de Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi, économiste senior du département de la santé, et Awad Mataria, conseiller en économie et financement de la santé à l’OMS, au stade du concept. Il a aussi bénéficié des commentaires de Tania Dmytraczenko, économiste senior du département de la santé, et Luis Orlando Perez, spécialiste senior en santé publique, sur les rapports préliminaires sur le Chili. Enfin, il a bénéficié des commentaires de Daniel Cotlear, économiste principal du département de la santé, Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi et Awad Mataria sur le premier projet de rapport. Ce document s’inscrit dans le cadre de l’assistance technique de la Banque mondiale à l’universalisation de la couverture sanitaire au Maroc. Conformément à la demande des pouvoirs publics, l’équipe de la Banque mondiale s’est fixé comme objectifs initiaux de préparer : (i) des études de cas sur la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants du Chili et de la France et en tirer des leçons pertinentes pour le Maroc et (ii) un projet de feuille de route pour la mise en place d’une couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants au Maroc. L’équipe de la Banque mondiale a rédigé des études de cas détaillées sur la France et le Chili à travers une approche diachronique permettant d’identifier les étapes clés de la mise en place de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants. Dans le même temps, le calendrier gouvernemental s’est accéléré et un projet de loi a été préparé par le comité technique interministériel en charge de la réforme de la couverture sociale en santé. A la demande des pouvoirs publics, la Banque mondiale a donc suspendu le deuxième objectif précité. Après avoir élaboré des études de cas détaillées sur la France et le Chili et dans l’objectif de dégager des leçons pertinentes pour le Maroc de l’expérience française et de l’expérience chilienne, l’équipe de la Banque mondiale a rencontré des représentants de la Présidence du gouvernement, du Ministère de la santé (MS), du Ministère de l’économie et des finances (MEF), du Ministère de l’emploi et des affaires sociales (MEAS), du Ministère de l’industrie, du commerce, de l’investissement et de l’économie numérique (MICIEN), Ministère de l’équipement, du transport et de la logistique (METL), de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), de l’Agence nationale pour la promotion de la petite et moyenne entreprise (ANPME), de la Fédération des chambres d’artisanat, du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), du Conseil national de l’ordre des pharmaciens (CNOP), du Syndicat national de médecine générale, du Collège syndical national des médecins spécialistes privés. L’équipe de la Banque mondiale remercie tous ses interlocuteurs de leur disponibilité et de la qualité des échanges. Ce rapport synthétise l’expérience française et l’expérience chilienne en matière de couverture sociale en santé des travailleurs indépendants et les leçons qui peuvent en être tirées pour le Maroc. 5 L’équipe de la Banque mondiale remercie également les bailleurs de fonds impliqués dans la réforme de la couverture sociale en santé au Maroc pour leurs efforts de coordination, en particulier la Banque africaine de développement, la Commission européenne et l’Organisation mondiale de la santé. 6 1. LEÇONS TIREES DES EXPERIENCES FRANÇAISE ET CHILIENNE POUR LE MAROC 1.1. CONTEXTES SOCIOECONOMIQUES COMPARES Le Maroc est un pays à revenu intermédiaire de la tranche basse. Son revenu par habitant actuel se compare à celui du Chili dans les années 1970 et au début des années 1980, qui correspond au début de la période étudiée dans l’étude de cas sur ce pays (voir l’étude de cas sur le Chili dans la troisième partie de ce rapport). Il se compare en outre à celui de la France de la fin des années 1940, c’est-à-dire la période de lancement de la politique publique d’universalisation de la couverture sociale en santé (voir la Figure 1). Cette politique a démarré en France avec la mise en place de l’assurance maladie obligatoire pour les travailleurs salariés, la mise en place d’une couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants ayant, quant à elle, démarré dans la deuxième partie des années 1960 (voir l’étude de cas sur la France dans le deuxième partie de ce rapport). Figure 1 : Revenu par habitant du Maroc, de la France et du Chili (1945-2010) 25,000 PIB par habitant en dollars internationaux de 20,000 15,000 1990 10,000 5,000 0 1957 1999 1945 1948 1951 1954 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 2002 2005 2008 Maroc France Chili Source : World Development Indicators (WDI) Ses indicateurs de santé actuels sont globalement comparables à ceux de la France et du Chili au début des périodes étudiées. L’espérance de vie à la naissance, le taux de fécondité, le taux de mortalité infanto-juvénile du Maroc d’aujourd’hui sont ainsi à peu près équivalents à ceux de la France de la fin des années 1960 et du Chili du début des années 1980. L’effectif actuel des médecins par rapport à la population au Maroc est également globalement comparable à celui du Chili au début de la période étudiée (voir la Figure 2). 7 Figure 2 : Indicateurs de santé comparés du Maroc, de la France et du Chili Espérance de vie à la naissance (en années) Taux de fécondité (en %) 100 8 80 6 60 4 40 20 2 0 0 1981 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 1987 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 Chili Maroc France Chili Maroc France Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 Taux de mortalité infanto-juvénile (pour 1 000 naissances vivantes) naissances vivantes) 350 250 300 200 250 150 200 150 100 100 50 50 0 0 1984 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 1990 1995 2000 2005 2010 2013 Chili Maroc France Chili Maroc France Taux d'accouchements en milieu surveillé Nombre de médecins (pour 1 000 habitants) (en %) 100 4 80 3 60 2 40 20 1 0 0 1984 1992 1995 2004 2011 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Chili Maroc France Chili Maroc France Source : WDI 8 1.2. LA POLITIQUE PUBLIQUE D’UNIVERSALISATION DE LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE AU MAROC Une réforme visant la mise en place d’une couverture sociale en santé1 universelle a démarré en 2002. Les premiers comptes nationaux de la santé (1997-1998) du Maroc ont mis en évidence la faiblesse de la couverture médicale et révélé que la majorité des coûts (54 %) restait à la charge des ménages. Sur la base de ce constat, une réforme du financement a été lancée ayant pour objectif de mettre en place une couverture sociale en santé universelle2 à travers (1) le Régime d’assistance médicale (RAMED), qui est un régime non-contributif pour la population pauvre et un régime peu contributif pour la population vulnérable, et (2) l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour tous les autres. En pratique, l’AMO s’est à ce jour focalisée sur les salariés et les pensionnés du secteur public et du secteur privé formels. La couverture sociale en santé est composée aujourd’hui de plusieurs régimes. Schématiquement (voir la Figure 3), on distingue :  Le système des soins de santé primaire du secteur public délivrés gratuitement par les établissements de soins de santé primaires (ESSP) à tous les usagers en faisant la demande, qui sont financés par le budget de l’Etat3.  Le RAMED, dans le cadre duquel la population pauvre et vulnérable bénéficie en principe d’une exonération totale des frais hospitaliers publics (pour plus de détails, voir l’Encadré 1).  Les régimes assurantiels et mutualistes, qui coexistent au sein de l’AMO et qui couvrent les frais des soins ambulatoires et hospitaliers délivrés par le secteur libéral/privé et les hôpitaux publics : o Le régime de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) pour les salariés du secteur public et leurs ayants-droit, ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public. o Le régime de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) pour les salariés du secteur privé et leurs ayants-droit, ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur privé. o A titre transitoire, les régimes des mutuelles, assurances privées et caisses internes des salariés qui existaient au démarrage de l’AMO. La loi a prévu, en effet, que pendant une période de cinq ans renouvelable, à compter de 2005, les employeurs procurant à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif à cette date n’étaient pas tenus de 1 La couverture maladie est la prise en charge collective des soins médicaux. Cette mutualisation du financement permet de financer les soins des individus pour lesquels le risque maladie se concrétise, alors que ces individus n’auraient pu prendre en charge le coût de leurs soins individuellement. La couverture maladie peut être composée de différents régimes, normes légales établissant les contributions et les droits/prestations. La couverture maladie ne doit pas non plus être confondue avec l’assurance maladie. Cette dernière implique une contribution : cotisation ou prime, selon que le système est public ou privé — le système privé se déclinant lui-même en organisations à but lucratif et en organisations à but non lucratif (secteur mutualiste), cette assurance peut en outre être obligatoire ou facultative. La couverture médicale comprend également un autre mécanisme de financement mutualisé des soins médicaux : l’assistance médicale, généralement financée par les ressources fiscales ; ce mécanisme n’implique pas nécessairement de contribution préalable de l’individu bénéficiaire des soins financés par la collectivité. La couverture sociale en santé est quant à elle la couverture maladie (assurance et/ou assistance maladie) organisée par l’Etat. 2 Dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base tel qu’il a été modifié par la loi n° 01-05 promulguée par le dahir n° 1-05-04 du 7 moharrem 1426 (16 février 2005). 3 Compte tenu de ressources limitées, les soins de santé primaire publics font l’objet d’un rationnement implicite se traduisant notamment en longues files d’attente, ruptures des stocks de médicaments, conditions d’accueil inconfortables, etc. Une partie de la population se heurte en outre à un obstacle géographique. Selon les dernières estimations, un quart de la population vivrait ainsi à plus de 10 kilomètres de l’établissement de soins le plus proche. 9 rejoindre la CNOPS ou la CNSS. Cette période transitoire pourrait se prolonger car la loi n’a pas prévu le nombre de fois où elle pourrait être reconduite. o Les régimes spécifiques à certaines catégories de la population : imams, auxiliaires d’autorité (moqqadems et chioukhs), anciens résistants et membres de l’armée de libération, artistes, victimes des violations des droits de l’homme et préposés religieux. Ces régimes sont gérés par divers organismes de gestion (compagnies d’assurance privées et CNOPS notamment).  La mutuelle des Forces armées royales (FAR). Figure 3 : Schématisation de la couverture sociale en santé du Maroc 10 Encadré 1 : Le RAMED — Forces et faiblesses Le RAMED est le programme phare du Maroc en matière de protection sociale et de santé. Ce programme de couverture sociale en santé pour la population pauvre et vulnérable a été expérimenté à partir de 2008 dans la région de Tadla-Azilal. Son extension à l’échelle nationale à partir d’avril 2012 s’est accompagnée d’une vaste campagne de communication autour du droit d’accès aux soins de santé. En mai 2015, environ 8,5 millions d’individus avaient été reconnus éligibles au RAMED par les pouvoirs publics 1. Le statut de RAMEDiste ouvre en principe le droit à une exonération totale des frais hospitaliers dans les établissements de soins publics. Si une augmentation du financement des structures de soins publiques a accompagné la mise en place du RAMED, l’offre de soins n’a pas été pleinement adaptée à la demande de soins induite par la mise en place de ce programme. L’évaluation de la phase pilote à Tadla-Azilal, les estimations ponctuelles réalisées à l’initiative des hôpitaux ainsi que l’étude actuarielle fin ancée par la Commission européenne tendent à démontrer que les ressources additionnelles ne permettent pas de couvrir l’ensemble de la prise en charge des RAMEDistes. Une partie des médicaments doit, en particulier, être achetée auprès des officines privées et reste donc à la charge des RAMEDistes. Ces insuffisances pourraient expliquer en partie les faibles demandes de renouvellement des cartes arrivées à expiration et l’important taux de désistement des ménages identifiés comme vulnérables2 (cette catégorie de bénéficiaires devant s’acquitter d’une cotisation de 120 MAD – environ 12 dollars – par an et par membre du ménage pour se voir octroyer une carte de bénéficiaire du RAMED). La nécessaire réforme de la gouvernance du programme reste à achever. Les ressources allouées au RAMED devraient, selon le cadre juridique, être gérées par l’ANAM, établissement public doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Ces ressources sont toutefois , de fait, gérées par le ministère de la santé, dont les structures sanitaires sont les prestataires de soins exclusifs des RAMEDistes, ce qui pose un problème d’utilisation potentiellement inefficiente. Le suivi des ressources du RAMED est , par ailleurs, difficile dans la mesure où ce programme n’apparaît pas dans les documents budgétaires (notamment les morasses). Les ressources dites du RAMED correspondent en fait à des ressources additionnelles intégrées aux autres crédits du ministère de la santé (notamment les crédits pour l’achat de médicaments). Les allocations budgétaires du ministère de la santé à ses services déconcentrés et décentralisés ne tiennent, en outre, pas vraiment compte de l’activité de soins associée au RAMED. L’étude actuarielle sur le RAMED financée par la Commission européenne a d’ailleu rs mis en évidence que les établissements de soins ne sont généralement pas en mesure d’estimer le volume de l’activité consacrée aux RAMEDistes (ni a fortiori le coût de cette activité). Au-delà du manque de visibilité sur le RAMED et de la potentielle inefficience de ce programme, cet arrangement institutionnel inabouti conduit à une concentration des fonctions de gestion financière et de prestation de soins au sein du ministère de la santé, ce qui ne permet pas à ce dernier de jouer pleinement son rôle de leader et de régulateur de la couverture sociale en santé et du secteur de la santé. 1Cette estimation s’appuie sur le nombre d’immatriculations réalisées par l’ANAM. Une incertitude demeure toutefois sur le nom bre de cartes effectivement en possession des ménages. 2 Ces constats sont issus de données administratives tirées du registre du RAMED. 11 La population bénéficiant d’une couverture sociale en santé reste aujourd’hui limitée. En-dehors de la couverture sanitaire assurée par les ESSP, accessible à tous, la proportion de la population bénéficiant de la couverture sociale en santé (RAMED et régimes de l’AMO et des FAR) reste limitée. Selon des estimations, environ 60 % de la population bénéficie de ces modes de couverture (voir l’Encadré 2). Ceci s’explique notamment par la part importante de l’emploi informel, au Maroc comme dans beaucoup de pays à revenu intermédiaire, dans le milieu rural notamment. Afin d’étendre la couverture à de nouveaux salariés, la CNSS met en œuvre depuis 2009 la stratégie suivante : extension des allocations familiales au secteur agricole afin d’inciter les exploitants et les salariés agricoles à s’affilier, simplification des procédures et campagnes de communication et d’information et renforcement des contrôles. Les capacités de contrôle de la CNSS, ainsi que celles des autres agents chargés de l’inspection du travail, restent toutefois modestes. La couverture très limitée des travailleurs non-salariés relevant tant du secteur formel que du secteur informel4 est par ailleurs un fait saillant de la situation du Maroc. L’effectif des travailleurs indépendants au Maroc est estimé à près de 3,5 millions, soit environ un tiers de la population active ; avec leurs ayants-droit, ces travailleurs représenteraient plus de 10 millions de personnes5. Un produit d’assurance maladie destiné aux « travailleurs indépendants, personnes exerçant une profession libérale et artisans », l’Inaya, a été lancé en 2006-2007. Dans un contexte où des certificats d’indigence étaient délivrés par les pouvoirs publics sans véritable condition de revenu et offraient des prestations identiques ou meilleures (absence de ticket modérateur), ce produit d’assurance était toutefois peu attractif6. Le manque de coordination et de formation des nombreuses parties prenantes pour appuyer le développement du produit ont également constitué d’importants obstacles. Enfin, l’Inaya a pâti d’une communication et d’une information limitée de la population cible. Le produit a donc fait l’objet d’un important phénomène de sélection adverse7 et les adhésions sont restées très peu nombreuses : 10 000 souscriptions cumulées selon les estimations. En 2009, l’Inaya faisait l’objet d’un constat d’échec. 4 Le secteur formel est ici entendu comme les unités économiques dont l’activité fait l’objet d’un enregistrement par le fisc. 5 Ne sont pas comptabilisés ici les aides familiaux, dont l’effectif est estimé à environ 2,5 millions de personnes. 6 Le système du certificat d’indigence a été en vigueur jusqu’à l’avènement du RAMED en 2012. L’exonération des frais hospitaliers dans les établissements publics était accordée à tout patient présentant un « certificat d’indigence » délivré par le représentant local du ministère de l’intérieur. Les critères d’éligibilité n’étant pas standardisés, l’autorité locale délivrait le certificat en fonction de ses critères subjectifs, sur recommandation des auxiliaires d’autorité, cheikh en milieu rural ou moqqadem en milieu urbain. 7 Souscription seulement par la population ayant besoin de soins médicaux menant à la faillite du produit d’assurance. 12 Encadré 2 : La couverture actuelle de la population (estimations optimistes) Forces Le RAMED compterait 8,5 millions de Régimes spécifiques Régimes armées bénéficiaires. Cette estimation s’appuie sur le royales nombre d’immatriculations réalisées par transitoires l’ANAM. Une incertitude demeure toutefois sur le nombre de cartes effectivement en CNOPS possession des ménages. Population non- Concernant la CNSS, la population couverte immatriculée mais n’ayant pas obtenu CNSS l’ouverture de droits en 2013 est comptabilisée. Il faut savoir qu’elle représente plus de 10 % des immatriculations. Ce phénomène s’explique notamment par une période de stage stricte avant l’ouverture des RAMED droits à la couverture médicale (54 jours de cotisations dans un délai de six mois à compter de la date d’immatriculation) et un défaut de paiement des cotisations par les employeurs. Sources : ANAM, Ministère de l’intérieur, Ministère des finances, Haut-commissariat au plan L’expérience internationale en matière de couverture sociale en santé des travailleurs indépendants pourrait être utile aux pouvoirs publics marocains. Conscients de la nécessité d’étendre la couverture médicale à la population actuellement exclue de l’AMO et du RAMED et tenant compte des expériences passées, les pouvoirs publics marocains discutent actuellement d’un avant-projet de loi pour la mise en place d’un régime de couverture sociale en santé pour « les travailleurs indépendants, les travailleurs exerçant une profession libérale et autres actifs exerçant une activité non salariée » (voir l’Encadré 3 pour une présentation des grandes lignes du projet). L’expérience de la France et du Chili pourrait être utile aux pouvoirs publics marocains tant dans la phase de discussion du projet actuel que dans la phase de son opérationnalisation/adoption des textes d’application. Un certain nombre des problèmes rencontrés par le Maroc ne sont, en effet, pas spécifiques à ce pays et de nombreux pays développés ou en développement ont dû y faire face au cours des années récentes. 13 Encadré 3 : Aperçu de l’avant-projet gouvernemental Les pouvoirs publics ont récemment préparé un avant-projet de loi pour la mise en place d’une couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants, les professions libérales et autres actifs exerçant une activité non salariée. Les principales caractéristiques du régime envisagé par l’avant-projet gouvernemental sont les suivantes. Il s’agirait d’un régime d’assurance maladie obligatoire. Il serait autofinancé, c’est-à- dire que toutes ses ressources proviendraient des cotisations des assurés sans versement de subventions d’autres régimes ou par l’Etat. Il serait commun à tous les travailleurs indépendants, professions libérales et autres actifs exerçant une activité non salariée, qu’ils soient agricoles ou non-agricoles. Il serait associé à une couverture vieillesse obligatoire pour les professionnels disposant d’un revenu situé au-dessus d’un seuil à déterminer. Son panier de soins serait équivalent à celui du régime des salariés du secteur privé. Il serait géré par l’organisme gestionnaire du régime des salariés du secteur privé (la CNSS), mais resterait autonome/indépendant du régime des salariés du secteur privé existant. Enfin, la CNSS s’appuierait sur des organisations externes pour l’assujettissement de ses ressortissants (affiliation/immatriculation, respect des obligations/paiement des cotisations). L’assiette des cotisations serait forfaitaire et variable selon les catégories ou sous-catégories de ressortissants (par exemple, les médecins pourraient faire l’objet d’un regroupement en une ou plusieurs catégories). Le taux de cotisation serait uniforme et similaire au taux de cotisation s’appliquant aux salariés du secteur privé (la somme de la part patronale et de la part salariale représentant 6,34 % du revenu brut). Le montant des assiettes forfaitaires serait la variable d’ajustement pour assurer l’équilibre du régime. Le calendrier du gouvernement est ambitieux. L’adoption de la loi serait suivie de consultations/négociations avec les représentants des travailleurs indépendants, professions libérales et autres actifs exerçant une activité non salariée, catégorie par catégorie (par exemple, les représentants des professionnels de santé avec le ministère de la santé, les représentants des conducteurs professionnels avec le ministère de l’équipement, du transport et de la logistique, les représentants des artisans avec le ministère de l’artisanat et de l’économie sociale et solidaire, etc.). Ces consultations/négociations permettraient notamment de fixer les revenus forfaitaires associés aux différentes catégories de professionnels et d’identifier les organisations capables de recenser les différentes catégories de professionnels et de les assujettir. L’objectif des pouvoirs publics est d’adopter des textes d’application d’ici la fin de l’année calendaire et de lancer le nouveau régime le 1er janvier 2016 avec les premières catégories de professionnels avec lesquelles les négociations/consultations auraient abouti. La couverture du régime s’étendrait progressivement à d’autres catégories de professionnels, pour toucher progressivement l’ensemble des travailleurs indépendants, professions libérales et autres actifs exerçant une activité non salariée d’ici quatre à cinq ans. 14 1.3. PRINCIPALES LEÇONS DE L’EXPERIENCE FRANÇAISE ET CHILIENNE Il est possible, pour les autorités marocaines, de tirer plusieurs leçons de l’expérience française et chilienne au regard de la couverture par l’assurance maladie des travailleurs indépendants. Beaucoup sont communes à l’histoire de ces deux pays. 1.3.1. La mise en place d’une couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants s’est étalée sur plusieurs dizaines d’années et a exigé plusieurs réformes successives. En France, après de premiers dispositifs ponctuels dans les années 1930, l’assurance sociale en santé des travailleurs salariés a été mise en œuvre au lendemain de la deuxième guerre mondiale. Il a fallu encore attendre une quinzaine d’années pour que soit créée en 1961 la couverture sociale en santé des exploitants agricoles et une vingtaine d’années pour que soit créée, entre 1966 et 1971, la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles (artisans, commerçants et professions libérales). La création du régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs indépendants non-agricoles a, elle-même, exigé plusieurs ajustements au cours des premières années d’existence de ce régime. De graves difficultés ont notamment reporté le bon fonctionnement effectif de la réforme de près de deux ans (de 1969 à 1971). Au Chili, sur la base d’initiatives multiples, la couverture sociale en santé pour les travailleurs salariés et la population pauvre a été consolidée dans les années 1940 et 1950. Une trentaine d’années plus tard, à la fin des années 1970 et au début des années 1980, une réforme substantielle de la couverture sociale en santé a permis son élargissement, à titre facultatif, aux travailleurs indépendants n’étant pas pauvres. Il aura fallu attendre 2008 pour que les pouvoirs publics prennent la décision de rendre la couverture sociale en santé obligatoire pour ces travailleurs indépendants. Et l’obligation de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants ne deviendra effective qu’en 2018. Les expériences françaises et chiliennes de mise en place d’une couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants plaident sans ambiguïté pour une mise en œuvre échelonnée dans le temps. S’il est bien entendu souhaitable que les premières mesures d’inclusion des travailleurs indépendants du Maroc soient mises en œuvre dans de brefs délais, les pouvoirs publics, conscients de la difficulté à étendre la couverture sociale en santé à l’ensemble de cette catégorie de la population, pourraient intégrer cette contrainte à leur vision de long terme et à leur stratégie de communication afin de ne pas créer d’attentes auxquelles ils ne seraient pas en mesure de répondre. 1.3.2. L’obligation de la couverture sociale en santé pour tous les travailleurs indépendants a été adoptée dans un contexte où une nette majorité d’entre eux avait déjà adhéré volontairement à un régime de couverture maladie et où l’offre de soins était déjà développée. En France comme au Chili, à la veille de l’instauration de l’obligation de la couverture sociale en santé pour tous les travailleurs indépendants, la part de ces travailleurs ayant volontairement souscrit un régime de couverture médicale était de l’ordre de 70 % - 90 %. En France, à la création de leur régime d’assurance maladie obligatoire au milieu des années 1960, 80 % des travailleurs indépendants non-agricoles bénéficiaient ainsi déjà d’une forme de couverture médicale. Sans qu’aucune obligation n’existe, 42 % d’entre eux avaient adhéré volontairement à une mutuelle et 28 % avaient adhéré spontanément à une assurance privée ; 10 % d’entre eux étaient en outre bénéficiaires du régime général des salariés (au titre d’ayant-droit d’un conjoint salarié, d’une 15 activité salariée parallèle ou de leur appartenance à une profession apparentée par les pouvoirs publics au régime des salariés – comme, parmi de nombreuses autres professions, les artisans taxis, les artistes, les journalistes pigistes ou les médecins et professionnels de santé conventionnés). Les prestations offertes par les assurances et les mutuelles dont bénéficiaient les travailleurs indépendants étaient certes variables et parfois très restreintes, 80 % des travailleurs indépendants couverts facultativement par ces organismes privés bénéficiaient toutefois d’une protection contre les frais chirurgicaux et 50 % environ bénéficiaient d’une couverture plus large. Au Chili, trois ans avant la mise en œuvre de l’obligation de la couverture sociale en santé, qui est programmée pour 2018, 90 % des travailleurs indépendants ont volontairement adhéré à un régime de couverture médicale. La vaste majorité des indépendants employeurs (environ 70 %) et près de la moitié des travailleurs indépendants à leur compte et des aidants familiaux (environ 45 %) sont couverts par un régime contributif. L’obligation de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants a par ailleurs été mise en œuvre à une époque où la protection sociale en santé était déjà arrivée à maturité et où l’offre de soins était déjà étoffée, (comme l’illustre l’indicateur d’offre – nombre de médecins pour 1 000 habitants – de la Figure 2). Compte tenu de cette expérience internationale, il est recommandé que les pouvoirs publics marocains concentrent leurs efforts d’extension de la couverture sociale en santé sur les catégories de travailleurs indépendants ayant proactivement manifesté leur intérêt (par exemple les médecins du secteur libéral ou les transporteurs). Il semble en outre nécessaire que les pouvoirs publics poursuivent et renforcent les efforts de développement de l’offre de soins (application de la carte sanitaire et expansion des services de formation des ressources humaines notamment). 1.3.3. La mise en place de la couverture sociale pour la retraite et celle de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants ont été découplées. Dans les deux pays, les pouvoirs publics ont commencé par créer une couverture sociale pour la retraite obligatoire au profit des travailleurs indépendants avant d’étendre l’obligation à la couverture sociale en santé. Ce découplage a permis de faire peser, dans un premier temps, des charges moindres sur les travailleurs indépendants et a été de nature à faciliter l’acceptabilité d’une couverture sociale obligatoire. En France, dès 1948 (soit trois ans après les salariés), les travailleurs indépendants non-agricoles ont bénéficié d’un régime de couverture sociale servant des pensions de base. La création de ce régime de retraite a donc précédé d’une vingtaine d’années la création de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants non-agricoles. Au Chili, les grandes réformes du système de protection sociale ont certes touché tant la couverture sociale pour la retraite que la couverture sociale en santé. Les réformes de la couverture sociale en santé adoptées dans les années 1970-1980 et en 2008 ont ainsi été une conséquence, ou un sous- produit, des réformes de la couverture sociale pour la retraite. Les échéances pour l’obligation de la couverture sociale en santé et pour la retraite pour les travailleurs indépendants ont ainsi été échelonnées. 16 Au Maroc comme ailleurs, il pourrait être pertinent de découpler la mise en place de l’assurance sociale en santé pour les indépendants de la mise en place de leur couverture vieillesse. Etablir concomitamment des couvertures pour les risques vieillesse et maladie avec des niveaux contributifs équivalents à ceux des salariés du secteur privé (comme prévu dans l’avant-projet gouvernemental) impliquerait en effet un prélèvement d’environ 18 % de l’assiette de cotisation. 1.3.4. Une partie significative du financement de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants est assurée par des subventions externes, qui bénéficient à l’ensemble des ressortissants. En France, des subventions du budget de l’Etat ont été versées dès l’origine pour équilibrer le nouveau régime d’assurance maladie obligatoire des travailleurs indépendants, en particulier au titre des cotisations des retraités aux revenus modestes. Puis, rapidement, en raison de son déséquilibre global, le régime d’assurance maladie des travailleurs indépendants a bénéficié de subventions des autres régimes d’assurance maladie, appelées « mécanismes de compensation », et d’une taxe affectée sur le chiffre d’affaires des entreprises. Depuis 2015, le régime est intégré financièrement dans le régime des salariés, appelé régime général, qui équilibre automatiquement ses comptes. Il est estimé qu’au cours des années 2010, les subventions externes ont représenté environ un tiers des ressources du régime d’assurance maladie des travailleurs indépendants. Au Chili, la majorité des travailleurs indépendants bénéficie d’une couverture sociale en santé par l’intermédiaire d’un fonds public, qui est cofinancé par les contributions des assurés et des subventions de l’Etat. Les subventions de l’Etat, qui montent progressivement en charge, représentent aujourd’hui environ 60 % des ressources du fonds. Dans les deux cas, il a été nécessaire de d’affecter des ressources budgétaires significatives pour mettre en place une couverture sociale en santé des travailleurs indépendants. L’expérience montre qu’il est important de prévoir d’affecter des subventions significatives, sur la base d’études rigoureuses sur la marge budgétaire. Au Maroc, il paraît particulièrement opportun d’approfondir les travaux sur la capacité contributive des travailleurs indépendants et de taxes affectées8. 1.3.5. Une large concertation et d’importants travaux préparatoires ont été conduits avant la mise en œuvre de l’obligation de couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants. L’établissement d’une couverture sociale en santé obligatoire a été précédée dans les deux pays par un vaste processus de consultations et de travaux préparatoires afin d’associer toutes les parties prenantes et d’expertiser le plus possible les options existantes. En France, la loi de 1966 établissant la couverture sociale en santé obligatoire pour les travailleurs indépendants non-agricoles a été rédigée après que trois rapports officiels portant sur l’évolution de la sécurité sociale, y compris la couverture sociale pour les travailleurs indépendants non-agricoles, eurent été rédigés entre 1963 et 1966. Des négociations avec les représentants des travailleurs indépendants non-agricoles ont par ailleurs été entamées à la même époque dans le cadre du « comité national de liaison et d’action des classes moyennes » et poursuivies dans le cadre de la commission 8 Pour plus de détails sur l’évaluation de la marge budgétaire dans la perspective de réformes du financement de la santé, voir Ajay Tandon et Cheryl Cashin, Assessing Public Expenditure on Health From a Fiscal Space Perspective, Health Nutrition and Population Discussion Paper, 2010. 17 des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale. Après la crise de 1969 due au démarrage avorté du régime d’assurance maladie pour les indépendants non-agricoles, le Gouvernement a à nouveau consulté extensivement les organisations professionnelles sur les ajustements de la loi de 1966 et les textes d’application. Au Chili, après l’élection d’une nouvelle présidente, Mme Bachelet, en 2005, des concertations et des études approfondies sur la couverture sociale pour les travailleurs indépendants ont également été menées dans le cadre d’une commission présidentielle. La réforme adoptée en 2008, qui établit notamment l’obligation de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants, reprend les recommandations du rapport d’une commission présidentielle, préparé à l’issue de ce processus collaboratif. Il serait souhaitable que les pouvoirs publics marocains impliquent les principales parties prenantes de l’extension de la couverture sociale en santé aux travailleurs indépendants (notamment représentants des travailleurs indépendants et organisations intermédiaires sur lesquelles s’appuierait la CNSS pour l’assujettissement de ces populations) à tous les stades de la préparation de la réforme, y compris dans le cadre des travaux analytiques sur les capacités contributives des diverses catégories de travailleurs indépendants. 1.3.6. La France et le Chili illustrent la possibilité de stratégies distinctes pour étendre la couverture sociale en santé aux travailleurs indépendants : création d’un régime spécifique versus ouverture des régimes ayant initialement vocation à couvrir les salariés et la population pauvre. La France a fait le choix d’une extension progressive de la couverture sociale en santé (et de la sécurité sociale plus généralement) aux différents groupes sociaux, à travers la création de régimes spécifiques reposant sur une base professionnelle et corporatiste. Suite aux salariés au lendemain de la deuxième guerre mondiale, les exploitants agricoles ont ainsi bénéficié d’un régime propre d’assurance maladie en 1961. Puis les travailleurs indépendants non-agricoles ont été à leur tour couverts par un régime spécifique en 1966-1970. Les prestations des régimes des exploitants agricoles et des travailleurs indépendants non-agricoles ont été par la suite alignées sur celles du régime général des salariés. L’option choisie par la France a certainement facilité l’établissement initial de la couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants en permettant l’appropriation de sa gestion par les intéressés eux-mêmes et en rendant plus acceptables le niveau des cotisations et les mécanismes de redistribution. Elle comporte néanmoins des risques de fragmentation coûteuse et durable de l’arrangement institutionnel de la couverture sociale en santé. Il serait aujourd’hui logique d’intégrer l’assurance maladie des travailleurs indépendants non-agricoles dans le régime d’assurance maladie des salariés, en raison de l’alignement presque total des prestations. Or cette mesure de rationalisation se heurte à la résistance des travailleurs indépendants. Le cas français illustre ainsi le phénomène de path dependency, selon lequel les décisions prises à l’origine d’une politique canalisent les développements ultérieurs et des institutions qui ne sont plus nécessairement pertinentes demeurent. Ce phénomène de path dependency est d’ailleurs déjà observable au Maroc, dans le cadre de la l’assurance médicale obligatoire des salariés et pensionnés. La loi prévoyait en effet que, pendant une période de cinq ans renouvelable à compter de 2005, les employeurs procurant à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif à cette date ne seraient 18 pas tenus de rejoindre la CNOPS ou la CNSS. Or la défragmentation de l’AMO est aujourd’hui incertaine, la « période transitoire » se prolongeant à ce jour. A la différence de la France, le Chili n’a pas établi de régime spécifique pour les travailleurs indépendants. Il a fait a contrario le choix d’un dispositif mixte de couverture sociale en santé, comprenant un fonds public d’une part et des gestionnaires privés d’autre part et s’appliquant à toute la population. En pratique, la couverture sociale en santé a été établie pour les travailleurs salariés et la population pauvre, mais le dispositif a été ouvert aux travailleurs indépendants, de façon facultative dans un premier temps. C’est ce dispositif qui assurera également la couverture sociale en santé devenue obligatoire des travailleurs indépendants à compter de 2018. Il pourrait s’avérer possible d’étendre la couverture sociale en santé à un effectif restreint de travailleurs indépendants, en raison de capacités institutionnelles limitées et/ou de la volonté de bénéficier d’une couverture sociale en santé d’un nombre réduit de travailleurs indépendants, ce qui compromettrait la viabilité du régime. Le cas échéant, il serait souhaitable que les pouvoirs publics envisagent d’intégrer au régime existant de couverture sociale en santé des salariés géré par la CNSS les catégories d’indépendants prêtes à participer à la couverture sociale en santé. 19 2. LE CAS DE LA FRANCE Cette étude de cas vise à fournir aux pouvoirs publics marocains des éléments d’information pertinents pour l’aider à mettre en œuvre son propre projet de couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants. Elle a pour objet de décrire et d’analyser la couverture sociale en santé, en France, des travailleurs indépendants non-agricoles9, son histoire et ses principales caractéristiques (prestations, financement, organisation et gestion) ainsi que celles de ses ressortissants afin d’en tirer une série de leçons intéressantes pour le Maroc d’aujourd’hui. Il convient toutefois d’avoir à l’esprit plusieurs réserves. Comme tout système de protection sociale, la couverture sociale en santé française, y compris la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles, est marquée par les dispositifs initiaux de protection sociale. En l’occurrence, le système français est influencé par les systèmes mis en place sans vision d’ensemble, à l’initiative des individus, des groupes sociaux et des pouvoirs publics, dans la première moitié du XXe siècle. La couverture sociale en santé pour les travailleurs indépendants non-agricoles français doit en outre être lue à la lumière des ambitions particulières du plan de sécurité sociale de 1945, qui visait à la mise en place d’une caisse unique de sécurité sociale et la généralisation d’un régime unique à l’ensemble de la population. Ce plan de sécurité sociale s’est traduit en réalité, sur la période 1946- 1975, par une politique d’extension progressive de la sécurité sociale à des catégories de la population active autres que les salariés à travers des régimes spécifiques, combinée à une politique d’harmonisation progressive, c’est-à-dire la distribution de prestations équivalentes et l’égalisation des efforts contributifs. Enfin, les sources disponibles sur le régime d’assurance maladie des travailleurs indépendants non-agricoles sont lacunaires, notamment les sources primaires. Les informations publiées sont également rares, tant sur le plan économique et financier que sur le plan de la santé. Cela tient notamment à la petite taille du régime, doté de faibles moyens statistiques et d’études, et réformes organisationnelles défavorables à la préservation de la mémoire institutionnelle10. Le présent rapport est fondé sur l’analyse des rapports officiels, de la littérature publiée et de la littérature grise disponibles, ainsi que sur une série d’entretiens avec des responsables et des anciens responsables du régime d’assurance maladie des travailleurs indépendants non- agricoles, de l’administration de la sécurité sociale et de la santé et de services officiels statistiques et de recherche11. Cette étude de cas est composée de trois sections. La première section présente les caractéristiques des travailleurs indépendants non-agricoles en France, au moment de la création de leur régime de couverture sociale en santé, en 1966, et aujourd’hui. Elle présente également l’état de la couverture sociale en santé en 1966 et les circonstances et l’économie politique de sa création. La deuxième section présente la chronologie de la création du régime ainsi que ses caractéristiques originelles et son évolution jusqu’à aujourd’hui. La troisième section mobilise les données disponibles sur l’impact du régime des travailleurs indépendants non-agricoles. 9 On distingue traditionnellement en France les exploitants agricoles et les « travailleurs indépendants non-agricoles », qui bénéficient de régimes de sécurité sociale indépendants. Quand les deux catégories sont incluses, on utilise le terme de « non-salariés ». 10 En 2006, la Caisse nationale maladie des professions indépendantes (CANAM) et les caisses de retraite de ces travailleurs ont été fusionnées au sein de la Caisse nationale du régime social des indépendants (CNRSI). 11 L’annexe 3 présente la liste des principales personnalités et des principaux experts contactés et mobilisés pour la rédaction du rapport, auxquels l’équipe de la Banque adresse ses remerciements. 20 2.1. LE CONTEXTE 2.1.1. Les caractéristiques sociodémographiques des travailleurs indépendants non-agricoles 2.1.1.1. L’évolution des effectifs sur longue période Le travail non-salarié décroît progressivement. En particulier, le nombre de non-salariés n’a cessé de reculer durant la période étudiée, sous l’effet de la baisse de l’emploi agricole, liée aux forts gains de productivité dans l’agriculture, et de la diminution du nombre de petits commerces suite au développement accéléré des grandes surfaces. La décrue des non-salariés lors des années 1960 a été particulièrement rapide. On comptait ainsi environ 26 % de non-salariés dans l’ensemble des actifs en 1962 et seulement 16 % en 1975 (voir le Tableau 1). Tableau 1 : Partage salariés/non salariés sur très longue période, France, 1851-2013 1851 1901 1921 1936 1954 1968 1982 1997 2013 Non-salariés 51,7 43,9 38,8 37,8 32,8 22,2 14,5 10,8 8,5 Salariés 48,3 56,1 61,2 62,2 67,2 77,8 85,5 89,2 91,5 Source : Marchand et Thélot Une nouvelle phase s’est ouverte au début des années 2000, avec un retour à la croissance du travail indépendant rompant avec la montée historique du salariat. Hors agriculture, la baisse du nombre de travailleurs indépendants a ralenti au cours des années 1990 du fait du développement du secteur des services et du secteur du bâtiment et des travaux publics. Depuis 2001, le nombre de travailleurs indépendants non-agricoles augmente ; il est passé de 1,7 million cette année-là à 2,27 millions en 2013 (voir la Figure 4). Figure 4 : Evolution des effectifs de travailleurs non-salariés par secteur, France, 1970-2010 21 La croissance récente du travail indépendant est fortement tirée par la création en 2009 du statut d’autoentrepreneur12. Trois ans après sa création, le statut d’autoentrepreneur rassemblait déjà 487 000 indépendants économiquement actifs13 et près d’un million d’autoentreprises avaient été créées. Cela dit, le poids de l’auto-entrepreneuriat dans l’économie nationale demeure limité, de l’ordre de 0,25 % du PIB. Le statut est largement ouvert aux professions commerciales, artisanales et certaines activités libérales. De fait, en 2011, un indépendant sur cinq était un autoentrepreneur. Cette nouvelle donne bouleverse profondément le paysage dans certains secteurs d’activité, comme le commerce de détail hors magasin, les arts, spectacles et activités récréatives ou dans l’enseignement : l’afflux de nouveaux offreurs a exacerbé la concurrence sur ces marchés, modifié les habitudes et pratiques des employeurs et donneurs d’ordre et créé une concurrence pour les travailleurs indépendants non-agricoles en place, notamment les artisans. Cette nouvelle donne bouleverse aussi le régime de sécurité sociale des travailleurs indépendants, qui a vu affluer plusieurs centaines de milliers de nouveaux ressortissants. Le renouveau du travail non salarié, encouragé par les pouvoirs publics, s’inscrit dans une tendance plus générale à la diversification des formes d’emploi. On assiste aujourd’hui à une hybridation accélérée entre salariat et travail indépendant, avec l’apparition de plusieurs modèles se situant à la frontière du salariat et du non-salariat, comme le portage salarial14 et plus récemment l’auto- entrepreneuriat, qui transforme le travail indépendant lui-même. Ces nouvelles formes de l’indépendance sont très dynamiques. La pluriactivité est de plus en plus présente chez les travailleurs indépendants non-agricoles. Un autoentrepreneur sur trois et un non-salarié « classique » sur dix cumulent leur activité avec un emploi salarié. Les pluriactifs tirent très majoritairement leur principal revenu de leur activité salariée, sauf dans la santé et les activités juridiques et comptables. Par ailleurs, 85 % des artisans, commerçants et professions libérales qui liquident leurs retraites ont cotisé au cours de leur carrière au régime général. Cette mobilité des individus entre salariat et travail indépendant est un facteur de complexité et de coûts pour la gestion des ressortissants d’un régime à base professionnelle comme le régime des indépendants : les tâches relatives à l’affiliation notamment doivent en effet être souvent dupliquées par les différentes caisses et des échanges de données compliqués doivent être mis en œuvre afin de liquider correctement les droits des ressortissants. Elle est aussi une source d’insatisfaction des assurés sociaux qui ne comprennent pas les réels motifs des changements de caisses et des formalités qui leur sont imposées. 12 L’auto-entreprenariat est un régime spécifique mis en place au 1er janvier 2009 pour les entreprises individuelles, qui relèvent du régime fiscal de la microentreprise. Il offre des formalités de création d’entreprise allégées, ainsi qu’un mode de calcul et de paiement simplifié des cotisations et contributions sociales et permet de ne payer des cotisations sociales que si l’activité génère un chiffre d’affaires positif. 13 La moitié des autoentrepreneurs administrativement déclarés sont économiquement actifs. 14 Le portage salarial s'est largement développé ces dernières années. Il permet à ceux qui ne veulent pas créer d'emblée une entreprise d'exercer une activité en partie indépendante tout en conservant certains avantages du salariat. D'après l'article L-1251-64 du code du travail, « Le portage salarial est un ensemble de relations contractuelles organisées entre une entreprise de portage, une personne portée et des entreprises clientes comportant pour la personne portée le régime du salariat et la rémunération de sa prestation chez le client par l'entreprise de portage. Il garantit les droits de la personne portée sur son apport de clientèle. » 22 2.1.1.2. Les effectifs des indépendants non-agricoles en 1966 A la création de leur régime de couverture sociale en santé en 1966, on comptait environ 2,1 millions de travailleurs indépendants non-agricoles ; l’effectif de leurs ayants-droit s’élevait à 2,4 millions de personnes. Les travailleurs indépendants non-agricoles représentaient ainsi un dixième de la population active ; avec leurs ayants-droit, ils représentaient un dixième de la population française totale. Ils étaient ainsi moins nombreux que les exploitants agricoles et leurs ayants-droit, dont l’effectif était estimé à 6,5 millions de personnes. La population des travailleurs indépendants non-agricoles s’organisait déjà en trois groupes disparates, eux-mêmes parfois éclatés en sous-groupes, unis essentiellement par l’importance que ses membres attachaient aux notions d’indépendance et de responsabilité. A eux seuls, les industriels et commerçants formaient 60 % du total des actifs indépendants (1,3 million, dont 320 000 aides familiaux). La vaste majorité était constituée encore de petits commerçants, dont le nombre baissait alors toutefois très rapidement. Les 622 000 artisans représentaient 33 % des indépendants non- agricoles et les 140 000 membres des professions libérales 7,5 %, dont les médecins constituaient le groupe le plus important. Près de 65 % des artisans et plus de 60 % des commerçants se trouvaient dans le groupe des « faibles revenus »15, contre seulement 36 % des professions libérales. La classe des « revenus élevés »16 comprenait 46 % des professions libérales, contre moins de 15 % des commerçants et 10 % des artisans. Les travailleurs indépendants non-agricoles retraités et leurs ayants-droit représentaient un groupe important. Les effectifs des retraités et de leurs ayants-droit s’élevaient respectivement à environ 750 000 et 2 000 000 (environ 1 000 000 de conjoints et 1 000 000 d’enfants). Ainsi, en 1965, on comptait 250 000 artisans retraités et les membres de leurs familles étaient de l’ordre de 750 000. Il y avait 52 000 retraités des professions libérales et 160 000 membres de leurs familles. On dénombrait environ 450 000 commerçants retraités et 1 100 000 membres de leurs familles. 2.1.1.3. Les caractéristiques sociodémographiques actuelles En 2013, l’effectif des travailleurs indépendants non-agricoles était de 2,27 millions17. Les travailleurs indépendants non-agricoles étaient soit commerçants, soit artisans, soit professionnels libéraux. Ils exerçaient des métiers aussi divers que maçons, électriciens, garagistes, pharmaciens, boulangers, vendeurs sur les marchés, chauffeurs de taxis, patrons de cafés-restaurants, moniteurs d’auto-écoles, coiffeurs, consultants, avocats, architectes ou designers. Ils avaient un point commun les différenciant des autres travailleurs : l’absence de contrat de travail et de lien de subordination juridique à l’égard d’un donneur d’ordre. 15 A l’époque, cela représentait un revenu de moins de 13 000 Francs par an. 16 Cela correspondait alors à un revenu supérieur à 30 000 Francs par an. 17 A ces indépendants « classiques », l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) ajoute les exploitants agricoles, qui étaient la même année 0,42 million, soit environ 15 % de l’ensemble des non-salariés au sens large, mais qui relèvent d’un autre régime de sécurité sociale et d’assurance maladie, qui n’est pas étudié par la présente étude de cas. Au total, les non-salariés représentaient en 2013 8,5 % de l’emploi total. La France est l’un des pays de l’Union européenne où la part des non-salariés parmi les actifs occupés est la plus basse. Elle se situe dans le peloton de queue, au même niveau que l’Allemagne, mais très loin de l’Italie, l’Espagne et le Royaume-Uni. 23 La répartition des travailleurs indépendants non-agricoles est à peu près équivalente aujourd’hui entre les trois groupes que sont les artisans, les commerçants et les professions libérales. Les artisans représentent un peu plus de 40 % du total des travailleurs indépendants non-agricoles, les commerçants environ le tiers et les professions libérales près du quart. La population des travailleurs indépendants non agricoles est plus masculine, plus âgée et moins diplômée que celle des salariés. Leur proportion s’accroît progressivement mais les femmes ne forment encore qu’un tiers des effectifs, contre 40 % des salariés du secteur privé et 60 % des salariés de la fonction publique. Elles se concentrent dans le secteur de la santé, où elles sont majoritaires (53 %). De même, l’âge médian des travailleurs indépendants non-agricoles est de 45 ans contre 38 ans pour les salariés du privé : les travailleurs indépendants non-agricoles commencent leur activité plus tard, souvent après une période de salariat, et partent en retraite à un âge plus avancé. Selon les données publiées par Eurostat, le taux d’indépendants parmi les actifs occupés est de 4,1 % parmi les moins de 30 ans, de 11,7 % entre 30 et 59 ans et de 26,4 % parmi les 60 ans et plus. Enfin, selon des données d’Eurostat datant de 2007, 72 % des travailleurs indépendants non-agricoles n’avaient pas fait d’études supérieures, contre 58 % des salariés. Les travailleurs indépendants non-agricoles ont en moyenne des revenus plus élevés que ceux des salariés. En 2011, ils retiraient en moyenne 2 600 euros nets par mois de leur activité, et même 3 100 euros nets par mois hors autoentrepreneurs, contre 2 100 euros nets par mois pour les salariés. Les secteurs les moins rémunérateurs sont le commerce hors magasin (870 euros par mois), les arts et spectacles (1 200 euros), la coiffure (1 260 euros) et l’enseignement (1 460 euros). Les revenus non- salariés les plus élevés sont perçus par les médecins et les dentistes, ainsi que par les professionnels du droit, qui touchent par exemple huit fois plus que les artistes. Les disparités de revenus sont plus élevées chez les travailleurs indépendants non-agricoles que chez les salariés. Ceci s’explique par le poids des hauts revenus et par la présence, en bas de l’échelle des rémunérations, de revenus très faibles, voire nuls. Ainsi, un travailleur indépendant non-agricole sur dix déclare un revenu nul, soit qu’il n’ait pas dégagé de bénéfices, soit qu’il se rémunère sous forme de dividendes pour les gérants majoritaires, soit qu’il ait des revenus salariaux ou une pension, soit qu’il bénéficie des ressources des autres membres du ménage, soit qu’il vive de ses économies. Au total, le rapport inter-décile s’établit à dix-sept pour les travailleurs indépendants non-agricoles contre quatre pour les salariés. 2.1.2. La couverture maladie en 1966 2.1.2.1. La couverture sociale en santé des autres catégories de la population L’ambition des fondateurs de la sécurité sociale française en 1945 était de mettre en place un système unique s’appliquant à l’ensemble de la population, autour du régime général responsable de la couverture sociale des salariés. Cette ambition s’est heurtée immédiatement – sauf dans le domaine des prestations familiales – à la réalité des régimes existants, notamment ceux des fonctionnaires et agents publics. Ainsi, les régimes spéciaux existant pour couvrir les fonctionnaires, les mineurs, les agents d’Electricité de France ou de la Société nationale des chemins de fer, qui offraient en général des prestations plus avantageuses, ont été pour l’essentiel maintenus à côté du régime général. La sécurité sociale française s’est en définitive constituée par étapes sous forme d’une mosaïque de régimes gérés selon des méthodes différentes, supportant des taux de cotisation 24 différents et servant des prestations différentes. L’un des derniers régimes particuliers a été instauré en 1978 pour les ministres du culte et des congrégations religieuses. Ce mode de généralisation a été complété par un processus d’harmonisation, c’est-à-dire la distribution progressive de prestations équivalentes aux différentes catégories de la population active et l’égalisation des efforts contributifs de chacun, ainsi que par des « mécanismes de compensation » (péréquation) puis finalement d’intégration financière. Travailleurs indépendants non-agricoles et exploitants agricoles ont fait le choix, en 1945-1946, de rester à l’écart de la couverture offerte par la sécurité sociale dans le domaine de la vieillesse et de l’assurance maladie en particulier. Une très vive campagne se déclencha contre la loi de septembre 1946 créant l’assurance vieillesse obligatoire des artisans et commerçants, allant jusqu’au refus du paiement des cotisations. Le mouvement était notamment conduit par diverses organisations de travailleurs indépendants non-agricoles, regroupées à partir de 1947 dans le « Comité national des classes moyennes », animé par le délégué général de l’une des principales organisations patronales, la Confédération générale des PME. Les exploitants agricoles ont eu une même réaction négative. Une loi d’août 1946 a institué, en revanche, un régime des prestations familiales applicable à toute personne résidant en France et ayant à sa charge des enfants résidant en France, y compris donc les travailleurs indépendants non-agricoles. Ce sont des caisses spécifiques du régime général, les caisses d’allocations familiales, qui ont servi depuis lors ces prestations, notamment aux commerçants, aux artisans et aux professions libérales. Les travailleurs indépendants non-agricoles ont finalement accepté en janvier 1948 la création de trois régimes d’assurance vieillesse spécifiques, gérés par des caisses professionnelles autonomes pour les commerçants et les artisans et par autant de sections spécialisées que de professions libérales. Ils ont été suivis par les exploitants agricoles dont le régime d’assurance vieillesse obligatoire a été créé en juillet 1952. Dans le domaine de la couverture sociale en santé, les exploitants agricoles ont devancé les travailleurs indépendants non-agricoles en acceptant la création d’un régime d’assurance maladie obligatoire en janvier 1961. De 1961 à 1966, les travailleurs indépendants ont constitué le seul grand groupe socio-professionnel ne bénéficiant pas d’une couverture sociale obligatoire contre le risque maladie. Cela au moment où les coûts de santé progressaient rapidement, en raison notamment du développement des plateaux techniques. Le régime d’assurance maladie des travailleurs indépendants non-agricoles a été créé par la loi du 12 juillet 1966. 2.1.2.2. La couverture maladie des travailleurs indépendants non-agricoles En 1966, sept travailleurs indépendants non-agricoles sur dix recouraient volontairement à des assureurs privés. Sans qu’existe aucune obligation d’assurance, environ 40 % des travailleurs indépendants non-agricoles avaient adhéré spontanément à des mutuelles et 30 % à des compagnies d’assurance. De ces travailleurs indépendants non agricoles ayant une couverture maladie, 80 % bénéficiaient d’une prise en charge des frais chirurgicaux et 50 % bénéficiaient de prestations plus larges. Un travailleur indépendant non-agricole sur dix bénéficiait en outre de la couverture sociale en santé à travers le régime général. D’une part, des travailleurs indépendants non-agricoles étaient des ayants droit de leur conjoint salarié couvert par le régime général. D’autre part, les travailleurs indépendants non-agricoles polyactifs ayant une activité salariée dominante relevaient, en raison de la loi et de la jurisprudence de la Cour de Cassation, du régime général. Une série de véritables travailleurs indépendants non-agricoles avaient en outre progressivement été considérés par les pouvoirs publics 25 comme des ressortissants du régime général : les artisans taxis à partir d’une décision du gouvernement datant de 1956, les artistes du spectacle à partir de 1961, les journalistes pigistes à partir de 1963, les artistes peintres, sculpteurs et graveurs à partir de 1964 et les médecins et professionnels de santé « conventionnés » à partir du début des années 196018. Enfin, les dirigeants de société pouvaient changer de statut pour relever du régime général des salariés19. De façon générale, en 1966, la couverture maladie des travailleurs indépendants non-agricoles se comparait toutefois défavorablement avec les couvertures sociales en santé du reste de la population (salariés, fonctionnaires et exploitants agricoles). Un nombre significatif de travailleurs indépendants non-agricoles n’avaient pas de couverture médicale ou étaient mal assurés contre le « gros risque » (soins hospitaliers, maladies longues et coûteuse). Les travaux préparatoires en amont de la réforme de 1966 ont mis en évidence que les travailleurs indépendants non-agricoles qui n’étaient pas couverts étaient ceux qui en avaient le plus besoin : personnes âgées de plus de 65 ans, travailleurs chargés de familles et aux revenus modestes, malades atteints de graves affections. On estimait alors que la consommation médicale annuelle des travailleurs indépendants non-agricoles représentait 75 % de la consommation médicale des ouvriers et était nettement inférieure à la moyenne. De façon générale, les garanties existantes étaient très variables et parfois très restreintes. 2.1.3. La préparation de la couverture sociale en santé pour les indépendants non-agricoles La création en France d’un régime d’assurance maladie pour les travailleurs indépendants non- agricoles en 1966 s’est inscrite dans une tendance européenne plus large. En 1962, une étude de la commission européenne soulignait le caractère limité de la couverture sociale en santé au bénéfice des indépendants sur le continent en raison des résistances propres à ces groupes sociaux (quelques non-salariés couverts en Italie et au Luxembourg). En quelques années seulement, l’exception est devenue la règle avec l’expansion de cette couverture sociale à cette catégorie de travailleurs en Belgique en 1964, en France en 1966, aux Pays-Bas en 1967 puis en République fédérale d’Allemagne en 1972. 2.1.3.1. Une initiative des professionnels soutenue par le gouvernement Dès 1961, les représentants des artisans et en particulier des artisans du bâtiment ont demandé au gouvernement d’étudier un projet de loi instituant une couverture sociale en santé obligatoire pour eux-mêmes. Cette initiative s’explique par l’effet d’entraînement du nouveau régime des exploitants agricoles créé en 1961 ainsi que la proximité des artisans avec leurs salariés, qui bénéficiaient déjà pour leur part de la couverture sociale en santé des salariés. Les artisans ont été ensuite graduellement rejoints par les autres groupes de professionnels indépendants. La demande des artisans s’est inscrite dans la politique de généralisation de la sécurité sociale , y compris la couverture sociale en santé, poursuivie par les pouvoirs publics français depuis 1945- 18 Ces professionnels rentraient dans le champ des premières conventions médicales signées après 1945, d’abord sur une base départementale puis encadrées nationalement à partir de 1960, entre l’assurance maladie et les professionnels de santé pour fixer les tarifs s’imposant aux praticiens, en contrepartie de quoi l’assurance maladie leur assurait – et leur assure toujours – des cotisations réduites. 19 De nombreux travailleurs indépendants non-agricoles ont ainsi, au fil du temps, transformé leur entreprise en société commerciale et changé de statut (pour devenir salariés) afin de bénéficier de la couverture sociale du régime général. 26 1946. La demande des artisans a dont reçu le soutien de l’administration de la sécurité sociale et du gouvernement. Ce dernier a commencé à travailler à partir de 1962 à un avant-projet de loi. 2.1.3.2. Les scénarios en concurrence et l’économie politique Le premier scénario étudié a été celui d’une intégration des travailleurs indépendants non-agricoles au régime général des salariés. Il a été soutenu essentiellement par les artisans du bâtiment et par le ministre du travail et de la sécurité sociale en poste de mai 1962 à juin 1966. Les principaux arguments avancés étaient d’éviter la création d’un nouveau régime spécial source de complications administratives et de frais de gestion, d’éviter de contredire la politique d’harmonisation et de coordination de la sécurité sociale et de faire jouer plus facilement et plus directement la solidarité financière des autres groupes sociaux au profit des travailleurs indépendants non-agricoles. A quelques exceptions près, les organisations professionnelles de travailleurs indépendants non- agricoles ont refusé l’intégration au régime général des salariés. Deux arguments ont principalement été mobilisés : le risque de dilution et de perte de représentativité au sein de la grande masse des salariés ; un niveau de cotisations que la plupart des travailleurs indépendants non-agricoles serait dans l’impossibilité de supporter. Tous les représentants des employeurs et des salariés se sont également montrés hostiles à cette intégration, par crainte de devoir subventionner massivement les travailleurs indépendants non-agricoles. A noter que le ministre des finances de l’époque avait exclu dès 1964 l’idée d’une subvention de l’Etat au régime général pour permettre d’abaisser le niveau des cotisations des travailleurs indépendants non-agricoles. La création d’un régime d’assurance maladie spécifique aux travailleurs indépendants non-agricoles s’est imposée face à la levée de boucliers contre l’intégration au régime général des salariés. Une série de principes énoncés par le ministre chargé de la sécurité sociale nommé en 1966, correspondant largement aux désirs exprimés par les organisations professionnelles de travailleurs indépendants non- agricoles, ont été traduits dans la loi de juillet 1966 : autonomie de gestion administrative et financière ; homogénéité pour tous les travailleurs indépendants non-agricoles ; inclusion seulement des risques considérés comme graves (« dits gros risques ») en contrepartie d’une cotisation limitée ; gestionnaires en charge d’équilibrer le risque à travers une réduction des prestations et/ou un accroissement de recettes ; capacité des gestionnaires à ajouter des garanties financées par des cotisations ad hoc ; libre choix par les assurés de l’organisme d’exécution (assurances privées ou mutuelles), un principe posé à la demande expresse du Premier ministre20. 2.1.3.3. Les mécanismes de concertation Le gouvernement a négocié en amont avec les professionnels et les parlementaires le projet de loi de juillet 1966. Les négociations avec les travailleurs indépendants non-agricoles ont été entamées en 1963, dans le cadre d’une commission nationale d’étude au sein du « comité national de liaison et d’action des classes moyennes » et sous l’égide du gouvernement. La commission nationale a rendu un avis en novembre 1963, puis un groupe d’étude spécialisé a été constitué au sein de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale. Enfin, sept propositions de lois 20Ce scénario s’écartait notablement, mais intentionnellement, des grands principes du plan français de sécurité sociale. Le ministre de la sécurité sociale et le Gouvernement, soutenus par le Conseil national du patronat français, y voyaient en effet une occasion d’expérimenter une nouvelle forme de couverture sociale en santé qui pourrait préfigurer des réformes futures du régime général lui-même, dont l’organisation et le fonctionnement étaient alors en débat. 27 émanant de groupes parlementaires et de parlementaires ont été déposées sur le bureau de l’Assemblée nationale avant la fin de l’année 1965, dont s’est partiellement inspiré le gouvernement pour la rédaction de son propre projet de loi. Après le vote de la loi de juillet 1966, les nombreux textes d’application (quatre décrets en conseil d’Etat, douze décrets simples et trois arrêtés interministériels) ont été examinés et débattus par une commission consultative ad hoc de quelques dizaines de personnes associant les représentants des professionnels indépendants. La loi de juillet 1966 a, en outre, été précédée par l’élaboration de plusieurs rapports officiels commandités par le gouvernement sur l’évolution de la sécurité sociale dans son ensemble, qu’il s’agissait de « remettre en ordre », ainsi que la situation des travailleurs indépendants non- agricoles. Ont ainsi été préparés le rapport de l’inspecteur général des finances Dobler en 1963, le rapport du conseiller d’Etat Bordaz en 1966, dans le cadre de la commission des prestations sociales du Ve plan, le rapport du professeur de médecine Canivet et le rapport de l’ingénieur général des mines Friedel qui, tout en souhaitant l’unification de l’assurance maladie autour du régime général, a exprimé de l’intérêt pour l’expérimentation d’un régime des travailleurs indépendants non-agricoles. 2.2. LA MISE EN ŒUVRE DE LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS NON- AGRICOLES 2.2.1. Le difficile démarrage Le démarrage de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles s’est étalé de 1966 à 1970. Un projet de loi a d’abord été adopté en conseil des ministres au mois de mai 1966. Il a été déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale au début du mois de juin 1966 et a été voté selon la procédure d’urgence (un seul vote par chaque assemblée) et adopté définitivement le 12 juillet 1966. La loi de juillet 1966 a été conçue volontairement comme une loi-cadre. Elle définissait seulement les grandes lignes du régime et devait être complétée par des textes réglementaires nombreux et complexes. Les pouvoirs publics ont prévu un délai de trois ans entre le vote de la loi et le paiement des premières prestations. Ce délai a été consacré à l’adoption des nombreux textes d’application et à la mise en place à proprement parler du régime : mise en place des conseils d’administration et installation administrative et logistique des caisses, recensement des assujettis et définition de l’activité principale de certains d’entre eux, habilitation et conventionnement des organismes d’exécution (assureurs et mutualistes), choix de ces organismes par les assurés... Le lancement du régime au 1er janvier 1969 a toutefois été marqué par de graves difficultés qui en ont reporté le bon fonctionnement effectif de près de deux ans. Ces difficultés ont notamment été dues aux facteurs suivants : (i) les cotisations ont été appelées au début de l’année 1969 avant même que les prestations ne soient versées et cela dans une période de hausse des impôts ; (ii) les nouveaux assurés ont été insatisfaits par le niveau de couverture des dépenses, tant l’insuffisance des prestations couvrant le « gros risque » par comparaison aux meilleurs contrats des assureurs privés, que l’absence de couverture du « petit risque » pour les adultes (les enfants étant couverts pour leur part) ; (iii) un manque d’information des nouveaux assurés : la plupart d’entre eux, prenant pour référence les cotisations salariales du régime général et négligeant de les additionner aux cotisations patronales, ont jugé que leur assurance était plus chère que celle dont bénéficiaient les salariés, pour une protection moindre. 28 En définitive, la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles n’a été pleinement opérationnelle qu’au début de l’année 1971. Il a fallu attendre une série de mesures d’apaisement au cours de l’année 1969, y compris la suspension temporaire de l’appel des cotisations, puis le vote de la loi du 6 janvier 1970 modifiant la loi du 12 juillet 1966 et enfin l’adoption de ses textes d’application tout au long de l’année 1970. Les principales mesures d’adaptation prises ont visé cinq aspects : (i) l’amélioration des prestations par l’extension de la couverture au petit risque pour tous les adultes et plus seulement pour les enfants et les personnes âgées ; (ii) la prise en charge des maladies longues et coûteuses au-delà de la liste des vingt-et-une maladies reconnues alors par le régime général des salariés ; (iii) le recours à des subventions de l’Etat pour financer les cotisations de certains retraités21 et à une hausse des cotisations pour les revenus les plus élevés 22 ; (iv) le maintien des droits acquis pour les travailleurs indépendants non-agricoles bénéficiant d’un autre régime d’assurance maladie ; (v) la possibilité laissée à chaque groupe professionnel de voter à la majorité qualifiée des prestations supplémentaires si elles le souhaitaient (contre versement d’un supplément de cotisation). La demande qui a été faite par les professions libérales d’un régime spécial autonome n’a pas été prise en compte. Le gouvernement a extensivement consulté les représentants des travailleurs indépendants lors de la crise de 1969. Le ministre chargé de la sécurité sociale a consulté les organisations professionnelles en juillet 1969 puis a réuni à nouveau au cours du mois d’août 1969 deux tables rondes avec les mêmes représentants afin de discuter les différentes options de réforme du nouveau régime qui suscitait la colère et l’incompréhension des ressortissants. Une troisième table ronde restreinte a été organisée en septembre 1969 au cours de laquelle le ministre a fait part des propositions d’adaptation du gouvernement. 2.2.2. La gouvernance initiale La gestion du nouveau régime de couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non- agricoles a été confiée à trois catégories d’organismes. La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) a été chargée d’assurer le pilotage et l’unité de financement du régime et de proposer aux pouvoirs publics les mesures susceptibles de garantir l’équilibre du régime. Elle était gérée par quarante-six administrateurs, dont deux tiers étaient des représentants des caisses régionales et un tiers étaient désignés par les pouvoirs publics. Vingt-huit caisses régionales interprofessionnelles, les caisses mutuelles régionales (CMR), ont été chargées de gérer les risques couverts par le régime. Leur rôle était, et est toujours, d’assurer la gestion du régime dans leur circonscription, d’immatriculer les ressortissants, de répartir les assurés par classe de cotisation, de promouvoir et gérer une action sanitaire et sociale en faveur de leurs membres, d’exercer le contrôle médical, de confier à des organismes conventionnés les opérations d’encaissement de cotisations et le service des prestations et d’approuver les conventions passées avec eux à cet effet, de les contrôler sur un plan financier et de prendre éventuellement les décisions qu’implique le rétablissement de l’équilibre financier dans un cadre régional strict23. Les CMR étaient communes dans chaque région 21 Etaient concernés les bénéficiaires de l’allocation supplémentaire du Fonds national de solidarité, c’est -à-dire les retraités les plus modestes. L’allocation supplémentaire du Fonds national de solidarité est une prestation non contributive versée sous certaines conditions d’âge et de ressources aux assurés sociaux résidant en France et déjà titulaires d’un avantage de base (pension de retraite, pension d’invalidité..). 22 Les cotisations sont ainsi passées de 1 300 F à 1 400 F pour les revenus annuels de 40 000 F à 50 000 F et à 1 500 F pour les revenus annuels supérieurs à 50 000 F. 23 Ce mécanisme n’a pas fonctionné en pratique. 29 aux artisans et commerçants et les professions libérales avaient une caisse pour Paris et une caisse pour la province. Ces caisses étaient administrées par des conseils d’administration de vingt à quarante membres, dont deux-tiers étaient élus au suffrage direct parmi les affiliés cotisants et un tiers étaient issus des unions départementales des associations familiales, de la profession médicale et de personnalités qualifiées. Enfin, des mutuelles ou des compagnies d’assurance habilitées par la CANAM et conventionnées par les CMR effectuaient pour le compte de ces dernières l’établissement des appels individuels de cotisations, le recouvrement des cotisations et le service des prestations. Parallèlement à son affiliation, chaque assuré choisissait l’organisme conventionné dont il entendait dépendre. Il pouvait en changer chaque année. L’organisation mise en place a été jugée complexe et peu lisible par les ressortissants du régime. L’arrangement organisationnel avait pour objectif de limiter le nombre de nouveaux services administratifs, tout en permettant la représentation des assurés. La gestion des caisses par leurs représentants a certes été un facteur important d’acceptation des prélèvements et de respect de leurs obligations par les travailleurs indépendants non-agricoles. Dès l’origine, les responsabilités des caisses mutuelles régionales par rapport à celles des organismes conventionnés ont toutefois été considérées comme peu claires. 2.2.3. La population initialement couverte La couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles a été immédiatement obligatoire pour tous ces travailleurs, préalablement organisés et identifiés par les pouvoirs publics, y compris le fisc. Etaient obligatoirement affiliés au régime : les travailleurs indépendants non- agricoles appartenant aux groupes des professions artisanales, des professions industrielles et commerciales et des professions libérales, les personnes ayant exercé l’une de ces professions et bénéficiant à ce titre d’une pension de vieillesse ou d’invalidité, les conjoints survivants des anciens travailleurs indépendants non-agricoles, à condition qu’ils bénéficient d’une pension de réversion ou de veuve servie par leurs régimes vieillesse et qu’ils soient âgés d’au moins 65 ans. Pour les artisans, il fallait être inscrit au répertoire des métiers ou être rattaché par décret aux professions artisanales. Pour les industriels et commerçants, il fallait être répertorié au registre du commerce ou être assujetti à la taxe professionnelle. A la création du régime, certains « angles morts » demeurèrent et quelques indépendants relevant de professions moins formalisées que les artisans, les commerçants et les professions libérales, n’étaient couverts par aucun régime (par exemple, les professeurs et les répétiteurs libres). En outre, étaient – et sont toujours – exclus du régime les travailleurs indépendants non-agricoles exerçant une activité non-salariée entraînant leur affiliation obligatoire au régime général24 ou à un régime spécial (grands invalides de guerre, étudiants, par exemple) et les travailleurs indépendants non-agricoles en activité qui, fin 1968, bénéficiaient d’un autre régime de couverture sociale en santé en tant qu’ayant-droit. Outre les assurés directs, pouvaient bénéficier de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles les ayants-droit dans une définition analogue à celle du régime général des salariés. Etaient ainsi bénéficiaires du régime les conjoints sans activité professionnelle, les enfants de moins de 16 ans, ascendants, descendants ou collatéraux jusqu’au 3e degré vivant sous le toit de l’affilié et se consacrant exclusivement aux soins du ménage et à l’éducation de deux enfants de moins de 16 ans. 24 Cf. Section 2.1.2.2. 30 2.2.4. Les prestations initialement couvertes Il était prévu que le nouveau régime assure deux niveaux de prestations : des prestations obligatoires de base, communes à l’ensemble des groupes professionnels, et des prestations supplémentaires propres à un ou plusieurs groupes professionnels. Cette modularité visait à concilier l’unité indispensable à la création d’un régime commun à l’ensemble des travailleurs indépendants non-agricoles et la diversité de ces professionnels et de leurs besoins. En pratique toutefois, seules des prestations obligatoires de base ont été servies. Les prestations effectivement servies étaient identiques à celles du régime général des salariés, mais avec un moindre taux de couverture. Les travailleurs indépendants non-agricoles, comme tous les assurés sociaux, ont eu dès l’origine le même libre accès aux infrastructures hospitalières et aux professionnels libéraux que les salariés couverts par le régime général ou les bénéficiaires des régimes dits spéciaux. Le taux de prise en charge des frais associés au « petit risque »25 s’élevait toutefois à 50 % des frais engagés (60 % pour personnes âgées et les enfants), contre 75 % dans le régime général26. Pour les autres catégories de soins, les taux de couverture étaient globalement un peu moindres qu’au régime général. Tableau 2 : Taux de remboursement comparés des régimes des salariés et des travailleurs indépendants non-agricoles, France, 1970 Régime des indépendants Régime des salariés Petit risque 50 % 75 % Hospitalisation - du 1er au 30e jour 70 % 75 % - au-delà du 31e jour si 100 % 100 % intervention coûteuse (>K50) - maladie longue et 100 % 100 % coûteuse (21 maladies) Consultation dans le cadre de la 50 % 75 % maternité (après le 5e mois de grossesse) Médicaments 50 % 75 % 2.2.5. Le financement initial L’essentiel des recettes du régime provenait initialement des cotisations, globalement proportionnelles au revenu des assurés et collectées par les organismes conventionnés. Au total, en 1970, les cotisations ont représenté 95 % des recettes totales du régime. Ces cotisations étaient assises sur l’ensemble des revenus professionnels nets de l’année précédente tels que retenus pour le calcul de l’impôt sur le revenu. Le taux des cotisations variait en fonction du niveau des revenus, selon deux 25 Le « petit risque » était défini par opposition au « gros risque » (frais d’hospitalisation, affections ou traitements de longue durée, frais dont l’importance dépasse un certain montant fixé par décret) et visait les frais médicaux et paramédicaux engagés pour les maladies courantes. 26 A l’origine, en 1969, le « petit risque » n’était par ailleurs pris en charge que pour les enfants et les personnes âgées et pas du tout pour les adultes, ce qui suscita un vaste mouvement de mécontentement des travailleurs indépendants non-agricoles conduisant à l’adaptation du régime au début de l’année 1970. 31 tranches27. Une cotisation minimale forfaitaire avait par ailleurs été instaurée, spécificité de ce nouveau régime. A l’origine, il était également prévu la possibilité d’une cotisation additionnelle, qui serait imposée afin de rééquilibrer les comptes du régime si celui était en déficit (une autre option étant la réduction des dépenses). Ce dispositif n’a toutefois jamais été appliqué. Une nouvelle taxe a par ailleurs été créée et affectée au régime : la contribution sociale de solidarité. Cette taxe, qui devait initialement être à la charge des dirigeants de sociétés, a été mise à partir de 1970 à la charge des sociétés (son assiette étant le chiffre d’affaires des entreprises). Le régime a également bénéficié dès 1970 de subventions budgétaires de l’Etat, celui-ci prenant en charge les cotisations de base d’une partie des retraités modestes. 2.2.6. Les réformes ultérieures Les prestations de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants non-agricoles ont été alignées sur celles du régime général des salariés. A partir des années 1970, les prestations ont été progressivement alignées sur le régime général à travers différentes lois. Un alignement complet a eu lieu au début des années 2000 : la distinction entre couverture intégrale du gros risque et partielle du petit risque a été supprimée et toutes les dispositions du régime des salariés sur la nature des prestations et sur les cas d’exonération du ticket modérateur ont également été appliquées au régime des travailleurs indépendants non-agricoles. Les subventions externes au régime ont progressivement augmenté. En sus des subventions de l’Etat aux retraités aux revenus modestes, le régime a rapidement bénéficié de mécanismes de péréquation avec les autres régimes, dits « mécanismes de compensation », et d’une part significative de la contribution sociale de solidarité. Il a finalement été intégré financièrement en 2015 au régime général des salariés, qui équilibre donc désormais automatiquement ses comptes. En conséquence, l’effort contributif des travailleurs indépendants non-agricoles dans le cadre de la couverture sociale en santé est moindre que celui des salariés. Au début des années 1980, cet effort contributif représentait 50 % environ de l’effort contributif des salariés. Globalement, les cotisations d’assurance maladie des indépendants restent notablement inférieures à celles du régime général des salariés malgré l’harmonisation des prestations. Malgré l’intégration des régimes de couverture sociale en santé, la fragmentation organisationnelle demeure. Il serait aujourd’hui logique d’intégrer complètement l’assurance maladie des travailleurs indépendants non-agricoles dans le régime d’assurance maladie des salariés à travers une fusion des caisses, en raison de l’alignement presque total des prestations et de l’intégration financière des régimes. Or cette mesure de rationalisation se heurte à la résistance des travailleurs indépendants. 2.3. L’IMPACT DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS NON-AGRICOLES Il n’existe pas d’étude sur l’impact de cette couverture sociale sur l’accès aux services de santé, l’état de santé et/ou la satisfaction des travailleurs indépendants non-agricoles. Les analyses de cette troisième partie reposent sur les rares travaux qui ont été réalisés sur la santé de cette catégorie de la population, sans que le lien avec leur couverture sociale en santé ne soit ni clair, ni direct. 27 En 1975, le taux de cotisation était de 6,9 % jusqu’au plafond de la sécurité sociale, puis de 2,5 % entre 1 et 4 plafonds de la sécurité sociale. 32 Bien qu’ils soient en moyenne plus âgés, les travailleurs indépendants non-agricoles se déclarent en général en meilleure santé que les salariés. Les travailleurs indépendants non-agricoles se déclarent en outre en meilleure santé que les personnes appartenant aux autres régimes de sécurité sociale, quel que soit l’indicateur de santé utilisé (voir le Tableau 2). Les travailleurs indépendants non- agricoles vivent par ailleurs plus vieux. Ainsi, l’espérance de vie à 35 ans des hommes artisans et commerçants était, par exemple, de 44,4 ans en 2003 contre 42,8 ans pour la population en général et 42,1 ans pour les salariés. Tableau 2 : Auto-évaluation de l'état de santé en fonction du régime de couverture médicale, France, 2008 (en %) Régimes des Régime des Régime des Autres salariés exploitants agricoles indépendants régimes En bonne ou très 77 78 81 80 bonne santé Sans limitation 84 85 87 87 fonctionnelle Sans maladie 75 78 79 81 chronique Sans affection de 87 89 92 89 longue durée Sources : INSERM Les travailleurs indépendants non-agricoles ont globalement une moindre consommation médicale. Ils consultent moins les praticiens et se font moins hospitaliser que le reste de la population28. Les travailleurs indépendants non-agricoles maintiennent en outre leur activité professionnelle quand la maladie survient plus que ne le font les salariés. La probabilité des travailleurs indépendants non- agricoles de s’arrêter à l’occasion d’une maladie est de deux tiers inférieure à celle des salariés en emploi long, que l’arrêt soit unique ou réitéré29. Les travailleurs indépendants non-agricoles se situent toutefois moins favorablement que les salariés en termes de morbidité constatée. Une étude récente a ainsi montré une surmorbidité pour des affections chroniques chez les travailleurs indépendants non-salariés par rapport aux salariés : maladies cardio-vasculaires (+28 %), maladie d’Alzheimer, démences et maladie de Parkinson (+12 %), hypertension artérielle sévère (+11 %) et diabète (+3 %). La cause de cette surmorbidité surprenante est inconnue. Les classes d’âge les plus élevées présentent des taux de déclaration d’affection de longue durée supérieurs chez les travailleurs indépendants non-agricoles que chez les travailleurs salariés et ce quel que soit le sexe30. 28 Ces différences tiennent toutefois en partie à la structure par âge des ressortissants du RSI qui est différente de celle du régime général. 29 Les conditions d’ouverture des droits sociaux jouent certainement dans ces comportements. 30 Dans le cadre du régime général des salariés, 9 % des hommes et 7 % des femmes de plus de 75 ans sont affectés d’une affection de longue durée, contre 11 % des hommes et 84 % des femmes de la même tranche d’âges dans le cadre du régime des indépendants non-agricoles. 33 3. LE CAS DU CHILI Cette étude de cas a pour objet de décrire et d’analyser le cas particulier de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants du Chili, son histoire et ses principales caractéristiques (organisation, prestations et financement) ainsi que celles de ses ressortissants. Cette étude de cas vise, en parallèle à celle réalisée sur le cas français, à fournir aux pouvoirs publics marocains des éléments de contexte et d’information pertinents pour l’aider à mettre en œuvre son propre projet de couverture des travailleurs indépendants. Il convient d’avoir à l’esprit que les informations sur le sujet sont limitées. Ceci tient à l’utilisation d’un cadre conceptuel différent au Chili. Compte tenu des spécificités de la couverture sociale en santé dans ce pays, l’opposition travailleur salarié/travailleur indépendant y est moins pertinente que dans des pays dont les systèmes de couverture sociale en santé reposent sur une logique professionnelle (comme le Maroc ou la France). Au Chili, l’opposition travailleur du secteur formel (ou travailleur déclarant des revenus au fisc)/travailleur du secteur informel est plus souvent utilisée par les experts de la couverture sociale en santé. Cette étude de cas est composée de trois sections. La première section présente les caractéristiques des travailleurs indépendants au Chili. La deuxième section présente l’économie politique de la création de la couverture d’assurance maladie des travailleurs indépendants au Chili ainsi que l’organisation actuelle de l’assurance maladie, ses prestations et ses modalités de financement et la réforme applicable en 2018. La troisième section retrace enfin les données disponibles sur l’impact du régime des travailleurs indépendants. 3.1. LE CONTEXTE 3.1.1. La définition des travailleurs indépendants au Chili Les travailleurs indépendants sont définis de façon négative, au Chili comme dans la plupart des autres pays, par opposition aux travailleurs salariés. Est travailleur indépendant « celui qui est actif et ne reçoit pas régulièrement un salaire pour ses services ». Au sein de l’ensemble des travailleurs indépendants, l’office national de la statistique distingue trois catégories différentes : - les « indépendants employeurs », qui possèdent leur entreprise et emploient d’autres personnes pour travailler à leurs côtés ; - les « indépendants à leur compte », qui possèdent également leur entreprise mais qui travaillent seuls. Il peut s’agir de vendeurs de rue comme de professionnels libéraux ; - les « aidants familiaux », qui travaillent dans des entreprises familiales et reçoivent des rémunérations non-monétaires. Les travailleurs indépendants peuvent appartenir indifféremment soit au secteur de l’économie formelle, soit au secteur de l’économie informelle. Dans ce dernier cas, cela signifie que les travailleurs indépendants ne s’enregistrent pas auprès du fisc. On peut également distinguer les travailleurs indépendants stables, qui sont installés durablement dans leur activité (typiquement, les professionnels libéraux et les indépendants employeurs), et les travailleurs indépendants instables, qui entrent et sortent régulièrement de cette activité, notamment en fonction de la situation du marché du travail (typiquement, les aides familiaux). 34 3.1.2. Les caractéristiques sociodémographiques des travailleurs indépendants au Chili En 2015, on dénombrait 2,3 millions de travailleurs indépendants au total, qui représentaient environ 26 % de la population active. La part des travailleurs indépendants diminue lentement dans la population active au Chili. Elle était ainsi de 29,5 % il y a trente ans, en 1986, et a diminué de 7 points en trente ans. La croissance rapide de l’économie est tirée en effet par celle du secteur formel et des entreprises qui font appel à des employés bénéficiant de contrats de travail salarié31. La baisse relative du nombre de travailleurs indépendants s’est clairement accélérée depuis 2006. La proportion de travailleurs indépendants à leur compte est globalement stable depuis trente ans, la baisse n’étant que d’un point et demi. De la même manière, celle des indépendants employeurs est passée de 3,3 % à 4,3 % de la population active. En revanche, la part des aidants familiaux, qui sont passés de 4,5 % à 1,1 % de la population active, est devenue résiduelle (Tableau 3). Tableau 3 : Part des travailleurs indépendants dans la population active, Chili, 1986-2015 (en %) 1986 1996 2006 2015 Indépendants employeurs 3,3 3,4 3,1 4,3 Indépendants à leur compte 21,7 23,1 23,6 20,4 Aidants familiaux 4,5 2,4 2,1 1,1 Total 29,4 28,9 28,8 25,8 Source : Enquête nationale sur l’emploi La féminisation générale de l’emploi au cours des 20 dernières années a touché tout particulièrement les travailleurs indépendants à leur compte et les aidants familiaux. En 2013, les femmes représentaient autour de 40 % des travailleurs indépendants, un chiffre à peu près équivalent à celui qui prévaut parmi les salariés. Elles demeurent particulièrement peu représentées parmi les indépendants employeurs (26 %) et sont, au contraire, majoritaires parmi les aidants familiaux (60 %). Le vieillissement de la population active concerne toutes les catégories de travailleurs et les travailleurs indépendants sont globalement plus âgés que les travailleurs salariés. Ainsi, en 2013, 34 % des indépendants avaient 55 ans ou plus, contre seulement 15 % des salariés. Ce constat vaut tant pour les indépendants employeurs que les indépendants à leur compte et les aidants familiaux. La part des travailleurs indépendants relevant du secteur informel a diminué rapidement. Le secteur informel représentait ainsi les trois quarts des travailleurs indépendants en 1998 contre environ un tiers en 2013. En 1998, la moitié des indépendants employeurs appartenait au secteur informel contre un sur cinq en 2013. De la même manière, en 1998, huit indépendants à leur compte sur dix relevaient du secteur informel, contre 38 % en 2013. La diminution rapide de l’économie informelle touche aussi les aidants familiaux, qui étaient tous ou presque en situation d’informalité en 1998 et qui ne sont plus que la moitié dans ce cas désormais (Tableau 4). 31Aujourd’hui, les travailleurs indépendants travaillent par ailleurs principalement dans le secteur du commerce et du tourisme (37 %), et dans une moindre mesure dans le secteur des services sociaux et à la personne (14 %) et dans le secteur manufacturier (13 %). 35 Tableau 4 : Caractéristiques démographiques de différentes catégories de travailleurs, Chili, 1998 et 2013 (en %) Salariés Indépendants Indépendants Aidants Indépendants employeurs à leur familiaux compte 1998 Formel 77 50 20 7 24 Informel 23 50 80 93 76 Hommes 62 74 71 40 70 Femmes 38 26 29 60 30 15-24 17 2 7 31 7 25-34 32 13 20 19 19 35-44 27 31 28 18 28 45-54 16 27 23 16 23 55-64 7 16 15 7 15 65 et plus 2 11 8 8 8 2013 Formel 93 79 62 50 64 Informel 7 21 38 50 36 Hommes 57 74 59 40 60 Femmes 43 26 41 60 40 15-24 13 3 5 14 5 25-34 26 11 14 22 14 35-44 24 27 20 16 20 45-54 22 27 26 15 26 55-64 12 22 21 14 21 65 et plus 3 11 13 19 13 Source : Enquête nationale sur les caractéristiques socioéconomiques (CASEN) Les travailleurs indépendants, hormis les indépendants employeurs, sont moins diplômés que les travailleurs salariés. Le niveau d’enseignement le plus fréquemment atteint aujourd’hui, pour toutes les catégories de la population active, est l’enseignement secondaire, alors qu’en 1996 la majorité des indépendants à leur compte et des aidants familiaux s’étaient arrêté à l’enseignement primaire et la majorité des indépendants employeurs et des salariés avaient atteint l’enseignement supérieur. Une différenciation entre indépendants à leur compte et aidants familiaux d’une part, indépendants employeurs et salariés d’autre part se maintient toutefois. La très grande majorité des indépendants à leur compte et des aidants familiaux (80 %) ont ainsi bénéficié d’un enseignement primaire ou secondaire. Les indépendants employeurs sont quant à eux, comme les salariés, majoritairement allés jusqu’à l’enseignement secondaire ou supérieur – 87 % et 82 % respectivement (Tableau 5). 36 Tableau 5 : Niveau d’enseignement de différentes catégories de travailleurs, Chili, 1996 et 2014 (en %) 1996 Indépendants Indépendants à leur Aidants Salariés employeurs compte familiaux Pas d'enseignement 1 1 4 3 Enseignement primaire 31 20 50 50 Enseignement secondaire 15 10 16 17 Enseignement supérieur 52 69 30 31 2014 Pas d'enseignement 1 1 2 1 Enseignement primaire 17 13 32 33 Enseignement secondaire 50 45 47 48 Enseignement supérieur 33 42 19 18 Source : Enquête nationale sur l’emploi Le niveau de vie des travailleurs indépendants varie d’une catégorie à l’autre sur la période étudiée. En 1990, le profil des indépendants à leur compte et des aidants familiaux s’apparentait à celui des travailleurs salariés, à savoir une répartition à peu près équilibrée entre les différents déciles de revenu. Les indépendants employeurs étaient en revanche concentrés sur les plus hautes tranches de revenu, plus des trois quarts d’entre eux relevant du quintile de revenu le plus élevé. Vingt-cinq ans plus tard, la répartition des indépendants employeurs entre les déciles de revenu est plus équilibrée, même si 57 % d’entre eux relèvent toujours du quintile de revenu le plus élevé. Les travailleurs indépendants à leur compte et les aidants familiaux tendent à être plus concentrés qu’auparavant dans les déciles de revenu les plus faibles. A titre de comparaison, les salariés tendent à être plus représentés qu’auparavant dans les déciles de revenu les plus élevés (Figure 5). 37 Figure 5 : Répartition des différentes catégories de travailleurs par déciles de revenu, Chili, 1990 et 2013 (en %) 1990 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Salariés Indépendants Indépendants à leur Aidants familiaux employeurs compte Décile I Décile II Décile III Décile IV Décile V Décile VI Décile VII Décile VIII Décile IX Décile X 2013 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Salariés Indépendants Indépendants à leur Aidants familiaux employeurs compte Décile I Décile II Décile III Décile IV Décile V Décile VI Décile VII Décile VIII Décile IX Décile X Source : CASEN 38 3.2. LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS 3.2.1. La création de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants et son économie politique De façon générale, les débats de politique sociale au Chili ont principalement tourné autour de la couverture du risque vieillesse. Les réformes de la couverture sociale en santé et son extension aux travailleurs indépendants sont, en quelque sorte, tant à la fin des années 1970 qu’au milieu des années 2000, un sous-produit – ou une conséquence – des réformes du régime des retraites. L’origine de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants remonte à la fin des années 1970, sous la dictature militaire du général Pinochet. Cette époque était caractérisée notamment par une très forte inflation ainsi que, sur le plan des politiques publiques, par une grande influence de l’école de Chicago, créée par Milton Friedman, Friedrich Hayek et Arnold Harberger, qui considérait le rôle de l’Etat comme subsidiaire et celui du secteur privé comme prédominant en matière de politiques sociales (éducation, santé, retraites…). A l’époque, il existait une couverture sociale en santé obligatoire pour les salariés et la population pauvre, mais pas pour les travailleurs indépendants n’étant pas pauvre. La couverture sociale en santé était assurée par deux institutions différentes : d’une part le service national de santé (SNS), créé en 1952 ; d’autre part le service médical national des employés (SERMENA), créé en 1942. Le SNS était inspiré directement du National Health Service (NHS) britannique, géré par l’Etat et responsable de la couverture maladie des employés de l’industrie et des indigents de leurs familles. Le SERMENA était responsable, pour sa part, d’assurer les autres salariés du secteur public et du secteur privé et leurs familles. Il était financé par les cotisations sociales des salariés et ses ressortissants pouvaient accéder au prestataire de leur choix (SERMENA ou privé). A la fin des années 1970 et au début des années 1980, le gouvernement chilien a réformé le système de pension et le système de couverture sociale en santé, les ouvrant aux travailleurs indépendants. En 1979, les pouvoirs publics ont ainsi créé un nouveau régime de pensions par capitalisation individuelle et l’ont ouvert aux travailleurs indépendants. Ils ont également fusionné le SNS et le SERMENA en une seule institution, le Fonds national de santé (FONASA), qui existe encore aujourd’hui, et ont permis aux travailleurs indépendants de disposer d’une couverture sociale en santé à titre facultatif. Par ailleurs, en 1981, le Gouvernement a créé une autre institution en concurrence avec le FONASA : les « Instituts de prévoyance en santé » (ISAPRE), auprès desquels les assurés sociaux – salariés mais aussi travailleurs indépendants – avaient la possibilité de cotiser. Les ISAPRE pouvaient, pour leur part, refuser d’assurer les individus qu’ils jugeaient présenter un risque trop élevé. Le débat sur la réforme de la couverture sociale en santé a été relancé dans les années 2000. Il a surgi à nouveau au début des années 2000, dans la perspective de l’élection présidentielle prévue en 2005, ainsi qu’au regard des surplus budgétaires accumulés à l’époque. L’élection d’une nouvelle Présidente de la République, Mme Michelle Bachelet, dont le programme avait pour concepts fondamentaux l’égalité et la parité, a ensuite joué un rôle important. En 2008, sur la base des travaux d’une commission présidentielle sur la réforme des retraites, une nouvelle réforme a été mise en œuvre, qui a visé à accroître la participation des travailleurs indépendants au système de couvertures 39 sociales (retraites et maladie). Le débat s’est toutefois surtout focalisé sur le risque vieillesse/le système de retraites dans la mesure où le taux de couverture de ce risque restait très limité32. La couverture sociale en santé deviendra obligatoire pour les travailleurs indépendants à partir de 2018. En 2012, le gouvernement du Chili a décidé de mettre en œuvre l’obligation de la couverture sociale des travailleurs indépendants. La couverture maladie deviendra ainsi obligatoire en 2018 pour les travailleurs indépendants, qui devront ainsi cotiser à hauteur de 7 % de leurs revenus imposables, un taux identique à celui qui s’applique aux salariés. 3.2.2. L’organisation actuelle de la couverture sociale en santé, commune aux salariés et aux travailleurs indépendants Le Chili a aujourd’hui un système de couverture sociale en santé mixte, public-privé, dont les deux grandes institutions couvrent indifféremment les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants. Il s’agit d’une part du grand assureur santé public, le FONASA, et d’autre part des assureurs privés (ISAPRE). Les assurés sociaux choisissent librement d’adhérer soit à l’assureur public soit à l’un des assureurs privés. Les travailleurs indépendants peuvent aussi choisir de n’adhérer à aucun régime. Le FONASA répartit les assurés en quatre groupes (groupes A, B, C et D), établis en 1985. Le groupe A couvrait initialement les « indigents » et leurs ayants-droit, c’est-à-dire la population n’ayant aucun revenu. De nouvelles catégories ont progressivement été rattachées au groupe A, qui comprend ainsi les retraités bénéficiaires d’une pension solidaire et les bénéficiaires d’allocations familiales ciblant des catégories défavorisées. Les trois autres groupes (B, C et D) de ressortissants du FONASA se distinguent selon le revenu mensuel (Tableau 6). Les revenus des salariés sont déclarés par les employeurs, tandis que, jusqu’en 2007, les revenus des indépendants étaient déclarés par les travailleurs eux-mêmes et enregistrés par le FONASA après une vérification sommaire33. Depuis 2007, la catégorisation dans le groupe A requiert la présentation d’une carte d’assistance sociale délivrée par les municipalités et ouvrant l’accès à une pluralité de programmes d’assistance sociale. Les données déclarées par les demandeurs font l’objet par les municipalités d’une vérification auprès d’autres services administratifs, ce qui a conduit à une recatégorisation vers les groupes B, C et D d’environ 20 % des assurés du groupe A en 2012-201334. 32 La couverture par le système de pensions de l’ensemble des travailleurs indépendants n’a pas été estimés. Il a en revanche été estimé qu’à l’époque 10 % des indépendants relevant du secteur formel (en d’autres termes, les indépendants déclarant des revenus au fisc) cotisaient pour la retraite. 33 Pour les travailleurs indépendants déclarant un revenu, le FONASA relevait le revenu inscrit sur la déclaration fiscale. Les conditions de vie des travailleurs indépendants ne déclarant pas de revenu faisaient quant à elles l’objet d’une évaluation par des travailleurs sociaux des services de santé publics ou des municipalités sans vérification auprès d’autres services administratifs. 34 Les municipalités vérifient ainsi le revenu déclaré auprès du Fisc. Les municipalités peuvent en outre établir une estimation des conditions de vie à travers une visite à domicile. 40 Tableau 6 : Critères de rattachement aux groupes A à D de FONASA Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D Conditions Indigent (sans Revenu Revenu Revenu revenu) imposable imposable imposable Retraité mensuel mensuel mensuel (pension de inférieur au compris entre supérieur à base solidaire) salaire US$340 et US$500 Ayants droit de minimum (US$ US$500 bénéficiaires de 340) prestations Revenu sociales Revenu imposable imposable supérieur à compris entre US$500 pour les US$340 et cotisants ayant US$500 pour les 3 ayants-droit cotisants ayant ou plus 3 ayants-droit ou plus Source : www.supersalud.gob.cl En parallèle, treize ISAPRE fournissent une couverture maladie à leurs ressortissants au travers de 10 000 plans. Sept ISAPRE sont « ouverts » et 6 sont « fermés » et ne couvrent que la population de quelques entreprises. Chaque plan est tarifé par les ISAPRE et ces derniers peuvent refuser d’affilier un demandeur dont le risque serait jugé trop élevé ou augmenter la prime en fonction du risque du demandeur. Les assurés sociaux qui ne peuvent pas adhérer à une ISAPRE ont alors un droit à être affilié à FONASA, qui est en pratique la seule option qui s’offre aux populations présentant un risque élevé ou un revenu modeste ou faible. 3.2.3. Le financement Le FONASA est cofinancé par les contributions des affiliés et le budget de l'Etat. La contribution des travailleurs (salariés et indépendants), qui avait été fixée à 4 % en 1980, est passée en 1985 à 7 % du revenu imposable. Ce taux de cotisation est toujours en vigueur, avec une assiette mensuelle plafonnée à 2 700 dollars. La cotisation de 7 % ne s’applique pas aux ressortissants du groupe A. Considérée comme étant exclusivement à la charge du salarié, la cotisation est précomptée du salaire par l’employeur, qui la verse directement au FONASA. En ce qui concerne les travailleurs indépendants affiliés volontairement, ils sont responsables du versement de la cotisation au FONASA et l’assiette des cotisations est constituée du revenu imposable déclaré aux impôts. Les cotisations sont complétées par des subventions de l’Etat, qui montent progressivement en charge (Figure 6). 41 Figure 6 : Sources de financement du FONASA 6,000,000 5,000,000 Milliers de dollars de 1996 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 - Cotisations sociales Subventions de l'Etat Autres Source : FONASA Les ISAPRE sont intégralement financés par les contributions des assurés. Les salariés qui préfèrent un plan offert par un ISAPRE au FONASA informent leur employeur, qui verse la cotisation à l’ISAPRE sélectionné. Si le tarif du plan est supérieur à la cotisation de 7 % plafonnée, l’employeur verse une « surprime » (prise en charge par le salarié). Les travailleurs indépendants peuvent aujourd’hui souscrire librement les plans offerts par les ISAPRE. Les règles de plafonnement qui s’appliquent actuellement aux salariés et aux indépendants affiliés au FONASA s’appliqueront aux indépendants affiliés des ISAPRE à partir de 2018 ; en d’autres termes, les travailleurs indépendants devront cotiser à hauteur de 7 % minimum au titre de l’assurance maladie, dans la limite des plafonds établis. 3.2.4. L’étendue de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants 3.2.4.1. La population couverte La part des travailleurs indépendants bénéficiant de la couverture sociale en santé s’est rapidement accrue. On estime que le taux de couverture de la population du régime de pension par capitation, qui constitue un proxy pour l’évaluation de la couverture sociale en santé, était de 6 % au début des années 1980. Les pouvoirs publics ont alors incité l’affiliation des travailleurs indépendants à la couverture sociale en santé et en particulier au régime FONASA. Tout patient se présentant à l’hôpital et n’étant pas encore affilié à un régime de couverture médicale était ainsi encouragé à s’affilier au FONASA. La facturation par les établissements de santé est d’autre part devenue plus stricte. Au début des années 2010, la part des indépendants bénéficiant d’une couverture médicale a ainsi atteint près de 90 % (Figure 7). 42 Figure 7 : Part de différentes catégories de travailleurs bénéficiant d’une couverture maladie, Chili, 1998-2013 (en %) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 2006 2013 Salariés Indépendants employeurs Indépendants à leur compte Aidants familiaux Source : CASEN La part des travailleurs indépendants n’étant affiliés à aucun régime de couverture maladie reste toutefois supérieure à celle des autres catégories de la population. En 2013, 3 % de la population chilienne n’avait pas de couverture médicale. Ce taux s’élevait à 13 % chez les indépendants employeurs, 7 % chez les indépendants à leur compte et 5 % chez les aidants familiaux, contre 1 % environ chez les salariés (Figure 8). Le régime de couverture maladie varie en outre en fonction du statut des travailleurs. En 2013, les trois-quarts de la population étaient couverts par le FONASA et près d’un cinquième (18 %) par les ISAPRE35. Toutes les catégories de travailleurs indépendants étaient surreprésentées par rapport aux salariés dans les catégories A et B du FONASA – 31 % des indépendants employeurs, 67 % des indépendants à leur compte et 73 % des aidants familiaux relevaient ainsi du groupe A ou du groupe B. La part importante de la population relevant à la fois de la catégorie indépendants employeurs/indépendants à leur compte et du groupe A, supposé être réservé à la population sans revenu, témoigne de la démarche inclusive des pouvoirs publics vis-à-vis des travailleurs indépendants – 13 % des indépendants employeurs et 44 % des indépendants à leur compte relevaient en effet en 2013 du groupe A de FONASA (Figure 8). 35Le reste de la population n’avait pas de couverture maladie (3 %), bénéficiait d’une autre couverture (assurance maladie des forces armées ou de la police ; 2 %) ou ne savait pas de quel régime elle relevait (2 %). 43 Figure 8 : Répartition des différentes catégories de travailleurs par régimes de couverture maladie, Chili, 2013 (en %) 100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Indépendant Indépendants à Aidants familiaux Salariés Population totale employeur leur compte FONASA A FONASA B FONASA C FONASA D FONASA (groupe inconnu) ISAPRE Autre assurance No insurance Don't know Source : CASEN 2013 3.2.4.2. Le panier de soins Le FONASA couvre quasi-exclusivement les soins délivrés par les établissements de soins publics. Le FONASA garantit à ses bénéficiaires, salariés ou travailleurs indépendants, la gratuité des soins de santé primaires fournis par des prestataires de soins publics. En 2005, les pouvoirs publics ont en outre défini explicitement un panier minimum de soins couvrant des soins de prévention et le traitement de maladies dites prioritaires, dit AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas). Pour les ressortissants du FONASA, ces soins sont délivrés par les établissements de soins publics, à moins que ces derniers ne soient pas en mesure de délivrer ces soins selon les protocoles et dans les délais légalement établis. Les ressortissants du FONASA peuvent accéder également à des prestations de soins ne relevant pas du panier AUGE, mais les délais et les protocoles ne sont alors pas garantis36. Le ticket modérateur varie selon le groupe : nul pour les ressortissants des groupes A et B, il s’élève à 10 % pour les ressortissants du groupe C et 20 % pour les ressortissants du groupe D. 36Ceci se traduit par de longues listes d’attente pour les consultations de spécialistes et les interventions chirurgicales délivrées par les hôpitaux publics qui ne sont pas comprises dans le panier AUGE. Fin 2014 par exemple, 230 000 bénéficiaires du FONASA étaient en attente d’un acte chirurgical et 56 % d’entre eux attendaient depuis plus d’un an.Les ressortissants des groupes B, C et D bénéficient d’une prise en charge limitée par le FONASA en cas de recours aux prestataires privés. Le montant forfaitaire inférieur au coût réel laisse à leur charge un ticket modérateur. 44 Tableau 7 : Prestations couvertes par le FONASA Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D Soins de santé primaires 100 % 100 % 100 % 100 % gratuits dans les centres de santé publics Panier de soins AUGE 100 % 100 % 90 % 80 % délivrés principalement dans les établissements publics Panier de soins hors AUGE 100 % 100 % 90 % 80 % délivrés dans les établissements publics Panier de soins hors AUGE 0% Forfait Forfait Forfait inférieur délivrés par des prestataires inférieur au inférieur au au coût réel privés coût réel coût réel Indemnités journalières Non Oui Oui Oui maladie et maternité Source : www.supersalud.gob.cl Les ISAPRE couvrent des prestations, ambulatoires et hospitalières, variables. Certains plans offerts par les ISAPRE laissent le libre choix à l’assuré du prestataire privé, tandis que d’autres ne couvrent que les prestations délivrées par des prestataires privés conventionnés. Le ticket modérateur varie également d’un plan à l’autre : il peut ainsi représenter un pourcentage variable du montant de la facture, avec ou sans plafond par acte et par an, s’ajouter (ou non) à une franchise, etc. Les ISAPRE ont toutefois depuis 2005 aligné leurs plans sur le panier de soins AUGE précité, dans le cadre duquel doivent être garantis les soins associés à quatre-vingt maladies prioritaires selon des protocoles, dans des délais et à des coûts légalement établis. 3.3. L’IMPACT DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA COUVERTURE SOCIALE EN SANTE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS Il existe peu d’études sur l’impact de la mise en œuvre de la couverture sociale en santé des travailleurs indépendants sur leur accès aux services de santé, leur état de santé et leur satisfaction. Les analyses de cette troisième partie reposent sur les rares travaux qui ont été réalisés sur la santé de cette catégorie de population, sans que le lien avec leur régime d’assurance maladie ne soit ni clair, ni direct. Il n’y a apparemment pas de grandes différences d’état de santé entre les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants. Les différences sont plus marquées entre les ressortissants des assureurs privés (ISAPRE) et ceux de l’assureur public (FONASA) qu’entre travailleurs salariés d’une part et travailleurs indépendants d’autre part. Les bénéficiaires de l'assurance privée présentent ainsi des indicateurs meilleurs que les ressortissants du système public (Figure 4). 45 Figure 9 : Etat de santé en fonction du statut du travailleur et du type de couverture maladie, Chili, 2006 (en %) 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Salariés Salariés Étudiants domestiques Étudiants indépendants indépendants domestiques Retraités Chômeurs Retraités Chômeurs Travailleurs Travailleurs Travailleurs Travailleurs Bon état de santé physique Bon état de santé mentale FONASA ISAPRE Source : Olivares, Pedro L’écart entre l’état de santé ressenti entre les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants est également limité. La part des travailleurs indépendants évaluant leur état de santé comme bon, très bon ou excellent est légèrement plus élevée que chez les salariés. Ces écarts sont plus marqués entre les ressortissants du FONASA d’une part, des ISAPRE d’autre part (Tableau 8). Tableau 8 : Auto-évaluation de l'état de santé, en fonction du statut du travailleur et du type de couverture médicale, Chili, 2009 (en %) Salariés Indépendants FONASA ISAPRE Excellent 4 5 4 8 Très bon 9 15 8 17 Bon 50 52 49 60 Moyen 29 25 31 14 Mauvais 7 4 8 2 Source : Encuesta de Protección Social (EPS) 2009 Enfin, les dépenses de santé sont légèrement supérieures pour les ménages de travailleurs salariés. Si la part des dépenses de santé dans les dépenses totales et dans le revenu des ménage est légèrement moins élevée en moyenne chez les travailleurs indépendants que chez les salariés, le profil des travailleurs indépendants couverts par le FONASA est là encore proche de celui des salariés couverts par le FONASA, tandis que celui des travailleurs indépendants couverts par les ISAPRE est proche de celui des salariés ayant le même type de couverture maladie. Les ressortissants des ISAPRE, quel que soit leur statut, allouent ainsi une part plus importante de leurs dépenses/leur revenu à la santé que les ressortissants de FONASA (Tableau 9). 46 Tableau 9 : Part des dépenses de santé dans les dépenses totales et le revenu des ménages en fonction du statut du travailleur et du type de couverture médicale, Chili, 2009 (en %) Salariés Travailleurs indépendants FONASA ISAPRE Total FONASA ISAPRE Total Dépenses de 3,8 5,4 4,2 3,4 5,1 3,7 santé/dépenses totales Dépenses de 4,1 4,9 4,4 3,8 5,5 4,1 santé/revenu total des ménages Source : EPS 2009 47 BIBLIOGRAPHIE PUBLICATIONS SUR LE CAS FRANÇAIS J. Datain, Le problème des travailleurs indépendants dans le cadre de la législation de la sécurité sociale, Revue Française du Travail, 1947, pp. 121-133 A. Rouast, La sécurité sociale des non salariés, Revue pratique de sécurité sociale, 1949, pp. 11 et sq HC Galant, Histoire politique de la sécurité sociale française. Cahiers de la fondation des sciences politiques. A. Colin, 1955. P. 105 CCIP, L’assurance maladie des non-salariés, rapport présenté par M. Charron, 5 novembre 1964 Rapport fait par M. Fagot au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’AN, document AN n° 1895, 1966 M. Dary, rapport au conseil économique et social sur le projet de loi du 12 juillet 1966. Revue Droit Social, La réforme de la sécurité sociale, Janvier 1968 Philippe d’Hugues et Michel Peslier, Les professions en France : Evolution et perspectives, Les cahiers de l’INED, n° 51, 1969 Droit social, L’assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles, numéro spécial, mars 1970 Le statut social des travailleurs indépendants, 1972. Bernard Amiel, ou en est l’assurance maladie-maternité des travailleurs indépendants, Questions de sécurité sociale, n° 11 novembre 1979 François Gresle, Les travailleurs indépendants et la protection sociale, Droit social, Avril 1983 Anne-Marie Guillemard, Le déclin du social, Paris, PUF, 1986 Olivier Marchand et Claude Thélot, Deux siècles de travail en France, INSEE Etudes, 1991 CNESSS, Mémoire sur l’organisation du régime d’assurance maladie des professions indépendantes : représente-t-elle une chance ou un handicap pour son devenir ? 1995 Cyrille Piatecki, Olivier Ferrier, Philippe Ulmann, Les travailleurs indépendants, Economica, 1997 Dossier thématique, Les non-salariés, INSEE, Dares, Editions liaisons sociales. INSEE Première, Les indépendants, n° 1084, juin 2006 Magali Beffy, Moins d’artisans, des professions libérales en plein essor, INSEE Portrait social, 2006 Nathalie Colombier et David Masclet, L’importance de l’environnement familial comme déterminant du travail indépendant, Economie et Statistiques, n° 405/406, 2007 M. Tanguy, H. Hitoto, G. Lallier, C. Bauche, Professeur Serge Fanello, Le régime social des indépendants (RSI) : étude de l'impact de l'alignement des taux de remboursement sur celui du régime général en terme de consommation de soins , Journal de gestion et d'économie médicales Volume 28, 2010/5 48 Sous la direction de Sylvie Célerier, Le travail indépendant. Statut, activités et santé. Liaisons Sociales – CEE. 2014 INSEE Références, L’emploi et le revenu des travailleurs indépendants, février 2015 ENTRETIENS SUR LE CAS FRANÇAIS Elisabeth Algava, département conditions de travail et santé, Direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques, ministère chargé du travail Mireille Elbaum, inspectrice générale des affaires sociales, présidente du Haut-conseil sur le financement de la protection sociale Thomas Fatome, directeur de la sécurité sociale Alain Gubian, directeur des études et des statistiques, ACOSS Pierre-Jean Lancry, vice-président du Haut conseil sur l’avenir de l’assurance maladie Michel Laroque, ancien inspecteur général des affaires sociales Antoine Magnier, inspecteur général des affaires sociales, ancien directeur de la DARES Etienne Marie, inspecteur général des affaires sociales Pascal Perrot, médecin-conseil national du régime social des indépendants Rolande Ruellan, président du comité d’histoire de la sécurité sociale, ancien conseiller-maître à la Cour des Comptes, ancien directeur de la sécurité sociale Stéphane Seiller, directeur général du régime social des indépendants Julie Solard, chef du bureau des comptes et prévisions d’ensemble, direction de la recherche, des études et des statistiques, ministère chargé de la santé Jean-Luc Tavernier, directeur général de l’INSEE PUBLICATIONS SUR LE CAS CHILIEN Aguilera, Ximena, Carla Castillo, Manuel Nájera, Iris Delgado & Ciro Ibáñez (2014). Monitoring and Evaluating Progress towards Universal Health Coverage in Chile. PLoS Med 11(9): e1001676. doi:10.1371/journal.pmed.1001676. Arenas, Alberto (2010). Historia de la Reforma Previsional Chilena: Una Experiencia Exitosa de Política Pública en Democracia, Organización Internacional del Trabajo. Bertranou, Fabio & Javiera Vásquez (2006). Trabajadores independientes y el sistema de pensiones en Chile. OIT Notas N 1: Seguridad Social y Reforma del Sistema de Pensiones en Chile. Bertranou, Fabio (2007). Economía informal, trabajadores independientes y cobertura de la seguridad social en Argentina, Chile y Uruguay, versión preliminar. Santiago, OIT. Bitran, Riicardo (2014). Universal Health Coverage and the Challenge of Informal Employment: Lessons from Developing Countries. HNP Discussion Paper. Washington, DC, The World Bank. 49 Bitrán, Ricardo (2013). Explicit Health Guarantees for Chileans: The AUGE Benefits Package, UNICO Studies Series 21, World Bank. Castillo, Carla, & Pablo Villalobos (2013). Caracterización del gasto de bolsillo en salud en Chile: una mirada a dos sistemas de protección. Rev Med Chile 141(11), 1456-1463. Cid, Camilo & Lorena Prieto (2012). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile, 1997 y 2007, Rev Panam Salud Publica 31(4), 310–16. CIEDESS (2009). Modernización de la Seguridad Social en Chile: 1980-2009. Corporación de Investigación, Estudio y Desarrollo de la Seguridad Social. IAS (2013). Informe Final Evaluación del Gasto Institucional del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda. Olivares, Pedro (2006). Estado de salud de beneficiarios del sistema de salud en Chile: 2004-2005. Documento de trabajo, Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de ISAPREs. OPS/FONASA (2009). Indicadores para evaluar la protección social de la salud (caso de Chile). Organización Panamericana de la Salud/ Fondo Nacional de Salud-Chile. Schwarzer, Helmut, Pablo Casalí & Fabio Bertranou (2014). La Estrategia de Desarrollo de los Sistemas de Seguridad Social de la OIT: El Papel de los Pisos de Protección Social en América Latina y el Caribe. Organización Internacional del Trabajo. Titelman, Daniel & Andras Uthoff (2003). El papel del aseguramiento en la protección social. Revista de la Cepal 81, 103-122. Urriola, Rafael (2006). Chile: Protección social de la salud. Rev Panam Salud Publica 20(4), 273-286. Valdés-Prieto (2009). The 2008 Chilean Reform to First-Pillar Pensions, CESifo Area Conference on Employment and Social Protection. 50