41545 România ­ Sectorul de Sntate Studiu de politic sectorial ECSHD România - Program de dezvoltare uman Not SECTORUL DE SANATATE1 Rezumat: Indicatorii de sntate în România au înregistrat o îmbuntire constant în ultimul deceniu. Este important, îns ca acest proces s continue, iar pentru aceasta factorii de elaborare a politicii în domeniul sntii vor trebui s realizeze patru obiective fundamentale: (i) asigurarea unui acces sporit; (ii) reducerea poverii cheltuielilor de sntate pentru populaie; (iii) orientarea cheltuielilor îndeosebi asupra msurilor preventive i asistenei primare i (iv) îmbuntirea performanei spitalelor i a calitii serviciilor de asisten medical. In prezent cheltuielile pentru sntate sunt cu precdere orientate spre asistena pe baza spitalizrii, care este costisitoare. Corectarea acestui dezechilibru este un pas deosebit de important pe care România îl poate face pentru atingerea acestor obiective în vederea îmbuntirii indicatorilor de sntate i a creterii beneficiilor de pe urma investiiilor publice în domeniul sntii. Nota de fa dezvolt constatrile i concluziile celor mai recente lucrri în domeniul sntii ale Bncii Mondial,e utilizate în cadrul programului Bncii de sprijinire a sectorului de sntate din România în urmtorii trei ani. I. Indicatorii de sntate în România i comparaii internaionale 1. Dup o înrutire a indicatorilor de sntate la jumtatea anilor nouzeci, acetia s-au îmbuntit; dar România continu s se situeze în urma rilor din regiune. Unii indicatori de sntate ca, de exemplu sperana de via la brbai i ratele standardizate ale mortalitii (SDR), s-au deteriorat la jumtatea anilor nouzeci, în timp ce alii au continuat s se amelioreze. Mortalitatea matern i cea infantil sunt acum la cel mai sczut nivel din 1970. Rata mortalitii infantile se situeaz sub media rilor cu niveluri de venit asemntoare, în timp ce mortalitatea matern este cu puin peste medie.2 Aceste rate sunt, îns, mai ridicate decât ale oricrei alte ri din Uniunea European, i decât ale altor candidate la aderare. 1Aceast Not a fost elaborat de Dan Sava i Rekha Menon cu ajutorul datelor i informaiilor furnizate de Daniel Dulitzky, Richard Florescu i Truman Packard. 2Comparaia internaional se face prin realizarea unei regresii lineare prin metoda celor mai mici ptrate a indicatorului respectiv (de ex. rata mortalitii infantile) pe baza logaritmului valorii PIB-ului pe locuitor, la paritatea puterii de cumprare. Starea de sntate în rile aflate la mare distan de linia regresiei poate fi comparativ mai bun sau mai proast, în funcie de care indicatorul de sntate la care ne referim. De exemplu, atunci când el se refer la mortalitatea infantil, rile care se gsesc sub linie înregistreaz rezultate mai bune decât ne-am putea atepta prin prisma nivelului venitului pe locuitor al acestora. Eantionul utilizat în regresiile din capitolul de fa cuprinde toate rile din regiunea Europa i Asia Central pentru care exist date în baza de date OMS pentru Europa. Regresiile sunt ponderate cu populaia. Pag. 2 din 16 Tabelul 1. Unii indicatori de sntate, 1989-2004 Indicatori 1970 1980 1990 1995 2000 2004 Sperana de via la natere pentru femei 70 72 73 74 75 76 Sperana de via la natere pentru brbai 66 67 67 66 68 68 SDR cardiopatii ischemice 0- 62 64 la 100.000 brbai 26 42 55 72 63 (2003) SDR toate cauzele i vârstele 1.236 1.284 1.169 1.224 1.098 1.076 Rata mortalitii infantile (la 1.000 nateri vii) 49 29 27 21 19 17 Mortalitate matern (la 100.000 nateri vii) 116 132 83 48 33 24 Sursa: WHO HFADB i statistica MSP. 2. Exist, îns, mari diferene regionale ale indicatorilor de sntate, pe care mediile pe ar le mascheaz. Rata mortalitii infantile la nivel de jude variaz între 9 (Bucureti) i 25 (Ialomia) decese / 1.000 nscui vii. Faptul se datoreaz în parte diferenelor socioeconomice regionale, dar reflect i mari diferene în repartiia resurselor publice pentru sntate. 3. Figura1. Mortalitatea infantil i PIB pe locuitor Figura 2 Mortalitate matern i PIB pe în Europa i Asia Central locuitor, Europa i Asia Central Sursa: Banca Mondial pe baza datelor WHO HFADB. Sursa: Banca Mondial pe baza datelor WHO HFADB. 4. Persist, apoi, bolile transmisibile, iar incidena bolilor netransmisibile se menine ridicat. Aa, de exemplu, dac apariia de noi cazuri de TBC a sczut constant, de la 26566 în 2002 la 22860 în 20053, numrul lor se situeaz în continuare la cel mai ridicat nivel din Europa. România înregistreaz i cel mai mare numr de cazuri de alte 3Centrul de Calcul i Statistic Sanitar. Pag. 3 din 16 boli infecioase, precum sifilisul, hepatita viral, rubeola i oreionul (vezi Figura 3 i 4), în bun parte ca urmare a unui nivel sczut de educaie i a standardului de via. Pentru rezolvarea acestor probleme este nevoie de o abordare mai cuprinztoare care s includ o evaluare a metodelor de prevenire i vaccinare i a rezultatelor acestora, msuri de sntate public i educative, precum i metode de tratament mai bune. 5. Indicatorii nesatisfctori ai strii de sntate relev o lips de accent pe msurile preventive. Progresele înregistrate în prevenirea i controlul bolilor cardiovasculare au fost reduse. România înregistreaz cea mai ridicat rat a mortalitii la cancerul cervical din Europa, în parte i datorit diagnosticrii târzii a bolii i necunoaterii factorilor de risc i simptomelor.4 In plus, rata ridicat atât a mortalitii infantile cât i a mortalitii materne în regiune se datoreaz unei combinaii de factori socioeconomici i calitii sczute a serviciilor de asisten medical primar, obstetric i pentru nou-nscui. Figura 3: Incidena sifilisului în unele ri europene New cases of syphilis in selected European countries in 2004 80 13. 71 70 60 98. 50 48 inhabitants 40 37. 100000/ 31 30 cases20 10 73 22 09 2. 60 6. 11 17 34 99 87 46 2. 2. 2. 3. 64 61 0. 1. 1. 08 0. 2. 2. 10 2. 0 0. ani balA muigl aitao Be Cr cilbupeR k d ar gr at a ai ai m ak en do nmeD anelcI en ou Mal ovd aina nia ani m Sp eniar h mbex Mol Ro ovlS ovlS edwS doec Uk ngiK eczC Lu Ma RYF detinU Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar 4România, Studiu privind sntatea reproducerii 2004. Pag. 4 din 16 Figura 4: Incidena hepatitei virale în unele ri europene New cases of viral hepatitis in selected European countries in 2003 80 73 stnati 70 69. 48 60 59. habni 50 35. 25. 43 45 33. 40 000001/ 39. 37 48. 30 30 28 58 29 essaC 20 29. 18. 38 42 17. 14 41 76 13. 15. 57 71 10 33 80 9. 63 5. 6. 8. 7. 11 10 54 6. 8. 76 3. 75 4. 49 0. 2. 16 1. 2. 3. 0 airts sural Au anivog airagl aitao ci ark dnal yna atl nia ani eni mr dnale ourgb Ma yawr dnal lagutr aina m aikavo ainevo Sp ra Be cereH-ai Bu Cr Republ nmeD Fin Ge ngaryuH Ic me sdnalreht No Po Po Ro Sl Sl edenwS dnalrezti edoca Uk ngdomiK h Sw M snoB eczC Lux Ne RYF edtinU Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar II. Cheltuielile pentru sntate în România i indicatorii comparativi internaionali privind cheltuielile 6. Cheltuielile publice pentru sntate au crescut în ritm susinut. Cheltuielile publice pentru sntate au fluctuat între 3,4% i 4 % din PIB. Suma alocat sntii în bugetul pe 2006 s-a situat în jurul a 4.139 milioane dolari SUA (3.241 milioane dolari SUA pentru Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) i 898 milioane dolari SUA pentru Ministerul Sntii Publice) ceea ce reprezint aproximativ 3,3% din PIB. Este de ateptat o cretere a cheltuielilor publice, sau mcar meninerea lor la nivelul actual, dat fiind recenta hotrâre de a aloca sectorului o parte a venitului din accizele la alcool i tutun, care au fost majorate în 2006. Indicatorii internaionali arat c în România, cheltuielile publice pentru sntate, ca procent din PIB, sunt asemntoare celor din alte ri cu acelai nivel de dezvoltare. Pag. 5 din 16 Figura 5. Cheltuielile publice pentru sntate ca procent din PIB, în unele ri, 2002 Germany Iceland 8 Norway Sweden France Denmark )PDG Malta Czech Republic Italy Switzerland 6 Slov enia Croatia of Netherlands Hungary Slov akia Spain Austria %( Luxembourg Greece Belarus ng Turkey Lithuania Poland 4 Republic of Moldov a BulgariaRomania Estonia Russian Federation pendiSci Ukraine Latv ia Turkmenistan Uzbekistan ublP Albania Ky rgy zstan 2 Kazakhstan Armenia Tajikistan Georgia Azerbaijan 0 7 8 9 10 11 Ln GDP Per Capita Sursa: Estimrile Bncii Mondiale pe baza WHO HFADB. Fondul Naional Unic al asigurrilor sociale de sntate este în prezent finanat din contribuiile angajailor (6,5% din venitul acestora) i angajatorilor (6% din fondul de salarii). Veniturile fiscale generale precum i cele din taxa pe viciu sunt i ele o surs important a bugetului sntii. Dat fiind tendina de cretere a cheltuielilor publice (o dat cu accesul tot mai multor persoane la sistem i creterea preurilor), va trebui s se acorde o atenie deosebit oricrei hotrâri de reducere a contribuiei fie a cetenilor, fie a firmelor, fr o compensare corespunztoare din alte surse de finanare. Cu o populaie care îmbtrânete, ar fi rezonabil ca cheltuielile pentru sntate pe locuitor s fie meninute la nivelurile actuale i chiar s fie avut în vedere o mrire a acestora, dat fiind posibilitatea creterii cererii de servicii de sntate. III. Principalele provocri în sectorul de sntate 7. România trebuie s mreasc eficiena cheltuielilor sale pentru serviciile de asisten medical i cea mai important problem în acest sens în sectorul de sntate o constituie predilecia ctre sectorul spitalicesc. Aproximativ 53% din bugetul pentru sntate al Casei Naionale de Asigurri de Sntate se cheltuiete pentru îngrijirile acordate prin spitalizare, fa de 40%, cât reprezint media în OCED. Poziia net în favoarea asistenei spitaliceti este reflectat i de numrul internrilor, care este mult mai mare decât al celor din grupul rilor care au aderat la UE înainte de mai 2004, al celor care au aderat dup aceast dat i chiar mai mare decât în Bulgaria i Croaia. Mai mult decât atât, aceast predilecie pare s persiste, întrucât rata internrilor în România a crescut constant în perioada 1995 - 2005. 8. O important surs de ineficien o constituie numrul excesiv de cazuri spitalizate care ar trebui tratate în ambulator. Aceasta tinde s mreasc costul Pag. 6 din 16 asistenei medicale i cheltuielile pentru sntate. Figura 7 arat c în România numrul interveniilor chirurgicale asupra persoanelor spitalizate se ridic la peste 16.000 la 100.000 locuitori anual, fiind cel mai mare din regiunea ECA, de aproape trei ori mai mare decât media UE i printre cele mai ridicate din întreaga Europ.5 Fig. 7. Intervenii chirurgicale asupra persoanelor spitalizate pe an, la 100.000 locuitori, 2002 EU members since May 2004 EU members before May 2004 Uzbekistan Ukraine Turkey Tajikistan Sweden Russian Federation Romania Portugal Norway Lithuania Latvia Kyrgyzstan Germany Georgia Finland Estonia Denmark Azerbaijan Austria Armenia 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 Sursa: WHO HFADB. 9. Rapoartele din 2004 arat c 6 din cele mai frecvente 20 grupe comune de diagnostic (DRG)6, care reprezint aprox. 10% din cazurile de internare pentru tratament, pot fi tratate la niveluri inferioare de asisten medical. Este de ateptat ca proiectata construire a 8 uniti regionale pentru asigurarea de servicii specializate costisitoare la nivel regional s mreasc presiunea asupra cheltuielilor pentru sntate. Aceasta, împreun cu construirea a 20 noi spitale judeene, va mri ceea ce constituie deja o capacitate spitaliceasc mare. Aceasta este parte a politicii curente de a concentra într-o singur unitate spitaliceasc serviciile de urgen din toate specialitile din motive de cretere a eficienei i îmbuntpire a accesului. Impactul financiar al acestei schimbri poate fi diminuat considerând aceste noi investiii ca fiind o înlocuire a vechilor uniti spitaliceti care vor fi închise. 10. Restructurarea din trecutul apropiat a agravat discrepana în favoarea asistenei medicale spitaliceti. In 2002, România a introdus plata per caz. Pân atunci, spitalele primiser un buget pe baze istorice, iar apoi fuseser pltite pe baza numrului de zile de spitalizare. Numrul de paturi era prea mare, iar reglementrile legau numrul 5Baza de date "Sntate pentru toi" 6 Acestea sunt probleme medicale ale spatelui, hipertensiune, boli ale ficatului cu excepia tumorilor, ciroz, hepatit alcoolic fr complicaii i afeciuni conexe, chemoterapie fr leucemie acut ca diagnostic secundar, esofagit, gastroenterit i alte afeciuni digestive la persoane >17 ani, fr complicaii i boli conexe, i tulburri menstruale i ale aparatului genital la femei. Pag. 7 din 16 de doctori i asistente de numrul de paturi. Reducerile de personal al spitalelor din ultimii ani au vizat cu precdere personalul auxiliar i ne-medical. Aceasta a dus la creterea cheltuielilor spitalelor, întrucât salariile, conform reglementrilor din România, reprezint cheltuieli fixe. Presiunea constant pentru angajarea de noi doctori i asistente, în special în spitalele universitare, determin o cretere i mai mare a cheltuielilor. 11. Dac durata medie de spitalizare a sczut semnificativ în decursul timpului i rata de ocupare a paturilor este relativ ridicat comparativ cu alte ri din Europa Rsritean, ceea ce face ca sistemul spitalelor din România s par eficient, faptul reflect în realitate metoda curent de a crete ratele de utilizare printr-o cretere a internrilor depind cu mult efectul scurtrii duratei de spitalizare. De exemplu, în ultimii 3 ani, în timp ce numrul total de paturi a rmas neschimbat, numrul de paturi de chirurgie a crescut împreun cu rata de ocupare. Conform Centrului de Calcul i Statistic Sanitar, în 2005, media pe plan naional de utilizare a paturilor chirurgicale a fost de 289,5 zile, ceea ce reprezint o rat de ocupare de 79%. Este clar c, din cauza numrului excesiv de paturi i a sistemului actual de plat, pentru a putea face fa cheltuielilor fixe, spitalele fac internri cu mult uurin. Figura 6: Numrul de internri în spitalele din România Number of admissions in Romanian hospitals (millions) 7 6 5.83 5.46 5.41 5.30 5.34 5 5.02 4.86 4.66 4.72 4.58 4.65 4 3 2 1 0 Y1995 Y1996 Y1997 Y1998 Y1999 Y2000 Y2001 Y2002 Y2003 Y2004 Y2005 Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar 12. Prin aplicarea sistemului DRG, spitalele utilizeaz diverse mecanisme precum creterea numrului de internri, pentru a-i mri veniturile i a-i putea acoperi costurile fixe. Intrucât mecanismele de control al internrilor nu sunt folosite, aceasta se face cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai în ambulatoriu; aceti pacieni necesita cheltuieli mici, dar reprezint o bun surs de venit, ajutând spitalele s supravieuiasc, îns ele conduc la o ineficien general a sistemului. Spitalele îi mresc veniturile i prin serviciile de asisten medical în ambulator, spitalizare de zi (în special avorturi la cerere), spitalizare de o zi, etc. Astfel de servicii pot fi furnizate în ambulator cu cheltuieli reduse. Introducerea sistemului DRG australian care presupune o codificare cu precizie mai mare a activitii spitalului (mai multe DRG- uri i codificarea separat a unor proceduri) împreun cu eliminarea ajustrii cu bugetul Pag. 8 din 16 istoric în calcularea plilor pentru spital sunt pai importani ctre rezolvarea problemei, dar msuri directe cum ar fi aplicarea de criterii de internare ar trebui luate în considerare. 13. Cheltuielile spitalelor depesc, de regul, veniturile curente ale acestora, fapt care conduce la lipsuri inutile i asisten medical de slab calitate. Spitalele ajung frecvent în situaia de a nu mai avea consumabile precum fee, dezinfectante sau chiar medicamente, cerându-li-se pacienilor s îi aduc ei înii articolele de care au nevoie. Faptul se datoreaz neconcordanei cronice dintre cheltuieli i venituri ale spitalului. Pentru a supravieui, spitalele trebuie s-i îmbunteasc activitatea i performana, i s-i mreasc eficiena. Fapt care s-ar putea realiza prin reducerea cheltuielilor i închiderea unor secii, prin îmbuntirea metodelor de achiziie i prin aplicarea unor sisteme de cheltuieli mai raionale. 14. Este nevoie de mecanisme de asigurare a calitii în sistemul de sntate din România. Procedurile de autorizare sunt complicate, iar respectarea normelor i condiiilor minime nu este pus în aplicare. Unele spitale funcioneaz fr autorizaie sanitar. Asistena medical spitaliceasc nu se bazeaz pe ghiduri sau protocoale, iar furnizarea serviciilor i rezultatele obinute nu sunt evaluate i monitorizate corespunztor. Activitatea nu este sistematic supus auditului clinic i evalurii de ctre colegi. Infeciile nozocomiale par s fie o probleme ce revine periodic. Cu toate c exist o legislaie destul de complex referitoare la aceast prblem se pare c este înc nevoie de eforturi pentru a o implementa. Este o practic obinuit prescrierea de antibiotice pentru orice operaie chirurgical, chiar i pentru operaii aseptice, precum cura herniei inghinale, din motive de profilaxie. Dar atunci când profilaxia se face pe baza prescrierilor individuale i nu pe baza unui protocol comun în întregul spital exist un risc ridicat ca anumite sue de germeni s devin rezistente la antibiotice. Infecii nozocomiale au izbucnit mai ales în seciile de obstetric i ginecologie, având consecine grave în special asupra nou-nscuilor. Aceast problem ar trebui abordat într-o manier mai cuprinztoare. O alt metod de îmbuntire a calitii, acreditarea spitalelor nu este pus în practic în ciuda prevederilor din legea privind reforma sntii. 15. Efectul negativ asupra strii de sntate al actualei discrepane în favoarea serviciilor spitaliceti este accentuat de lipsa asistenei preventive, primare i ambulatorii. România cheltuiete doar 15% pentru serviciile de asisten în ambulatoriu, fa de 35% cât reprezint media în rile OCED. Cheltuielile asigurrilor publice de sntate pentru serviciile medicale în ambulatoriu reprezint aproximativ 11% din bugetul pentru servicii, în timp ce proporia serviciilor de asisten primar în bugetul alocat serviciilor asigurrilor de sntate de ctre CNAS a sczut constant de la 9% în 1999, la 4,9% în 2006. In pofida accentului pus în politica mai multor guverne pe prioritatea i îmbuntirea serviciilor primare de sntate, acesta a rmas pân nu demult un exerciiu de retoric. Recenta majorare a plilor reprezint un pas bun în direcia recunoaterii importanei acestui segment al serviciilor de sntate, dar mai sunt înc muli alii de fcut, în special pentru creterea accesului la serviciile de sntate al locuitorilor din zonele izolate i în care aceste servicii sunt insuficiente. Acestea sunt zonele cu o rat mai ridicat a mortalitii, ca urmare a lipsei furnizorilor de servicii de sntate care s asigure diagnosticarea bolilor, i recomandarea i efectuarea tratamentelor. În plus, în aceste zone nu exist nici servicii farmaceutice. Pag. 9 din 16 Figura 8: Cheltuieli pentru serviciile primare de sntate, ca procent din totalul cheltuielilor pentru serviciile de sntate al Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate, 1999 ­ 2006 Percentage of primary care expenditures out of total service expenditures of National Health Insurance Fund 10 9 9.10 8 8.81 geatnecr 7 7.30 6 6.60 5 5.15 5.08 5.02 4 4.86 pe 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sursa: Pagina de internet a CNAS 16. Este de ateptat ca structura pe vârste a medicilor de familie i mobilitatea crescând a forei de munc (odat cu integrarea în UE) s supun sistemul de sntate la presiuni considerabile. Un recent studiu USAID7 arat c majoritatea doctorilor de familie au vârsta cuprins între 45 i 55 ani, urmând a se pensiona în 10-15 ani, i c puini sunt doctorii tineri care practic medicina de familie. Dac aceast tendin va continua, numrul medicilor, al medicilor de familie în special, va scdea dramatic, conducând la o scdere a accesului i cretere a cheltuielilor de funcionare ale sistemului. Aceast situaie ar putea fi rezolvat prin stimulente, ca de exemplu salarii mai mari i diverse avantaje, prin care tinerii absolveni s fie încurajai s practice medicina de familie sau s se stabileasc în localiti rurale. Evident, actualul indicator comparabil este venitul unui doctor de familie din Europa Occidental. Creterea recent a numrului de rezideni pentru specialitatea medicin de familie este un mod de aborda problema dar este nevoie i de o punere de acord a politicilor de a face mai atractive aceste zone fr servicii medicale i crearea unui pachet de beneficii motivant. 17. Prin aderarea la UE, pieele vest-europene care ofer salarii mai mari au devenit foarte atractive pentru doctorii i asistentele medicale din România. Dei fenomenul este global i greu de abordat, este de ateptat ca el s afecteze considerabil sistemul de sntate românesc în anii care vin. De aceea este nevoie de o strategie de resurse umane specific noii poziii a României ca membr a Uniunii Europene. 7"Summary Report of Financing and Training Needs of Small Scale Health Service Providers and Distributors in Romania" (Raport succinct privind necesarul de finanare i instruire a micilor furnizori i distribuitori de servicii de sntate din România) Draft Report, Banking on Health Project, June 2007. Pag. 10 din 16 18. Nivelul ridicat al cheltuielilor cu medicamentele duce la creterea cheltuielilor generale. Medicamentele i consumabilele pentru asistena medical ambulatorie reprezint circa 23% din cheltuielile de asisten medical ambulatorie i 9% din cheltuielile spitalelor, din bugetul de asigurri de sntate. Drept urmare, 32% din bugetul asigurrilor de sntate sunt cheltuieli pentru medicamente i consumabile, acesta fiind al doilea articol de cheltuieli ca mrime, dup serviciile de asisten prin spitalizare. Cheltuielile CNAS cu medicamentele din sistemul asistenei medicale ambulatorii, programele naionale i procentul din cheltuielile serviciilor de asisten prin spitalizare au crescut constant de-a lungul anilor. Modul de stabilire a preului medicamentelor s-ar putea îmbunti ca i controlul volumului medicamentelor rambursate. Aceasta ar fi posibil prin reanalizarea listei medicamentelor rambursate de CNAS pe baza eficacitii dovedite a acestora; reformularea metodelor de co-plat pentru medicamentele pe baz de reet; i introducerea unor msuri de monitorizare i control a modului de prescriere a reetelor. Creterea concurenei pe piaa medicamentelor ar putea i ea contribui atât la reducerea preului medicamentelor, cât i la creterea eficienei i eficacitii. Figura 9: Structura cheltuielilor CNAS pe categorii de servicii Percent of total service expenditure of National Health Insurance Fund for various types of services 9% PRIMARY CARE 23% SPECIALIZED AMBULATORY CARE AMBULATORY LABS & IMAGING DENTAL CARE HOSPITAL CARE 1% DRUGS & MATERIALS IN HOSPITALS INCL. SOME 3% NAT. PROGRAMS DRUGS IN AMBULATORY 1% MEDICAL DEVICES IN AMBULATORY 0% 5% PRE-HOSPITAL EMERGENCY AND AMBULANCES 3% REHABILITATION 52% 2% HOMECARE 1% Sursa: Pagina de internet CNAS 19. Excluderea constituie i ea o problem, având în vedere accesul înc dificil la serviciile de sntate al populaiei din zonele rurale. Un numr considerabil de persoane, în special din mediul rural, pare s nu beneficieze de sistemul de sntate. Faptul s-ar putea datora mai multor factori ca, de exemplu: neplata contribuiei la sistemul de asigurri; lipsa serviciilor de sntate în zona de reedin; sau, în cazul în care aceste servicii exist, numrul limitat de uniti sau ore de funcionare. Transportul pân la cea mai apropiat unitate medical deschis este de obicei dificil, împiedicând accesul. Farmaciile sunt rare în mediul rural. Pag. 11 din 16 20. Dei accesul a fost întrucâtva îmbuntit în ultimul timp, în special la serviciile de sntate a reproducerii, continu s existe importante zone cu probleme. Datele anchetelor sociale arat c nu toat populaia a beneficiat în egal msur de pe urma creterii accesului. Doar 54% din femeile din ultima treime din punct de vedere socioeconomic au fost asistate de un medic la natere, fa de peste 90% din femeile din treimea de la vârf. Accesul la serviciile de sntate difer i în funcie de apartenen etnic. De exemplu, doar 47% din femeile de etnie rom i 50% din brbaii romi declar c au o asigurare de sntate, fa de 84% i, respectiv, 80% din totalul populaiei. Cum spitalele absorb un volum disproporionat de resurse publice i sunt concentrate în principalele orae, diferena sub aspect geografic a cheltuielilor mrete i mai mult inegalitatea regional în alocarea resurselor. Numrul de paturi pe jude variaz, de la 300 la 100.000 locuitori în Ialomia, la 1.110 în Bucureti i 1.020 în Cluj. Aceast diferen apare evident prin contrastul între indicatorii de sntate acetia fiind defavorabili grupurilor vulnerabile. Gospodriile din zonele rurale i cele srace sunt i cele mai puin probabil s apeleze la serviciile de sntate în caz de boal, iar sumele rambursate de asigurrile de sntate se îndreapt într-o msur disproporionat de mare ctre populaia înstrit care are un mai bun acces la tehnica modern în îngrijirile de care beneficiaz. 21. Proporia persoanelor care achit direct, din propriul buzunar, serviciile de sntate este în cretere, iar aceste cheltuieli au crescut i ele, mrind vulnerabilitatea financiar a populaiei i conducând la srcie. Unul din obiectivele asigurrilor naionale de sntate este ca populaia s nu fie obligat la plata unor sume mari în cazul în care are nevoie de asisten medical. Fr o asigurare de sntate, o problem de sntate poate fi o uria povar în cazul în care îngrijirile sunt costisitoare. Dac suportarea unei pri din cheltuieli este o form rezonabil de limitare a utilizrii excesive de servicii de sntate, plile directe cu valori mari pot determina pierderi extreme. In cazul gospodriilor care au avut cel puin un membru spitalizat pentru tratament, 31% din aceste persoane au trebuit s plteasc din buzunar mai bine de 30% din disponibilul lor bnesc. Unele segmente de populaie sunt expuse la mari ocuri negative legate de consum datorit sumelor mari pe care trebuie s le plteasc pentru servicii de sntate scumpe ­ oficiale i neoficiale ­ pe care sistemul de asigurri de sntate era conceput în principiu s le acopere. Plile directe pentru serviciile de sntate, în special pentru tratamentul spitalicesc, a dus chiar la srcirea unor persoane. Umrul total al populaiei srace din România în 2004 a crescut cu 2% datorit plilor directe, în timp ce numrul persoanelor aflate în srcie extrem a crescut cu 8%. 22. Pentru abordarea aceste probleme (i a altora), România a adoptat reforme importante precum introducerea asigurrilor universale obligatorii de sntate i separarea finanrii de furnizarea serviciilor prin crearea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS) ­ o instituie care achiziioneaz serviciile de sntate de la furnizori prin unitile sale judeene de asigurri de sntate. De asemenea, Guvernul a adoptat un mare pachet legislativ prin care se urmrete în primul rând o mai bun responsabilizare i conducere a sectorului spitalelor. Cu toate acestea, mai sunt înc multe de fcut în aceast privin. 23. Principala provocare o constituie acum punerea în aplicare a acestor iniiative într-un mod coordonat i coerent i în special asigurarea c programul de Pag. 12 din 16 reform este ferm ancorat în procesul bugetar. Aceasta are dou aspecte. Un prim aspect este asigurarea c resursele bugetare prevzute în acest sector pe termen mediu sunt pe msura sarcinilor. Un al doilea este elaborarea de planuri de cheltuieli specifice corespunztoare liniei generale a agendei de reform. Un factor cheie al succesului acestei activiti este o bun strategie de comunicare astfel încât toi actorii principali ai sistemului s poat înelege i participa la acest efort comun. IV. Concluzii i recomandri de politic pentru sectorul de sntate 24. Dei indicatorii de sntate din România s-au îmbuntit în ultimii zece ani, mai rmân înc serioase provocri, iar pentru realizarea de progrese în continuare, guvernul va trebui s întreprind noi aciuni. Creterea accesului la serviciile de sntate ale populaiei din zonele izolate i cu acoperire insuficient prin educarea publicului, facilitarea transportului i încurajarea furnizorilor de servicii de sntate s deschid activiti în zonele cu o slab acoperire, reducerea poverii pe care o reprezint cheltuielile de sntate pltite direct - atât cele oficiale, cât i cele neoficiale - i punerea accentului pe serviciile preventive i de asisten primar se numr printre prioritile ce trebuie avute în vedere. Guvernul a i început s-i concentreze atenia pe aceste prioriti, dar trebuie s-i adapteze mai bine msurile pentru a ajunge la acele grupuri de populaie pentru care indicatorii înc nu au înregistrat o îmbuntire. 25. România va trebui s-i modifice structura cheltuielilor pentru sntate, mrind proporia cheltuielilor de asisten primar i ambulatorie. Strategia de raionalizare a spitalelor constituie o excelent foaie de parcurs pentru reducerea numrului de paturi pentru afeciuni acute, trecerea la servicii mai puin costisitoare de spitalizare de zi sau în ambulator, i crearea de noi modele de asisten medical, în special de asisten socio-medical i pentru btrâni, precum i pentru populaia din zonele izolate i cele rurale. Schimbarea de accent de la serviciile pe baz de spitalizare la cele în ambulator va rezolva în parte problema lipsei de acces al anumitor grupuri vulnerabile de populaie, în special în zonele rurale srace, prin înlocuirea spitalelor mari cu modele alternative de asisten medical cu precdere ambulatorie. Cele câteva msuri avute în vedere cum ar fi pli separate pentru îngrijiri de zi i includerea de noi servicii în pachetul furnizat în medicina primar trebuie s fie urmate de strategii mai cuprinztoare care s îmbine contuinuitatea îngrijirilor cu beneficiile îmbuntirii eficieniei în segmentul ambulator. 26. Este probabil ca prin aplicarea unei strategii de raionalizare a spitalelor s se obin economii nete, dar numai dup o perioad de tranziie de cheltuieli suplimentare. S-ar putea argumenta o realizare treptat a investiiilor pentru restructurarea spitalelor, numai dup închiderea unor uniti cu paturi i realizarea de economii. Dar experiena rilor care i-au restructurat sectorul spitalelor ­ precum Canada i Estonia ­ sugereaz c ar fi de preferat o abordare simultan. Economiile respective ar putea fi, la rândul lor, utilizate pentru trecerea resurselor la serviciile de asisten primar i renovarea serviciilor de sntate ambulatorii în paralel cu restructurarea spitalelor. Pentru a face fa costurilor de tranziie ale raionalizrii spitalelor i aderrii la UE, este mai realist s se anticipeze o cretere treptat a cheltuielilor de sntate la circa 4,5% din PIB pân în 2010 finanat parial din taxele prevzute prin Legea privind reforma în domeniul sntii. O extindere în continuare a Pag. 13 din 16 taxelor sau accizelor pentru produsele considerate nesntoase ar putea include zahrul rafinat i sarea. 27. In scopul creterii eficienei cheltuielilor de sntate curente i a realizrii chiar a unor economii, actuala structur a spitalelor va trebui simplificat. MSP a redus în dou rânduri numrul paturilor de spital; întâi a eliminat 20.000 paturi care nu mai erau folosite, iar apoi a redus înc 9000 paturi prin aplicarea unor norme mai stricte. Dar numrul de paturi poate fi redus în continuare. Necesarul de paturi pentru o anumit populaie poate fi controlat prin reducerea ratelor de internare, reducerea duratei medii de spitalizare, sau creterea ratelor de ocupare i bineîneles prin eliminarea paturilor neocupate (redundante) prin decizie administrativ. România are una dintre cele mai ridicate rate de internare din lume, i ar putea îmbunti i durata medie de spitalizare i ratele de ocupare (Figura 10)8. Autoritile din Letonia au stabilit c s-ar putea reduce numrul total de paturi pentru afeciuni acute de la 21.594 la 11.606. Unele paturi ar urma s fie eliminate, altele trecute la unitile socio-medicale i pentru cazuri cronice, i la cminele de btrâni. Totodat, unele uniti ar urma s fie renovate i altele noi, cu caracter diferit, construite. Costul renovrii a fost estimat la 34,3 milioane dolari SUA, iar cel al construirii de noi uniti la 250,6 milioane dolari SUA. Extrapolând aceste sume la cazul României, costul total al restructurrii spitalelor s-ar ridica la 2,1 miliarde dolari SUA. Suma nu este mic, având în vedere c întregul buget anual de sntate public este de circa 4,1 miliarde dolari SUA. In ceea ce privete economiile, o estimare general sugereaz c prin trecerea a 15.000 paturi la unitile socio-medicale i pentru afeciuni cronice s-ar putea realiza economii anuale de aproximativ 47,8 milioane dolari SUA, iar prin închiderea unor uniti cu un numr total de 60.000 paturi ar duce la economii anuale de ordinul a 480 milioane dolari SUA.9 O alt posibilitate este crearea unor holdinguri spitaliceti care s îi restructureze pe plan intern numrul de paturi în funcie de nevoile locale. 28. Actualele proiecii din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu - MTEF - pentru cheltuielile publice în sectorul de sntate trebuie s fie actualizate pentru a include creterea veniturilor acestui sector i impactul reformelor asupra bugetului. MTEF proiecteaz o reducere a cheltuielilor pentru sntate, de la 3,3% din PIB în 2006, la 2,5% din PIB în 2009 în principal datorit creterii PIB-ului. In plus, aceste proiecii nu par s in seama de veniturile generate de "taxa pe viciu" din care o parte urmeaz s fie cheltuit de Ministerul Sntii pentru construirea de noi spitale i preluarea unor programe naionale prin crearea Ageniei de Naionale de Programe în Sntate în 8Un studiu pilot pentru pregtirea aplicrii DRG întreprins în 24 spitale în 2002 a stabilit c 57% din paturi nu erau necesare pe baza comparaiei cu un eantion de spitale din SUA. Strategia de raionalizare a spitalelor elaborat în 2003 a recomandat reducerea numrului de paturi pentru afeciuni acute de la 160.294 (în 2001) la 96.805, i transferarea altor 14.908 pentru afeciuni ne-acute. Ray Blight: Hospital Rationalization Strategy, 2003. 9Acest calcul se bazeaz pe urmtoarele ipoteze: (i) nu intervine nici o schimbare în structura utilizrii, ci doar în numrul paturilor; (ii) cheltuielile anuale pentru un pat sunt egale cu cheltuielile spitalului împrite la numrul total de paturi existente în 2004, adic aproximativ 8.016 dolari SUA pe an pentru un pat; (iii) cheltuielile unitilor care acord îngrijiri pe termen lung pentru un pat sunt cu 60% mai mici decât pentru spitalele care au paturi pentru afeciuni acute; (iv) 14.908 paturi sunt trecute la unitile socio-medicale i cele care dau îngrijiri pe termen lung; i (v) numrul paturilor pentru cazuri acute se reduce de la 160.294 la 96.805. Pag. 14 din 16 subordinea Ministerului Sntii Publice. Pentru 2006, veniturile provenite din "taxa pe viciu" sunt estimate la 925 milioane RON (330 milioane dolari SUA) i reprezint aproximativ 58% din suma alocat în prezent bugetului sntii. În bugetul estimat pentru 2007 se aloc circa 3.400 milioane RON sau 1,24 miliarde dolari SUA, din care 1.900 milioane RON provenii din veniturile generale, iar restul din veniturile din taxa pe viciu. Ca urmare a proiectatei creteri a PIB, este de ateptat ca cheltuielile pentru sntate pe locuitor s se menin la acelai nivel sau s creasc uor. Mai mult decât atât, experiena majoritii rilor din UE i OCED sugereaz c procentul din PIB cheltuit pentru sntate tinde mai curând s creasc, decât s scad, o dat cu creterea PIB-ului. Ipoteza creterii PIB-ului luat în calcul în MTEF va aduce România, la sfâritul perioadei MTEF, la un nivel comparabil cu actualul PIB pe locuitor al rilor cu venit ridicat din rândul celor intrate în UE în 2004 ­ cum ar fi Slovenia- sau al rilor membre UE cu venit mic, precum Grecia sau Portugalia. rile cu un astfel de nivel al PIB pe locuitor cheltuiesc cel puin 5% din PIB pentru sntate. Strategia Guvernului de a crete cheltuielile cu sntatea la 5% din PIB i chiar mai mult pân în 2008 necesit o estimare prudent a veniturilor bugetului în special prin contribuiile la sistemul asigurrilor de sntate i a taxei pe viciu. Figura 10: Durata medie de spitalizare, toate spitalele, unele ri 19 Romania 17 15 Bulgaria 13 11 Croatia 9 EU members before May 7 2004 5 EU members since May 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 Sursa: WHO HFADB. 29. inând seama de aceste aspecte, Banca face urmtoarele recomandri: Eliminarea rolului precumpnitor al serviciilor furnizate în regim de internare. Aceasta va necesita reducerea în continuare a numrului de paturi de spital, închiderea unor spitale i o mai mare specializare a serviciilor asigurate de spitalele rmase, precum i extinderea în continuare a mecanismelor de furnizare a serviciilor în afara spitalelor, conform Strategiei de raionalizare a spitalelor. Reorganizarea serviciilor spitaliceti în servicii pentru afeciuni cronice i acute, pentru îngrijirea btrânilor i de asisten social, din care doar primele s fie tratate în spitale, i reducerea numrului de paturi prin aplicarea unor criterii mai stricte pentru paturile din spitalele pentru afeciuni acute. Pag. 15 din 16 Extinderea serviciilor la nivelul comunitilor i a serviciilor medicale în zonele rurale i localitile mici a cror populaie nu este acoperit corespunztor. Imbuntirea practicilor actuale din spitale prin noi modaliti de prestare a serviciilor cum ar fi chirurgia de zi i o îmbuntire a capacitii diagnostice i terapeutice; acestea vor conduce la economii suplimentare pe termen lung, întrucât reprezint alternative mai ieftine ale acelorai servicii furnizate în spitale. Creterea eficienei spitalelor printr-un mai bun management al pacienilor prin stabilirea de criterii de internare, introducera traseelor clinice, elementelor de gestiune a asistenei medicale i a listelor de medicamente. Creterea calitii asistenei medicale acordate în spitale prin luarea de msuri specifice pentru reducerea infeciilor nozocomiale i msuri generale cum ar fi auditul clinic i evaluarea de ctre colegi. Acreditarea spitalelor ar trebui avut în vedere ca un mijloc de âmbuntire a calitii asistenei medicale. Îmbuntirea sistemelor de plat. Aceasta va duce la extinderea aplicrii sistemelor DRG, perfecionarea metodologiei de control împotriva fraudelor din sistem i crearea unor noi modaliti de plat care s sprijine modelele / furnizorii pentru a oferi servicii în afara spitalelor. Perfecionarea mecanismelor economice pe piaa medicamentelor i aplicarea mecanismelor pentru controlul utilizrii medicamentelor în spitale. Elaborarea unei strategii de comunicare care s asigure acceptarea i susinerea de ctre public i profesioniti a obiectivelor reformei. Calcularea costului fiscal al reformelor propuse. Bugetul i cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu trebuie s reflecte în mod adecvat costurile de tranziie ale raionalizrii spitalelor, o modalitate practic pentru deschiderea oricror noi spitale regionale sau locale, i tranziia la un nivel al cheltuielilor pentru sntate mai aproape de cel al rilor recent intrate în UE i care s corespund mai bine cu creterea PIB-ului pe locuitor al României. Este necesar evaluarea integral a impactului financiar al noului pachet de legi ale sntii. Pag. 16 din 16