INCREMENTAR A NUTRIÇÃO NA GUINÉ- BISSAU: QUANTO VAI CUSTAR? DISCUSSION PAPER Janeiro 2017 Jakub Kakietek António Castro Henriques Michelle Mehta Julia Dayton Eberwein Jonathan Kweku Akuoku Ivone Menezes Moreira Fanceni Henriques Baldé Edson C Araújo Meera Shekar INCREMENTAR A NUTRIÇÃO NA GUINÉ- BISSAU: QUANTO VAI CUSTAR? Jakub Kakietek, António Castro Henriques, Michelle Mehta, Julia Dayton Eberwein, Jonathan Kweku Akuoku, Ivone Menezes Moreira, Fanceni Henriques Baldé, Edson C. Araújo, e Meera Shekar Janeiro 2017 Texto para Discussão Saúde, Nutrição e População Esta série é produzida pela Unidade Global de Saúde, Nutrição e População (HNP GP) do Banco Mundial. Os artigos desta série têm como objetivo fornecer um veículo para a publicação de resultados preliminares sobre temas da HNP GP, a fim de estimular a discussão e o debate. As constatações, interpretações e conclusões expressas neste documento são inteiramente do(s) autor(es) e não devem ser atribuídas de maneira alguma ao Banco Mundial, às suas organizações afiliadas ou aos membros de sua Diretoria Executiva ou aos países que eles representar. A citação e o uso do material apresentado nesta série devem levar em conta esse caráter provisório. O Banco Mundial não garante a precisão dos dados incluídos neste trabalho. As fronteiras, cores, denominações e outras informações mostradas em qualquer mapa neste trabalho não implicam qualquer julgamento por parte do Banco Mundial sobre o status legal de qualquer território ou o endosso ou aceitação de tais fronteiras. Para obter informações sobre a Série de Documentos de Discussão da PNH, entre em contato com o Editor, Martin Lutalo no mlutalo@worldbank.org ou Erika Yanick no eyanick@worldbank.org. DIREITOS E PERMISSÕES O material deste trabalho está sujeito a direitos autorais. Como o Banco Mundial incentiva a disseminação de seu conhecimento, este trabalho pode ser reproduzido, no todo ou em parte, para fins não comerciais, desde que seja dada a atribuição total a este trabalho. Quaisquer dúvidas sobre direitos e licenças, incluindo direitos subsidiários, devem ser endereçadas a Publicações do Banco Mundial. Grupo Banco Mundial, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@worldbank.org. © 2017 Banco Internacional de Reconstrução e Desenvolvimento/Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 2 Incrementar a Nutrição Na Guiné-Bissau: Quanto vai custar? Jakub Kakietek,a António Castro Henriques,b Linda Schultz,a Michelle Mehta,a Julia Dayton Eberwein,a Jonathan Kweku Akuoku,a Ivone Menezes Moreira,c Fanceni Henriques Baldé,d Edson C. Araújo,a and Meera Shekar a a Unidade Global de Saúde, Nutrição e População, Banco Mundial, Washington, DC, USA b Departamento do Economia, Universidade do Porto, Portugal c Diretoria de Nutricao, Ministerio da Saúde Pública, Bissau, Guine-Bissau d UNICEF, Luanda, Angola Resumo: Este documento baseia-se na experiência global e no contexto específico da Guiné- Bissau para identificar uma abordagem nutricional eficaz, juntamente com os custos e benefícios das principais intervenções. O documento busca orientar a ecolha das intervenções mais custo- efetivas, bem como estratégias para ampliá-las. Estimamos que os custos e benefícios da implementação de 10 intervenções específicas de nutrição em todas as regiões da Guiné-Bissau exigiriam um investimento público de US$ 17 milhões em cinco anos (com cerca de US$ 3 milhões necessários para manter a cobertura atual das intervenções e US$ 14 milhões necessários para expandir a cobertura para atingir 90% da população). As duas principais conclusões deste documento são: primeiro, que investir em nutrição na Guiné-Bissau é custo-efetivo baseado em padrões internacionais; e, segundo, que investimentos em nutrição podem gerar benefícios econômicos e de saúde substanciais – cada dólar gasto em intervenções de nutrição resulta em cerca de 10 dólares de retorno em termos de ganhos de vida produtiva de crianças cobertas por pelas intervenções de alto impacto. A produtividade econômica poderia aumentar em 120 milhões de dólares (descontados 3%) em relação à vida produtiva dos beneficiários, com uma impressionante taxa interna de retorno de 9% ao ano. Estes resultados apontam para um conjunto poderoso de intervenções específicas de nutrição que representam uma abordagem altamente custo-efetiva para reduzir a desnutrição infantil e o atraso no crescimento das crianças da Guiné- Bissau. Palavras-chave: intervenções específicas de nutrição, custo-eficácia, análise de custo-benefício, financiamento de politicas de nutrição, Guiné-Bissau. Disclaimer: Os resultados, interpretações e conclusões expressas no documento são inteiramente dos autores, e não representam os pontos de vista do Banco Mundial, seus diretores executivos ou os países que representam. Contato: Jakub Kakietek, World Bank, 1818 H Street NW, Washington DC, 20433 USA; jkakietek@worldbankgroup.org. 3 Conteúdo AGRADECIMENTOS ..................................................................................................................................... 5 ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS ............................................................................................................ 6 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS .................................................................................................. 8 SUMÁRIO EXECUTIVO .............................................................................................................................. 12 PARTE I – ANTECEDENTES.................................................................................................................... 16 OBJETIVOS E JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO ....................................................................................... 16 CONTEXTO NACIONAL .................................................................................................................................... 17 POBREZA, SAÚDE E SITUACAO NUTRICIONAL NA GUINÉ-BISSAU.................................. 18 ESFORÇOS NACIONAIS E DE PARCEIROS PARA FAZER FACE À DESNUTRIÇÃO NA GUINÉ-BISSAU....................................................................................................................................................... 23 PARTE II – METODOLOGIA ..................................................................................................................... 25 INTERVENÇÕES COM BASE EM DADOS CIENTÍFICOS .............................................................. 25 CÁLCULO DOS CUSTOS UNITÁRIOS ...................................................................................................... 26 Suplementação de ferro e ácido fólico ................................................................................................... 28 Suplementação de vitamina A e desparasitação............................................................................. 29 Aconselhamento de amamentação e educação complementar de alimentação.... 31 Tratamento da Desnutrição Aguda Grave (DAG) sem complicações ............................. 32 Tratamento da Desnutrição Aguda Grave com complicações (DAG) ............................. 33 Iodização do sal ........................................................................................................................................................ 33 Suplementação terapêutica de Zinco para o tratamento da diarreia ............................... 35 Gestão da Desnutrição Aguda Moderada (DAM)............................................................................. 36 PRESSUPOSTOS DO INCREMENTO DAS INTERVENÇÕES ...................................................... 37 CÁLCULO DE BENEFÍCIOS E CUSTO-EFETIVIDADE .................................................................... 38 ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO ....................................................................................................................... 40 PARTE III: RESULTADOS.......................................................................................................................... 41 CUSTOS UNITÁRIOS .......................................................................................................................................... 41 Custos totais da Implementação de Intervenções de Alto Impacto e os Custos Incrementais da Expansão da Cobertura.............................................................................................. 42 ESTIMATIVA DOS CUSTOS POR REGIÃO DE SAÚDE ................................................................... 46 ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE .......... 47 Prioridades regionais ........................................................................................................................................... 49 ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO ....................................................................................................................... 51 PARTE IV: CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES POLÍTICAS ............................................................ 52 APÊNDICES ................................................................................................................................................... 56 APÊNDICE A: NANISMO NUTRICIONAL, DEFICIT DE PESO E EMACIAMENTO POR REGIÃO ....................................................................................................................................................................... 56 APÊNDICE B:........................................................................................................................................................... 57 METODOLOGIA DE CÁLCULO DE DALYS EVITADOS, VIDAS SALVAS, E CASOS DE NANISMO NUTRICIONAL EVITADOS ....................................................................................................... 57 Cálculo de DALYs evitados.............................................................................................................................. 57 Cálculo de Vidas Salvas ..................................................................................................................................... 59 Cálculo dos Casos de Nanismo Nutricional Evitados................................................................. 59 APÊNDICE C: METODOLOGIA PARA O CÁLCULO DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS .......................................................................................................................................................................................... 61 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................... 67 4 AGRADECIMENTOS Este relatório foi preparado pela unidade de Saúde, Nutrição e População do Banco Mundial (HNP GP) e pela Direção de Nutrição do Ministério da Saúde Pública da Guiné-Bissau, com apoio de uma subvenção da Fundacao Bill e Melinda Gates. A equipe gostaria de agradecer aos colegas: Marvin Ploetz (Banco Mundial, HNP GP), Ana Milena Aguilar Rivera (Banco Mundial, HNP GP) e Andrea Spray (Banco Mundial, GP da HNP) por sua revisão e comentários. Gostaríamos de agradecer a Pita Coreia por sua assistência na coleta de dados; equipes da UNICEF, do Programa Mundial de Alimentos, da CARITAS Guiné-Bissau, do Ministério da Saúde Pública e do Ministério das Finanças para o fornecimento de dados utilizados neste relatório; e os participantes da oficina técnica em março de 2016 e os comentários recebidos durante as consultas em setembro de 2016, ambos em Bissau. Agradecimentos especiais a Nichola Kitson, ex-ODI fellow no MINSAP, pela cuidadosa revisão da versão em português do relatório. Os autores agradecem ao Banco Mundial por publicar este relatório como um documento de discussão da HNP. A atividade foi liderada por Edson C. Araujo (Economista Sênior, HNP GP), Jakub Kakiete (Economista, HNP GP), Antonio Castro Henriques (Economista da Universidade do Porto e Consultor HNP GP) e Sra. Ivone Menezes Moreira (Diretora de Nutrição do Ministério da Saúde Pública, Guiné-Bissau). 5 ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS ASC Agentes de Saúde Comunitária ANFA Associação Nacional para Fortificação Alimentação ASS África subsaariana CdM causa de morte CRENAG Centro de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatório para Desnutrição Grave CRENAM Centro de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatório para Desnutrição Moderada CRENI Centro de Recuperação e Educação Nutricional em Regime de Internamento CSB Farinha de Soja e Milho (Corn Soy Blend) DAG Desnutrição Aguda Grave DALYs Anos perdidos de vida saudável devido a doença, lesão ou fator de risco (disability-adjusted life years) DAM Desnutrição Aguda Moderada DfID Departamento para o Desenvolvimento Internacional (Department for International Development) DHS Inquérito Demográfico e de Saúde (Demographic and Health Survey) DP Desvio Padrão DSANSC Direção do Serviço de Alimentação, Nutrição e de Sobrevivência das Crianças FAO Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (Food and Agriculture Organization) FBMG Fundação Bill & Melinda Gates GAIN Aliança Global para a Nutrição (Global Alliance for Improved Nutrition) GIDA Gestão Integrada da Desnutrição Aguda HAZ Pontuação Normalizada de Estatura-Idade (height-for-age Z-score) IDH Índice de Desenvolvimento Humano IDM Indicadores de Desenvolvimento Mundial IGME Grupo Interagências para a o Cálculo da Mortalidade Infantil (Inter- agency Group for Child Mortality Estimation) IHME Instituto para a Avaliação e Estatística Médica (Institute for Health Metrics and Evaluation) IPM Índice de Pobreza Multidimensional LDF Fator de Desconto de Tempo de Vida (Lifetime Discount Factor) LiST Ferramenta informática para o cálculo do impacto de intervenções na área da saúde materno-infantil (Lives Saved Tool) MAC Mães Amigas das Crianças MEP Memorando Económico do País MICS Inquérito Agrupado de Indicadores Múltiplos (Multiple Indicator Cluster Survey) MINSAP Ministério da Saúde Pública n.a. não aplicável DTN Doença Tropical Negligenciada (Neglected Tropical Disease) NU Nações Unidas OMS Organização Mundial de Saúde OMS-CHOICEP rograma de Escolha de Intervenções Rentáveis da OMS 6 PAF Fração Atribuível à População (Population Attributable Fraction) PAM Programa Alimentar Mundial (World Food Programme) PEN Plano Estratégico de Nutrição PIB Produto Interno Bruto PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (United Nations Development Programme) PPC Paridade do Poder de Compra (População vivendo em pobreza) RDC República Democrática do Congo RNB Rendimento Nacional Bruto S&A Seguimento e Avaliação SAB Sector Autónomo de Bissau SMART Monitorização e Avaliação Estandardizada para a Ajuda e Transição (Standard Monitoring and Assessment of Relief and Transition) SNP Saúde, Nutrição e População SRO Solução de Reidratação Oral SUN Movimento para o Fomento da Nutrição (Scaling Up Nutrition) UE União Europeia UI Unidades Internacionais UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância (United Nations Children's Fund) USAID Agência Norte-americana para o Desenvolvimento Internacional (United States Agency for International Development) VPL valor presente líquido WASH Água, Saneamento e Higiene (Water, Sanitation and Hygiene) WAZ Pontuação Normalizada de Peso-Idade (weight-for-age Z-score) WHZ Pontuação Normalizada de Peso-Estatura (weight-for-height Z-score) YLD Anos Vividos com Incapacidade (atribuível a doença) YLL Anos de Vida Perdidos (atribuíveis a doença) Todos os valores em dólares são dólares americanos, salvo indicação em contrário. 7 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS O rácio benefício/custo captura o valor total de um projeto ou proposta. Consiste na divisão dos benefícios de um projeto ou proposta, expressos em termos monetários, pelos seus custos, expressos na mesma unidade. A relação custo-benefício compara o ganho monetário realizado pela implementação de um projeto com o custo da sua execução. Quanto maior o rácio, melhor o investimento. Regra geral, se o benefício extraído de um projeto é maior do que o seu custo, o projeto é um bom investimento. O desenvolvimento de capacidades para a aplicação de programa é um processo que envolve o incremento da capacidade humana e institucional dentro de cada país para conceber, implementar, gerir e avaliar intervenções de larga escala (Horton et al., 2010). Este processo inclui o desenvolvimento de competências por via do treino de pessoal de saúde pública e de voluntários das comunidades com vista a melhorar a prestação de serviços. De forma geral, estes esforços acompanham a implementação do programa ou, quando possível, antecedem a sua implementação. Na presente análise alocámos 9 % dos custos totais do programa para o desenvolvimento destas capacidades. A análise custo-benefício é uma abordagem da análise económica que avalia o custo de uma intervenção em função dos seus benefícios. Esta abordagem implica a atribuição de um valor monetário aos benefícios de uma intervenção e o cálculo do valor presente estimado dos benefícios líquidos, conhecido por valor presente líquido. O benefício líquido é a diferença entre o custo e o valor monetário dos benefícios da intervenção. O valor presente líquido é definido matematicamente pela fórmula: í = � − 0 (1 + ) =1 em que representa o influxo monetário líquido, 0 o investimento inicial, o índice t o período de tempo e r é a taxa de desconto (v. Infra). Um valor presente líquido positivo, quando descontado a taxas apropriadas, implica que o valor presente dos influxos monetários (benefícios) excede o valor presente das saídas monetárias (custo de financiamento). As intervenções cujos valores presentes líquidos são pelo menos iguais aos de intervenções alternativas oferecem maiores benefícios do que aquelas cujos valores presentes líquidos são iguais ou inferiores às alternativas. O resultado de uma análise custo-benefício pode igualmente ser expresso em termos do rácio benefício/custo (v. supra). A análise de custo-efetividade é uma abordagem de análise económica que tem como finalidade identificar as intervenções que produzem os resultados desejados pelo menor custo. A análise de custo-efetividade requer duas componentes: o custo total da intervenção e uma estimativa do seu impacto, como, por exemplo, o número de vidas salvas. O rácio custo/efetividade pode ser definida como: çã á − = çã 8 A análise implica a comparação dos rácios de custo-efetividade entre intervenções alternativas que produzam os mesmos resultados. A intervenção com o menor custo por benefício será considerada a mais eficaz entre as alternativas. Um DALY é um ano de vida com ajustamento para incapacidade (disability adjusted life-year), que equivale a um ano de vida saudável perdido devido a doença, lesão ou fator de risco. Este indicador, desenvolvido em 1993 pelo Banco Mundial, combina os anos de vida perdidos por morte prematura (YLL, em sigla inglesa) e os anos vividos com incapacidade por doença (YLD, na sigla inglesa). O cálculo em DALYs incorpora a mortalidade (x anos de vida perdidos devido a morte prematura são evitados) a morbilidade (quantos anos ou partes de ano de vida com incapacidade são evitados) evitadas por uma determinada ação. Uma vantagem do DALY é ser um indicador reconhecido e compreendido por entidades externas tais como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e os Institutos Nacionais de Saúde (INS). Ajuda a medir o impacto de doenças individuais sobre o conjunto de doenças que afetam uma região geográfica ou área de saúde. Quando combinados com dados sobre os custos, os DALYs permitem estimar e comparar o custo-efetividade do fomento ao nível das intervenções de nutrição em diferentes países. A taxa de desconto refere-se à taxa de juro utilizada para determinar o valor corrente de fluxos monetários futuros. O conceito de valor temporal do dinheiro sugere que o rendimento obtido no presente possui mais valor do que o mesmo rendimento obtido no futuro devido ao seu superior poder de compra. Uma taxa de desconto mais elevado reflete perdas maiores relativamente aos benefícios potenciais da aplicação de capital em investimentos alternativos. Uma taxa de desconto mais alta pode também refletir um maior risco da intervenção. A taxa interna de retorno é uma taxa de desconto que produz um valor presente líquido de fluxos monetários igual a zero. Uma intervenção possui um valor presente líquido não-negativo quando a taxa interna de retorno iguala ou excede a taxa de desconto apropriada. As intervenções que produzam maiores taxas internas de retorno do que as suas alternativas tendem a ser consideradas mais desejáveis do que aquelas. A Lives Saved Tool (LiST) é uma ferramenta de cálculo que traduz as transformações de cobertura medidas em estimativas de redução de mortalidade e em casos evitados de nanismo infantil. A LiST é utilizada para projetar de que forma uma maior cobertura de intervenção pode ter impacto na sobrevivência materno- infantil. Faz parte de um conjunto integrado de ferramentas que constituem o sistema de modelação de medidas Spectrum. A monitorização e avaliação (M&A), pesquisa de operações, e o apoio técnico para a aplicação de programa constituem elementos de custo-efetividade e eficácia na implementação de um programa. A monitorização implica o controlo dos progressos relativamente a um plano através da regular e sistemática recolha de informações de projetos e programas a fim de aprender com a experiência a melhorar práticas e atividades futuras, a garantir a responsabilização interna e externa sobre os recursos utilizados e os resultados obtidos, e a ajudar a tomar decisões informadas sobre o futuro da intervenção. A monitorização é uma tarefa periodicamente efetuada. A avaliação consiste na apreciação tão sistemática e objetiva quanto possível de uma intervenção ou projeto concluído (ou de uma fase de um projeto em curso). A 9 pesquisa de operações tem como objetivo informar os responsáveis pela conceção do programa acerca das formas mais eficazes e eficientes de levar a cabo as intervenções. O apoio técnico implica garantir a disponibilidade do treino, apoio e manutenção dos elementos físicos necessários à intervenção. Neste exercício de avaliação de custos alocámos 2% dos custos totais da intervenção para M&A, pesquisa de operações e apoio técnico. Intervenções sensíveis na nutrição são as que possuem um impacto indireto sobre a nutrição e que são levadas a cabo através de sectores diferentes dos da saúde, tais como a agricultura, a educação, e os sectores da água, saneamento e higiene. Exemplos de intervenções desta natureza incluem o bio fortalecimento de colheitas alimentares, transferências financeiras condicionais, e melhoramentos nas infraestruturas de água e saneamento. Intervenções específicas à nutrição são as que têm como alvo as determinantes imediatas da nutrição infantil, tais como a ingestão adequada de alimentos e nutrientes, práticas de alimentação e prestação de cuidados, e o tratamento de doenças. Exemplos destas intervenções incluem a promoção de uma boa alimentação neonatal e na primeira infância, administração de suplementos de micronutrientes, e ações de desparasitação. A análise de sensibilidade é uma técnica que avalia a sensibilidade dos resultados quando as variáveis se alteram. Ajuda a identificar as variáveis com maior e menor influência nos resultados da intervenção, e poderá implicar o ajustamento de valores de uma variável para observar o impacto da mesma variável sobre o resultado. O nanismo (stunting) é um índice antropométrico que traduz uma baixa relação estatura/idade. É um indicador de subnutrição crónica e resulta de uma prolongada exposição à privação alimentar e/ou à doença. É medido em termos de Z-score (ou pontuação de desvio padrão); considera-se que uma criança sofre de nanismo se obtiver uma pontuação normalizada (Z-score) de estatura/idade igual ou inferior a -2. A insuficiência ponderal (underweight) é um índice antropométrico que representa uma baixa relação peso/idade. É utilizado como indicador compósito para refletir uma subnutrição tanto crónica como aguda, sem fazer distinção entre as duas. É medido em termos de Z-score (ou pontuação de desvio padrão); considera-se que uma criança possui insuficiência ponderal se obtiver uma pontuação normalizada (Z-score) de peso/idade igual ou inferior a -2. O emaciamento (wasting) é um índice antropométrico que representa uma baixa relação peso/estatura. É um indicador de subnutrição aguda e resulta de uma exposição mais recente à privação alimentar ou à doença. É medido em termos de Z- score (ou pontuação de desvio padrão); considera-se que uma criança sofre de emaciamento se obtiver uma pontuação normalizada (Z-score) de estatura/peso igual ou inferior a -2. O custo unitário é o custo de todas as entradas divididas por unidade de produção (pessoa tratada, grupo sensibilizado, relatório produzido, etc.) em uma dada intervenção. Um Z-score é uma métrica que descreve desvios de um valor de referencia (geralmente a media de uma distribuição). É calculado com a seguinte fórmula: 10 ( − ê ) − = ã çã ê 11 SUMÁRIO EXECUTIVO O objetivo último deste relatório é apoiar o Governo da Guiné-Bissau no desenvolvimento de um plano orçamentado de fomento da nutrição. Partindo das intervenções delineadas pela Política Nacional de Nutrição e pelo Plano Estratégico de Nutrição (PEN), o presente relatório fornece uma análise do custo das intervenções de elevado impacto e contribui para um conjunto de diretivas para a melhoria da nutrição materno-infantil e reduzir os seus efeitos nocivos para a saúde. Este sumário executivo tem como alvo os decisores políticos; sublinha as principais conclusões deste estudo e discute as suas implicações para o Governo da Guiné- Bissau e dos seus parceiros. O estudo, em si, é de natureza mais técnica e foi escrito tendo em mente os responsáveis pelo planeamento e programação. As análises apresentadas abaixo pretendem trazer novos dados acerca do potencial impacto e a eficiência na alocação de um programa de nutrição na Guiné-Bissau. A Guiné-Bissau tem vindo a enfrentar uma série de anos de instabilidade política associada à pobreza extrema e a um aumento da incidência de doenças. Em resultado desta situação, o país ocupa a 178.ª posição de entre os 188 países classificados no Índice de Desenvolvimento Humano 2015 do PNUD. Muito embora a prevalência da desnutrição crónica tenha decrescido progressivamente ao longo dos últimos anos (de 40,9 % em 2006 para 27,6% em 2014), mais de um quarto das crianças da Guiné-Bissau continua a sofrer de problemas de crescimento. Adicionalmente, as assinaláveis variações regionais nas taxas de nanismo nutricional levam a considerar a necessidade de intensificar as intervenções de alto impacto. As taxas de nanismo nutricional são mais elevadas nas regiões de Bafatá e do Oio. As regiões de Bolama/Bijagós e de Bissau apresentam as mais baixas taxas de nanismo nutricional, possivelmente devido ao acesso ao mar a uma maior diversidade dietética que permite taxas de crescimento normais. As taxas de nanismo nutricional não apresentam grande variação ao longo dos quatro quintis inferiores em termos de rendimento, mas decresce fortemente no quintil mais rico por comparação com os restantes quatro. No entanto, mesmo neste estrato mais favorecido, quase um quinto (18,8%) da população infantil sofre de nanismo nutricional, apontando para a necessidade de melhorar drasticamente as condições nutricionais de todos os segmentos da população. A desnutrição, em particular na primeira infância, conduz a um aumento das taxas de mortalidade, a um aumento da incidência de doenças e a efeitos negativos de longo prazo no desenvolvimento de capacidades cognitivas. Estas resultam em perdas irreversíveis de capital humano e contribuem para reduzir produtividade da economia. A subnutrição é responsável por cerca de metade da mortalidade infantil até aos cinco anos de idade e por um quinto da mortalidade materna nos países em vias de desenvolvimento. As crianças malnutridas na primeira fase da vida apresentam maior probabilidade de sofrerem de deficiências cognitivas e um baixo desempenho escolar. A longo prazo, o nanismo nutricional provoca uma perda que pode chegar aos 20% de rendimento salarial ao longo da vida do indivíduo. Simultaneamente, as intervenções que têm como alvo a melhoria da nutrição em mulheres grávidas e crianças até aos cinco anos de idade são consistentemente consideradas como estando entre as ações de desenvolvimento com maior relação custo-eficácia, possuindo um potencial significativo de redução da pobreza e aumento 12 da prosperidade partilhada. Estima-se que o investimento em nutrição possa fazer aumentar o PIB de um país de 4% para 11% anualmente na África e na Ásia (Horton & Steckel, 2013). O investimento na nutrição precoce tem efeitos duradouros na conservação do capital humano e ajuda a desenvolver a produtividade e o crescimento futuros. Os dados disponíveis demonstram que estes investimentos precoces em nutrição têm o potencial de fazer aumentar os níveis salariais entre 5% e 50%, de estimular o dividendo demográfico, de aumentar em 33% a probabilidade de as crianças escaparem à pobreza no futuro, bem como de ajudar a reduzir as desigualdades de género. Este relatório utiliza como ponto de partida a estrutura de cálculo de custos desenvolvida e apresentada em Scaling Up Nutrition: What Will It Cost? (Horton et al., 2010), aplicando esta estrutura ao contexto nacional específico da Guiné-Bissau. Calcula o custo envolvido no incremento de dez intervenções de alto impacto na Guiné-Bissau: 1) suplementação de ferro e ácido fólico durante a gravidez, 2) suplementação de vitamina A para crianças, 3) desparasitação infantil, 4) aconselhamento de amamentação, 5) educação alimentar complementar 6) tratamento da desnutrição aguda grave sem complicações, 7) tratamento da desnutrição aguda grave com complicações, 8) iodização do sal, 9) suplementação terapêutica de zinco para o tratamento da diarreia e 10) gestão de desnutrição aguda moderada. Foram escolhidas estas intervenções uma vez que têm demonstrado possuir elevado impacto no estatuto nutricional e de saúde das crianças até aos 5 anos de idade (Bhutta et al., 2013) e porque se encontram incluídas em documentos estratégicos nacionais fundamentais (PEN, Política Nacional de Nutrição e no esboço do Plano Nacional de Nutrição). As análises custo-eficácia foram limitadas as seguintes intervenções: aconselhamento de amamentação, educação alimentar complementar tratamento da desnutrição aguda grave (com e sem complicações), e gestão de desnutrição aguda moderada; e suplementação terapêutica de zinco para o tratamento da diarreia. Suplementação de vitamina A e desparasitação foram excluídas das análises custo- eficácia porque a cobertura já está em 90 por cento para ambas as intervenções, portanto nenhuma expansão foi projetada. Além disso, a Lives Saved Tool (LiST) não inclui o impacto da iodação de sal (porque a iodação afeta o desenvolvimento cognitivo em vez da morbidade ou mortalidade) ou o suplemento de ácido fólico e fólico durante a gravidez (porque essas intervenções afetam a morbidade materna, mas não a morbidade infantil ou mortalidade). O custo total de implementação das intervenções de nutrição de alto impacto ao longo dos próximos 5 anos no prazo estabelecido no esboço do Plano Nacional de Nutrição é de 17 milhões de dólares americanos. Este custo inclui cerca de 3 milhões de dólares para a manutenção de intervenções no seu nível atual de cobertura e 14 milhões de dólares adicionais para as incrementar até um nível de 90%. Este incremento das intervenções contribuiria para a redução de mais de 2400 mortes infantis e de 4300 casos de nanismo nutricional durante um período de cinco anos. Estimamos ainda que estes investimentos se traduziriam em benefícios económicos de cerca de 120 milhões de dólares graças à melhoria da produtividade económica no curso das vidas produtivas das crianças que seriam alvo das intervenções. O rácio custo-benefício resultante de 9,8 sugere que cada dólar investido resultaria em mais de 10 dólares de retorno económico. 13 As duas principais conclusões deste Caixa 1: A Importância de Investir em relatório são, em primeiro lugar, que Nutrição o investimento em nutrição na Guiné- Bissau é rentável com base em A desnutrição tira anualmente a vida a 3 milhões padrões internacionais e, segundo, de crianças de idade inferior a cinco anos e custa que os investimentos em nutrição à economia global milhares de milhões de podem gerar benefícios econômicos dólares em perdas de produtividade e despesas e de saúde muito importantes, um de saúde. No entanto, estas perdas são evitáveis dólar gasto nas intervenções de na sua quase totalidade. Uma grande nutrição traria de retorno cerca de 10 quantidade de dados científicos demonstra que o investimento em programas de nutrição para a dólares ao longo da vida produtiva primeira infância tem o potencial de salvar vidas, das crianças abrangidas por de ajudar milhões de crianças a desenvolverem- intervenções nutricionais de alto se plenamente, e de fomentar uma maior impacto. prosperidade económica. A análise de custo-efetividade sugere que os tratamentos da desnutrição aguda grave e moderada e aconselhamento de amamentação são as medidas mais eficazes apesar dos seus custos iniciais elevados. Por outro lado, a educação alimentar complementar – parte do pacote de alimentação de lactentes e crianças – oferece o menor custo por caso de nanismo prevenido. As análises mostram que diferentes pacotes de intervenções e diferentes prioridades geográficas podem ser necessários, dependendo se o foco principal da política é Uma vez que os efeitos nocivos da desnutrição reduzir a prevalência de nanismo ou que ocorram no intervalo de tempo de 1 000 dias desde a gravidez da mãe até ao segundo ano da reduzir a mortalidade e a morbidade criança são essencialmente irreversíveis, é aguda resultante da desnutrição. Se essencial focar as intervenções de nutrição em for prevenida a morte prematura e a mulheres grávidas e crianças até aos dois anos morbidade é considerada a principal de idade (Black et al. 2008, 2013; Banco Mundial prioridade política, seria importante 2006). As taxas de retorno dos investimentos em começar a priorizar uma rápida nutrição são mais elevadas nos programas expansão da cobertura do dirigidos aos primeiros anos de vida (Heckman e tratamento de desnutrição grave e Masterov 2004). aguda e aconselhamento sobre Fontes: Martorell et al. 2010 para a escolaridade; amamentação em Bissau, que tem o Hoddinott et al 2011 para o rendimento; Hoddinott et menor custo por DALY e por morte al 2008 para a pobreza e Horton e Seckel 2013 para evitada. Se, por outro lado, se a economia. priorizar a prevenção do nanismo, seria importante concentrar-se na ampliação do ensino sobre práticas de alimentação complementares corretas (parte do pacote de 14 alimentação de lactentes e crianças) em Bafata e Oio, onde o custo por caso de nanismo prevenido é o mais baixo. A incrementa das intervenções-chave estima se contribua substancialmente para reduzir o nanismo entre as crianças na Guiné-Bissau, melhorando assim a saúde e posterior produtividade. O aumento das despesas de saúde da Guiné-Bissau, que resulta da carga de doença, deve ser abrandado, especialmente porque a maioria das famílias atualmente está pagando pelo cuidado da saúde. Não só pode evitar o nanismo, reduzindo significativamente o gasto em saúde porque menos crianças precisam ser tratadas por doenças, mas, o mais importante, proporciona uma base de capital humano que produz uma vida útil e contribui para uma sociedade mais produtiva (ver Caixa 1). 15 PARTE I – ANTECEDENTES OBJETIVOS E JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO Em 2015, o Governo da Guiné-Bissau solicitou assistência técnica do Banco Mundial para estimar o custo do Plano Estratégico de Nutrição (PEN) 2015-2019. O PEN foi definido e validado através de uma abordagem participativa e inclusiva, envolvendo os vários parceiros envolvidos na nutrição no país. Ele fornece um quadro político para a implementação das intervenções de nutrição multissectoriais no país. O objetivo final do PEN 2015-2019 é garantir a implementação, a extensão e a sinergia das intervenções nutricionais e dos sectores sensíveis à nutrição, para melhorar o estado de nutrição da população. Os alvos para PEN para 2019 são (Republica da Guiné-Bissau, 2014): • Reduzir em 15% as taxas de desnutrição entre a população; • Reduzir em 15% a taxa de sobrenutrição entre a população; • Aumentar em 30% o nível de segurança alimentar das famílias; • Melhorar a coordenação intersectorial de ações de nutrição; • Reduzir em 15% a taxa de prevalência da desnutrição, má nutrição aguda e baixo peso em crianças de 6 a 59 meses; • Reduzir em 15% a taxa de prevalência de anemia em crianças 0-23 meses; • Reduzir em 15% a taxa de prevalência de desnutrição entre as mães; • Reduzir em 15% as taxas de prevalência de sobrepeso e obesidade entre as mães; • Reduzir em 15% a taxa de prevalência de anemia em mães; • Melhorar o sistema de vigilância para recolhida e monitorar as ações de nutrição regularmente. O presente relatório fornece análises levadas a cabo como parte dessa assistência técnica, e é constituído por quatro partes. A primeira parte apresenta os antecedentes e um resumo do estatuto nutricional da população da Guiné-Bissau, com ênfase na situação das mulheres grávidas e das crianças até aos cinco anos de idade. A segunda parte descreve a metodologia, incluindo pormenores referentes aos pressupostos utilizados para o cálculo do custo unitário (custo por beneficiário) que será usado pelo Governo da Guiné-Bissau como base de estimativa para o custo de implementação do PEN. A terceira parte apresenta uma análise dos custos, benefícios e custo-eficácia de um conjunto-chave de intervenções específicas à nutrição incluídas no PEN. A última parte do relatório resume as principais conclusões do estudo e as suas implicações práticas. O objetivo da análise é contribuir para a construção de um apelo ao investimento em nutrição na Guiné-Bissau e estabelecer um conjunto de prioridades no PEN através da identificação das intervenções com melhor relação custo-efetividade (por exemplo, que oferecem o custo mais baixo por morte ou caso de nanismo nutricional evitado) e das zonas geográficas nas quais o investimento em ações específicas à nutrição terá potencialmente maiores impactos. 16 CONTEXTO NACIONAL Sendo um dos países mais pobres e frágeis do mundo, a Guiné-Bissau tem-se debatido com contínua instabilidade política e com a falta de instituições sociais e económicas estáveis ao longo de mais de duas décadas. O país possui uma população de cerca de 1,7 milhões de habitantes, dos quais cerca de 50% tem menos de 18 anos de idade, e 16% idade inferior a cinco anos. Em 2014, a Guiné-Bissau possui um Rendimento Nacional Bruto (RNB) per capita de $550 com 70% da população a viver abaixo da linha de pobreza (PPC $2/dia), e cerca de 33% em pobreza extrema (PPC $1/dia), o que constitui um aumento significativo em contraste com os 21% registados em 2002 (CEM, 2015). A Guiné-Bissau detinha em 2015 a posição 178 no conjunto de 188 países classificados no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do PNUD, situando-se abaixo da média dos países pertencentes ao grupo de baixo desenvolvimento humano e abaixo da média dos países da África subsaariana. Entre 2005 e 2014, o valor do IDH da Guiné-Bissau cresceu 6,8%, um aumento médio anual de cerca de 0,73%. O Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) de 2006 calcula que a saúde contribua com cerca de 30% do total de situações de privação por pobreza no país (PNUD, 2015). Todas as regiões da Guiné-Bissau possuem elevadas taxas de pobreza, com a pobreza extrema concentrada no norte do país (ver Figura 1). O índice de pobreza é mostrado na legenda da figura 1 como um intervalo que vai da área mais escura, com uma taxa de pobreza de .5 - .6, ou seja, 50-60% da população, até à área sombreada a mais claro, com uma taxa de pobreza de .1 - .2, ou 10-20% da população. O índice de pobreza é um pouco mais baixo na capital, Bissau (.1 - .2), do que nas outras oito regiões do país, com cerca de 50% dos residentes subsistindo com menos do que $1 por dia. 56% da população habita em áreas rurais, concentradas em grande parte no norte do país (CEM, 2015). Figura 1. Taxas de pobreza de pobreza per capita a US$1/dia (PPC), Guiné- Bissau Fonte: MEP, 2015. 17 Nota: os índices de pobreza variam entre 0,5-0,6 na quadrícula mais escura (indicando 50 a 60% da população que vive com menos de $1 por dia) até 0,1-0,2 na quadrícula mais clara (indicando 10- 20% da população que vive com menos de $1 por dia). Embora a despesa total com a saúde continue a crescer na Guiné-Bissau, a área da saúde representa apenas 7,8% da despesa pública (OMS, 2016), e a despesa per capita de saúde permanece abaixo de USD 35, estimado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o montante mínimo necessário para cobrir os serviços essenciais de saúde (UNICEF 2015). Os cuidados de saúde são predominantemente (ou seja, cerca de 80%) financiados por privados. Em particular, o gasto direto encontra-se entre os mais elevados da região, representando na Guiné-Bissau mais de 60% do total dos gastos privados com a saúde. Esta situação conduz a um aumento da carga no acesso a cuidados de saúde para os agregados familiares, e um risco acrescido de empobrecimento ou de surgirem despesas de saúde catastróficas. Apesar de as taxas de mortalidade materno-infantil terem vindo a cair, permanecem muitos desafios por superar na área da saúde. A taxa de mortalidade infantil reportada nos inquéritos MICS de 2010 e 2014 desceu de 63 para 55 por 1000 nados-vivos, e a taxa de mortalidade das crianças até aos cinco anos de idade desceu de 116 para 89 por 1000 nados-vivos (MICS, 2010 e 2014). Apesar do progresso, a Guiné-Bissau tem uma das maiores taxas de mortalidade de menores de cinco anos no mundo (UNICEF, 2013). As principais causas de mortes infantis na Guiné-Bissau são doenças facilmente evitáveis, tais como a malária, infeções respiratórias agudas e diarreia. De modo semelhante, as taxas de mortalidade materna têm vindo a decrescer cerca de 2,5 % ao ano desde 1990 (Grupo Interagências para a Estimativa da Mortalidade Materna, sem data.), ocupando, ainda assim, o 13º lugar entre os 15 países do mundo com piores taxas de mortalidade materna (todos na ASS) (WDI, 2013), encontrando-se também entre os 11 países com pior classificação no que respeita à saúde e bem-estar materno-infantil (Save the Children, 2015). POBREZA, SAÚDE E SITUACAO NUTRICIONAL NA GUINÉ-BISSAU A pobreza e a desnutrição na Guiné-Bissau são agravadas por uma insegurança alimentar crónica. O arroz é o produto alimentar básico e muitas famílias guineenses têm dificuldade em complementar a sua dieta com outros alimentos mais nutritivos. A situação de insegurança alimentar é ainda tornada mais grave por chuvas irregulares, pela volatilidade dos preços do arroz importado e por uma economia baseada numa produção local não diversificada de caju; em 2012 e 2013 diferentes doadores intervieram com ações de ajuda alimentar, uma vez que um grande número de famílias não conseguiu reunir recursos para adquirir arroz (CEM, 2015). Dados do Sistema de Monitorização da Nutrição e Segurança Alimentar da Guiné-Bissau mostram que, no total, 11% dos agregados familiares da Guiné-Bissau sofriam de insegurança alimentar em 2015. Este número, no entanto, varia em função das regiões: em algumas áreas, a insegurança alimentas afeita cerca de 51% das famílias (PAM, 2016). As desigualdades no que respeita à subnutrição infantil são pronunciadas ao longo dos diversos estratos de rendimento da Guiné-Bissau. Os altos níveis de pobreza refletem-se numa nutrição igualmente pobre. As taxas de nanismo nutricional nos 18 agregados familiares mais pobres (40,6%) atingem mais do dobro do valor dos verificados nos agregados mais ricos (17,8%) (ver Figura 2). No entanto, embora as taxas de nanismo nutricional sejam, na prática, uniformemente altas nos três escalões de riqueza mais baixos, mesmo nos agregados familiares mais ricos quase um quinto das crianças sofre dos efeitos de uma subnutrição crónica. Isto demonstra que muito embora o nanismo nutricional esteja associado à pobreza, existem outros fatores que concorrem para colocar as crianças em risco de desnutrição continuada. Entre estes incluem-se uma alta prevalência e incidência de doenças, em particular a diarreia, bem como práticas erradas de alimentação e prestação de cuidados. Isto sugere a necessidade de conceber estratégias diversificadas de combate à desnutrição para os estratos mais pobres e para os estratos mais ricos da população. Figura 2. Subnutrição Infantil em Função das Desigualdades de Rendimento Mais rico 14.6 Quintil de Rendimento Quarto 22.7 Meio 32.8 Segundo 31.4 Mais pobre 30.7 5 10 15 20 25 30 35 Prevalência de Nanismo Nutricional em crianças com menos de 5 anos (%) Fonte: MICS, 2014 Guiné-Bissau. Nota: A percentagem de crianças afetadas por nanismo nutricional descreve a quantidade de indivíduos de idade inferior a 5 anos que possuem um rácio estatura/idade inferior a -2 desvios-padrão relativamente à mediana de referência da OMS. As taxas de nanismo nutricional na Guiné-Bissau têm vindo consistentemente a melhorar ao longo da década passada. A percentagem de crianças que padecem de nanismo nutricional (< -2 DP estatura/idade) em 2014 foi estimada em 27,6%, o que representa um declínio relativamente às estimativas de 2010 e 2006 (ver Figura 3) (MICS, 2006, 2010, 2014). A prevalência do nanismo nutricional na Guiné-Bissau encontra-se bem abaixo da média da África subsaariana (40%) e abaixo da média de muitos dos seus congéneres em nível de rendimentos (UNData, 2013) na África Ocidental e Central. Ainda assim, alguns países com menores rendimentos per capita, tais como a Gâmbia, exibem taxas semelhantes de nanismo nutricional infantil, o que demonstra que é possível alcançar melhores resultados ao nível da nutrição apesar dos baixos rendimentos (ver Figura 4). 19 Figura 3. Situação Nutricional das Crianças até aos 5 Anos na Guiné-Bissau, 2006-2014 45 40.9 40 35 32 30 27.6 Prevalência (%) 25 2006 19.4 2010 20 18 17 2014 15 10 7.2 6 6 5 0 Insuficiência ponderal Nanismo nutricional Emaciamento Fonte: MICS 2015 Nota: A percentagem de crianças com insuficiência ponderal, nanismo nutricional e emaciamento descreve a quantidade de indivíduos de idade inferior a 5 anos que possuem rácios peso/idade, estatura/idade, e peso/estatura, respetivamente, inferiores a -2 desvios-padrão relativamente à mediana de referência da OMS. Figura 4. Prevalência de Nanismo Nutricional e RNB per capita na Guiné-Bissau e em Países de Rendimento Equiparável Selecionados 70 Moçambique 65 Etiópia Prevalência de Nanismo Nutricional em 60 Crianças com menos de 5 anos (%) 55 Guiné 50 45 Togo 40 35 Gâmbia 30 Guiné-Bissau 25 400 450 500 550 600 650 RNB per capita (USD2014) Fonte: as taxas de nanismo nutricional foram obtidas através da Base de Dados Global de Desenvolvimento e Malnutrição Infantil da OMS. Os dados do RNB têm origem nos Indicadores de Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial. Nota: A percentagem de crianças afetadas por nanismo nutricional descreve a quantidade de indivíduos de idade inferior a 5 anos que possuem um rácio estatura/idade inferior a -2 desvios- padrão relativamente à mediana de referência da OMS. 20 Existe uma grande variação regional nas taxas nacionais de nanismo nutricional. O valor de 27,6% de prevalência de nanismo nutricional esconde disparidades geográficas dramáticas no interior do país (MICS, 2014). A figura 5 evidencia essas disparidades em função das diversas regiões. A região do Oio, por exemplo, possui uma prevalência acima dos 35%, enquanto nos Bijagós a prevalência é muito menor - 14% (MICS, 2014). Em média, as regiões do sul exibem menos casos de nanismo nutricional do que as regiões norte e leste do país. Figura 5. Prevalência de nanismo nutricional na Guiné-Bissau por região administrativa, incluindo a capital 40 Prevalência de nanismo, crianças menores 35.3 34 35 30.1 30 27.7 25.3 26 25 21.7 de 5 anos, % 20 20 14 15 10 5 0 Regiões Fonte: Dados do MICS, 2014 Nota: A percentagem de crianças afetadas por nanismo nutricional descreve a quantidade de indivíduos de idade inferior a 5 anos que possuem um rácio estatura/idade inferior a -2 desvios-padrão relativamente à mediana de referência da OMS. Cerca de metade de todas as crianças da Guiné-Bissau são exclusivamente amamentadas até aos seis meses de idade (MICS, 2014). No entanto, as percentagens regionais sofrem igualmente bastantes variações. Bafatá e Tombali apresentam taxas de amamentação exclusivas abaixo da média nacional, enquanto o Oio, Bolama/Bijagós e o Cacheu exibem taxas marcadamente superiores (ver Figura 6). Face aos dados da variação regional, pode ser pertinente direcionar as intervenções de aconselhamento de amamentação para as áreas com menores taxas, bem como extrair lições acerca de abordagens bem-sucedidas das áreas com taxas mais elevadas de amamentação. Após o período de seis meses de amamentação exclusiva, é recomendado que as crianças passem gradualmente a ingerir alimentos nutritivos complementares sob forma semi-sólida, seguidos por alimentos sólidos. Entre os 6 e os 24 meses de idade é crucial que as crianças tenham uma dieta diversificada, com produtos de quatro ou mais grupos alimentares, ingeridos 3 a 5 vezes por dia, em quantidades adequadas à idade (UNICEF, 2011). Cumprir esta dieta mínima aceitável é difícil para muitas 21 famílias da Guiné-Bissau, uma vez que a insegurança alimentar afeta cerca de metade da população em algumas regiões. No total, apenas 8% da população infantil da Guiné-Bissau consome uma dieta minimamente aceitável, com grande variação de região para região. Por exemplo, 28% das crianças na Bolama/Bijagós consome uma dieta mínima aceitável, mas no Gabu e no Cacheu apenas 3% e 3.7% das crianças, respetivamente, têm acesso a essa dieta. Figura 6. Amamentação exclusiva (%) para crianças entre 0-5 meses de idade por região administrativa 90 75.4 76.9 80 70 62.7 57.4 Prevalência (%) 60 47.7 49.6 50 44.3 37.9 40 30 20 10 Fonte: MICS, 2014 Nota: A amamentação exclusiva significa que a criança recebe apenas leite materno, não ingerindo nenhum outro alimento, ou líquidos, incluindo água. É globalmente recomendado que as mães procedam à amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida dos seus filhos para um correto desenvolvimento da criança. A Guiné-Bissau tem feito grandes avanços no combate ao deficit de vitamina A ao longo da última década. O deficit prolongado e severo de vitamina A provoca um aumento da mortalidade infantil, aumenta a vulnerabilidade a doenças infeciosas, tais como o sarampo e provoca a cegueira em crianças até aos cinco anos de idade. Estima-se que quase todas as crianças com menos de cinco anos de idade na Guiné- Bissau tenham recebido duas doses de suplementos de alta potência de vitamina A em 2014 (UNICEF, 2016). As taxas de cobertura atuais constituem um progresso assinalável face às estimativas de 1995-2005 da OMS que indicavam que cerca de 55% das crianças em idade pré-escolar e 18% das mulheres grávidas da Guiné- Bissau sofriam de deficit crónico de vitamina A - taxas de prevalência que eram mais elevadas do que a média regional (WHO, 2009). Esta é uma conquista assinalável no domínio da saúde pública, uma vez que a administração de doses bianuais de suplementos de vitamina A demonstraram reduzir o risco de morte em crianças entre os 6 e os 59 meses de idade em cerca de 23-30% (Beaton et al., 1993; Glasziou e Mackerras, 1993; Fawzi et al.,1993). As deficiências em sais minerais (fome escondida) são generalizadas na Guiné- Bissau. No seu conjunto, as deficiências em micronutrientes, por si só, representam uma perda de mais de $6 milhões no PIB anualmente (Horton et al., 2010). Os dados mais recentes disponíveis revelam que a prevalência de anemia entre crianças em 22 idade pré-escolar e mulheres grávidas constitui um grave problema de saúde pública. A OMS calcula que 71% das crianças em idade pré-escolar e 49% das mulheres grávidas da Guiné-Bissau sofram de anemia, com cerca de metade dos casos causados por um deficit dietético na ingestão de ferro, e os restantes provocados por infeções e parasitas (WHO, 2015). As médias nacionais da Guiné-Bissau são comparáveis com as estimativas regionais para a África ocidental e central: 71% de prevalência entre crianças em idade pré-escolar e 56% entre mulheres grávidas (Stevens et al., 2013). As deficiências em micronutrientes são agravadas ainda mais pelo facto de menos do que um em cada 12 agregados familiares consumirem sal devidamente iodado, levando a que as crianças da vasta maioria dos agregados careçam de proteção contra problemas decorrentes da falta de iodo (MICS, 2014). Uma adequada ingestão de iodo é fundamental para o desenvolvimento cognitivo e para gravidezes bem-sucedidas. É necessário levar a cabo um esforço significativo por forma a cumprir a Meta Universal de Iodização do Sal que prescreve uma taxa de 90% de agregados familiares a consumir sal devidamente iodado. Aproximadamente 15% das mortes pós-neonatais e 1% das mortes neonatais na Guiné-Bissau em 2013 são atribuíveis a doenças diarreicas (WHO, s.d.). Quase 90% destas mortes são diretamente atribuíveis a deficiências de água, saneamento e higiene (Prüss-Üstün et al., 2008). Embora todas as crianças subnutridas incorram num risco acrescido de morte, uma criança que sofra de nanismo nutricional severo possui uma probabilidade 4,6 vezes maior de morrer de diarreia dos que uma criança que não padeça desta condição (Black et al., 2008). Cerca de 55% das crianças até aos cinco anos de idade que sofrem de doenças diarreicas recebem, na Guiné-Bissau, tratamento de reidratação oral com alimentação contínua (MICS, 2014). Esta cobertura é mais elevada do que a média regional de 30% (UNICEF, 2012). Apesar deste facto, estima-se que as doenças diarreicas sejam a quarta principal causa de morte prematura na Guiné-Bissau (IHME, 2013). Os episódios diarreicos possuem também impacto sobre a morbilidade, uma vez que exacerbam a relação entre a desnutrição e a infeção, levando as crianças a comer menos, absorvendo menor quantidade de nutrientes e reduzindo a resistência a infeções. Os episódios diarreicos prolongados provocam também o comprometimento do crescimento e desenvolvimento infantil (Ejemot et al., 2006). A subnutrição é, simultaneamente, consequência de repetidos ataques de doença, em particular da diarreia. As más condições de saneamento constituem igualmente um fator determinante - através do seu impacto nas taxas de desnutrição - para outras causas principais de mortalidade infantil incluindo a malária, as infeções respiratórias agudas e o sarampo. Juntamente com a solução de reidratação oral, é atualmente recomendado o tratamento de casos de diarreia com a administração de zinco terapêutico por um período de 10-14 dias. Os suplementos de zinco terapêutico demostraram reduzir a duração e severidade da doença diarreica, bem como a probabilidade de infeções subsequentes por um período de 2-3 meses (Khan and Sellen, 2011). ESFORÇOS NACIONAIS E DE PARCEIROS PARA FAZER FACE À DESNUTRIÇÃO NA GUINÉ-BISSAU Na sequência de um movimento, em 2013, para coordenar os parceiros que trabalham na área de segurança alimentar e nutrição, o Governo da Guiné-Bissau passou a ser o 49º membro do movimento Scale-Up Nutrition (SUN) em Março de 23 2014 (Scaling Up Nutrition 2015. Nesta altura, a Guiné-Bissau adotou igualmente uma Política Nacional de Nutrição (Politique Nationale de Nutrition, 2014) que define estratégias prioritárias para a melhoria da situação nutricional. Esta política identifica uma série de objetivos fundamentais a atingir até 2025, incluindo a redução do nanismo nutricional, da desnutrição aguda, da anemia em crianças e mulheres em idade reprodutiva, e deficits de vitamina A e iodo. A Política Nacional de Nutrição apela ainda a um maior esforço de integração e cooperação de modo a melhorar os programas de nutrição. O Ministério da Saúde Pública celebrou uma série de parcerias com entidades implicadas nesta área, incluindo agências das NU (UNICEF, Fundo Internacional de Desenvolvimento Agrícola, Fundo de População das NU, a Organização das NU para a Alimentação e Agricultura, e o Programa Alimentar Mundial), organizações da sociedade civil (CARITAS, Catholic Relief Services, entre outras), e outros parceiros para o desenvolvimento (a União Europeia e o Banco Mundial). O governo e os seus parceiros encontram-se presentemente a trabalhar num Plano Estratégico de Nutrição (PEN) com o fim de tornar operativa a Política Nacional e de propor um pacote escalonado de intervenção e um conjunto de ações de apoio por forma a atingir os objetivos definidos pela Política Nacional. 24 PARTE II – METODOLOGIA INTERVENÇÕES COM BASE EM DADOS CIENTÍFICOS Esta análise inclui 10 intervenções que constituem um pacote modificado das intervenções da série Lancet de 2008 e 2013 para a Subnutrição Materna e Infantil, ajustado ao contexto da Guiné-Bissau. Estas intervenções baseiam-se em dados científicos atuais, existindo um consenso generalizado por parte da comunidade global acerca do seu impacto. Estas intervenções fazem igualmente parte do esboço corrente do Plano Estratégico de Nutrição (PEN); e (2) do "pacote mínimo" ou intervenções prioritárias a serem incrementadas com o apoio do Fundo Scale-Up Nutrition (SUN). As intervenções e as populações-alvo associadas encontram-se especificadas na Tabela 1. A seção seguinte fornece detalhes adicionais acerca de cada intervenção em termos dos mecanismos de implementação, dosagem dos suplementos, e métodos de cálculo de custo unitário. Tabela 1. Intervenções Específicas de Nutrição Implementadas Primariamente através do Sector da Saúde Plataforma de Intervenção Descrição População alvo fornecimento avaliada Cuidados de saúde 1. Suplementação de Suplementação de primários e ferro e ácido fólico ferro-ácido fólico Mulheres grávidas programas de durante a gravidez durante a gravidez nutrição comunitários Doses semi-anuais Campanhas 2. Suplementação de administradas através Crianças 6-59 meses comunitárias vitamina A para das Semanas de Saúde de idade (Semanas de Saúde crianças Infantil Infantil) Dois ciclos de Campanhas tratamento por ano 3. Desparasitação Crianças 12-59 meses comunitárias administrados através infantil de idade (Semanas de Saúde das Semanas de Saúde Infantil)) Infantil Cuidados pré- Comunicação de natais/pós-natais e transformação de Crianças 0-23 meses 4. Aconselhamento de (CAN/CPN) e comportamentos com de idade amamentação programas de foco na promoção da nutrição amamentação exclusiva comunitários Promoção de alimentação Cuidados pré- complementar; e natais/pós-natais e 5. Educação alimentar promoção da segurança Crianças 6-23 meses (CAN/CPN) e complementar da água, higiene e de idade programas de saneamento e nutrição promoção do comunitários crescimento Para crianças sem Crianças 6-59 meses 6. Tratamento da complicações, de idade com Cuidados primários desnutrição aguda tratamento ambulatório desnutrição aguda de saúde grave sem com alimentos grave (z-score ambulatórios complicações terapêuticos prontos a peso/estatura < -3 ou consumir MUAC<115mm). 25 Plataforma de Intervenção Descrição População alvo fornecimento avaliada Intervenções dirigidas a todos os casos incidentes; incidência calculada como prevalência 1.6, com base nas diretivas programáticas mais recentes da UNICEF Crianças 6-59 meses de idade com desnutrição aguda grave (z-score Para crianças que peso/estatura < -3 ou cumpram os critérios MUAC<115mm). clínicos, tratamento Intervenções dirigidas a com amoxicilina, 7. Tratamento da todos os casos albendazole, F-100 Cuidados primários desnutrição aguda incidentes; incidência (apenas na fase de de saúde em grave com calculada como estabilização), internamento complicações prevalência 1.6, com suplementação de base nas diretivas vitamina A e alimentos programáticas mais terapêuticos prontos a recentes da UNICEF; consumir assumindo que 10% de todos os casos de MSA desenvolverão complicações Sistema de Iodização do sal fornecimento 8. Iodização do sal centralmente População geral baseado no processado mercado Por cada episódio de 9. Suplementação Cuidados primários diarreia, ciclo de 10-14 terapêutica de zinco Crianças 6-59 meses de saúde e dias de zinco oral para o tratamento da de idade programa de (20g/dia) com solução diarreia nutrição comunitário de reidratação oral Para crianças que cumpram os critérios Incidência (estimada clínicos (z-score como o dobro da peso/estatura entre -3 e prevalência) de 10. Gestão da -2 DP ou emaciamento moderado Cuidados primários desnutrição aguda MUAC<125mm), agudo (entre z-score de saúde moderada administração de peso/estatura < −2 e z- ambulatórios pequenas quantidades score peso/estatura < de alimentos −3) em crianças 6-59 complementares meses de idade densos em nutrientes CÁLCULO DOS CUSTOS UNITÁRIOS Para calcular o custo do incremento da nutrição na Guiné-Bissau, utilizámos a utilizamos a abordagem de custo de experiência de programa, empregue no relatório 26 Scaling Up Nutrition (Horton et al., 2010)1. Esta abordagem produz dados de custo unitário (custo por pessoa coberta) que abarcam todos os aspetos da prestação dos serviços - incluindo o custo das mercadorias, transporte e armazenamento, pessoal, formação, supervisão, seguimento e avaliação (S&A), custos fixos relevantes, desperdícios, etc. para cada intervenção - dos programas reais que se encontram já em funcionamento na Guiné-Bissau, e toma em consideração os contextos nos quais eles são implementados. Outro método vulgarmente utilizado é o da abordagem dos ingredientes, no qual um conjunto de atividades são reunidas em pacotes de implementação apropriados (tais como o número de visitas a um centro de saúde; ver Bhutta et al., 2013, por exemplo). Embora a abordagem de experiência programática tenda a apresentar estimativas de custos mais elevadas dos que a abordagem por ingredientes, as estimativas produzidas pelo primeiro refletem de um modo mais exato a experiência real dos programas, incluindo ineficácias ao nível da prestação do serviço. Deverá ser assinalado, no entanto, que os custos calculados são reportados em termos financeiros ou orçamentais. Estes não incluem, assim, a totalidade dos recursos sociais requeridos, os quais representam os custos de oportunidade do tempo empregue pelos beneficiários no acesso aos serviços. Neste relatório, a abordagem de experiência programática foi utilizada para programas nos quais o orçamento de intervenções específicas se encontrava disponível e o custo das intervenções específicas podia ser destacado do orçamento geral. Nas intervenções para as quais não existe orçamento disponível ou que fazem parte de programas integrados mais amplos (por ex. suplementação de F-AF na gravidez), utilizámos uma abordagem de cálculo de custos indireta (isto é, com base nos ingredientes). As estimativas de custo unitário representam o custo total para o sistema de saúde. Este inclui as organizações governamentais, bem como outras (ONGs, organizações das NU) que se encontram envolvidas na prestação de serviços de nutrição. Os custos de gestão do programa nacional (por exemplo, os custos do desenvolvimento de políticas e diretrizes nacionais e protocolos, o desenvolvimento de treinamento pré-atendimento e em serviço para provedores e o estabelecimento e gerenciamento de sistemas de coleta de dados e relatórios) são incluídos separadamente dentro do PEN e não estão incluídos nessas estimativas. Foram obtidos orçamentos completos de outras intervenções, tais como a suplementação de vitamina A e a desparasitação, para ajudar no cálculo dos custos unitários. As discussões de campo sugerem que alguns orçamentos podem ter subestimado o âmbito económico total da implementação (por ex. dias de trabalho não pagos). Quando possível, e com base nos dados disponíveis, os custos de intervenção foram desagregados em categorias de custos, incluindo (1) recursos humanos (por 1A abordagem de cálculo de custos da experiência do programa descreve um método de cálculo de custos específico (coleta de dados de despesas de programas específicos dentro de um prazo específico e cálculo do custo unitário com base no número de beneficiários alcançados durante esse período). Os custos do programa referem-se ao custo de gerenciamento de intervenções específicas (às vezes referidas como despesas gerais), como o custo da supervisão, o custo da S&A e o custo da equipe da sede. 27 exemplo, salários e outros pagamentos a pessoal que presta serviços); 2 (2) consumíveis (medicamentos e outros produtos terapêuticos, tais como alimentos terapêuticos prontos para consumir e todos os outros equipamentos com uma vida útil inferior a três anos - por exemplo, ajudas de trabalho, escalas); (3) transporte (o custo do transporte de mercadorias e as pessoas necessárias para prestar serviços, incluindo o custo do aluguel de veículos e de combustível); (4) custo do programa (custo de gerenciamento da prestação de serviços - por exemplo, custo de supervisão e custo de seguimento e avaliação da intervenção específica) e atividades de promoção (como spots de rádio informando a população local que uma campanha de suplementação de vitamina A levará coloque em um determinado local em um determinado momento). A Tabela 2 apresenta um resumo das intervenções de alto impacto e o seu estatuto corrente de implementação na Guiné-Bissau. Esta tabela também exibe o método de cálculo de custos empregue, explicitando se foram utilizados orçamentos reais ou métodos indiretos de estimativa (abordagem de ingredientes). Tabela 2. Intervenções de alto impacto Prática Intervenção de Alto Impacto Método Cálculo Custosa Corrente 1. Suplementação de ferro e ácido fólico Indireto (ingredientes) Em Curso durante a gravidez 2. Suplementação vitamina A para crianças Em Curso b Experiência de programa 3. Desparasitação infantil Em Curso b Experiência de programa 4. Aconselhamento de amamentação Em Curso c Experiência de programa 5. Educação alimentar complementar Em Curso c Experiência de programa 6. Tratamento da desnutrição aguda grave Indireto (ingredientes) Em Curso sem complicações 7. Tratamento da desnutrição aguda grave Indireto (ingredientes) Em Curso com complicações 8. Iodização do sal Em Curso Indireto (ingredientes) 9. Suplementação terapêutico de zinco para Indireto (ingredientes) Em Curso o tratamento da diarreia 10. Gestão da desnutrição aguda moderada Em Curso Indireto (ingredientes)c a Experiência de programa refere-se a custos reais obtidos através de um orçamento; indireto (ingredientes) refere-se os custos obtidos através de métodos indiretos de cálculo de custos unitários. b As campanhas de suplementação de vitamina A (crianças) e de desparasitação são efetuadas em conjunto c As ações de aconselhamento de amamentação e educação alimentar complementar são efetuadas em conjunto Suplementação de ferro e ácido fólico O ferro e o ácido fólico, administrados em combinação, são nutrientes fundamentais durante a gestação, para um crescimento e desenvolvimento fetal ótimos. O PEN da Guiné-Bissau recomenda que as mulheres grávidas recebam suplementos de ferro e ácido fólico em cada consulta pré-natal, na dose recomendada de dois comprimidos por dia durante a duração da gravidez. Os suplementos em forma de comprimido (60mg de sais de ferro + 0,4mg de ácido fólico) são obtidos através da UNICEF. As quatro consultas de acompanhamento pré-natal são conduzidas por enfermeiras(os), 2 OMS, escritório na Guiné-Bissau, taxas oficiais de perdiem e estipulações 28 que distribuem os comprimidos, informam as mães acerca da sua correta utilização, e registam as vendas e consultas. Estas consultas duram aproximadamente 30 minutos, dos quais a suplementação de F-AF consomem não mais de 20% do tempo útil. A UNICEF estima que o número total de mulheres grávidas ronde 4,5% da população 3, ou seja 68.879 mulheres grávidas em 2015, enquanto o centro de estatística do Ministério da Saúde Pública (MINSAP) registou 74.517 primeiras consultas pré-natais no mesmo ano 4 . Uma vez que estas são diferenças pequenas e aparentemente explicáveis, foi considerado preferível trabalhar com os números do MINSAP. Na ausência de informação acerca do número de comprimidos adquiridos, esta quantidade foi estimada com base nos dados referentes à frequência de consultas pré-natais por mulheres grávidas em 2015, sendo estas tidas como medida do consumo de comprimidos de ferro e ácido fólico. Do total das 75.000 mulheres grávidas que frequentaram a sua primeira consulta pré-natal, só um terço chegou à quarta consulta. Tal ocorre porque, por vezes, as mulheres vão à primeira consulta pré-natal já num estado avançado da sua gravidez. Em média as grávidas frequentam apenas 2,4 consultas. Assumindo que o intervalo médio entre estas consultas é de oito semanas (i.e., têm início à 6ª semana de gravidez e terminam na 38ª semana), podemos calcular que o consumo efetivo de comprimidos por mulher grávida através da fórmula: 2,4 x 8 semanas x 2 comprimidos por dia. Isto resulta em 269 comprimidos por grávida. Se todas as gravidezes seguissem um curso normal e todas as consultas pré-natais fossem frequentadas pelas futuras mães, o consumo por cabeça seria de 448 comprimidos. Por forma a calcular o custo total, incluímos os custos com o pessoal do MINSAP e com os Agentes de Saúde Comunitária. A estimativa do custo dos recursos humanos foi efetuada com base nos pressupostos mencionados acima. Não existe informação acerca dos custos de transporte dos comprimidos para nenhum dos 117 centros de saúde. Como tal, criámos segmentos que unem estes centros ao longo da rede de estradas guineense (utilizando o Google Maps) e calculámos a sua distância e a duração das respetivas viagens. Dado que existem muitos centros e que as distâncias na Guiné-Bissau tendem a ser curtas, considerámos ser mais expedito usar os valores contratualizados para as distâncias internas pelas agências das NU (UN, 2003). Estes fornecem o custo para as distâncias entre Bissau e as 11 capitais dos distritos de saúde. De seguida, calculámos a distância e a duração das viagens entre a capital e os distritos de saúde. Suplementação de vitamina A e desparasitação A suplementação de vitamina A e a desparasitação são intervenções levadas a cabo simultaneamente e através dos mesmos mecanismos, sendo, portanto, explicadas conjuntamente nesta seção em termos de processos de intervenção e métodos de cálculo de custo. No entanto, em futuras análises, as duas intervenções serão tratadas separadamente. 3 UNICEF, 2015, Projeção da População 2016 e 2017 4 Dados do Instituto Nacional de Saúde Pública (INASA), 2016, “Dados do Ano 2015.” 29 O PEN recomenda que as crianças de idade compreendida entre os 6-59 meses recebam suplementos de vitamina A de modo a prevenir os efeitos debilitantes do deficit de vitamina A, tais como a cegueira noturna. O PEN recomenda também que as crianças entre os 12-59 meses de idade sejam desparasitadas duas vezes por ano para prevenir as deficiências de nutrientes causadas por vermes e parasitas. Duas vezes por ano, a UNICEF organiza campanhas de imunização em massa, as quais incluem a suplementação de vitamina A e a desparasitação, dirigidas a crianças entre os 6-59 meses de idade. O abastecimento de suplementos de vitamina A e de desparasitastes são obtidos através da UNICEF, que também dirige estas campanhas na maior parte do país, exceto nas regiões de saúde de Bafatá e Gabu, onde as campanhas são organizadas pela Plan International. Embora estas campanhas sejam coordenadas pela UNICEF, elas contam fortemente com o apoio do pessoal de saúde pública ao nível regional e local para serem efetuadas com sucesso. Outras atividades destas campanhas incluem intervenções de supervisão, formação e criação de procura. Em cada campanha, as crianças com idades entre os 6-11 meses recebem 100.000 UI de vitamina A e as crianças entre os 12-59 meses recebem 200.000 UI de vitamina A em forma de comprimido. As crianças com idade entre os 12-59 meses recebem também uma dose de Memendazole sob forma de comprimido mastigável para desparasitação. Em 2015, 270.790 crianças receberam suplementos, incluindo 39.924 crianças entre os 6-11 meses e 230.866 crianças entre os 12-59 meses, representando 97% das crianças do país com idades compreendidas entre os 6 e os 59 meses de idade. Os valores dos custos elencados abaixo foram extraídos do orçamento da segunda campanha de 2015 (MINSAP, 2015). Estes documentos contêm os custos de coordenação bem como os custos operacionais para 9 das 11 regiões de saúde. Os dados para as restantes regiões (Bafatá e Gabu) foram obtidos através de relatórios sumários produzidos pelas direções regionais da saúde (Direção Regional de Saúde de Bafatá, 2015 e Direção Regional de Saúde de Gabu, 2015). 5 Estes requerem a consideração de alguns pressupostos e foram tratados diferenciadamente em termos de cálculo de custos. Por forma a estimar o custo geral, incluímos também os salários regulares pagos pelo MINSAP (Direção Geral do Orçamento, 2012) 6. Tal como indica a Tabela 3, os arquipélagos fracamente povoados da Bolama e dos Bijagós pesam fortemente na eficácia geral da prestação dos serviços. Representando apenas 2% da população, estas duas regiões requerem quase 15% dos recursos. Embora se situe no interior continental, Farim possui igualmente acessos difíceis e más comunicações. Em contraste, o rácio de custo input/output é muito mais baixo na densamente povoada e facilmente acessível zona de Bissau 5Direção Regional de Saúde de Bafatá, 2015, Campanha de Suplmentação de Vitamina A; Direção Regional da Saúde de Gabú, 2015, Apresentação da Campanha de Suplementação da Vitamina A. 6Direção Geral do Orçamento, 2012, Tabela de Passagem [salários padrão no setor de saúde pública]. 30 (SAB). Os custos principais cobrem os suprimentos médicos, pessoal essencial e transporte de bens e funcionários envolvidos na entrega de cápsulas de vitamina A e de comprimidos de desparasitação. Os custos adicionais cobrem os estoques, recursos humanos e despesas de transporte envolvidos na formação, coordenação e criação de demanda. Tabela 3. Custos associados ao input e output regional de suplementação de vitamina A e desparasitação Custo (US $) Vitamina A Desparasitação Regiões Custo por Custo por de Saúde N. de N. de Pessoal Trans-porte Avaliação benefic-iário beneficiário beneficiarios beneficiários (US$) (US$) Bafatá 5.585.000 1.342.800 321.500 39.357 184 34.682 209 Bijagós 3.901.500 1.865.000 650.500 4.335 1.480 3.816 1.682 Biombo 3.420.000 10.000 182.500 16.164 223 14.601 247 Bolama 1.012.567 231.000 156.500 1.507 929 1.403 998 Cacheu 7.667.500 605.500 538.500 34.451 256 30.463 289 Farim 2.722.500 26.000 238.500 9.631 310 8.810 339 Gabu 9.596.300 39.140 245 33.571 286 Oio 5.355.000 12.000 232.500 30.240 185 27.413 204 Quinara 2.585.000 81.000 160.500 12.460 227 10.623 266 SAB 7.725.000 30.000 290.500 66.318 121 61.170 132 TOM 3.165.000 314.000 196.500 17.181 214 15.219 242 Total 52.735.36 4.517.300 2.968.000 270.784 222 241.771 249 7 Fontes: Ministério da Saúde Pública 2015a, Direção Regional da Saúde de Bafatá, 2015, Direção Regional da Saúde de Gabu, 2015. Aconselhamento de amamentação e educação complementar de alimentação O PEN recomenda que as mulheres grávidas e a amamentar devem ser aconselhadas acerca das práticas apropriadas de amamentação, incluindo um início precoce da amamentação, amamentação exclusiva durante seis meses e a prática continuada da amamentação após a introdução de alimentos sólidos. O PEN recomenda igualmente qua as mães de crianças pequenas sejam educadas acerca da importância do consumo de dietas equilibradas, frequentes e diversificadas. As famílias são também informadas acerca de práticas gerais de nutrição e higiene pessoal de modo a prevenir doenças que possam conduzir a resultados nutricionais indesejados. De momento, o aconselhamento de amamentação tem lugar a nível nacional através de diversos agentes. Estes incluem consultas de cuidados pré-natais, partos qualificados e promoção integrada da amamentação baseada na comunidade, juntamente com outras intervenções de saúde, que atualmente têm baixa cobertura. Aconselhamento de amamentação também ocorre através de pequenos grupos de mães, conhecidos por Mães Amigas das Crianças (MACs). Em 2015, 1.530 mães participaram em seis regiões onde foram educadas sobre práticas e técnicas de amamentação ótimas. Estes grupos são apoiados pelo MINSAP, bem como pela UNICEF e pela CARITAS. 31 Na ausência de informação por parte da organização não-governamental implementadora, CARITAS, os custos foram estimados como custo por beneficiário dos grupos de mães geridos pela Direção do Serviço de Alimentação, Nutrição e de Sobrevivência das Crianças (DSANSC), para a qual existe um orçamento resumido (DSANSC, 2015). Os custos de base são relativos ao pessoal e aos materiais diretamente envolvidos no funcionamento das Mães Amigas das Crianças. Os custos adicionais cobrem despesas com materiais, recursos humanos e transportes envolvidos no formação, coordenação e sensibilização. O aconselhamento sobre amamentação e a educação complementar de alimentação são duas intervenções geralmente efetuadas em conjunto e, como tal, as suas descrições e estruturas de custo encontram-se combinadas. No entanto, na ferramenta LiST, que foi utilizada para modelagem de impactos, a promoção da amamentação e a educação alimentar complementar são tratadas como intervenções separadas. No entanto, nas seções sobre impacto e custo-efetividade, as duas intervenções são apresentadas separadamente e também como parte do pacote de alimentação de lactentes e crianças. Tratamento da Desnutrição Aguda Grave (DAG) sem complicações O PEN recomenda a utilização do protocolo nacional de gestão integrada da desnutrição aguda (GIDA, Gestão Integrada da Desnutrição Aguda) ao discutir intervenções de tratamento da desnutrição aguda grave e moderada (com e sem complicações) 7 . Atualmente, o tratamento em internamento e ambulatório da desnutrição aguda grave é levado a cabo em 56 centros, intitulados CRENAG (Centro de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatória para a Desnutrição Grave), espalhados pela Guiné-Bissau 8 . Estes centros são supervisionados por 11 coordenadores regionais de nutrição (Responsável da Nutrição Regional) e geridos pelo MINSAP com o apoio da UNICEF e dos seus parceiros para materiais, abastecimentos, e formação. Após o despiste e diagnóstico efetuados pelo pessoal de um dos 146 Centros de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatória para a Desnutrição Moderada (CRENAM), os pacientes malnutridos são encaminhados para os centros CRENAG. Estes centros estão dotados de 2 enfermeiras(os) e 1 cozinheiro. Tal como é prescrito pelo protocolo GIDA, as crianças com desnutrição aguda grave são tratadas em ambulatório e recebem as doses adequadas de alimentos terapêuticos prontos a consumir (Plumpy'nut) bem como os medicamentos apropriados. O tratamento médio tem a duração de 7 semanas. A dosagem de alimentos terapêuticos prontos a consumir varia de peso corporal. Para esta análise, é assumida uma média de 15 quilos de alimentos terapêuticos prontos a consumir por criança. Os custos de transporte do paciente para o centro são suportados pela família ou, por vezes, por organizações não-governamentais. Os dados sobre o custo unitário dos materiais foram fornecidos pela UNICEF. A dosagem por cabeça encontra-se indicada no protocolo GIDA. Alguns bens de baixa durabilidade (calculadoras, balanças e instrumentos métricos) foram também incluídos dada a sua alta rotatividade. 7 UNICEF, 2013, Orçamento para formação GIDA (quatro regiões) 8 UNICEF, 2015, Lista dos centros CRENI e CRENAG 32 O MINSAP indicou que as enfermeiras(os) e técnicos de saúde dos centros CRENAG dedicam cerca de 40% do seu tempo de trabalho a tratar em ambulatório crianças com DAG. Os itinerários para passar por todos os centros CRENAG e CRENI a partir de Bissau foram usados para estimar os custos de transporte dos materiais e abastecimentos em termos de combustível e serviços (suportados pela UNICEF). Segundo o pessoal da UNICEF, são efetuadas 3 rondas anuais para distribuição de suplementos e medicamentos aos centros CRENI e CRENAG. Dado que o tratamento é feito em regime ambulatório e que os custos são estimados a partir da perspetiva do sistema de saúde, não incluímos o transporte de crianças com complicações de DAG para o CRENAG. Tratamento da Desnutrição Aguda Grave com complicações (DAG) As crianças com desnutrição aguda grave que desenvolvam complicações enquanto estão a ser submetidas a tratamento ambulatório nos centros CRENAG ou que venham diretamente da comunidade são encaminhadas para internamento nos centros CRENI, onde ficarão hospitalizadas durante 5 dias para tratamento mais complexo. Estes pacientes deverão ser transportados para a mais próxima das 25 unidades CRENI, caso não exista disponibilidade de transporte o tratamento deverá ser efetuado no centro CRENAG em que o paciente foi atendido. As crianças com complicações resultantes de DAG requerem uma fórmula nutricional terapêutica especial (F-100) e medicação específica para o tratamento das infeções subjacentes e restantes complicações, tal como é indicado no protocolo GIDA. Entre 40-70% do tempo do pessoal dos centros CRENI é dedicado ao tratamento da DAG com complicações. Os preços dos materiais e abastecimentos foram fornecidos pela UNICEF. O Protocolo GIDA fornece a informação necessária sobre dosagens e outros procedimentos. O transporte de crianças com complicações de desnutrição aguda grave para as unidades CRENI foi calculado de acordo com o custo de evacuação normal de um indivíduo. O transporte de materiais foi calculado utilizando os mesmos métodos do que o tratamento ambulatório da desnutrição aguda grave, refletindo a prática corrente. As atividades relacionadas com a recuperação educacional e psicológica das crianças foram também incluídas, uma vez que obtivemos uma sumária indicação dos custos destas atividades no centro CRENI do Hospital Simão Mendes através da AIDA 9, uma organização não-governamental. Iodização do sal O PEN recomenda que todo o sal consumido na Guiné-Bissau deve ser iodado. Isto implica duas operações distintas: garantir que todo o sal importado é iodado bem como a iodização do sal doméstico com origem nas associações de produtores. Para esta finalidade, existe ainda uma recomendação genérica para "fornecer um enquadramento para a iodização junto das associações produtoras de sal". A PEN advoga igualmente o controlo de qualidade do iodo contido no sal vendido por forma a fazer cumprir a lei. É recomendada também a sensibilização das famílias e das crianças em idade escolar para os benefícios do sal iodado e de outros alimentos suplementados. A iodização do sal é obrigatória por lei desde 2004, tendo os níveis precisos de iodo sido especificados por lei em 2012 (Locatelli-Rossi, 2015). Os produtores guineenses 9AIDA 2015, alguns custos de recuperação de desnutrição aguda grave, comunicação pessoal. 33 encontram-se organizados em sete associações regionais, sendo estas mais organizações não-governamentais do que corporações, de diferentes dimensões (ver Tabela 4). Desde 2014, uma instituição governamental chamada ANFA (Associação Nacional para a Fortificação Alimentar) controla a qualidade do sal posto à venda e fornece assistência técnica aos seus produtores. Desde 2015 que todas as associações possuem o equipamento adequado para efetuar a iodização. O sal consumido na Guiné-Bissau provém sobretudo de produtores domésticos ou de importações por via terrestre a partir do Senegal. Estas últimas são predominantes nas regiões leste, nomeadamente em Bafatá e no interior Gabú, onde pouco ou nenhum sal é produzido. O consumo total de sal na Guiné-Bissau é estimado em aproximadamente 6000 toneladas/ano (Locatelli-Rossi, 2015), das quais cerca de 60% foram produzidas pelas sete associações locais de produtores no ano de 2014 (ver Tabela 4). Os remanescentes 40% são divididos entre as importações e a produção hipotética de produtores não associados. Dada a falta de números referentes à importação, esta quantidade não pode ser conhecida com qualquer grau de certeza. Menos do que 30% dos agregados familiares sondados pelo inquérito SMART 2012 utilizavam sal iodado, com as regiões produtoras possuindo percentagens muito menores do que as regiões importadoras10. Como alguns dados indicam que o sal importado do Senegal é iodado (Locatelli-Rossi, 2015, MICS, 2014), os esforços de iodização do sal são dirigidos aos produtores domésticos. A ANFA distribui os materiais necessários à iodização a estas associações. Tanto os materiais consumíveis como os perenes são fornecidos pela UNICEF, que também é responsável pela organização do formação. A iodização do sal tem lugar nas instalações das associações utilizando uma força de trabalho não- especializada contratada numa base diária. Tabela 4. Produtores de sal Produtor – localidade Toneladas de sal Aprosal 1.001 Ambrosal 146 Wluty 2.300 Apis 104 Ade - S. Domingos 65 Ade – Cabêdo 18 Teningena 1 Total 3.635 Fonte: Locatelli-Rossi, 2015. As estimativas de custo são baseadas no custo de iodização por tonelada de sal iodado. Os custos de base relacionam-se com o pessoal, materiais e suplementos necessários ao processo. A informação acerca da produção de sal foi obtida num relatório recente sobre a iodização do sal (Locatelli-Rossi, 2015). Os custos aqui não incluem os custos de criação de demanda ou promoção de sal iodado. A informação sobre os custos do processo de fortificação foi obtida junto da ANFA. A iodização implica a aplicação de 80 gramas de iodato de potássio por tonelada de sal. Isto requer trabalho manual, consumíveis e equipamento fixo. Com o 10 SMART orçamento para 2012. 34 equipamento adequado, uma equipa de 10 trabalhadores pode fortificar 7 toneladas de sal por hora. Dado que as associações se encontram baseadas em regiões diversas e operam independentemente, pensámos ser mais realista calcular os custos do trabalho separadamente para cada associação em vez de agregar a produção de sal. Com esta última opção, a iodização aparentaria ser mais eficiente do que com a opção anterior, mais realista. Tabela 5. Trabalho requerido para a iodização do sal Fortificação Slots de quatro Horas Produtor Toneladas de horas horas totais de (localidade) sal necessárias necessários trabalho Aprosal 1.001 143 35,75 358 Ambrosal (Buba) 146 21 5,25 53 Wluty (Biombo) 2.300 329 82,25 823 Apis (Canchungo) 104 15 3,75 38 Ade (Ingore) 65 10 2,5 25 Ade (Cabêdo) 18 3 0,75 8 Teningena 1 1 0,25 3 (Formosa) Total 3.635 522 131 1.305 O tempo de vida dos bens perenes foi estimado pela UNICEF. O custo da distribuição dos contentores de iodato de potássio e de outros materiais perenes foi calculado tendo como pressupostos 3 rotas terrestres de ida e regresso a Bissau mais o transporte marítimo para a ilha Formosa (ver Tabela 6). Tabela 6. Cálculo do custo de distribuição de iodo e outros bens perenes Rotas Terrestres Custo Diesel Dias de Bissau Kms Portagens (numero) portagens (Lts) condutores (para/de): (US$) 1 Cabedu e 650 130 Jugudul (2) 1.67 3 Buba 2 Biombo e 200 40 Ponte A. Cabral (2) 7.50 1 Canchungo 3 Farim/K3 e Ponte A. Cabral (2) 500 100 5,00 1 Ingore Jugudul (1) Fonte: cálculos próprios. Suplementação terapêutica de Zinco para o tratamento da diarreia As crianças com diarreia crónica são tratadas nos centros de saúde, enquanto as que têm episódios de diarreia aguda associada com desidratação são enviadas para os hospitais e tratadas por médicos. A administração de zinco terapêutico por períodos 35 de 10 a 14 dias é o tratamento recomendado para crianças com diarreia, juntamente com o tratamento standard que inclui as soluções de reidratação oral. O número total de casos de diarreia em 2015 foi de 4.331, dos quais 906 foram tratados como diarreia crónica ao nível dos centros de saúde, sendo os restantes tratados em ambiente hospitalar. Em 2015, 20.000 embalagens, num total de 200.000 comprimidos, foram adquiridos para o tratamento da diarreia 11. Como este número é mais elevado do que o cálculo do número de casos de diarreia para 2015, é provável que inclua armazenamento de reserva de zinco além dos comprimidos efetivamente utilizados nos tratamentos. Assumimos que os custos envolvidos no transporte destes materiais foram partilhados com a distribuição dos comprimidos de suplementação em Ferro e Ácido Fólico das consultas pré-natal. Gestão da Desnutrição Aguda Moderada (DAM) O Programa Alimentar Mundial das NU gere um programa de alimentos suplementar para o tratamento da desnutrição aguda moderada em crianças e mulheres grávidas. Na prática, apesar disso, em 2015 só crianças receberam tratamento 12. Dada a baixa prevalência da desnutrição aguda moderada entre mulheres grávidas e em amamentação, o apoio a esta classe demográfica será descontinuado de 2016 em diante. Os casos de desnutrição aguda em crianças são despistados e diagnosticados pelos técnicos de saúde de cada um dos 146 centros CRENAM, com a ajuda de um agente de saúde comunitária. Aqueles que são considerados casos de DAM são encaminhados para o programa alimentar suplementar para tratamento. O técnico de saúde tem de medir e pesar a criança e, dependendo dos resultados, encaminhá-la para o tratamento adequado com base nos critérios GIDA. As crianças com DAM são tratadas com um suplemento alimentar pronto a consumir (Plumpy'DozTM, Nutriset), o qual fornece os nutrientes necessários para que a criança recupere e adquira um peso apropriado. Independentemente da avaliação nutricional (normal ou subnutrido) o técnico tem igualmente de prestar ao adulto responsável pela prestação de cuidados informação sobre nutrição. O Programa Alimentar Mundial supervisiona toda a logística da gestão da desnutrição moderada, incluindo a aquisição, transporte e distribuição dos baldes de Plumpy'DozTM, bem como os custos administrativos em todos os distritos de saúde. Até há pouco tempo o programa alimentar para as crianças durava em média 60 dias, durante os quais cada criança com DAM recebia um suplemento semanal de um balde de Plumpy'DozTM, fornecendo 47 gramas de suplemento/dia. De 2016 em diante, o Plumpy'DozTM será substituído por SuperCereal plus (mistura de milho e soja ++; consumido à razão de 200g/dia). O Programa Alimentar Mundial forneceu dados acerca do custo total e do número de beneficiários, distinguindo apenas custos de mercadoria e custos associados. Não foi possível obter dados mais desagregados. O MINSAP forneceu dados sobre o número de centros CRENAM e respetivo pessoal. De acordo com informações obtidas igualmente junto dos serviços do MINSAP, os técnicos de saúde dos centros 11UNICEF Plano de Abastecimento de Bissau 2015 12PAM (Programa Mundial de Alimentos), 2015, custo por beneficiário de ações de saúde e nutrição. 36 CRENAM dedicam cerca de 10% do seu tempo de trabalho ao despiste da população em postos avançados no terreno, avaliando potenciais casos de desnutrição e fazendo o seu diagnóstico. O custo do transporte do paciente até ao centro CRENA é suportado pela família. A tabela 7, abaixo, resume o custo unitário, ou seja, o custo por beneficiário, calculado com base nos pressupostos enunciados acima. Tabela 7. Custo Unitário (Custo por Beneficiário) das Intervenções de Nutrição de Alto Impacto (em US$ de 2015) Intervenção Custo unitário (US$) Suplementação ferro e ácido fólico 2,14 durante a gravidez Suplementação vitamina A para 0,76 crianças Desparasitação infantil 0,85 Aconselhamento de amamentação 44,20 Educação alimentar complementar 31,13 Tratamento da desnutrição aguda 133,00 grave sem complicações Tratamento da desnutrição aguda 334,09 grave com complicações Iodização do sal 0,05 Suplementação terapêutica de Zinco 5,53 para o tratamento da diarreia Gestão da desnutrição aguda 18,85 moderada PRESSUPOSTOS DO INCREMENTO DAS INTERVENÇÕES O custo apresentado na secção dos Resultados (Parte III) inclui tanto o custo da manutenção da cobertura atual da intervenção como o custo adicional do prolongamento da cobertura pelo período de 5 anos previsto no PEN. Para as oito intervenções com cobertura de base abaixo dos 90% (ver Tabela 9), assumimos um incremento linear a partir do nível-base de 2016 até 90% em 2021. Para as duas intervenções em que a cobertura de base excede os 90% (suplementação de vitamina A e desparasitação, ambas com cobertura de 97%) não assumimos qualquer incremento, mas antes a manutenção do atual nível de cobertura. 37 Tabela 8. Pressupostos de cobertura base e final Cobertura Cobertura total %* Intervenção base % (2021) (2016) Suplementação ferro e ácido fólico durante a 0 90 gravidez Suplementação vitamina A para crianças 97 n.a. (mantida a 97) Desparasitação infantil 97 n.a. (mantida a 97) Aconselhamento de amamentação 14 90 Educação alimentar complementar 22 90 Tratamento da desnutrição aguda grave sem 0 90 complicações Tratamento da desnutrição aguda grave com 0 90 complicações Iodização do sal 8 90 Suplementação terapêutica de Zinco para o 17 90 tratamento da diarreia Gestão da desnutrição aguda moderada 0 90 Nota: assumimos um acréscimo linear a partir do nível base em 2016 até à cobertura total em 2021. Para quatro intervenções — tratamento da desnutrição aguda grave sem complicações, tratamento da desnutrição aguda grave com complicações, suplementação ferro e ácido fólico, e gestão da desnutrição aguda moderada —não foram disponíveis dados de cobertura, mesmo que essas intervenções estejam atualmente implementadas na Guiné-Bissau. Para os fins dessas análises, é assumida uma cobertura zero para essas intervenções. O aumento da cobertura do programa em termos do número de benificiários foi calculado subtraindo a atual taxa de cobertura da cobertura total e multiplicando a diferença obtida pelo tamanho da população alvo de cada intervenção. O cálculo da população-alvo é baseado nos dados demográficos obtidos através da combinação dos dados do MICS e da UNICEF. A prevalência de nanismo nutricional infantil (Z- score peso/estatura < −2), insuficiência ponderal (Z-score peso/idade < −2), e emaciamento (Z-score peso/estatura < −2) entre as crianças de idade inferior a cinco anos em cada região foram obtidos a partir do Inquérito Agrupado de Indicadores Múltiplos (MICS) de 2014. As taxas de crescimento populacional projetadas foram obtidas a partir das Perspetivas para a População Mundial do PNUD. CÁLCULO DE BENEFÍCIOS E CUSTO-EFETIVIDADE O número projetado de vidas salvas e de casos de nanismo nutricional infantil evitados foi calculado através da utilização da Lives Saved Tool (LiST), que traduz as alterações na cobertura das intervenções em estimativas de redução de mortalidade e de alterações na prevalência de nanismo nutricional em crianças até aos cinco anos. O LiST permite apenas a modelação incremental das intervenções, ou seja, as transformações positivas na mortalidade, morbilidade e estatuto nutricional das crianças até aos 5 anos à medida que a cobertura das intervenções aumenta. Uma das limitações desta ferramenta é que ela não permite estimar o impacto anual e o benefício resultante da cobertura corrente das intervenções. Desta forma, esta seção centra-se apenas no custo, impacto e benefícios da expansão da cobertura atual. 38 Uma vez que a cobertura da suplementação de vitamina A e da desparasitação excede os 90% não estando projetado nenhum incremento, não pudemos modelar o impacto destas duas intervenções. Além disto, o LiST não inclui o impacto da iodização do sal (porque afeta o desenvolvimento cognitivo em vez da morbilidade ou mortalidade) nem a suplementação de ferro e ácido fólico na gravidez (porque afeta a morbilidade materna, mas não a morbilidade ou mortalidade infantis). Assim, as análises de prioridades e de custo-efetividade incluem apenas a promoção da amamentação, a educação alimentar complementar, o zinco terapêutico para o combate à diarreia, o tratamento da desnutrição aguda grave (com e sem complicações), e a gestão da desnutrição aguda moderada. Foram usadas estimativas da redução da morbilidade e mortalidade para o cálculo dos anos de vida ajustados pela incapacidade (DALYs) evitados. Os DALYs são uma medida que combina a mortalidade e a morbilidade e que, como tal, permite estabelecer comparações entre o impacto de intervenções que afetam condições diferentes (por ex. nanismo nutricional e emaciamento). A metodologia utilizada para calcular os DALYs encontra-se descrita no Apêndice B. Foi utilizado o custo por DALY para avaliar o custo-efetividade do pacote de intervenções e para comparar o custo- efetividade das diferentes intervenções, seguindo o método empregue por Black et al. (2008). Calculámos igualmente o custo por caso de nanismo nutricional evitado para avaliar qual das intervenções apresenta melhor custo-efetividade na prevenção dessa condição, e o custo por morte evitada, para avaliar quais as intervenções mais eficazes na redução da mortalidade infantil. Este método utiliza frações atribuíveis à população (PAF) baseadas no projeto de avaliação comparativa de risco (Ezzati et al., 2002; Ezzati et al., 2004) de modo a estimar a carga de doenças infeciosas atribuível a diferentes formas de subnutrição usando o mais recente Estudo da Carga Mundial de Morbilidade (IHME, 2010). As estimativas de DALYs neste estudo não são descontadas nem ponderadas por idade, em linha com a metodologia utilizada no Estudo da Carga Mundial de Morbilidade e nas Estimativas Globais de Saúde da OMS (2012). As estimativas dos benefícios foram combinadas com informações relativas aos custos para produzir as medidas de custo-efetividade de cada intervenção bem como do pacote geral das intervenções. As medidas relativas ao custo-efetividade das intervenções foram calculadas em termos do custo por DALY evitado, custo por vida salva, e custo por caso de nanismo nutricional evitado. A avaliação do rácio custo/efetividade em termos de DALYs evitados é baseada na categorização utilizada na OMS-CHOICE (Choosing Interventions that are Cost-Effective) 13 : considera-se que uma intervenção possui "grande custo-efetividade" se o intervalo para o custo por DALY evitado for inferior ao PIB per capita 14 ; considera-se que possui "custo- efetividade" se se encontra entre uma a três vezes o PIB per capita; e considera-se que não possui "custo-efetividade" se exceder três vezes o PIB per capita (OMS, 2014a). 13 Pode ser encontrada mais informação acerca dos patamares de custo-efetividade utilizados pela OMS-CHOICE em http://www.who.int/choice/costs/CER_levels/en/. 14 O PIB per capita da Guiné-Bissau em dólares dos Estados Unidos era de $563,75 em 2013 (World Bank, 2013 39 ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO A análise de custo-benefício baseia-se no valor económico estimado dos benefícios atribuíveis às intervenções específicas à nutrição. Por forma a chegar ao valor em dólares do impacto sobre a mortalidade e morbilidade de um plano de incremento a cinco anos, utilizámos estimativas do número de vidas salvas e de redução da prevalência do nanismo nutricional produzidas pelo LiST. De acordo com a prática estabelecida, um ano de vida salvo é tido como equivalente ao Produto Interno Bruto (PIB) per capita (US$ correntes, 2015); esta é considerada uma medida conservadora porque toma em consideração apenas o valor económico, e não o valor social, de um ano de vida. Por forma a calcular o valor correspondente à redução do nanismo nutricional, seguimos a metodologia usada em Hoddinott et al. (2013), que valoriza um ano de vida sem nanismo nutricional com base no pressuposto de que os indivíduos que sofrem dessa condição perdem em média 21% do seu rendimento ao logo da vida. Os benefícios são descontados em três taxas de desconto: 0, 3 e 5 por cento. O valor presente líquido e a taxa interna de retorno do investimento também são estimados. Pode ser encontrada uma explicação detalhada da metodologia de cálculo de benefícios no Apêndice C. 40 PARTE III: RESULTADOS CUSTOS UNITÁRIOS A tabela 9 apresenta os custos unitários de cada intervenção bem como a sua composição, isto é, a percentagem do custo unitário em função de cada categoria ou componente específica de custo. Os custos do programa constituem a parte mais onerosa das intervenções de suplementação de vitamina A, desparasitação, aconselhamento de amamentação e educação alimentar complementar. Para o pacote de alimentação de lactentes e crianças, os custos diretos de entrega de serviços representam apenas cerca de 20% dos custos totais de intervenção. Esses custos incluem o trabalho dos prestadores de cuidados de saúde e os incentivos para as mães (19 % dos custos totais), materiais de comunicação para as mães (0,4 % dos custos totais) e materiais para demonstrações de culinária (alimentos e combustível para culinária, 0,4 % dos os custos totais). Os restantes 80% dos custos totais cobrem atividades promocionais - incluindo o teatro comunitário (42 % dos custos totais); spots na rádio local (9 %); e itens promocionais, como chapéus, t-shirts, adesivos (26 %). Por contraste, apenas 10% do custo do programa de suplementação de vitamina A e de desparasitação resulta de atividades de criação de procura sendo os restantes 90% empregues na supervisão, monitorização e avaliação. Não nos foi possível obter os custos de programa das restantes intervenções. Os medicamentos e materiais representam a maior percentagem do custo unitário da suplementação F-AF, tratamento da desnutrição aguda grave com complicações, iodização do sal, e do tratamento da diarreia com zinco. Os recursos humanos representam a maior parcela percentual do custo do tratamento da desnutrição aguda grave sem complicações e da gestão da desnutrição aguda moderada. 41 Tabela 9. Custos Unitários e Componentes de Custo por Intervenção (US$ 2015) Recursos Custo Medicamentos e Transporte Programa Intervenção humanos unitário materiais (%) (%) (%) (%) Suplementação ferro e ácido fólico 2,14 77 22 2 n.a. durante a gravidez Suplementação vitamina A para 0,76 8 26 20 46 crianças Desparasitação 0,85 3 28 21 48 infantil Aconselhamento n.a. 44,20 13 1 86 amamentação Educação de n.a. alimentação 31,13 19 1 79 complementar Pacote de n.a. alimentação de 75,33 18 1 81 lactentes e crianças Tratamento da n.a. desnutrição aguda 133,00 23 74 3 grave sem complicações Tratamento da n.a. desnutrição aguda 334,09 51 46 3 grave com complicações Iodização do sal 0,05 95 3 2 n.a. Suplementação n.a. terapêutica de Zinco para o 5,53 58 5 37 tratamento da diarreia Gestão da n.a. desnutrição aguda 18,85 28 45 27 moderada Nota: as percentagens não suportam necessariamente 100% devido ao arredondamento. n.a. = não aplicável Custos totais da Implementação de Intervenções de Alto Impacto e os Custos Incrementais da Expansão da Cobertura O custo total da implementação das dez intervenções específicas à nutrição ao longo de cinco anos na Guiné-Bissau foi estimado em cerca de US$17 milhões (ver Tabela 10). A parte maior dos custos concentra-se nos anos finais da expansão à medida que as intervenções se aproximam da cobertura total. São necessários cerca de US$3,1 milhões para manter as intervenções ao nível atual, e US$13,9 milhões adicionais serão necessários para a incrementar as intervenções (Figura 7). A diferença entre o custo total ($17 milhões) e o custo da incrementação ($13,9 milhões) deve-se ao facto de a maioria das intervenções possuírem uma baixa cobertura de 42 base, necessitando de um incremento significativo (taxas de cobertura base exibidas na Tabela 7 acima). Para além da incrementação das intervenções, o previsível crescimento populacional contribui também para o aumento do custo ao longo do tempo. Deste modo, até para as duas intervenções em que a cobertura de base excede os 90% (suplementação de vitamina A e desparasitação) e não foi modelada qualquer expansão de cobertura, os custos aumentam devido ao crescimento populacional. Tabela 10. Custo Total a 5 Anos (em US$) da Implementação de 10 Intervenções Específicas de Nutrição na Guiné-Bissau Custo anual Intervenção Custo total 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Suplementação ferro e ácido fólico 7,132 19,216 37,668 62,929 95,462 135,750 358,157 durante a gravidez Suplementação vitamina A para 172,156 176,322 180,589 184,959 189,435 194,019 1,097,479 crianças Desparasitação infantil 193,394 198,074 202,867 207,777 212,805 217,955 1,232,871 Aconselhamento amamentação 58,534 265,477 632,169 1,169,846 1,890,280 2,805,804 6,822,108 Educação de alimentação 39,281 105,834 207,459 346,588 525,765 747,656 1,972,582 complementar Tratamento da desnutrição aguda n.d. 391 1,603 3,695 6,727 10,766 23,182 grave sem complicações Tratamento da desnutrição aguda n.d. 6,124 25,087 57,811 105,263 168,454 362,739 grave com complicações Iodização do sal 1,808 5,926 14,403 27,547 45,683 69,149 164,515 Suplementação terapêutica de 51,910 190,096 421,381 752,280 1,189,622 1,740,559 4,345,847 zinco para o tratamento da diarreia Gestão da desnutrição aguda 0 10,909 44,692 102,990 187,523 300,096 646,210 moderada 524,213 978,368 1,767,917 2,916,420 4,448,564 6,390,208 17,025,690 Total Nota: n.d. indica não disponível Figura 7. Custo Anual da Manutenção da Cobertura Atual de Intervenção e da sua Incrementação em 90% (Milhões de US$ 2015) $7 $6 $5.87 $5 Milhões USD $4 $3.92 $3 $2.39 $2 $1.24 $1 $0.45 $0.52 $0.52 $0.52 $0.52 $0.52 $0.52 $0 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Manutenção da Cobertura Atual Incrementação em 90% 43 Tabela 11. Custo Incremental (Adicional) do fomento de 10 Intervenções Específicas de Nutrição na Guiné-Bissau (US$ 2015) Custo anual Intervenção 201 Custo total 2017 2018 2019 2020 2021 6 Suplementação de ferro e ácido n.a. 12,084 30,536 55,797 88,330 128,618 315,364 fólico durante a gravidez Suplementação de vitamina A n.a. 4,166 8,433 12,803 17,279 21,864 64,546 para crianças Desparasitação infantil n.a. 4,680 9,474 14,383 19,411 24,561 72,509 Aconselhamento de n.a. 206,943 573,635 1,111,312 1,831,746 2,747,270 6,470,905 amamentação Educação alimentar n.a. 66,553 168,178 307,307 486,484 708,375 1,736,897 complementar Tratamento da desnutrição n.a. 391 1,603 3,695 6,727 10,766 23,182 aguda grave sem complicações Tratamento da desnutrição n.a. 6,124 25,087 57,811 105,263 168,454 362,739 aguda grave com complicações Iodização do sal n.a. 4,118 12,595 25,739 43,875 67,342 153,670 Suplementação terapêutica n.a. 138,187 369,471 700,370 1,137,712 1,688,649 4,034,390 de zinco para o tratamento da diarreia Gestão da desnutrição aguda n.a. 10,909 44,692 102,990 187,523 300,096 646,210 moderada Total n.a. 454,155 1,243,704 2,392,207 3,924,351 5,865,994 13,880,411 Nota: n.a. = não aplicável A promoção da amamentação representa a maior porção do custo total a cinco anos (cerca de 40%; ver Figura 8). Isto deve-se à dimensão da população-alvo (todas as mulheres grávidas e a amamentar) e ao alto custo por pessoa (US$44,20). Se excluirmos o custo do programa (custo da criação de procura e promoção), o custo unitário desce para US$5,80 por pessoa e o custo total desce de US$6,8 milhões para menos de US$900.000 ao longo de 5 anos. A provisão de zinco terapêutico para o combate à diarreia representa a segunda maior porção do custo total (26%). Muito embora o custo unitário da intervenção seja relativamente baixo (US$5.05 por criança por tratamento), estimou-se que uma grande parcela da população esteja necessitada desta intervenção. Com base na prevalência mensal da diarreia reportada no último MICS (11%) e extrapolando esta prevalência ao longo de 12 meses, mais de 300.000 crianças por ano estariam necessitadas de tratamento. 44 Figura 8. Custos Totais de 5 anos por Intervenção 2% Suplementação de ferro e ácido fólico 4% 6% Suplementação de vitamina A 7% Desparasitação 26% Aconselhamento de amamentação Educação alimentar complementar Tratamento da desnutrição aguda grave sem 1% complicações Tratamento da desnutrição aguda grave com 2% 40% complicações 12% Iodização do sal 0% Zinco para o tratamento da diarreia Gestão da desnutrição aguda moderada Os custos do programa, que incluem o custo da supervisão, seguimento e avaliação, atualização de formação, e atividades de promoção e criação de procura, representam 50% do custo total a 5 anos da implementação das intervenções de nutrição na Guiné-Bissau. Uma vez que não nos foi possível obter os custos de programa para múltiplas intervenções (ver Tabela 3 acima) é provável que a proporção dos custos de programa seja, na realidade, mais elevada. Os medicamentos e os materiais representam cerca de 20% do custo total, os recursos humanos 16%, e os transportes representam os restantes 14% (ver Figura 9). A distribuição dos custos pelas categorias é virtualmente a mesma para os custos de incrementação. Figura 9. Custos Totais a 5 anos por Componente de Custo Medicamentos e materiais 20% Recursos Humanos 50% 16% Transportes Programa 14% 45 ESTIMATIVA DOS CUSTOS POR REGIÃO DE SAÚDE Bissau representa cerca de um quarto do custo total, Gabú cerca de 15%, Bafatá 14%, Cacheu 13%, Oio 11%, e as outras 6 regiões os restantes 33% do custo (ver Figura 10). A distribuição dos custos pelas regiões reflete diretamente a distribuição da população. Os custos são mais elevados nas regiões mais populosas e mais baixos nas regiões menos habitadas (ver Tabela 12). Figura 10. Custo Total a 5 anos por Região de Saúde Tombali Bafata 6% 14% Bijagós 3% Bissau 24% Biombo 6% Bolama 1% Farim Cacheu 3% 13% Quinara 4% Oio Gabu 11% 15% Tabela 12. Distribuição da População com Idade Inferior a 5 anos, Custo Total, e Custo Adicional da Incrementação por Região de Saúde População com Custo adicional Região idade inferior a 5 Custo total (%) de incrementação anos (%) (%) Bafatá 14 14 14 Bijagós 2 3 2 Biombo 6 6 6 Bolama 1 1 1 Cacheu 13 13 13 Gabu 14 15 14 Oio 12 11 12 Quinara 4 4 4 Farim 3 3 3 Bissau 25 24 25 Tombali 6 6 6 Nacional 100 100 100 46 ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E ANÁLISE DE CUSTO- EFETIVIDADE De modo a examinar o impacto potencial do incremento de cada intervenção, bem como a sua relação custo-efetividade, oportunidades de estabelecimento de prioridades, e benefícios monetários, combinámos as estimativas de custo apresentadas acima com as estimativas do impacto das intervenções geradas pelo LiST. A priorização foi baseada em dois indicadores-chave: o custo por ano de vida ajustado por incapacidade (DALY) e o custo por caso de atraso no auge. DALYs evitado é uma medida-chave usada na economia da saúde para avaliar e comparar a relação custo- eficácia dos programas e intervenções de saúde. DALY é uma medida que combina mortalidade e morbidade em uma única métrica. Simplificando, ele captura o número de anos da vida de uma pessoa salvo por uma determinada intervenção e ajusta-a pelo estado de saúde que a pessoa deve ter durante esses anos. Por exemplo, se uma intervenção salva a vida de uma pessoa e espera-se que essa pessoa viva em saúde perfeita nos próximos 30 anos, a intervenção iria evitar 30 DALYs. No entanto, se essa pessoa deveria viver uma parte desses anos em uma saúde menos do que perfeita, ou seja, com uma doença ou deficiência, o número de DALYs evitado seria reduzido (ver Salomon et al., 2013). Deve-se notar que, devido à natureza da medida, as intervenções que afetam a mortalidade geram o maior impacto em termos de DALYs (evitar o maior número de DALYs). Para obter mais informações sobre como os DALYs foram estimados, consulte o Apêndice B. Além dos DALYs, calculou-se o custo por caso de atraso de crescimento. Isso porque a prevenção do atrofiamento tem benefícios que vão além da saúde (mortalidade e morbidade). Mais especificamente, a desnutrição crônica afeta o desenvolvimento cognitivo da criança e, como mencionado na introdução deste relatório, tem impacto em seu aprendizado, nível de escolaridade, produtividade econômica e salários. Esses impactos não são capturados por DALYs, que é estritamente uma medida de saúde. A análise efetuada com o modelo LiST demonstrou que o incremento de todas as intervenções com uma cobertura de base até 90% ao longo da totalidade do país permitiriam prevenir mais de 2.400 mortes infantis e mais de 4.300 casos de nanismo nutricional em crianças até aos 5 anos de idade durante um período de 5 anos, bem como evitar mais de 39.000 DALYs (ver Tabela 13). Utilizando o pacote de intervenções, a prevenção de uma morte custaria cerca de US$5.800; a prevenção de um caso de nanismo nutricional cerca de US$3.200; e de um DALY US$566. O tratamento da desnutrição aguda grave é, no cômputo geral, a intervenção com maior custo-efetividade do pacote. Evitar um DALY através do tratamento da desnutrição aguda grave custa apenas US$30. A educação alimentar complementar é a intervenção com maior custo-efetividade do ponto de vista da prevenção do nanismo nutricional. A prevenção de um caso de nanismo nutricional por via da educação alimentar complementar custaria cerca de US$500. Por outro lado, o tratamento da desnutrição aguda grave é a intervenção com maior custo-efetividade do ponto de vista da redução da mortalidade com um custo por morte evitada de menos de US$450. 47 Tabela 13. Custo (US$), Resultados de Saúde, e custo por Resultado e por Intervenção ao longo da Incrementação de 5 anos Custo Custo por Custo Custo da Casos de por caso de por incremen Mortes nanismo DALYs Intervenção morte nanismo DALY tação evitadas nutricional evitados evitada evitado evitado (US$) evitados (US$) (US$) (US$) Suplementação 315,364 n.a.a n.a.a n.a.a n.a.a n.a.a n.a.a de ferro e ácido fólico durante gravidez Suplementação 64,546 n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c de vitamina A para crianças Desparasitação 72,509 n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c n.a.c infantil Aconselhament 6,470,905 929 1,577 14,999 6,965 4,104.17 431.41 o de amamentação Educação 1,736,897 96 3,375 1,536 18,093 514.62 1,130.71 alimentar complementar Pacote IYCN 8,207,802 1,025 4,952 16,536 8,008 1,657.54 496.37 (aconselhament o de amamentação e educação alimentar complementar combinados) Tratamento da 385,921 861 n.a.b 13,976 448 n.a.b 27.61 desnutrição aguda grave Iodização do sal 153,670 n.a.d n.a.d n.a.d n.a.d n.a.d n.a.d Suplementa 4,034,390 293 n.a.b 4,839 13,769 n.a.b 833.66 ção terapêutica de zinco para o tratamento da diarreia Gestão da 646,210 228 n.a.b 3,681 2,834 n.a.b 175.57 desnutrição aguda moderada Total 13,880,41 2,407 4,952 39,031 42,110 4,619 355.62 1 Nota: n.a. = não aplicável a A suplementação de ferro e ácido fólico não afeta a mortalidade e a morbidade infantil ou materna, com exceção da anemia materna; O impacto na anemia materna não pode atualmente ser modelado usando LiST e, portanto, não está incluído nas análises. b Com base em evidências disponíveis, esta intervenção não afeta o risco de nanismo. c A cobertura atual dessa intervenção excede 90%; nenhum dimensionamento foi modelado. c A iodação de sal não afeta a mortalidade e a morbidade; o impacto do desenvolvimento cognitivo foi incluído no cálculo dos benefícios econômicos 48 Prioridades regionais Tal como foi discutido na seção relativa aos métodos (Parte III), não foi possível modelar o impacto das intervenções separadamente para cada região. Assim, para a análise regional, assumimos que a quantidade de vidas salvas e de casos de nanismo nutricional evitados será, em cada região, proporcional à percentagem da população- alvo residente no respetiva região. Por exemplo, cerca de 33,5% de todos os casos de desnutrição aguda grave foram reportados em Bissau (MICS, 2015). Como tal, assumimos que a mesma proporção (33,5%) de mortes evitadas graças ao tratamento da desnutrição aguda grave ocorreriam nessa região. A mesma abordagem para a atribuição de resultados de saúde a cada região foi usada para o nanismo nutricional e para os DALYs. O maior número de mortes, casos de nanismo nutricional e DALYs seriam evitados em Bissau, porque a maior percentagem da população habita nessa região, e o menor na Bolama e nos Bijagós (ver Tabela 14). Assim, o custo total da incrementação seria mais baixo nestas duas regiões e atingiria os valores mais elevados em Bissau. A nossa análise demonstrou que o custo mais baixo por DALY evitado seria o de Bissau (cerca de US$322 por DALY evitado) e o mais elevado no Biombo e nos Bijagós (US$526 e US$523, respetivamente). O custo por caso de nanismo nutricional evitado atingiria o valor mais baixo no Oio e em Bafatá. Tal se deve, provavelmente, ao facto da prevalência e, consequentemente, do risco de nanismo nutricional ser mais elevado naquelas duas regiões (35% e 34%, respetivamente) (MICS, 2015). Deste modo, o impacto de as intervenções baixarem a probabilidade de nanismo nutricional em termos do número absoluto de casos prevenidos seria também o mais elevado nestas regiões. Isto sugere que o foco na incrementação de intervenções que previnem o nanismo nutricional, em particular a promoção da amamentação exclusiva e práticas alimentares complementares adequadas, pode ser a estratégia com maior relação custo-efetividade para a redução a curto prazo do número de crianças com nanismo nutricional na Guiné-Bissau. O custo mais baixo por morte evitada seria o de Bissau e Farim (inferior a US$5.300) e em Bafatá e no Gabu (inferior a US$5.500). Isto sugere que a rápida incrementação das intervenções salvadoras de vidas, em particular o tratamento da desnutrição aguda grave (a intervenção salvadora de vidas com maior custo-efetividade) nestas regiões pode ser a estratégia com maior relação custo-efetividade para reduzir a mortalidade relacionada com a desnutrição. 49 Tabela 14. Custo (US$), Resultados de Saúde, e Custo por Resultado e por Região ao longo da Incrementação de 5 anos Custo por Custo Casos de Custo por caso de Custo da por Mortes nanismo DALYs morte nanismo Região incrementaçã DALY evitadas nutricional evitados evitada nutricional o (US$) evitado evitados (US$) evitado (US$) (US$) Bafatá 1,950,114 357 765 5,794 5,458 2,548 337 Bijagós 222,931 26 35 426 8,471 6,387 523 Biombo 858,020 101 227 1,631 8,530 3,785 526 Bolama 99,876 12 16 196 8,262 6,229 510 Cacheu 1,754,022 275 574 4,464 6,372 3,058 393 Gabu 2,008,218 367 694 5,948 5,475 2,893 338 Oio 1,604,608 281 660 4,562 5,704 2,431 352 Quinara 571,950 88 172 1,424 6,515 3,321 402 Farim 463,787 88 108 1,428 5,267 4,287 325 Bissau 3,479,315 666 818 10,803 5,223 4,252 322 Tombali 867,570 145 265 2,357 5,969 3,270 368 Total 13,880,411 2,407 4,335 39,031 5,767 3,202 356 50 ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO Num cenário-base de uma taxa de desconto de 3%, o standard para análises no domínio da saúde, o incremento das intervenções a partir do nível atual de 90% resultaria em benefícios totais emergentes de aumentos da produtividade económica de cerca de US$120 milhões ao longo das vidas das crianças que beneficiassem das intervenções. Neste cenário, o rácio custo/benefício seria de 9,8, o que significa que cada dólar investido em nutrição traria de retorno mais de 10 dólares em benefícios económicos. Deve-se notar que a maior parte dos benefícios - acima de 95% - resulta de melhorias no desenvolvimento cognitivo graças à prevenção de desnutrição crônica e deficiência de iodo e subsequentes melhorias na produtividade econômica. Somente 4,5 por cento dos benefícios econômicos resultam da mortalidade infantil evitada. Tabela 15. Custo, Benefícios, e Rácios Custo/Benefício sob Diferentes Taxas de Desconto Taxa de desconto 0% 3% 5% Custo total (milhões US$) 13.8 12.3 11.4 Benefícios líquidos (milhões US$) 380.1 120.6 57.8 Rácio custo/benefício 27.4 9.8 5.0 Como parte da análise de sensibilidade, fizemos variar a taxa de desconto de 0 a 5%, de acordo com a metodologia OMS-CHOICE (ver Tabela 15). Mesmo assumindo a taxa de desconto mais elevada de 5%, o rácio custo/benefício de 5.0 permanece confortavelmente acima de 1, indicando que os benefícios do investimento em nutrição ultrapassam significativamente os custos. Para esta análise, assumimos, de modo pessimista, que a Guiné-Bissau crescerá apenas 2% ao longo das vidas produtivas dos beneficiários das intervenções. Se mudarmos este pressuposto para um crescimento de 3% ao ano mantendo a taxa de desconto standard de 3%, obteremos um aumento nos benefícios líquidos esperados de US$175,8 milhões e um rácio custo/benefício de 14,2. 51 PARTE IV: CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES POLÍTICAS Muito embora os argumentos económicos a favor do aumento do investimento em nutrição sejam sólidos, uma das primeiras questões levantadas pelos principais decisores em qualquer país é "Quanto é que vai custar?". Este relatório responde a essa pergunta no que respeita à Guiné-Bissau utilizando dados específicos do país. Esta análise fornece informações importantes para o Governo da Guiné-Bissau no seu esforço de incrementar as ações de nutrição e reduzir a incidência de nanismo nutricional em crianças com idade inferior a cinco anos. A análise mostra que os custos totais a cinco anos de implementar 10 intervenções específicas à nutrição de alto impacto na Guiné-Bissau foram estimados em cerca de US$17 milhões (ver Tabela 10). Do total de US$17 milhões a cinco anos, a maioria das despesas (US$14 milhões) são necessárias para financiar o incremento das intervenções, sendo uma parcela menor (US$3 milhões) necessária para manter a atual cobertura das intervenções. Estimamos que deste investimento se podem extrair grandes benefícios: mais de 2 400 mortes infantis e de 4 300 casos de nanismo nutricional poderiam ser evitados. O investimento em medidas que salvam vidas, tais como a suplementação de vitamina A, o zinco terapêutico com SRO para o tratamento da diarreia, a desparasitação, a promoção de práticas alimentares otimizadas para recém-nascidos e crianças, e o tratamento da desnutrição grave e moderada proporcionarão a cada criança da Guiné-Bissau um maior número de anos de boa saúde e de produtividade para contribuírem para o crescimento e a prosperidade do país. Na verdade, as nossas previsões conservadoras sugerem aumentos da produtividade económica de cerca de $120 milhões ao longo das vidas produtivas das crianças que beneficiarem das intervenções. Duas intervenções, a promoção da amamentação e a educação alimentar complementar, totalizam mais de metade do custo total da incrementação, sobretudo devido à necessidade de efetuar maiores aumentos nas taxas de cobertura do programa e aos custos unitários muito elevados. O custo unitário de cada uma destas intervenções é quase de $40 por criança, por comparação com $5 e $7 noutros países africanos onde o Banco Mundial levou a cabo análises semelhantes (RDC, Quénia, Nigéria, Mali e Togo). Os elevados custos unitários para a Guiné-Bissau devem-se sobretudo aos gastos com esforços de promoção e criação de procura, mais do que com os custos do próprio aconselhamento. Estes altos custos unitários sugerem uma necessidade de dar importância ao aumento da eficiência, baixando os custos unitários e o custo por resultado destas duas importantes intervenções. As agências responsáveis pela implementação destas intervenções deverão considerar se estas elevadas despesas com atividades promocionais são necessárias para o aumento da procura do aconselhamento. Duas das intervenções, a desparasitação e a suplementação de vitamina A, possuem taxas de cobertura muito altas e não necessitam de ser incrementadas incorrendo apenas em pequenos custos adicionais para fazer face ao crescimento populacional. É, no entanto, imperativo continuar a financiá-las uma vez que são ambas intervenções de alto impacto e de grande custo-efetividade (Bhutta et al., 2013). Se é de particular importância dado o alto risco de doenças helmínticas e seu impacto. No curto prazo, as infeções por helmintos causam potencialmente anemia, aumentam a morbilidade, a subnutrição, e comprometem o desenvolvimento mental e físico (Hotez 52 et al., 2008). A longo prazo, estima-se que as crianças infetadas sofram uma perda de QI de 3,75 pontos por indivíduo e que possuam, quando adultos, rendimentos inferiores (43%) aos dos que cresceram livres de infeções causadas por vermes parasitas (Bleakley, 2007). A nossa análise mostra que os tratamentos para a desnutrição aguda grave e moderada são as intervenções com maior custo-efetividade, em termos de DALYs, muito embora possuam custos unitários relativamente elevados. A sua relação custo- efetividade é plausível devido à existência de uma incidência relativamente elevada de desnutrição aguda grave e moderada na Guiné-Bissau em combinação com taxas de cobertura de base baixas no que diz respeito às intervenções atuais. Um fator agravante é a alta incidência de doenças infeciosas, incluindo a diarreia, que faz aumentar o risco de mortalidade causada pela desnutrição aguda grave. É importante notar que, como medida de mortalidade e morbidade, os DALYs dão maior peso às intervenções que ajudam a prevenir a morte e doenças agudas. Não capturam benefícios não relacionados à saúde, como o desenvolvimento cognitivo mais ótimo, ou as melhorias resultantes no nível de escolaridade ou salários mais altos na idade adulta. É por isso que as intervenções que são eficazes na prevenção do nanismo nutricional (por exemplo, educação alimentar complementar / pacotes de alimentação de lactentes e crianças), mas não a mortalidade, são menos rentáveis quando DALYs são usados como base para determinar a relação custo-eficácia. Estima-se que os retornos do investimento sejam mais elevados nalgumas regiões do país. Em caso de constrangimentos orçamentais ou se o Plano Nacional for distendido em fases, seria importante começar por Bissau, que possui o menor custo por DALY e mortes evitadas e é a região mais populosa. As intervenções salvadoras de vidas prioritárias incluem a incrementação do tratamento da desnutrição aguda grave e a promoção da amamentação. Uma vez que os resultados relativos aos DALY são sobretudo determinados pela mortalidade, as regiões com o menor custo por morte evitada são também as que têm o menor custo por DALY evitado. As regiões com menor custo por caso de nanismo nutricional evitado são Bafatá, Gabú e Oio. Tal se deve provavelmente à elevada prevalência de base de nanismo nutricional, o que indica um elevado risco subjacente da manifestação dessa condição. Isto, por sua vez, significa que as intervenções que têm como alvo a prevenção do nanismo nutricional deverá ter, em termos relativos, um maior impacto nestas regiões. Por contraste, os custos por caso de nanismo nutricional evitado são relativamente mais elevados em Bolama e nos Bijagós, provavelmente porque a prevalência da condição é mais baixa nessas regiões, talvez graças a uma maior diversidade alimentar incluindo a disponibilidade de fontes de proteína animal (peixe). Quando comparado com o custo anual global da incrementação de intervenções de nutrição, estimado em 7 mil milhões (Shekar et al., 2016) ou 9,6 mil milhões de dólares americanos (Bhutta et al. 2013) e com as estimativas de outros países africanos (Shekar, Dayton Eberwein e Kakietek, 2016), um investimento anual abaixo dos $4 milhões na Guiné-Bissau é muito acessível (Tabela 16). Isto é particularmente verdade dado o elevado impacto deste investimento em termos económicos e de saúde e de um rácio benefício/custo muito favorável. Embora os custos tenham sido mais elevados noutros países africanos, os benefícios para esses países foram ainda maiores, resultando em estimativas de custo-efetividade ainda mais favoráveis quando comparadas com as da Guiné-Bissau. Tal como discutimos acima, o custo 53 relativamente maior por DALY evitado na Guiné-Bissau deve-se possivelmente a uma baixa eficácia no fornecimento de serviços. No entanto, o investimento em intervenções-chave em nutrição na Guiné-Bissau possui um elevado rácio de custo- efetividade de acordo com os padrões da OMS (OMS, 2014). Tabela 16. Custos e Benefícios de Incrementação de um Pacote de 10 Intervenções Específicas de Nutrição na RDC, Mali, Nigéria e Togo (US$) Investimen Benefícios Anuais Estimativas de Custo- to Público Estimados efetividade Anual País (Ano) Requerido DALYs Custo por Custo por Vidas (US$ Evitados DALY Evitado Vida Salva milhões) Salvas (milhões) (US$) (US$) RDC (2015) 371 2.6 77.000 143a 4,929 Guiné-Bissau 14 0.04 2.407 356a 5,767 (2016)* Mali (2015) 64 0.5 14.000 178a 6,276 Nigéria (2014) 837 6.3 180.000 141a 4,865 Togo (2015) 13 0.1 3.000 127 a 4,635 Fonte: Resultados de RDC, Mali, Nigéria e Togo de Shekar, Dayton Eberwein and Kakietek (2016) Nota: Os DALYs são descontados a 3%. Inclui custos e benefícios da incrementação das intervenções e exclui custos e benefícios da continuação da cobertura corrente de duas intervenções não incrementadas. a”Very cost-effective”, b “Cost-effective” e c “Not cost-effective” de acordo com os critérios OMS-CHOICE. Ver WHO (2014). Julgamos que o incremento de intervenções-chave contribuiria substancialmente para reduzir o nanismo nutricional entre as crianças na Guiné-Bissau, melhorando assim a sua saúde e futura produtividade. As despesas crescentes da Guiné-Bissau na área da saúde devidas à carga de doença devem ser travadas, especialmente porque a maioria das famílias, atualmente, paga do seu bolso as despesas com cuidados de saúde. A prevenção do nanismo nutricional e o tratamento da subnutrição crónica não só pode reduzir significativamente os gastos com a saúde, com menos crianças a necessitarem de tratamento por doença, mas, o que é mais importante, fornece um fundo de capital humano que produz uma vida inteira de benefícios e contribui para uma sociedade mais produtiva. A análise mostra que o investimento em intervenções nutricionais resultaria em benefícios econômicos substanciais e que a maioria desses benefícios decorre do aumento da produtividade econômica e dos salários das crianças que alcançam seu pleno potencial cognitivo. As estimativas do impacto da prevenção do autismo na capacidade cognitiva, produtividade e salários baseiam-se em um estudo controlado randomizado (estudo do Oriente) em um ambiente de baixa renda (Guatemala) e é possível que, ao nível da população, o impacto de prevenção do enfadilho pode ser menor do que o relatado por Hoddinott et al. (2013). No entanto, é preciso notar que os dados do estudo de Oriente são surpreendentemente consistentes com as estimativas transversais do país entre a altura do adulto e os salários dos adultos, que incluem os países de baixa, média e alta renda (ver, por exemplo, Horton e Steckle 2013). Além disso, é claro que os benefícios salariais estarão sujeitos a restrições relacionadas ao fornecimento de empregos (aqueles que exigem maior capacidade cognitiva e empregos em geral). No entanto, é provável que, à medida que o estoque de capital humano na Guiné-Bissau aumenta, graças a uma melhor 54 nutrição e a um melhor desenvolvimento da primeira infância, as oportunidades de emprego também se expandirão. A iodação de sal não afeta diretamente a mortalidade ou a morbidade (com exceção do bócio) ou risco de descolora e não está incluída no modelo LiST. É por isso que não foi possível estimar o impacto desta intervenção em mortes ou casos de atraso de crescimento impedidos ou DALYs evitados. No entanto, a iodação de sal foi incluída na estimativa de benefícios econômicos devido ao seu impacto no desenvolvimento cognitivo. Conforme observado acima, as melhorias no desenvolvimento cognitivo como resultado da prevenção do enfadema e aumentos na cobertura do sal iodado representam cerca de 95% dos benefícios econômicos totais. Isso demonstra a importância de aumentar essa intervenção na Guiné-Bissau. Devido à limitação da ferramenta LiST, não é possível estimar o impacto da manutenção da cobertura atual da suplementação de vitamina A para crianças e suplementação de ferro e ácido fólico na gravidez de uma maneira que seria comparável com as outras intervenções (veja a discussão na seção Metodologia na Parte II). No entanto, os dados de outros países, bem como as análises globais (por exemplo, Kakietek et al., 2016), sugerem que a vitamina A, em particular, é muito econômica, tanto em termos de redução do impacto como de redução de DALY. As estimativas de custo apresentadas aqui são baseadas em informações coletadas dos principais atores que atualmente estão aplicando intervenções na Guiné-Bissau. Portanto, as estimativas apresentadas neste relatório podem servir como uma aproximação razoável do que as escalas das intervenções podem custar e uma base razoável para análise de custo-efetividade. É possível que as plataformas de entrega alternativas tenham custos, impacto e custo-eficácia diferentes. A avaliação custo- efetividade de diferentes plataformas de entrega para intervenções específicas está fora do escopo deste relatório. No entanto, se os dados estiverem disponíveis, essa análise seria um próximo passo importante para determinar a prioridade dos investimentos nutricionais. As intervenções incluídas neste relatório incluem apenas uma pequena parcela de todas as ações consideradas para inclusão no PEN. O atual rascunho do PEN é de caráter multisectorial e inclui intervenções sensíveis à nutrição na agricultura, proteção social, segurança alimentar, educação e outros setores, bem como ações destinadas a fortalecer a governança nutricional, a capacidade de coordenação e os sistemas de M & A na Guiné-Bissau. Atualmente, as evidências disponíveis sobre o impacto das intervenções sensíveis à nutrição são insuficientes para permitir modelar seu impacto e, conseqüentemente, para análise comparativa de custo-efetividade (ver Ruel et al., 2013). Da mesma forma, com base nos dados atualmente disponíveis, é impossível estimar o impacto do fortalecimento da governança em resultados específicos de saúde e nutrição, razão pela qual este relatório se concentra em apenas intervenções específicas da nutrição. Explorar intervenções sensíveis à nutrição, que estão integradas com outros programas, serão importantes como um próximo passo para o governo da Guiné-Bissau identificar abordagens ainda mais econômicas e práticas para reduzir a desnutrição. 55 APÊNDICES APÊNDICE A: NANISMO NUTRICIONAL, DEFICIT DE PESO E EMACIAMENTO POR REGIÃO Tabela A1 Taxas de Nanismo Nutricional, Deficit de Peso e Emaciamento por Região, ordenadas por Prevalência de Nanismo Prevalência Prevalência Deficit Prevalência Nanismo Região Peso Emaciamento Nutricional (WAZ<-2) (WHZ<-2) (HAZ<-2) Bolama/Bijagós 14 6,2 10,4 SAB (Capital) 20 5,5 12,7 Biombo 21 3,5 11,9 Quinara 25 4,6 15,7 Tombali 26 5,6 16 Cacheu 27 5,1 16,1 Gabu 30 7,6 19,4 Bafatá 34 7,2 23,9 Oio 35 6,4 20 Total 27 6 17 Nota: HAZ = pontuação Z de altura para idade; WAZ = pontuação Z do peso para a idade; WHA = peso-para-altura Z-score. 56 APÊNDICE B:METODOLOGIA DE CÁLCULO DE DALYS EVITADOS, VIDAS SALVAS, E CASOS DE NANISMO NUTRICIONAL EVITADOS Cálculo de DALYs evitados Para calcular os anos de vida ajustados pela incapacidade (DALYs) evitados por cada intervenção, as vidas salvas e os casos de nanismo nutricional evitados são, em primeiro lugar, modelados utilizando o LiST. 15 O LiST faz parte de um conjunto integrado de ferramentas incluído no sistema de modelação de políticas Spectrum. Assim que os dados demográficos e de saúde são atualizados, o plano de cobertura e incrementação para cada intervenção são inseridos no LiST. A tabela abaixo apresenta as fontes dos dados. Tabela B1: Fontes dos dados para as Estimativas LiST, Guiné-Bissau Variável Fonte Dados demográficos População no primeiro ano UN World Population Prospects, 2015 Revision Rácio entre sexos à nascença UN World Population Prospects, 2015 Revision Esperança de vida UN World Population Prospects, 2015 Revision Planeamento familiar Necessidade insatisfeita LiST default - baseado em médias calculadas para países com níveis semelhantes de fertilidade Taxa de fertilidade total UN World Population Prospects, 2015 Revision Taxa de fertilidade por idade UN World Population Prospects, 2015 Revision Saúde, mortalidade, estatuto económico Black RE, Victora CG, Walker SP, et al. Maternal and child Deficiência de vitamina A undernutrition and overweight in low-income and middle- income countries. Lancet 2013; 382(9890): 427-51. Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of zinc Deficiência de zinco deficiency: Results based on zinc availability in national food supplies and the prevalence of stunting. PLoS One 2012; 7(11): e50568. Incidência de diarreia Fisher Walker CL. BMC Public Health 2012, 12:220. 2010 dados do estudo; 2005 dados de adenda não publicada do estudo. Rudan I, O’Brien KL, Nair H, et al. Epidemiology and etiology of Incidência de pneumonia childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, severa mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. Journal of Global Health. 2013;3(1):010401. doi:10.7189/jogh.03.010401. 15 Ver http://livessavedtool.org para mais informações sobre o LiST. 57 Exposição à malária Guerra CA, Gikandi PW, Tatem AJ, et al. The limits and intensity of (mulheres) Plasmodium falciparum transmission: Implications for malaria control and elimination worldwide. PLoS Medicine 2008; 5(2): e38. Distribuição de nanismo MICS 2006; dados coligidos a partir do DHS, MICS, e outros inquéritos nutricional ao agregado familiar representativos a nível nacional. Não especificados; o default é a recomputação dos dados para serem Distribuição de emaciamento transnacionalmente consistentes, usando conjuntos de dados do DHS e MICS Estimativas do IGME para os anos 1996-2015; conjunto de dados Mortalidade neonatal atualizado em Set 2015 Estimativas do IGME para os anos 1996-2015; conjunto de dados Mortalidade em bebés atualizado em Set 2015 Estimativas do IGME para os anos 1996-2015; conjunto de dados Mortalidade infantil atualizado em Set 2015 Distribuição de causas de Estimativas OMS (2000-2015); a publicar morte Rácio de mortalidade Estimativas OMS (2000-2015); a publicar materna Estimativas de pobreza nacional do Banco Mundial (população a viver Estatuto de pobreza familiar com menos de $1.25/dia) Dimensão do agregado Dados coligidos a partir do DHS, MICS, e outros inquéritos ao familiar agregado familiar representativos a nível nacional Nota: DHS = Demographic and Health Survey; IGME = Inter-agency Group for Child Mortality Estimation; MICS = Multiple Indicator Cluster Survey. O LiST pode calcular o impacto de cada intervenção isoladamente de outras intervenções implementadas ou calcular o impacto simultâneo de um conjunto de intervenções implementadas ao mesmo tempo. O segundo método, simultâneo, pode produzir estimativas ligeiramente mais baixas porque as intervenções podem possuir benefícios sobrepostos. Nesta análise apresentamos os resultados individuais/isolados das 10 intervenções de cobertura total (com os totais calculados segundo o método simultâneo). Para cada intervenção, as mortes evitadas encontram-se desagregadas da causa de morte. Para calcular o impacto das intervenções em termos de anos de vida ajustados pela incapacidade (DALY), os anos de vida perdidos (YLL), e os anos de vida vividos com incapacidade (YLD) são calculados separadamente: (YLL evitados)CdM = (Mortes evitadas)CdM * (Esperança de vida na idade média de morte) CdM (Total YLL evitados)intervenção = ∑(YLL evitados) CdM (YLD evitados)CdM = (YLL evitados)CdM * [(Total anual YLD)CdM / (Total anual YLL)CdM] (Total YLD evitados)intervenção = ∑(YLD evitados) CdM onde CdM = causa de morte 58 Por cada causa de morte impactada por uma intervenção, os YLL evitados são calculados como produto do número de mortes evitadas pela idade média de morte devida a essa causa (Yang et al., 2013). São utilizados os resultados da atualização de 2013 da Carga Global de Morbilidade (IHME, 2013) para criar um rácio de YLD específicos por idade e o total de YLL para cada causa de morte no país. Este rácio é então usado como fator multiplicador para os YLL evitados para estimar os YLD evitados por cada causa (Montagu et al., 2013). No que respeita às intervenções curativas, é assumido que existe algum grau de incapacidade anterior à prestação da intervenção e que esta só evitará metade dos YLD. Os DALYs evitados por cada intervenção são calculados como a soma dos YLL e dos YLD evitados em todas as causas de morte impactadas por uma dada intervenção: (DALY evitados)intervenção = (total YLL evitados)intervenção + (total YLD evitados)intervenção A estimativa dos DALYs evitados será apresentada enquanto tal (por exemplo, não descontada) e também descontada em 3%, que é a taxa de desconto standard para intervenções de saúde, sendo também recomendada pela OMS para análises custo-efetividade (OMS, 2014a). As análises de sensibilidade são efetuadas fazendo variar a taxa de desconto entre 0 e 7%, tal como é recomendada pela OMS. Cálculo de Vidas Salvas O número projetado de vidas salvas é também calculado através da utilização do LiST, que traduz as alterações de cobertura medidas em estimativas de redução da mortalidade. Devido às limitações do LiST, o cálculo do número de vidas salvas baseia-se apenas em um subconjunto das 10 intervenções; 16 como tal, os nossos cálculos provavelmente subestimarão o número real de vidas salvas. Cálculo dos Casos de Nanismo Nutricional Evitados Por forma a calcular o número de casos de nanismo nutricional evitados em crianças até aos cinco anos atribuíveis ao investimento anual na incrementação de intervenções de nutrição, utilizamos o LiST para modelar as transformações na prevalência de nanismo nutricional ao longo de cinco anos, durante os quais se projeta que as intervenções atinjam 90% da população- alvo. Em seguida, modelamos as transformações na prevalência de nanismo nutricional ao longo de cinco anos sem incremento nas intervenções. Depois tomamos a diferença entre a prevalência estimada de nanismo no Ano 5 com a incrementação e a prevalência no Ano 5 sem a incrementação, e multiplicamos esta diferença percentual pelo total da população de crianças com idade até aos cinco anos. A razão para usarmos a prevalência de nanismo nutricional no Ano 5 relaciona- se com os pressupostos que fazem parte do modelo LiST, os quais assumem que o nanismo nutricional é, em si próprio, um fator de risco de padecer dessa 16 As intervenções incluem: promoção do aconselhamento de amamentação, educação complementar de alimentação, suplementação de vitamina A, suplementação de zinco para o tratamento da diarreia, tratamento da desnutrição aguda grave e gestão da desnutrição aguda moderada. 59 condição no período de tempo seguinte. Em resultado disso, a prevalência do nanismo nutricional permanece estável durante os primeiros dois anos da incrementação antes de cair abruptamente até ao Ano 5, após o que a prevalência começa a nivelar-se. Assumimos que investimentos continuados na manutenção da escala após o Ano 5 servirão para manter os ganhos na redução da prevalência do nanismo, e assim apresentamos esta redução como um benefício atribuível a um investimento de um ano na incrementação da nutrição. Por outro lado, ao estimar a redução do nanismo nutricional (e de vidas salvas) atribuível a um plano quinquenal de incrementação, estamos a modelar essa incrementação diretamente no LiST e a usar os resultados anuais ao longo de cinco anos na nossa análise custo-benefício. A utilização de resultados anuais ao longo de cinco anos resulta num retrato mais exato dos benefícios diretos atribuíveis a um plano quinquenal de incrementação, e não assume que a escala se manterá necessariamente após o período coberto pelo plano. 60 APÊNDICE C: METODOLOGIA PARA O CÁLCULO DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS Os benefícios foram calculados com base em estimativas de vidas salvas e casos de nanismo nutricional obtidas através do modelo LiST (ver acima). No cenário base, uma vida salva aos cinco anos de idade foi valorada em uma vez o PIB per capita. Um caso de nanismo nutricional evitado foi valorado em 21% do PIB per capita com base nas estimativas do impacto do nanismo nutricional infantil no salário adulto (Hoddinott et al., 2013) e ajustados levando em conta a proporção do rendimento a partir do salário (52%) (baseado em Lubker, 2007). Incluímos ainda os benefícios resultantes da prevenção de perdas cognitivas resultantes do deficit de iodo. A equação seguinte resume a nossa abordagem à valoração dos resultados de saúde e ao cálculo dos benefícios monetários: B= VS * (1−P) * PIBpc + VS * P * PIBpc *(1- N)* T + CN * PIBpc *S *T + IS * PIBpc* I Onde: B = benefícios monetários VS = vidas individuais salvas CN = casos individuais de nanismo nutricional evitados IS = nº adicional de crianças que beneficiaram da iodização do sal P = prevalência de nanismo nutricional PIBPpc = PIB per capita N = % de rendimento salarial ganho/perdido devido a nanismo nutricional I = % de rendimento salarial ganho/perdido devido ao deficit de iodo T = proporção do rendimento do trabalho Calculámos os benefícios ao longo do tempo de vida das crianças beneficiárias das intervenções. Assumimos, conservadoramente, que as crianças começariam a ganhar salários a partir dos 18 anos de idade e até aos 55 anos (esperança de vida ao nascer, na Guiné-Bissau). O LiST é um modelo de coorte que produz estimativas anuais de prevalência e mortalidade numa coorte de crianças com idades compreendidas entre os 0- 59 meses. Ao longo de 5 anos, a mesma criança contribuirá para a prevalência do nanismo nutricional e mortalidade evitada 5 vezes à medida que envelhece ao longo da coorte (uma vez quando tem 0-11 meses, depois quando tem 12- 23 meses, e assim sucessivamente). Consequentemente, a mesma criança poderia ser salva de contrair nanismo ou de correr várias vezes perigo de morte durante esse período de tempo (por exemplo, uma criança poderia estar em risco de morrer de diarreia com 1 ano, depois com 2 anos, de seguida com 3 anos, e assim sucessivamente). De modo a evitar contar e atribuir um valor monetário múltiplas vezes ao nanismo nutricional ou à mortalidade evitada na mesma criança, calculámos, com base no output do LiST, vidas individuais salvas e casos individuais de nanismo evitados. Mais especificamente, para cada ano estimámos o número de casos de nanismo nutricional evitados e vidas salvas em crianças entre os 61 48-59 meses de idade, que sairiam da coorte do LiST nesse ano. Em concordância com a literatura vigente, assumimos que após uma criança chegar aos 5 anos de idade a sua condição de nanismo nutricional é irreversível e que as crianças que não sofrem dessa condição nessa idade permaneceriam não-afetadas e vice-versa. O valor presente líquido foi calculado utilizando a seguinte fórmula: (í − ) = � (1 + ) =0 onde: r = taxa de desconto t = ano n = horizonte analítico (em anos) 62 Apêndice D: Cálculo do Custo Unitário Genérico de Outras Intervenções De todas as intervenções analisadas no documento PEN, 153 não foram consideradas de alto impacto e possuem um âmbito demasiado lato para serem avaliadas em termos de custos. De igual modo, 36 das intervenções do PEN são claramente redundantes ou estão correntemente integradas noutras intervenções em curso nos programas existentes. Avaliar estas intervenções redundantes implicaria uma dupla contagem. Por forma a fazer face ao grande número de intervenções, estas foram divididas em dois tipos. Tendo em conta acções e âmbitos semelhantes dentro de cada intervenção, calculámos custos genéricos para tipos de intervenções que possuíam tipos semelhantes de custos unitários. A qualidade irregular dos dados determinou alterações nos métodos de determinação dos custos. Esses métodos foram seleccionados caso a caso. Basicamente, os custos unitários foram extrapolados (a partir de operações mais bem documentadas que partilhassem as mesmas características), reconstruídos através da utilização de pressupostos e parâmetros ou, por fim, estimados a partir de um orçamento. Este último é o cenário ideal, uma vez que as duas abordagens anteriores dependem fortemente na assunção de pressupostos. Promoção As intervenções de "promoção" envolvem o desenvolvimento de campanhas de mobilização de apoio público a um objectivo nutro-sensível ou específico de nutrição. Ao contrário da sensibilização, a "promoção" é dirigida a grupos específicos, em particular a instâncias decisoras. Estas campanhas implicam essencialmente o planeamento comunicacional e reuniões com grupos relevantes. Na ausência de informação adequada, assumimos que os custos não variam significativamente em função do objectivo da campanha. Os custos decorrentes destas intervenções são pontuais. O PEN assinala 22 "intervenções de promoção" que poderiam resultar em 22 campanhas. Na nossa opinião, nenhuma destas intervenções é estritamente redundante. A unidade de custo significativa é a "campanha". À excepção de um caso específico e bem documentado, recorremos à Análise de Custos Genérica definida no plano H+4 do orçamento 2015 para este tipo de intervenção. Embora todas as intervenções de promoção sejam formuladas de modo diferente, e como tal não possam ser consideradas redundantes, existe aparentemente uma grande latitude para a exploração de economias de escala nestas campanhas. Avaliação A "avaliação" envolve uma inquérito nacional relativo a um problema particular. Ao contrário da "pesquisa e consultoria", esta é uma intervenção predominantemente material, uma vez que implica uma logística dispendiosa. O PEN assinala 7 intervenções de "avaliação" que resultariam em duas 63 "intervenções de avaliação", uma vez que cinco destas intervenções podem ser amalgamadas em apenas duas. As parcelas regionais não puderam ser calculadas porque lidámos apenas com números globais. A unidade de custo significativa é a "avaliação nacional". A análise de custo genérica foi extrapolada a partir dos custos da avaliação SMART 2012. Estabelecimento de Comissões O "estabelecimento de comités" refere-se ao estabelecimento de plataformas permanentes de coordenação com os parceiros. A criação de um corpo permanente faz diferir esta intervenção da "promoção" (esta categoria cobre intervenções que, uma vez aprovada uma determinada legislação, poderiam deixar de ser necessárias). O PEN assinala 5 intervenções deste tipo, duas das quais são redundantes (125 e 127). A unidade de custo significativa é a criação de um "comité". A base para a análise de custo genérica foi o custo definido no plano H+4 2015 para este tipo de intervenção. Fortificação A "fortificação" refere-se à adição de nutrientes a produtos alimentares de consumo generalizado, tais como o sal. O PEN assinala 4 intervenções deste tipo (022, 070, 071 e 074). Estimámos o custo de todas estas intervenções ao longo de três anos em 248 milhões de OXF a preços correntes. 95% do custo relaciona-se com materiais, com o remanescente sendo partilhado equitativamente entre RH e transporte. Tivemos que estimar a intervenção 074, uma vez que se tratava de uma intervenção de alto impacto. Extrapolámos o seu custo para as duas intervenções restantes. Infraestruturas e Materiais As intervenções de infraestruturas e materiais relacionam-se com a construção de estruturas duradouras. O custo da intervenção 145 que implica o armazenamento de alimentos não é motivado pela construção de estruturas, implicando essencialmente abastecimentos, não tendo sido portanto incluído neste tipo. Os custos decorrentes destas intervenções são pontuais. O PEN assinala 17 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de custos, quatro são redundantes (a 111 que está incluída na 109), (a 044, incluída na 108), (a 033 e 061, que se encontram incluídas na 049). A unidade de custo significativa é a estrutura (equipada e/ou construída). As estruturas concretas variam consideravelmente. Os custos unitários para as intervenções foram obtidos junto dos parceiros activos. Estas intervenções possuem, assim, custos unitários muito diversos. Controlo de Qualidade As intervenções de "controlo de qualidade" implicam o controlo de certas intervenções sensíveis na nutrição por parte de funcionários ministeriais. O PEN assinala 7 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de 64 custos, uma é redundante (a 077 não se distingue da 076). A unidade de custo significativa é o controlo de qualidade de todos os mercados e pontos de venda numa região administrativa. O custo de 5 intervenções foi extrapolado a partir do orçamento de 2015 para a intervenção 076. Pesquisa e Consultoria Estas intervenções implicam relatórios e estudos acerca de assuntos sensíveis na nutrição produzidos por consultores ou por organizações. Os custos decorrentes destas intervenções são pontuais. O PEN assinala 18 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de custos, todas as matérias são razoavelmente distintas e, como tal, nenhuma é redundante. A unidade de custo significativa é o relatório. Excepto em dois casos (159 e 153), para os quais existia informação de um parceiro, usámos a Análise de Custos Genérica. A Análise de Custos Genérica baseou-se em custos com consultores contratados pela OMS. Sensibilização e Comunicação de Transformação Comportamental (=Behavior Change Communication) A "sensibilização e CTC" relaciona-se com intervenções que interpelam os públicos relevantes por forma a melhorar as atitudes e os comportamentos em matérias nutro-sensitivas. A unidade de custo significativa é o grupo (escola, comunidade, grupo de mães) ou, quando possível, o indivíduo sensibilizado. O PEN assinala 32 intervenções deste tipo. Sob o ponto de vista da análise de custos, uma é redundante (077 não se distingue da 076). A prática efectiva, no entanto, já incorporou economias de escala e muitos dos temas relevantes são agora tratados em conjunto. Usámos uma análise de custos genérica. Supervisão Estas intervenções relacionam-se com a fiscalização do pessoal bem como de alguns programas e infraestruturas. A unidade de custo é o país. O PEN assinala 3 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de custos, nenhuma é redundante. Usámos uma análise de custos genérica. Suplementação Esta intervenção envolve o fornecimento de suplementos nutricionais a um dado segmento da população. O PEN assinala 9 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de custos, apenas um é redundante (064 não se distingue do 003); do mesmo modo, o PEN dirige-se a mulheres grávidas (066) e a amamentar (067) em duas diferentes intervenções, mas a prática demonstra que estas duas operações constituem efectivamente uma só. A unidade de custo significativa é a pessoa tratada. Não usámos análise de custos de tipo genérica. 65 Formação Esta intervenção envolve a formação do pessoal de saúde e dos trabalhadores de saúde comunitários. O PEN assinala 9 intervenções deste tipo. Numa perspectiva de análise de custos, uma é redundante (077 não se distingue da 076). A unidade de custo significativa é o indivíduo formado. No entanto, esta unidade só se encontrava disponível para duas intervenções (081 e 011). Cada intervenção de treino foi estimada a partir dos seus respectivos orçamentos. 66 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIDA, 2015. Some Costs of Recovery from SAM (file) AMAE, 2014, Proposta Fundo Flexível Sociedade Civil e Eleições, [budget proposal for funding application] (hard copy). Banco Mundial. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-scale Action. Washington, DC: World Bank. Banco Mundial. 2010. Scaling Up Nutrition. What Will it Cost? Washington, DC: The World Bank. 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As duas principais conclusões deste documento são: primeiro, que investir em nutrição na Guiné-Bissau é custo-efetivo baseado em padrões internacionais; e, segundo, que investimentos em nutrição podem gerar benefícios econômicos e de saúde substanciais – cada dólar gasto em intervenções de nutrição resulta em cerca de 10 dólares de retorno em termos de ganhos de vida produtiva de crianças cobertas por pelas intervenções de alto impacto. A produtividade econômica poderia aumentar em 120 milhões de dólares (descontados 3%) em relação à vida produtiva dos beneficiários, com uma impressionante taxa interna de retorno de 9% ao ano. Estes resultados apontam para um conjunto poderoso de intervenções específicas de nutrição que representam uma abordagem altamente custo-efetiva para reduzir a desnutrição infantil e o atraso no crescimento das crianças da Guiné-Bissau. ABOUT THIS SERIES: This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Global Practice of the World Bank. The papers in this series aim to provide a vehicle for publishing preliminary results on HNP topics to encourage discussion and debate. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirely those of the author(s) and should not be attributed in any manner to the World Bank, to its affiliated organizations or to members of its Board of Executive Directors or the countries they represent. Citation and the use of material presented in this series should take into account this provisional character. For free copies of papers in this series please contact the individual author/s whose name appears on the paper. Enquiries about the series and submissions should be made directly to the Editor Martin Lutalo (mlutalo@ worldbank.org) or HNP Advisory Service (askhnp@worldbank.org, tel 202 473-2256). 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