92963 GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD NOTA SECTORIAL DE SALUD 0 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud Abril 2015 MENT BRIEF GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD PUNTOS CLAVE • La Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) tiene efectos negativos en la salud física y mental de ellas. Los centros de atención de salud ofrecen una oportunidad única para identificar a las sobrevivientes de la VCMN, proveerles servicios de apoyo críticos y prevenir perjuicios futuros. • Aunque la mayor parte de las sobrevivientes de la VCMN nunca buscan ayuda, el sector de la salud suele ser el primer punto de contacto para quienes buscan servicios de cuidados y asistencia. • Los costos de la atención de salud de las sobrevivientes de la violencia son altos y pueden suponer una carga sustancial en los sistemas asistenciales. Por ejemplo, según los cálculos de la encuesta de hogares de 2011 en Vietnam, los gastos personales de las mujeres que tuvieron que recurrir a estos servicios y reemplazar los daños a sus propiedades alcanzaron un promedio del 21% de su ingreso mensual1. • La VCMN tiene efectos intergeneracionales: es más probable que los niños que presencian la violencia de pareja (VP) en su hogar puedan cometer actos de violencia en la edad adulta. Por otra parte, las niñas expuestas a la VP durante la infancia tienen mayores probabilidades de padecer violencia en sus relaciones de pareja2. • El riesgo de que los niños y las niñas que viven en hogares donde hay VP sufran maltrato físico es también más elevado, lo que a su vez aumenta los comportamientos de alto riesgo en los y las adolescentes, incluidos el uso de alcohol y drogas y el inicio temprano de la actividad sexual3. • La violencia intrafamiliar también ocasiona problemas de salud mental y física en los menores, como una alta mortalidad infantil, una tasa más baja de vacunación y menor peso al nacer. • El sector de la salud puede desempeñar la función de educar a los clientes y a la comunidad acerca de la VCMN, señalando que es una violación de los derechos humanos y un problema de salud pública muy importante. INTERRELACIÓN ENTRE LA SALUD Y LA VCMN El sector de la salud suele ser el primer punto de contacto para las sobrevivientes de la VCMN y es un punto de entrada clave en la ruta de referencia a otros sectores. A manera de ejemplo, en un estudio en el que se examinó la utilización de la unidad de urgencias por parte de mujeres que terminaron siendo asesinadas por su pareja, se encontró que el 44% de esas mujeres había buscado ayuda en una de ellas durante los dos años previos a su muerte4. Por lo tanto, el sector de la salud, en colaboración con otros sectores, puede aportar de manera sustancial a la prevención y respuesta a la VCMN en distintas etapas del ciclo de la violencia: 1 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD • Prevención primaria: se refiere a los esfuerzos que La exposición a la violencia se ha vinculado a se hacen desde el primer momento, para evitar que múltiples resultados adversos para la salud la violencia ocurra. Algunos ejemplos de las física de las mujeres, incluyendo traumatismos actividades de prevención primaria son aumentar la agudos, dolor crónico, enfermedades sensibilización comunitaria sobre los factores de gastrointestinales y problemas ginecológicos. riesgo de la VCMN, la resolución sana de conflictos, Las consecuencias en la salud mental pueden cuestionar las normas perjudiciales de género, etc. incluir el riesgo de sufrir depresión, trastorno • Prevención secundaria: se concentra en la detección de estrés postraumático y abuso de sustancias. temprana de las sobrevivientes de violencia (por medio Un análisis sistemático reciente determinó que del tamizaje en las áreas o unidades de urgencias y en la VCMN duplica y hasta triplica el riesgo de los servicios de salud reproductiva y materno-infantil, que una mujer padezca depresión. También se entre otros), la respuesta a sus necesidades de salud ha encontrado una relación entre la VCMN y física, mental y reproductiva y la referencia a los un mayor riesgo de contraer VIH y otras servicios apropiados. infecciones de transmisión sexual, así como de tener embarazos no deseados e intentos de • Prevención terciaria: permite mitigar los impactos aborto o abortos efectivos. Las sobrevivientes negativos de la violencia que ya ocurrió. Así como la de violencia tienen además 2,3 veces más orientación psicológica a largo plazo, la profilaxis probabilidades de sufrir trastornos por posterior a la exposición al VIH y los métodos consumo de alcohol. anticonceptivos de emergencia para las víctimas de Fuente: Klugman, J., Hanmer, L., Twigg, S., Hasan, violación. T., McCleary-Sills, J., y Santa Maria, J., 2014. Voice • Referencia a servicios de asistencia social, and Agency: Empowering Women and Girls for Shared Prosperity. económica y legal: considerando que es de esperar que las mujeres que han estado expuestas a violencia física busquen servicios de salud en algún momento, los proveedores de servicios de la salud están en condiciones favorables para remitir a estas sobrevivientes a otros servicios que atiendan sus necesidades inmediatas y prevenir incidentes de violencia posteriores. (Adaptado de Heise, 2011.) RECOMENDACIONES DE ÉTICA Y SEGURIDAD PARA LAS INTERVENCIONES EN MATERIA DE VCMN5 Cualquier intervención que tiene por objetivo prevenir o responder a la VCMN debe incluir precauciones para garantizar que el programa no cause daño a los participantes o al personal que ejecuta el programa. Esto incluye seguir las directrices éticas relacionadas con: el respeto por las personas, la no maleficencia (minimizar los daños), la beneficencia (maximizar los beneficios) y la justicia, para proteger la seguridad tanto de los proveedores de servicios como de las sobrevivientes de la violencia. El carácter confidencial de la recolección de información sobre la VCMN exige mayores precauciones durante las evaluaciones de rutina a fin de asegurar que no se cause daño. Es preciso que en las intervenciones se: 2 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD • evalúe si la intervención puede aumentar la VCMN. • minimice el daño a las mujeres y las niñas. • prevenga la revictimización de las sobrevivientes de la VCMN. • consideren las implicaciones de la notificación obligatoria de los presuntos casos de VCMN. • sea consciente de la coexistencia del abuso de menores. • minimicen los daños al personal que trabaja con las sobrevivientes. • remita a las sobrevivientes de violencia a servicios de atención de salud y apoyo. Consúltense en la introducción de esta guía de recursos, las recomendaciones de ética y seguridad para las intervenciones en materia de VCMN y las orientaciones para realizar un análisis rápido de la situación. En la sección de recursos de esta guía encontrará orientación sobre las normas y los principios éticos aplicables a la recolección de datos sobre la VCMN. ANÁLISIS RÁPIDO DE LA SITUACIÓN Integrar la prevención y respuesta a la VCMN en un proyecto requiere comprender el contexto legal, social y epidemiológico del sector y cómo éste influye y es influido por la violencia. Para realizar un análisis rápido de la situación es necesario trabajar con los gobiernos, el sector privado, las instituciones no gubernamentales, los expertos locales y otras contrapartes en el país a fin de dar respuesta a algunas de las preguntas que figuran a continuación: Preguntas específicas para el sector: • ¿Qué obligaciones tienen los proveedores de servicios de salud con respecto a la detección y respuesta a la VCMN? • ¿Tiene el sector de la salud alguna responsabilidad de recabar evidencia forense en casos de violencia sexual y física? • ¿Qué protocolos y normas existen para la identificación y prestación de servicios de salud a las sobrevivientes de violencia? • ¿Cuenta el sector de la salud con un sistema de referencia y contrarreferencia para proveer atención integral a las sobrevivientes de violencia? • ¿Qué programas existen para la capacitación y sensibilización del personal del sector de salud para abordar la VCMN? • ¿Cuáles son los mecanismos de coordinación interinstitucional para abordar la VCMN en los que participa el sector de la salud? 3 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD Para obtener más detalles acerca de la manera en que se realiza un análisis rápido de la situación, remítase a la introducción de la presente guía de recursos. ÁREAS CLAVE PARA INTEGRAR EL ABORDAJE DE LA VCMN EN EL SECTOR DE LA SALUD La violencia contra las mujeres y las niñas es un problema complejo de salud pública y de derechos humanos, que afecta a cientos de millones de mujeres y niñas en todo el mundo. La mejor forma de enfrentar esta epidemia es la coordinación multisectorial en todas las etapas de la intervención, desde el nivel micro hasta el macro. En el sector de la salud, las actividades de prevención y respuesta a la VCMN se deberán incorporar en planes, políticas y directrices nacionales, protocolos institucionales, programas de estudio de medicina y enfermería, centros de atención de salud 6 y en cualquier lugar donde se trate con la salud7. Asimismo, es esencial que haya una aceptación por parte de los sectores que proveen servicios legales, judiciales y Recuadro 1. Prácticas sociales en todos los niveles para garantizar que las prometedoras… El Plan sobrevivientes sean remitidas a todos los servicios Multisectorial de Liberia para necesarios para hacer frente a la violencia y asegurar su recuperación. Prevenir y Responder a la Violencia de Género Partiendo del marco ecológico que figura en el Anexo 2, (2006-2011) más abajo señalamos algunos pasos que pueden dar las instituciones financieras internacionales y los demás El plan de Liberia comprende estrategias para organismos de desarrollo para integrar la lucha contra la mejorar y fortalecer la capacidad del sistema de atención de salud para responder adecuadamente VCMN en el sector de la salud mediante acciones en los a la VCMN. Las actividades abarcan la niveles de políticas, institucional y comunitario, así como elaboración de directrices nacionales sobre el mediante intervenciones específicas centradas en las manejo clínico de la violencia contra las mujeres y sobrevivientes. la capacitación de los proveedores de atención de salud en su aplicación. También se imparte A nivel de políticas capacitación al personal médico y auxiliar y a los • Propicie un espacio para el diálogo sobre la trabajadores de salud en las comunidades. Por prevención y respuesta a la VCMN: Una vez que se último, se incluye el mejoramiento de los hayan identificado los actores clave, establezca un foro mecanismos de referencia por parte de las para la discusión entre el sector de la salud, los estaciones de policía, centros de salud, hospitales ministerios responsables de la justicia, la educación y de derivación y centros de orientación. los servicios sociales y otros socios clave para Fuente: ONU Mujeres, 2012. Manual de Planes de preparar un plan de acción nacional contra la VCMN. Acción Nacionales sobre la Violencia Contra las Mujeres. (Véase el Recuadro 1). 4 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD • Formule directrices y protocolos de política claros para determinar y atender las Recuadro 2. Prácticas necesidades de salud física y mental de las prometedoras… Tamizaje para sobrevivientes de la violencia física y sexual, detectar la violencia de pareja que abarquen la prevención de las infecciones En abril de 2012 investigadores implementaron por VIH y de transmisión sexual (ITS) y los y evaluaron un programa de tamizaje para embarazos no deseados resultado de una detectar la violencia de pareja en el Hospital agresión sexual. Las directrices clínicas y de Nacional Kenyatta en Nairobi, Kenya. Un total política de la OMS sobre la forma de responder a de 121 proveedores de servicios de la clínica de la violencia de pareja y la violencia sexual contra atención prenatal, el centro de atención integral de VIH y la clínica para jóvenes asistieron a las mujeres constituyen la normativa sesiones de capacitación de un día sobre internacional para la respuesta del sector de la técnicas de tamizaje para detectar la violencia salud a la VCMN. Es necesario elaborar de pareja. Una vez completada la formación, protocolos en consonancia con las directrices y los proveedores implementaron el tamizaje en colaboración con el ministerio de salud y otros para detectar la violencia de pareja durante los socios e interesados directos. Los servicios siguientes siete meses y remitían a las mujeres que reportaban violencia al Centro de incluidos en los protocolos deberán ser gratuitos. Recuperación de la violencia de género, centro De ser posible, inste a que en los procesos para que se encuentra afiliado al hospital Kenyatta. la acreditación de hospitales se haga un llamado En la clínica para jóvenes y el centro de a que se formulen protocolos para la atención integral de VIH, los proveedores identificación y tratamiento de las sobrevivientes pudieron ofrecer sesiones confidenciales y privadas apropiadas para el tamizaje. Lograr de la VCMN8. estas condiciones era más difícil en la clínica de • Trabaje con entidades gubernamentales y atención prenatal, como resultado, a estos otros actores clave en la reforma de los proveedores les resultaba más adecuado hacer el tamizaje durante sesiones de consejería programas de formación de los proveedores sobre el VIH. En general, un total de 1.210 de atención de salud e incluya la capacitación mujeres fueron seleccionadas a través de las sobre la sensibilización y respuesta a la VCMN. tres clínicas, con 95 (7,9%) reportando Con la inclusión aunque sólo fuese de un módulo violencia de pareja. Este estudio proporciona sobre la VCMN se podría ayudar a los evidencia preliminar de que se puede fortalecer proveedores de atención de salud a reconocer la capacidad de proveedores de servicio del sector salud con éxito para la detección de la los signos y síntomas clave y a ofrecer formas violencia de pareja. También demuestra la más adecuadas de tratamiento y referencia a las voluntad de las pacientes en compartir sus sobrevivientes de violencia9. experiencias de violencia a este personal capacitado que puede referirlas a recursos y A nivel institucional o sectorial servicios. • Trabaje con entidades gubernamentales y Fuente: Undie, C., Maternowska , C., otros actores clave para incorporar datos Mak'anyengo , M., Askew , I. ( 2013) . sobre la violencia física y sexual, Viabilidad de Tamizaje para detectar la desagregados por sexo y edad, en la información violencia de pareja en los sitios de atención de que recaba periódicamente el sistema nacional salud pública en Kenya. Nairobi: Population Council 5 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD de salud10. Desarrollar sistemas de recolección de datos éticos y seguros es crucial para el seguimiento de la prevalencia de la VCMN y para mantener una base de evidencia empírica sólida. Un buen ejemplo de un sistema integrado de recolección de datos es la versión web del Sistema de Gestión de Datos sobre Violencia por Razón de Género (GBVIMS, por sus siglas en inglés), empleado actualmente en Colombia y que permite recopilar datos de todos los proveedores de servicios e integrarlos en un único sistema. • Asegúrese de que los proveedores de atención de salud reciban capacitación antes y durante la prestación del servicio y mentoría sobre los protocolos de respuesta a la VCMN11. Los proveedores de salud a menudo comparten las mismas actitudes de estigmatización que la población en general, lo cual puede ser un impedimento para que las sobrevivientes de violencia acudan a estos servicios, y puede afectar la calidad de la atención12. También es posible que a los proveedores les falten los conocimientos, o la confianza para hacer preguntas a las pacientes acerca de sus antecedentes de violencia13. Imparta capacitación a los proveedores de atención de salud para que reconozcan los signos y síntomas clave de la VCMN y sus consecuencias en la salud y puedan responder adecuadamente cuando las mujeres revelen sus experiencias con la violencia, garantizando la privacidad y confidencialidad, evitando actitudes moralistas y ofreciendo apoyo a las sobrevivientes. Incluya en el adiestramiento otro tipo de personal, como enfermeras a cargo de visitas domiciliarias, técnicos de emergencias sanitarias y parteras tradicionales14. Invite también al personal administrativo y gerencial de los hospitales a participar en la mayor parte de los cursos, si no en todos, en particular en los relacionados con los protocolos de tratamiento y referencia de casos de VCMN. • Apoye la presencia de personal capacitado de consejería, trabajo social o enfermería en los lugares de atención, para que brinden orientación individual o apoyo psicosocial en grupo, o ambos, a las sobrevivientes de VCMN identificadas. La evidencia empírica ha demostrado que las intervenciones personalizadas y extensas suelen ser más eficaces para reducir la violencia. Sin embargo, ante la falta de un apoyo exclusivo más prolongado, un estudio reveló que incluso una sesión de orientación de 20 minutos con una enfermera puede ser eficaz para reducir la revictimización15. En otro estudio, en Hong Kong, a las embarazadas a las que durante el tamizaje se les detectó la VP fueron asignadas a dos grupos, uno con “intervención de empoderamiento” de 30 minutos y otro con la atención que normalmente se provee a las mujeres maltratadas (grupo de control)16. Las mujeres participantes en el grupo de intervención de empoderamiento notificaron niveles significativamente menores de maltrato psicológico y violencia física en la sexta semana después del parto, comparadas con las mujeres del grupo de control17. • Diseñe e implemente un sistema de apoyo para el personal de salud que provee servicios a las sobrevivientes de violencia. Los profesionales pueden correr el riesgo de que su bienestar se vea afectado por el agotamiento emocional a causa de la exposición diaria al dolor y el sufrimiento de las sobrevivientes de violencia. Este trauma indirecto puede tener efectos graves en la salud y el desempeño del personal. A menos que este problema se afronte, el personal puede volverse insensible al sufrimiento de las sobrevivientes o minimizarlo, y puede acabar por omitir elementos de su intervención o, a la larga, dejar el empleo18. 6 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD • Invierta en las relaciones entre el sector de la salud y el sector justicia, así como otros servicios disponibles para las sobrevivientes de violencia, como albergues y casas refugio, así como en investigación, con objeto de aumentar el cúmulo de evidencia empírica acerca de la mejor manera de integrar la lucha contra la VCMN en los servicios de salud19. Establezca rutas de referencia entre los distintos servicios y personal que responde a la violencia20. Como mínimo, fomente la elaboración y distribución en cada municipio de un directorio de recursos relacionados con la violencia que esté a disposición de las sobrevivientes (tema que se analiza más adelante en la sección titulada “A nivel comunitario”)21. (Véase el Recuadro 2). • Apoye la creación de un programa de defensa de víctimas de violencia para que trabaje en colaboración con los servicios de salud. La responsabilidad de quienes abogan por las víctimas de la violencia varía en función del país o el contexto; no obstante, su función primaria es ofrecer información a las sobrevivientes acerca de la gama de opciones de que disponen y apoyar el proceso para que tomen sus propias decisiones. También pueden ayudar a las sobrevivientes de violencia comunicándose con los servicios sociales en su nombre, explicándoles los pasos a seguir en un proceso de justicia penal, ayudándolas a llenar papeles, etc. Según algunos estudios, estos programas pueden cambiar considerablemente la eficacia con que una sobreviviente puede hacer trámites y tener acceso a servicios importantes como los albergues, las órdenes de protección y el apoyo psicosocial22. • A falta de programas de defensa de víctimas de la violencia, permita a los proveedores de atención de salud que acompañen a las mujeres a los distintos servicios de la ruta de referencia. Las sobrevivientes agradecen profundamente el apoyo que se les brinda, lo cual frecuentemente mejora el trato que reciben de los proveedores y demás garantes de sus derechos, en particular de las y los oficiales de la policía23. • Garantice que los proyectos de infraestructura de los establecimientos de salud ofrezcan espacios seguros y privados de modo que los proveedores de atención de salud puedan preguntar sobre la violencia a sus pacientes de forma confidencial y prestarles otros servicios, como la orientación psicológica, conforme los necesiten. Para las sobrevivientes de violencia/abuso sexual Las mujeres que viven en situaciones de maltrato físico con frecuencia están expuestas también a la violencia sexual y emocional, y pueden tener dificultades para negociar el uso de anticonceptivos y condones. Los proveedores de servicios de salud tienen que ser conscientes de que cualquier sobreviviente de violencia o coacción sexual puede necesitar servicios de urgencia (por ejemplo, las mujeres atacadas por sus esposos, parejas, familiares y conocidos), no solamente las que han sido violadas por un extraño. Además de estrés postraumático, las sobrevivientes de violencia sexual pueden sufrir consecuencias como embarazos no deseados, ITS, incluida la infección por VIH/SIDA, y complicaciones derivadas de un aborto incompleto o peligroso. • Apoye a los socios e interesados clave en la preparación de un paquete completo de servicios de emergencia para las sobrevivientes de violencia sexual que incluya la prestación o referencia a los 7 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD siguientes servicios: tratamiento por traumatismo físico, preservación de la evidencia forense, anticoncepción de emergencia, aborto sin riesgo (donde sea legal y esté disponible), atención posterior al aborto, prueba y orientación sobre VIH/SIDA y profilaxis y tratamiento de ITS. • Garantice que se disponga de personal capacitado o especializado para proveer orientación en situaciones de crisis y/o apoyo psicosocial. Brindar apoyo emocional sin una actitud moralista a las sobrevivientes de violencia es tan vital para su recuperación como el tratamiento de los traumatismos físicos. (Véase el Recuadro 3). Recuadro 3. Prácticas prometedoras… Orientación para las niñas sobrevivientes de explotación sexual en la República Democrática del Congo Con la finalidad de evaluar el impacto de la orientación prestada a las sobrevivientes, se llevó a cabo un experimento con asignación aleatoria en la República Democrática del Congo (RDC) con niñas de 12 a 17 años de edad que vivían en hogares de crianza tutelar y que habían estado expuestas a la guerra y a la explotación sexual. Las niñas eran huérfanas o habían sido abandonadas por sus padres debido al estigma de la explotación sexual. El programa les proporcionó capacitación vocacional impartida por una ONG. Las participantes padecían un alto grado de estrés postraumático, ansiedad, depresión y problemas de comportamiento. Las niñas se asignaron aleatoriamente a terapia conductual cognoscitiva centrada en el trauma (TCC-CT) tres veces a la semana, o a una lista de espera sin recibir terapia. Teniendo en cuenta que hay una escasez de terapeutas de salud mental en la RDC, los consejeros no tenían formación en salud mental pero recibieron adiestramiento para dar TCC-CT. Al final de la intervención, el grupo de las participantes en la TCC-CT registró una reducción significativa de trastorno por estrés postraumático, depresión, ansiedad y síntomas conductuales, y mejoró su comportamiento prosocial, en comparación con el grupo de niñas en la lista de espera, incluso en la revisión tres meses después de terminar la terapia. Fuente: Cohen, 2013. Explaining Rape during Civil War: Cross-National Evidence (1980-2009). American Political Science Review 107(03): páginas 461 a 477. • Solicite que se incluyan en la lista de medicamentos esenciales del país kits de anticonceptivos y de profilaxis contra las enfermedades de transmisión sexual y la infección por VIH, y trate de asegurar que las mujeres tengan acceso gratuito a estos medicamentos, ya que es posible que no tengan dinero para comprarlos. • Asegúrese de que en todos los centros de atención de salud principales haya enfermeras o enfermeros forenses o personal de salud capacitado en la atención forense de las sobrevivientes de agresión o abuso físico y sexual (y en la recolección de evidencia médica para enjuiciar al agresor, si así lo solicita la sobreviviente)24. Dependiendo de las normas locales y nacionales, los proveedores de servicios de salud quizás no puedan recolectar evidencia forense sin una certificación especial. Promueva la instauración de programas de capacitación para los proveedores de servicios de salud responsables de recolectar evidencia acerca de los protocolos a seguir para el examen forense en casos de agresión sexual, e incluso para la recolección y el manejo apropiado de la evidencia médica. 8 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD La sección precedente sobre violencia sexual está basada en Bott, et al., 2010. Improving the Health Sector Response to Gender-Based Violence: A Resource Manual for Health Care Professionals in Developing Countries . Herramientas del IPPF/WHR. A nivel comunitario Colabore con los socios locales y las partes interesadas Recuadro 4. Prácticas en ayudar a las sobrevivientes a aprovechar al máximo prometedoras… Preparación y los servicios y recursos disponibles, incluidos los que se distribución de material ofrecen en los centros de atención de salud. Sensibilizar a informativo sobre servicios para la comunidad sobre la VCMN, poner en tela de juicio las normas perjudiciales de género y crear instancias para el casos de violencia contra las diálogo comunitario pueden fomentar el uso de los mujeres y las niñas servicios de salud y cuestionar la aceptación de la Considere la seguridad de las mujeres al violencia. Del lado de la oferta, al forjar alianzas sólidas y preparar el material informativo y distribuirlo. establecer estrategias de bajo costo se puede mejorar la Recuerde que una mujer que vive en una respuesta que se ofrece a las sobrevivientes y fortalecer situación de violencia podría verse expuesta a las rutas de referencia. (Para obtener instrucciones más violencia si su pareja encuentra el folleto o detalladas acerca de los puntos que figuran a la tarjeta con información sobre los servicios. continuación, consulte Bott et al., 2006, en la sección de Además, es posible que las mujeres acudan a la Recursos). clínica con sus parejas y no se sientan en libertad de recoger el material en la sala de Forje alianzas entre el sector de la salud, las espera. Una estrategia consiste en preparar organizaciones no gubernamentales (ONG) y los tarjetas pequeñas que las mujeres puedan socios de la comunidad o locales, a fin de: ocultar entre su ropa. A veces es útil colocar en 1. Identificar los programas y servicios disponibles la tarjeta únicamente la dirección y el número para las sobrevivientes. de teléfono de los servicios a los que se remite, en vez de una explicación de los servicios que • Colabore con los socios en la recolección de datos se proporcionan. Así, el agresor no se enterará sobre programas de las ONG, servicios públicos del motivo de la remisión si encuentra la tales como la policía, las fiscalías y los exámenes tarjeta. En otros programas de salud se ha forenses, así como sobre los servicios relacionados visto que puede ser mejor colocar la con la patria potestad, el divorcio, la distribución de información (tarjetas, folletos o afiches) en los bienes y las órdenes de protección judicial. baños, donde las mujeres puedan verla sin ser Particularmente en entornos en los que los observadas por su pareja. recursos son limitados, lleve un registro de los Fuente: Bott et al., 2010. Improving the Health Sector servicios que presta cada organización, su horario Response to Gender-Based Violence: A Resource Manual de trabajo y el precio de los servicios que for Health Care Professionals in Developing Countries. prestan25. Herramientas del IPPF/WHR. 9 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD • Reúna esta información en un directorio de referencia y distribuya al menos un ejemplar en cada centro de atención de salud. Así podrá facilitar las referencias de manera útil y poco costosa. • Si no se dispone de servicios adecuados de referencia externa en la comunidad, establezca servicios básicos en el centro de salud, tales como intervención en casos de crisis, apoyo emocional y grupos de apoyo para mujeres. (Véase el Capítulo V en Bott et al., 2006.) 2. Distribuya información sobre los servicios disponibles. • Este material informativo puede consistir en videos para clientes y proveedores, folletos en los que se expongan temas relacionados con la VCMN, tarjetas con datos sobre servicios locales para las sobrevivientes de la violencia o afiches que se colocarán en clínicas u otros lugares de la comunidad5. En los sitios virtuales www.endvaw.org y www.endabuse.org encontrará material ya preparado. • Otros temas que podría abarcar el material informativo son los derechos de las y los pacientes en los servicios de salud (como privacidad y confidencialidad), los distintos tipos de violencia, el abuso sexual de menores, las leyes relacionadas con la violencia contra las mujeres, los derechos Recuadro 5. Prácticas prometedoras… Movilización de las comunidades contra la violencia: lecciones de SASA! SASA! (del inglés Start, Awareness, Support and Action), que significa “¡ahora!” en suajili, es un programa concebido por Raising Voices e implementado en Uganda por el Centro de Prevención de la Violencia Doméstica. Se trata del primer programa comunitario de prevención de la violencia del África subsahariana sometido a una evaluación rigurosa. Mediante la aplicación de múltiples estrategias, el programa reúne una masa crítica de miembros de la comunidad, líderes e instituciones comprometidos en emprender labores de activismo, comunicación y promoción en los medios, preparación de material de comunicación y capacitación. El Paquete para la y el activista, que es fundamental para la labor de compromiso y la movilización de la comunidad de SASA!, consta de cuatro fases: Comienzo, Sensibilización, Apoyo y Acción. El contenido va evolucionando a medida que se aplica cada fase, teniendo como tema medular el poder. Los primeros resultados de un experimento de asignación aleatoria acusan efectos positivos, después de casi tres años de programación. En comparación con las comunidades del grupo de control, las comunidades participantes en SASA! tuvieron actitudes más igualitarias hacia el género y una menor prevalencia de violencia física infligida por la pareja en los últimos 12 meses. Además, en comparación con las comunidades del grupo de control, las comunidades SASA! notificaron los siguientes resultados sorprendentes:  niveles de violencia contra las mujeres 52% más bajos,  un aumento del 28% en el número de mujeres y hombres que estiman que es aceptable que las mujeres rehúsen tener relaciones sexuales y  un aumento del 50% en el número de mujeres y hombres que consideran inadmisible la violencia física contra la pareja. Fuente: Abramsky, T., Devries, K., Kiss, L., Nakuti, J., Kyegombe, N., Starmann, E., Cundill, B., Francisco, L., Kaye, D., Musuya, T., Michau, L., y Watts, C., 2014. Findings from the SASA! Study: A Cluster Randomized Controlled Trial to Assess the Impact of a Community Mobilization Intervention to Prevent Violence a gainst Women and Reduce HIV Risk in Kampala, Uganda. BMC Medicine 12:122. 10 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD sexuales y reproductivos y los derechos humanos en general26. (Véase el Recuadro 4). 3. Lleve a cabo intervenciones de educación y cambios de comportamiento. • Desafié las normas de género subyacentes que respaldan la violencia y otros comportamientos nocivos para la salud en la comunidad27. Algunos estudios han demostrado que el hecho de cambiar las leyes o llevar a cabo una campaña es menos efectivo para transformar las normas perjudiciales de género que las iniciativas comunitarias que abordan una variedad de problemas sociales simultáneamente28,29. Dondequiera que sea posible, hay que trabajar con las ONG y los grupos comunitarios para integrar en los grupos ya establecidos, tales como los de microcrédito o ahorros, actividades de sensibilización o educación sobre la VCMN. (Véase el Recuadro 5). • Fomente la creación de instancias seguras donde hombres y mujeres puedan discutir valores, prácticas y comportamientos, asegurándose de que tales conversaciones tengan como fundamento conceptos de derechos humanos30. (Véase el Recuadro 6). Recuadro 6. Prácticas prometedoras… Programa H y Programa M El Programa H y el Programa M son un enfoque de educación comunitaria ideado originalmente en Brasil para promover actitudes y comportamientos a favor de la igualdad de género entre los hombres jóvenes. El programa ha evolucionado de forma gradual con la inclusión de un programa centrado asimismo en las mujeres jóvenes; además, en algunos entornos se han ejecutado los dos programas simultáneamente. El programa, que se ha puesto en práctica en India, Tanzania, Croacia, Vietnam y Centroamérica, anima a los niños y a los hombres jóvenes a que cuestionen las opiniones tradicionales acerca de lo que significa ser hombre, mediante una estructura en grupos pequeños y con la presentación de un video de dibujos animados llamado “La vida de Juan”. Con un programa de enseñanza participativa, las y los facilitadores calificados hacen las veces de mentores y se reúnen con el grupo (a menudo semanalmente) por espacio de cuatro a seis meses. En las evaluaciones de impacto del Programa H se ha determinado que los hombres jóvenes notifican una mayor aceptación del trabajo doméstico como responsabilidad del hombre, mejores relaciones con sus parejas y sus amigos, tasas más elevadas de uso del condón y tasas más bajas autoreportadas de acoso sexual y violencia contra las mujeres. En India, por ejemplo, la proporción de hombres de las zonas urbanas objeto de la intervención (en dos barrios marginales de Mumbai) que notificaron violencia sexual o física contra una pareja en los tres meses anteriores disminuyó de más de la mitad a menos del 20% cuando se hizo el seguimiento. En la zona rural donde se intervino la violencia contra la pareja también disminuyó, del 50% al 37%. Fuente: Verma, R. et al., 2008 y Ricardo, C. et al., 2010, en Heise, Lori L., 2011. What works to prevent partner violence: An evidence overview. STRIVE Research Consortium, 2011. 11 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD RECURSOS RECOMENDADOS PARA INTEGRAR EL ABORDAJE DE LA VCMN EN LOS PROYECTOS DEL SECTOR DE LA SALUD Orientación y Recursos Bott, S., Guedes, A., Claramunt, M., Guezmes, A., 2010. Fortaleciendo la respuesta del sector de la salud a la violencia basada en género: Manual de referencia para profesionales de salud en países en desarrollo. International Planned Parenthood Federation, Región del Hemisferio Occidental. Herramientas de la IPPF/WHR. Un excelente manual para integrar la prevención y respuesta a la VCMN en el sector salud, muy detallado y con información práctica tal como listas de verificación y plantillas de cuestionarios. Khan, Alia, 2011. Violencia de género y VIH: una guía de programa para integrar la violencia de género en la prevención y respuesta en los programas de PEPFAR. Arlington, Virginia: USAID’s AIDS Support and Technical Assistance Resources, AIDSTAR-One, Task Order 1. Organización Panamericana de la Salud, 2003. Violencia contra la mujer: respuesta del sector de la salud. FNUAP, 2010. 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Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with refugees and internally displaced persons. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/924159263X/en/ Organización Mundial de la Salud, 2013. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: Clinical and policy guidelines for DV and sexual violence. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241548595/en/ 12 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD Salud mental y apoyo psicosocial IRC-UNICEF, 2012. Atender a los sobrevivientes de la violencia sexual en situaciones de emergencia, Guía de Capacitación. Área de responsabilidad (AdR) de violencia por motivos de género. Responding to the psychosocial and mental health needs of sexual violence survivors in conflict-affected settings: A Summary Report. Del 28 al 30 de noviembre de 2011 en Ferney-Voltaire, Francia. http://gbvaor.net/wp-content/uploads/sites/3/2012/10/Mental-health-and-pyschosocial-support-for- conflict-related-sexual-violence-principles-and-interventions-Summary-IA-2011-ENGLISH.pdf Comité Internacional de Rescate, 2009. Clinical Care for Sexual Assault Survivors: A Multi-Media Training Tool. http://gbvaor.net/wp-content/uploads/sites/3/2012/10/Clinical-Care-for-Sexual-Assault-Survivors-A- multi-media-Training-tool-IRC-2009.pdf Comité Permanente entre Organismos (IASC), 2009. Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catástrofes, ESPAÑOL http://gbvaor.net/wp-content/uploads/sites/3/2012/10/IASC-Guidelines-on-Mental-Health-and- Psychosocial-support-in-Emergency-Settings-IASC-2009-SPANISH.pdf Todos estos recursos pueden encontrarse en gbvaor.net bajo Tools and Resources. Fuentes de datos Encuestas Demográficas y de Salud que incluyen preguntas acerca de la VCMN. http://dhsprogram.com/What-We-Do/Survey-Types/DHS.cfm OMS, 2005. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la mujer. (http://www.who.int/gender/violence/multicountry/en/) Investigación Barker, G., Ricardo, C. et al., 2007. Cómo hacer participar a los hombres y los niños en la lucha contra la inequidad de género en el ámbito de la salud: algunos datos probatorios obtenidos de los programas de intervención. Ginebra, OMS. Evanson, T. A., 2006. Addressing domestic violence through maternal-child health home visiting: what we do and do not know. Journal of Community Health Nursing 23(2): páginas 95 a 111. Guedes, A., 2004. Addressing GBV from the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis. Grupo de Trabajo entre Organismos sobre Género de la USAID (IGWG). http://www.prb.org/pdf04/addressGendrBasedViolence.pdf 13 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD Kataoka, Y., Y. Yaju, et al., 2004. Screening of domestic violence against women in the perinatal setting: a systematic review. Japan Journal of Nursing Science 1(2): páginas 77 a 86. Nelson, H. D., C. Bougatsos et al., 2012. Screening women for intimate partner violence: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Annals of Internal Medicine 156(11): páginas 796 a 808. O'Reilly, R., B. Beale et al., 2013. Screening and Intervention for Domestic Violence During Pregnancy Care: A Systematic Review. Trauma, Violence & Abuse 11(4): páginas 190 a 201. Ramsay, J., J. Richardson et al., 2002. 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Cochrane Database of Systematic Reviews. 14 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD REFERENCIAS 1 Duvvury, N., M. Nguyen, y P. Carney, 2012. Estimating the cost of domestic violence against women in Vietnam. ONU Mujeres. 2 OPS, 2013. La violencia contra las mujeres: responde el sector de la salud. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Publicación Ocasional 12. 3 Banco Mundial, 2003. El desarrollo de la juventud caribeña: problemas y orientación de sus políticas. 4 Boinville, Madeleine. Screening for Domestic Violence in Health Care Settings. ASPE Policy Brief, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, U.S. Department of Health and Human Services, August 2013 5 Adaptado de Ellsberg, M., y Heise, L., 2005. Researching Violence Against Women: A Practical Guide for Researchers and Activists. 6 Por ejemplo: los centros de salud sexual y reproductiva, los centros de salud maternoinfantil, los servicios de salud para adolescentes y jóvenes, los departamentos de urgencias, los centros de tratamiento de pacientes y las oficinas del personal clínico de atención primaria 7 Tropp, S. y Ellsberg, M. Sectoral Operational Guides: Health, Education, Justice and Multi-Sector Responses to Violence Against Women. World Bank /PRMGE, 2006. 8 Boinville, 2013 9 Agencia de los EE.UU. para el Desarrollo Internacional (USAID), 2009. A Guide to Programming Gender-based Violence Prevention and Response Activities. Gender-Based Violence Working Group. 10 Bott, S., Guedes, A., Claramunt, M. y Guezmes, A.. Improving the Health Sector Response to Gender Based Violence: A Resource Manual for Health Care Professionals in Developing Countries. IPPF/WHR Tools, 2010 11 Bott et al., 2010 12 Tropp, S. y Ellsberg, M., 2006. Sectoral Operational Guides: Health, Education, Justice and Multi- Sector Responses to Violence Against Women. 13 Boinville, 2013. 14 Bott et al., 2010. Fortaleciendo la respuesta del sector de la salud a la violencia basada en género: Manual de referencia para profesionales de salud en países en desarrollo. International Planned Parenthood Federation, Región del Hemisferio Occidental. Herramientas de la IPPF/WHR. 15 Se pusieron a prueba dos intervenciones: una tarjeta de referencia de un tamaño que cupiera en la billetera y un protocolo de manejo de casos de 20 minutos para personal de enfermería. Dos años después del tratamiento, ambos grupos de mujeres notificaron un nivel significativo (p <0,001) de 15 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD reducción de amenazas de maltrato (M = 14,5; 95% IC 12,6, 16,4), ataques (M = 15,5, 95% IC 13,5, 17,4), riesgo de homicidios (M = 2,6; 95% IC 2,1, 3,0), e incidentes de acoso en el trabajo (M = 2,7; 95% IC 2,3, 3,1), pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. (MacFarlane et al., Secondary Prevention of Intimate Partner Violence: A Randomized Controlled Trial. Nursing Research, enero y febrero de 2006, Volumen 55, No 1. páginas 52 a 61). 16 La intervención consistió en consejos en materia de seguridad, toma de decisiones y solución de conflictos. También incluyó un componente de “comprensión empática”, derivado de la terapia centrada en el cliente. 17 Tiwari A. et al., 2005. A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. BJOG. Septiembre; 112(9): páginas 1249 a 56. 18 Bott, Sara et al., 2004. Fortaleciendo la respuesta del sector de la salud a la violencia basada en género: Manual de referencia para profesionales de salud en países en desarrollo. International Planned Parenthood Federation, Región del Hemisferio Occidental. Herramientas de la IPPF/WHR. 19 Velzeboer et al., 2003. 20 Bott et al., 2010. 21 Bott et al., 2010. 22 Bybee, D.I. y Sullivan, C.M., 2002. The process through which an advocacy intervention resulted in positive change for battered women over time. American Journal of Community Psychology, 30, páginas 103 a 132. 23 Tropp y Ellsberg, 2006. 24 Bott et al., 2010. 25 Tropp y Ellsberg, 2006. 26 Tropp y Ellsberg, 2006. 27 Heise, Lori L., 2011. What works to prevent partner violence: An evidence overview. STRIVE Research Consortium. 28 Diop, N. J., Faye, M. M., Moreau, A., Cabral, J., y Benga, H. (2004). The TOSTAN Program. Evaluation of a community-based education program in Senegal. New York: Population Council. 29 See Pande, 2006, Erulkar, 2007, y DuFlo, 2006, cited in Lee‐Rife, S., Malhotra, A., Warner, A., & Glinski, A. M. (2012). What works to prevent child marriage: A review of the evidence. Studies in family planning,43(4), 287-303. 30 Bott et al., 2010. 16 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud GUÍA DE RECURSOS SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS NOTA SECTORIAL DE SALUD CRÉDITOS FOTOGRÁFICOS Cubierta: Mary Ellsberg/Global Women’s Institute Esta nota ha sido redactada por Floriza Gennari (GWI), Jennifer McCleary-Sills (GBM) y Nidia Hidalgo (BID), con comentarios y cambios editoriales de Diana Arango (GWI), Anne-Marie Urban (BID) y Sveinung Kiplesund (GBM). También realizaron observaciones Clara Alemann (BID), Manuel Contreras (GWI), Mary Ellsberg (GWI), Rosemary Sunkutu (GBM) y Andrew Morrison (BID). Se agradece a Alma Tovar por la traducción al español. 17 | Guía de recursos sobre la Violencia Contra las Mujeres y las Niñas (VCMN) | Nota sectorial de salud