1 SFG2763 Ministère de la Santé Publique République du Burundi et de la Lutte contre le SIDA PLAN ACTUALISE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX DANS LE CADRE DU PROJET DE TRANSFORMATION DU SECTEUR SANTÉ « PROJET KIRA » Décembre 2016 i TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES ....................................................................................................... i LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ......................................................................... iv RESUME EXECUTIF ............................................................................................................ v EXECUTIVE SUMMARY ................................................................................................. viii 0.1. Contexte de l’étude ......................................................................................................- 2 - 0.2. Objectifs de l’étude ......................................................................................................- 2 - 0.3. Méthodologie de l’étude ..............................................................................................- 2 - I. GENERALITES SUR LE PAYS ....................................................................................- 4 - I.1.Situation géographique ..................................................................................................- 4 - I.2.Réseaux hydrométriques ...............................................................................................- 4 - I.3.Données démographiques et culturelles ........................................................................- 5 - I.4.Situation Socio-économique..........................................................................................- 5 - II GENERALITES SUR LE SECTEUR DE LA SANTE DU BURUNDI........................- 8 - II.1.Etat de santé de la population ......................................................................................- 8 - II.2.Organisation du Système National de Santé et système de référence ........................- 10 - II.3.Implication communautaire dans le secteur santé......................................................- 13 - II.4. Approvisionnement en médicaments essentiels ........................................................- 14 - II.5.Financement du secteur santé ....................................................................................- 15 - III. ANALYSE DE LA GESTION DES DECHETS MEDICAUX .................................- 16 - III.1. Définition des déchets médicaux .............................................................................- 16 - III.2. Déchets solides ........................................................................................................- 16 - III.3. Déchets liquides .......................................................................................................- 22 - III.4. Analyse de la filière de gestion des déchets médicaux dans les FOSA ...................- 23 - III.5. Risques sanitaires et environnementaux des déchets médicaux ..............................- 32 - IV.ANALYSE DES CADRES NATIONAUX ET INTERNATIONAUX DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX .........................................................................................- 35 - ii IV.1.Principaux acteurs de la gestion des déchets médicaux ...........................................- 35 - IV.2.Partenaires Techniques et Financiers (PTFs) ...........................................................- 36 - IV.3.Secteur privé et associations intervenant dans la gestion des déchets ......................- 38 - IV.4. Cadres politiques nationaux en vigueur ..................................................................- 39 - IV.5. Cadres de mise en œuvre des politiques nationales.................................................- 41 - IV.6. Cadres législatifs et règlementaires de mise en œuvre de la gestion des déchets médicaux ...........................................................................................................................- 42 - IV.7. Cadres internationaux de mise en œuvre .................................................................- 48 - IV.8. Quelques actions à l’actif du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA .................................................................................................................................- 50 - IV.9. Principales forces, faiblesses, opportunités et menaces de la GDM .......................- 51 - V. PLAN DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ................................................- 53 - V.1.Objectifs et résultats attendus de la GDM .................................................................- 53 - V.2. Principales activités à mener.....................................................................................- 53 - V.3.Cadre logique d’intervention du plan de gestion des déchets médicaux 2017-2021 ..... 55 VI. CADRE DE MISE EN ŒUVRE .................................................................................... 60 VI.1 Niveau central ............................................................................................................... 60 VI.2 Niveau intermédiaire .................................................................................................... 60 VI.3 Niveau opérationnel...................................................................................................... 60 VII. MÉCANISME DE SUIVI-ÉVALUATION DU PLAN DE GDM............................... 61 VII.1. Mécanisme de suivi .................................................................................................... 61 VII.2. Mécanisme d’évaluation ............................................................................................ 61 REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE .................................................................................. 63 LISTE DES SCHEMAS Schéma n° 1 : Système de référence au niveau national ..................................................- 12 - Schéma n°2 : Schéma synthétique de gestion des déchets biomédicaux..........................- 31 - Schéma n° 3: Organisation de la GDM dans les hôpitaux concernés................................... 62 iii LISTE DES TABLEAUX Tableau n° 1: Répartition de l’échantillon des CDS par province....................................- 13 - Tableau n°2: Catégories de produits pharmaceutiques et méthodes d’élimination ..........- 19 - Tableau n°3: Production des déchets médicaux de quelques fosa visitées .......................- 23 - Tableau n° 4: Utilisation de bac à poubelles et boîtes de sécurité des injections .............- 26 - Tableau n°5: Disponibilité d’un incinérateur ...................................................................- 29 - ANNEXES ............................................................................................................................ 64 Annexe 1: Fiche de traçabilité interne de la GDM des FOSA ............................................. 65 Annexe 2: Fiche de traçabilité externe de la GDM des FOSA ............................................. 66 Annexe 3: Proposition de fiche d’inventaire des produits pharmaceutiques à détruire ....... 67 Annexe 4: Proposition de fiche de tri des produits pharmaceutiques à détruire .................. 68 Annexe 5: Procès-verbal de destruction de produits pharmaceutiques ................................ 69 Annexe 6: Plan de l’incinérateur modèle Montfort .............................................................. 70 Annexe 7: Broyeur/briseur mécanique de flacons de verre sur caisse métallique .............. 75 Annexe 8: Descriptif du broyeur/briseur mécanique à verre concassé................................. 80 Annexe 9: Liste des personnes rencontrées. ......................................................................... 82 iv LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ASC Agent de santé Communautaire BDS Bureau de District Sanitaire BPS Bureau de province sanitaire CDS Centre de santé CHUK Centre Hospitalo-universitaire de Kamenge CNLS Conseil National de Lutte Contre le SIDA COSA Comité de Santé CPLR Clinique Prince Louis Rwagasore CPPS Coordonnateur provincial de promotion de la Santé DBM Déchet Biomédical DPSHA Département de promotion de la Santé, Hygiène et Assainissement EPS/IEC Education pour la Santé / Information-Education- Communication FOSA Formation Sanitaire GDM Gestion des Déchets Médicaux GDBM Gestion des Déchets Biomédicaux HPRC Hôpital Prince Régent Charles INSP Institut National pour la Santé Publique IPPTE Initiative des pays Pauvres Très Endettés MEEATU Ministère de l’Eau, de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et de l’Urbanisme MSPLS Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA ONG Organisation non Gouvernementale OMS Organisation Mondiale de la Santé PADSS Projet d’Appui au développement du Secteur de la Santé SETEMU Services Techniques Municipaux v RESUME EXECUTIF Les déchets médicaux englobent cinq types de déchets à savoir les déchets biomédicaux, les déchets chimiques, les déchets pharmaceutiques, les déchets radioactifs et les déchets assimilés aux ordinaires ménagers. Au Burundi, le Gouvernement a franchi un pas assez important dans la gestion des déchets médicaux(GDM). A son actif, il a déjà élaboré des outils stratégiques de gestion de ce domaine, organisé plusieurs sessions de renforcement de capacités et compétences du personnel et initié des infrastructures et équipements de GDM. Malgré toutes ces actions louables, un pas assez important reste encore à faire. Parmi les principaux défis à relever dans les formations sanitaires (FOSA) en matière de GDM figurent un leadership et une coordination lacunaires, une planification et une provision financière DBM insuffisantes ou inexistantes dans les budgets et des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux du niveau provincial inopérants/non fonctionnels. Le projet d’appui au développement du secteur de la santé ( PADSS) a beaucoup appuyé la politique de financement basée sur la performance couplée à la gratuité des soins qui a été mise en œuvre au Burundi à l’échelle nationale depuis Avril 2010. Cette stratégie a donné des résultats forts appréciables dans le renforcement du système de santé surtout dans l’utilisation des services de santé et dans la qualité des soins offerts à la population. Avec ce nouveau projet, il y aura une augmentation de déchets médicaux générés dans les FOSA dont la quantité journalière moyenne actuelle est de 102 kg / jour dans les hôpitaux de niveau tertiaire, 77 kg/ jour dans les hôpitaux de 2ème référence, 42 kg /jour dans les hôpitaux de 1ère référence et 2.1 kg/ jour dans les centres de santé. La quantité journalière pour les FOSA du Burundi est alors estimée à 5360 kg ou 5,36 tonnes par jour soit 1956 tonnes par an. Les FOSA du Burundi dispose de forces en matière de GDM mais aussi de faiblesses dont les principales sont les suivantes : Principales forces:  l’existence de la DPSHA sous la coordination de la Direction Générale des Services de santé et de la Lutte contre le SIDA avec du personnel disposant des formations spécifiques en GDM ; vi  la majorité du personnel de santé comprenant le personnel de nettoiement est formé en GDM ;  la disponibilité des documents stratégiques de GDM dont (i) l’Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et GDM4 février 2008 ; (ii) le Plan Stratégique National de GDBM 2014-2017, (iii) les modules de formation en GDBM pour le personnel de santé ; (iv) le Plan type d’incinérateur modèle Montfort ; (v) le plan type de briseur à verre concassé /broyeur mécanique et caisse métallique pour les débris de verre (vi) le document sur les directives nationales de GDM comprenant les déchets pharmaceutiques ;(vii) le modèle de l’incinérateur modèle Montfort modifié aménagé dans 15 FOSA Les faiblesses essentielles sont les suivantes :  Des lacunes observées dans le leadership et la coordination des FOSA en matière de GDM,  Une non appropriation de bonne pratique de GDM par les BPS, BDS et responsables des FOSA  une planification et une provision financière pour la gestion des DBM sont insuffisantes ou inexistantes dans les budgets des FOSA ;  des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux du niveau provincial sont inopérants/non fonctionnels ;  l’absence de texte contraignant pour le personnel sur la mauvaise GDM car ils ne prévoient pas de sanctions à l’endroit des contrevenants ; Objectifs et résultats attendus de la GDM : L’objectif principal est d’améliorer la santé de la population grâce à la préservation de la qualité de l’environnement et de la gestion des déchets médicaux dans les formations sanitaires. Pour les objectifs spécifiques, il s’agit de (i) diminuer sensiblement les risques potentiels de transmission de maladies aux personnels de santé, aux usagers et à la communauté liés à la gestion anarchique des déchets de soins ; (ii) améliorer la gestion des déchets médicaux dans les FOSA.. Quant aux résultats attendus, ils sont respectivement les suivants : (i) l’administration centrale et les responsables des FOSA assurent une coordination et un leadership efficaces ; (ii) les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux provinciaux sont vii fonctionnels ; (iii) les capacités et les compétences des FOSA sont renforcées en matière de gestion des déchets de soins. Les principales activités sont les suivantes :  Tenir des ateliers de redynamisation des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail dans les hôpitaux en impliquant les autorités gestionnaires des FOSA;  Organiser des réunions mensuelles du CHSST au niveau de la FOSA ;  Mettre en place des plans de gestion des déchets médicaux dans les FOSA ;  Produire des données sur la quantité et la qualité de déchets produits dans les FOSA ;  Réactualiser le plan stratégique national de gestion des déchets médicaux ;  Organiser des missions de supervision et suivi-évaluation en GDM ;  Equiper 8 FOSA d’incinérateurs modèles Montfort comprenant les briseurs de verre, les fosses ou caisses métalliques à verre concassé, les fosses à placentas, à cendre et à compost ;  Doter 8 FOSA de matériel de GDM et de l’équipement de protection individuelle ;  Former le personnel des FOSA sur les directives de GDM ;  Renforcer les activités d’information, éducation et communication /communication pour le changement de comportement dans les FOSA par la méthode de démarche qualité en vue de la réduction des risques liés aux déchets médicaux viii EXECUTIVE SUMMARY Medical waste includes five types of medical waste namely biomedical waste, pharmaceutical waste, chemical waste, radioactive waste and ordinary household waste. The Government of Burundi has taken a significant step in the medical waste management. To his credit, he has already developed strategic tools for that domain, organized several capacity building sessions and initiated medical waste management infrastructures and equipment. Despite all these commendable actions, a fairly important step remains to be taken. Among the main challenges facing the health facilities in the medical waste management (MWM) we have poor leadership and coordination, inadequate or non-existent of MWM financial planning and provision in budgets and non functional occupational health and safety committees in the provincial hospitals. The Health Sector Development Support Project (PADSS) has been a strong supporter of the performance-based funding policy coupled with free healthcare that has been implemented in Burundi at the national level since April 2010. This Strategy has yielded significant results in strengthening the health system, especially in the use of health services and in the quality of care provided to the population. With this new project, there will be an increase of medical waste generated in FOSAs with a current daily average of 102 kg / day in tertiary-level hospitals, 77 kg / day in second-reference hospitals, 42 kg / Day in first-reference hospitals and 2.1 kg / day in health centers. The daily quantity for FOSAs in Burundi is then estimated at 5,360 tons or 5,36 tons per day and 1956 tons per year. The FOSA of Burundi has strengths and weaknesses, the main ones being the following: Main strengths:  Availability of the Directorate of Health Promotion, Hygiene and sanitation DPSHA under the coordination of the Directorate General of Health Services and the Fight against AIDS with personnel having specific training in the MWM, ix  the majority of health staff including health facilities cleaners are trained on the MWM  Availability of the MWM strategic documents including (i) Ministerial Ordinance No. 630/770/142/2008 on classification and MWM February 2008; (Ii) the National Strategic Plan for MWM 2014-2017, (iii) the training modules in the MWM for health staff; (Iv) the Montfort Model Incinerator Master Plan; (V) standard plan for crushed glass breaker / mechanical crusher and metal crate for glass debris (vi) document on the national MWM guidelines including pharmaceutical waste, (vii) the model of the modified Montfort Model Incinerator Set up in 15 FOSA. The main weaknesses are:  Gaps in leadership and coordination of the health facilities (HF) in the MWM;  Non-appropriation of good practice of the MWM by the health provincial office, health districts office and health centers heads;  Absence of planning and non financial provision for the MWM (lack of budget of the MWM);  Inoperative or non functional occupational health and safety committees in the provincial hospitals level;  Absence of binding text for the staff responsible of the MWM bad practices because they do not provide penalties for offenders. Objectives and expected results of the GDM: The main objective is to improve the population health by preserving the environment quality and the medical waste management in the health facilities. The specific objectives are to: (i) significantly reduce the potential risks of disease transmission to health workers, users and the community associated with the poor medical waste management; (ii) improve the medical waste management in the HF. The expected outcomes are as follows: (i) Headquarters and HF officials ensure proper coordination and leadership; (ii) the occupational health and safety committees set in the provincial hospitals are functional; x (iii)Capacity building and skills of the HF staff are upgraded on the MWM. The main activities are:  Organize workshops to revitalize the occupational health and safety committees (OHSC) by involving the management authorities of the HF;  Organize monthly the OHSC meetings at the HF level;  Establish the medical waste management plans at the HF level;  Generate quantitative and qualitative data on the medical waste in the health facilities;  Update the national strategic plan for medical waste management;  Organize supervision missions and monitoring and evaluation in the medical waste management;  Equip 8 HF of Montfort model incinerators including glass breakers, crushed metal crates or placenta, ash and organic pits;  Provide 8 FOSA of the medical waste management equipment and personal protective equipment;  Train FOSA staff on the medical waste management guidelines;  Reinforce Information, Education and Communication activities for behavioral change in the MWM by effective communication methods. -1- INTRODUCTION Les déchets de soins de santé constituent une menace certaine pour la santé publique et pour l’environnement. Leur mauvaise gestion tire leur origine dans le fait que les responsables des établissements de santé ne sont pas assez conscientisés que la bonne gestion des déchets médicaux (GDM) constitue une priorité faisant partie de la qualité de services offerts à la communauté. Pourtant des avancées assez significatives sont enregistrées. Il s’agit de la mise en place d’un plan stratégique national de gestion des déchets bio médicaux 2014-2017 validé, des sessions de formation organisées à l’intention de 1500 cadres de santé et 500 travailleurs des formations sanitaires (FOSA) avec l’appui technique et financier de la Banque Mondiale via le PADSS. A cela s’ajoute l’ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets médicaux produits dans les structures de soins au Burundi signée le 04 février 2008 conjointement par le Ministre en charge de la Santé Publique et celui ayant l’Environnement dans ses attributions . Malgré ces actions louables, un pas assez important reste encore à faire. Parmi les principaux défis à relever figurent la faible priorisation de la GDM dans la planification des FOSA, la faible implication des responsables des FOSA, l’insuffisance de conscientisation des prestataires et personnel d’appui sur les dangers liés à la mauvaise GDM, l’absence de textes réglementaires contraignants pour le personnel qui se rend coupable de mauvaise GDM. A la lumière de ces considérations, il s’avère nécessaire d’identifier des approches qui poussent les FOSA à adopter des attitudes et pratiques favorables à l’amélioration de la qualité des soins de santé offerts à la communauté et l’environnement. C’est dans ce cadre que le MSPLS avec l’appui de la Banque Mondiale à travers le Projet de Transformation du Secteur Santé «Projet KIRA » réactualise ce plan de gestion des déchets médicaux. Ce plan est articulé autour des points suivants : (i) analyse de la situation dans le secteur de la santé; (ii) analyse de la GDM au Burundi ; (iii) analyse des cadres nationaux et internationaux de GDM (iv) plan de GDM (v) cadre de mise en œuvre (vi) mécanisme de suivi-évaluation du plan de GDM. -2- 0.1. Contexte de l’étude Le Gouvernement du Burundi est en cours de préparation d’un nouveau projet appelé « KIRA » sur financement de la Banque Mondiale. Ce Projet KIRA a pour double objectif de construire sur les acquis du projet PADSS et de remédier aux faiblesses et limites actuelles du programme de Gratuité-FBP. Le Projet cherche à aider le Burundi à généraliser la culture du financement basé sur la performance tout en atténuant les inconvénients rencontrés par le projet PADSS. Le but étant d’améliorer davantage la performance du système de santé à travers l’appui de la Gratuité-FBP. Cependant, l’amélioration de l’accès aux services et soins de santé dans les formations sanitaires résultera en une augmentation de la production des déchets médicaux. Cela pourra engendrer des risques et de contaminations au personnel de santé et le grand public ainsi que le milieu et les composantes de l’environnement si des mesures de gestion collecte, de stockages et d’élimination rationnelles et adéquates ne sont pas adoptées. 0.2. Objectifs de l’étude 0.2.1. Objectif général Améliorer la santé de la population grâce à la préservation de la qualité de l’environnement et de la gestion des déchets médicaux dans les formations sanitaires 0.2.2. Objectifs spécifiques  Evaluer la situation actuelle de la gestion des déchets médicaux  Elaborer un plan actualisé de gestion des déchets médicaux. 0.3. Méthodologie de l’étude La méthodologique adoptée dans l’élaboration de ce Plan actualisé de gestion des déchets médicaux (GDM) a été respectivement : (i) la collecte et l’analyse des documents portant sur la gestion des déchets de soins, le contexte du projet, les textes législatifs et réglementaires régissant la gestion des déchets médicaux au Burundi et les politiques en vigueur ; (ii) la consultation des documents du secteur de la santé du Burundi ; (iii) les visites des institutions de régulation du niveau central, intermédiaire et opérationnel du MSPLS ; (iv) les visites des FOSA de la Mairie de Bujumbura et celles de l’intérieur du pays ; (v) les rencontres d’échange avec les acteurs principalement concernés par le projet. -3- La méthodologie a privilégié l’approche participative par des entretiens individuels pour la récolte des données en provenance des acteurs de terrain et des partenaires concernés par le Projet. La Direction de Promotion de la santé, Hygiène et Assainissement a piloté le travail en faisant une répartition des cadres chargés de la récolte de l’information à raison de trois à quatre provinces sanitaires par équipe de deux membres. Les équipes ont touché les directeurs des provinces sanitaires, les chefs des districts sanitaires, les directeurs des hôpitaux et responsables des centres de santé, les responsables d’hygiène dans les FOSA, le personnel de nettoiement communément appelé « les travailleurs », les superviseurs polyvalents des districts sanitaires, les coordonnateurs provinciaux de promotion de la santé, les techniciens de promotion de la santé et les experts en environnement de la société civile. Les avis et les suggestions récoltés sur terrain ont été pris en compte dans l’élaboration de ce travail. -4- I. GENERALITES SUR LE PAYS I.1.Situation géographique Le Burundi s’étend sur une superficie de 27 834 km². Il est situé en Afrique centrale entre 2°45’ et 4°25’ de latitude sud, 28°50’ et 30°53’30’’ de longitude Est. Il est bordé au Nord par le Rwanda, à l’Ouest par la République Démocratique du Congo (RDC), à l’Est et au Sud par la République Unie de Tanzanie. I.2.Réseaux hydrométriques Le Burundi est caractérisé par un réseau hydrographique dense composé d’un grand nombre de cours d’eau, de marais et des lacs. Ces derniers occupent près du dixième de la superficie du pays, le plus important est le lac Tanganyika qui sépare le Burundi de la Tanzanie au sud et le Congo Démocratique à l’Ouest. On trouve d’autres petits lacs du nord Cohoha et Rweru (séparent le Burundi et le Rwanda), Rwihinda ou lac aux oiseaux et Kanzigiri. Le Burundi appartient également à deux grands bassins à savoir le bassin du Congo et celui du Nil :  Le bassin du Congo est constitué de deux sous-bassins:  le sous- bassin situé à l'Ouest de la crête Congo Nil et formé par la Rusizi et ses affluents et par le lac Tanganyika.  le sous-bassin du Kumoso situé à l'Est du pays comprenant la Maragarazi et ses affluents.  Le lac Tanganyika reste par ailleurs le deuxième lac le plus profond après le lac Baïkal, il regorge d’importantes espèces halieutiques.  Le bassin du Nil comprend d'une part la Ruvubu et ses affluents et d'autre part la Kagera. L'espace délimité entre les deux dernières constitue la dépression du Bugesera au fond duquel se trouve un ensemble de lacs dits lacs du Nord. Sur la crête Congo-Nil se trouve une forêt naturelle (la KIBIRA) de 40 000 ha qui héberge une diversité floristique et faunistique caractéristique des forets ombrophiles des montagnes. Cette région est caractérisée par des précipitations abondantes et constitue un réservoir potentiel des eaux qui alimentent les cours d’eau aussi bien du bassin du Nil que du bassin du Congo. Le débit moyen des cours d’eau du Burundi estimé à 319 m³/s ou 10 06 km³/an, représente les ressources en eaux superficielles et en eaux souterraines. -5- I.3.Données démographiques et culturelles La population burundaise était estimée à 8,05 millions d’habitants en 2008 avec 50,8% de femmes et 49,2 % d’hommes et une croissance démographique annuelle de 2,4%.Si ce rythme se maintient au cours des deux prochaines décennies, le Burundi pourrait compter 10,2 millions d’habitants en 2018, et 11,5 millions d’habitants en 2023. Avec une densité démographique de 310 habitants au km², le Burundi figure parmi les pays africains les plus densément peuplés. L’indice moyen de fécondité du Burundi est de 6,4 enfants en moyenne par femme, ce qui est très élevé. » Il faut noter que la pression démographique a des effets néfastes sur l’environnement. L’un des effets de cet accroissement est l’augmentation des besoins en termes de services de base comme l’éducation et les soins de santé dans un contexte de ressources limitées. Sur le plan confessionnel, la religion chrétienne prédomine : elle englobe plus de 83 % de la population, dont une large majorité de catholiques et, en nombre moindre, de protestants. On trouve aussi une certaine proportion de musulmans (2,49 %), d’adventistes (2,30 %) et de témoins de Jéhovah (0,32 %). Les langues parlées sont le kirundi, qui est parlé par toute la population burundaise, le français, qui est parlé par l’élite du pays, le kiswahili, qui est essentiellement une langue sous régionale, et l’anglais, une langue d’affaires1. I.4.Situation Socio-économique L'économie du Burundi repose essentiellement sur l'agriculture et l'élevage dont dépendent 90% de la population vivant en milieu rural. C'est de cette économie typiquement rurale que le pays tire 80% de ses recettes d'exportation par la vente des cultures de rente, principalement le café secondé par le thé et le coton. L’agriculture est également restée rudimentaire depuis plusieurs années et contribue pour plus de 50% du PIB. L’impact désastreux de la guerre s’est traduit par un ralentissement significatif des performances de l'économie nationale et par un appauvrissement généralisé de la population avec un taux de la pauvreté estimée a 67% en 2006, taux toujours maintenu en 2009, un PIB par habitants qui n’a pas cessé de baisser de 2007 à 2011 passant de 119$/hab/an à 102$/hab/an. Cette pauvreté touche près de 69 % des ménages en milieu rural et 34% en milieu urbain. 1 Programme d’Analyse des Systèmes Éducatifs de la Conférence des ministres de l'Éducation des États et Gouvernements de la Francophonie (PASEC 2014) -6- Environ 8/10 burundais vivent en dessous du seuil de pauvreté (moins de 1$ par jour). Avec des taux d’inflation extrêmement élevés en 2007 (14,5%) et en 2008 (25,7%), ce taux a fortement baissé en 2009, se situant à 4,6% à la fin de l’année. Cette situation a de fortes répercussions sur les secteurs sociaux. Environ 17 % des malades n'ont pas accès aux soins; 81,5 % des patients sont obligés de s'endetter ou de vendre des biens afin de faire face à la dépense de santé. On retrouve encore le cercle vicieux ≪mauvais état de santé Ŕ dégradation de l’environnement - effet néfaste sur l’économie - paupérisation - aggravation de l’état de santé≫2. I.4.1.Education3 Ces dernières années, les taux bruts de scolarisation primaire ont continué d’augmenter, atteignant 130,4% en 2009 sous l’effet de la gratuité de l’enseignement primaire. Les taux nets sont passés de 59,8% en 2005 à 72,4% en 2006 et à 89,7% en 2009. La parité garçons/filles s’est encore améliorée (0,97 en 2009). Cependant, le défi reste l’amélioration du taux d’achèvement qui est de 48% et du taux de redoublement au primaire qui reste élevé ( 35%) ainsi que le taux d’abandon( 7, 4%) et de rétention scolaire ( 44%). Concernant l’alphabétisation des adultes, les taux ne cessent d’augmenter malgré la résistance à ce genre d’enseignement. Ce taux est estimé à 55,3% pour l’ensemble de la population dont 42,8% pour les hommes et 65,1% pour les femmes. L’indice de parité en matière d’alphabétisation est de 0,84 en 2009. I.4.2.Hygiène et assainissement L’hygiène et assainissement constituent des principaux déterminants de la santé. Les cinq principales causes de morbidité et mortalité sont le paludisme, le VIH/SIDA, les infections respiratoires aiguës (IRA), les maladies diarrhéiques et la malnutrition carentielle. 60% de ces maladies peuvent être combattues par des actions d’hygiène, d’assainissement et de promotion de la santé. Cette prédominance de maladies s’expliquerait en partie par les faibles couvertures en infrastructures d’hygiène et assainissement dans le pays. Les données de l’Inventaire National de l’Eau et de l’Assainissement de 2012 (INEA) indiquent que le taux d’accès à l’eau potable est de 60% en milieu rural 2 PNDS II, P.13-14 3 Cadre Stratégique de Croissance et de Lutte contre la Pauvreté (CSLP I. 2007-2009), Evaluation de la Performance et de l’Impact -7- avec des disparités provinciales dont le taux le plus élevé est de 75% dans la province de Muramvya et le plus bas à 30 % dans celle de Kirundo4. Selon les données de l’ENAB (Enquête nationale de l’assainissement de base) de 2012, le taux de couverture global en assainissement de base est de 16 % (33% en milieu urbain et 14% en milieu rural) dont les taux les plus bas atteignent 4% et le plus élevé 37%. Il est à noter que ce taux tient seulement compte des latrines5. La gestion des eaux usées au Burundi est confrontée à de fortes contraintes en termes de collecte, d'évacuation et de traitement. Dans la Ville de Bujumbura, il existe quatre réseaux d'égouts. A part le nouveau réseau réalisé en 2000, le reste est vétuste et doit être réhabilité. Dans les autres villes du pays, le problème de gestion des eaux usées ne se fait pas sentir avec acuité car leur population est assez limitée. Il en est de même dans la gestion des déchets solides. La collecte, le transport, le traitement/élimination des ordures ménagères et autres déchets solides reviennent aux ménages qui les déposent dans les compostières. La Régie des Services Techniques municipaux (SETEMU) qui ne collectait que 20% des déchets produits dans la ville pour les déposer à la décharge publique de Buterere ne signe que des contrats avec des établissements publics et privés dont les hôpitaux pour la collecte, le transport et le traitement des déchets. Actuellement le secteur privé et diverses associations sont impliqués dans la gestion des déchets solides dans la Ville de Bujumbura. Les ménages des autres grandes villes comme Gitega et Ngozi gèrent les déchets solides dans des compostières familiales car il n’y a pas encore de système organisé d’évacuation des déchets solides dont les ordures ménagères. Concernant la gestion des déchets médicaux, quelques réalisations ont déjà été menées dans le MSPLS notamment la mise en place d’une ordonnance conjointe portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi, la formation de 1500 prestataires et 500 travailleurs chargés de l’insalubrité hospitalière sur la GDM, la fourniture de quelques matériels de GDM dans les formations sanitaires et le plan stratégique de gestion des déchets biomédicaux (GDBM) validé 2014-2017.Cependant, la gestion des déchets hospitaliers demeure déficitaire suite à la non priorisation par les gestionnaires des FOSA, à la rotation élevée du personnel et aux ressources financières limitées des établissements de santé. 4 MEM, GIZ, l’Inventaire National de l’Eau et de l’Assainissement, Bujumbura, 2012 5 MEM, GIZ, Enquête nationale de l’assainissement de base, Bujumbura, 2012 -8- II GENERALITES SUR LE SECTEUR DE LA SANTE DU BURUNDI II.1.Etat de santé de la population Au Burundi, l’espérance de vie à la naissance est estimée à 49 ans dont 51,8 ans pour les femmes et 46 ans pour les hommes6. Le taux brut de mortalité est estimé à 16,5 pour 1000 avec un ratio de mortalité maternelle de 500 pour 100 000 naissances vivantes7, un taux de mortalité infantile de 59 pour 1000 et celui de mortalité infanto- juvénile de 96 pour 1000 naissances vivantes8. Le tableau ci-dessous montre la situation de certains indicateurs. II.1.1.Profil épidémiologique Au Burundi, la situation sanitaire reste préoccupante et marquée par la prédominance de nombreuses maladies transmissibles et non transmissibles. Selon l’annuaire statistique 2009 ; les maladies qui constituent les principales causes de morbidité et de mortalité sont le paludisme, les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques, la malnutrition, le VIH/Sida et la tuberculose. De nombreux facteurs de risque liés aux conditions de vie plus particulièrement en rapport avec l’hygiène, l’assainissement, l’alimentation et l’environnement contribuent à accroître la charge de morbidité dans la population. Les groupes vulnérables tels que les femmes enceintes, les enfants et les orphelins sont particulièrement affectés. Cette situation est encore aggravée par la faible protection sociale de la population face au risque de maladie. II.1.2.Principales causes de morbidité et de mortalité II.1.2.1.Paludisme Il reste la principale cause de morbidité et de mortalité de la population. En 2009, la proportion du paludisme parmi toutes les pathologies était estimée à 74% et le nombre de cas n’a cessé d’augmenter depuis les cinq dernières années. Le taux de morbidité est passé de 36,23% en 2005 à 34,07 en 2010 avec un taux de mortalité dans les hôpitaux de 39,55% en 2005 à 34,07% en 2010.9 Le pourcentage de ménages possédant une moustiquaire imprégnée d’insecticides de manière permanente est de 52,5%10 avec un taux d’utilisation, pour les enfants de moins de cinq ans de 44,1%11. Les résultats préliminaires de 6 Recensement Général de la Population et de l’Habitat, 2008 7 EDSB 8 EDSB, 2010 9 Rapport PNILP, 2010 10 Enquête ménage de 2009 11 Op. Cit. Page 14 -9- l’EDS 2010 montrent une augmentation des taux d’utilisation des MII de 45% chez les enfants de moins de 5ans et 50 % chez les femmes enceintes12. Malgré ces efforts, des lacunes observées sont en rapport avec les ruptures de stocks de médicaments de première ligne, l’utilisation abusive de la quinine, la persistance des monothérapies, le coût élevé des produits de pulvérisation, la faible utilisation de la MII et la faible implication de la communauté. II.1.2.2.Maladies diarrhéiques Elles constituent la troisième cause de morbidité chez les enfants de moins de 5 ans avec un taux de 9% selon l’annuaire statistique 2009. 25% d’enfants de moins de cinq ans ont eu la diarrhée au cours des 2 semaines ayant précédé l’EDS 2010.Ces maladies sont en grande partie constituées des helminthiases, de la fièvre typhoïde, des amibiases, des intoxications alimentaires communément appelées « maladies des mains sales ». Le déficit d’assainissement et d’hygiène, l’insuffisance accrue en eau potable, la déficience du système d’évacuation des excréta expliquent, en grande partie, la forte prévalence des maladies diarrhéiques. II.1.2.3.Infections respiratoires aigües Elles représentent la deuxième cause de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans13 et regroupent un ensemble hétéroclite de pathologies virales, bactériennes et parasitaires. L’infection la plus fréquente est la pneumonie qui a causé 22,4% de morbidité chez l’ensemble des enfants de moins de 5 ans en 2009. La mortalité hospitalière liée à la pneumonie est de 7%. Sur 178 cas de décès enregistrés en 2009 par suite de pneumonie, 80 cas ont moins d’un an, soit 45%. Ces cas de décès représentent 17,6% de l’ensemble des enfants décédés avant l’âge d’un an. Ces données sont corroborées par l’EDS 2010 selon laquelle 17% des enfants de moins de cinq ans ont souffert de la toux avec respiration courte et rapide (symptômes d'IRA) au cours des deux dernières semaines ayant précédé l'enquête. II.1.2.4.Malnutrition La malnutrition chronique reste un problème assez grave au Burundi. Selon l’EDS 2010, 58% des enfants de moins de 5 ans souffrent de la malnutrition chronique dont 29% sous sa forme sévère. Par contre, la malnutrition aigüe est en dessous du seuil d’alerte défini par l’OMS (MAG >10%) au Burundi 14 et 12 EDSB, 2010 13 Rapport d’évaluation du PNDS 2006 Ŕ 2010, Juin 2010 14 Enquête nutritionnelle nationale 2005 (LMTC Ŕ UNICEF) - 10 - l’EDS 2010 rapporte un taux de 6%. L’insuffisance pondérale dans les provinces enquêtées était encore élevée (plus de 30%15) et selon l’EDS 2010 elle est de 29%. Dans les 6 provinces enquêtées, les prévalences sont supérieures à 55% dont deux sont au-delà de 65% (Kirundo et Muyinga) et selon l’enquête EDS 2010, le taux de malnutrition chronique est de 58%. Cette situation est tributaire de l’ensemble des facteurs dont le niveau d’instruction de la mère, le déficit alimentaire récurrent, les carences en micronutriments, les pratiques inappropriées d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, avec un taux d’initiation de l’allaitement maternel dans les premières 24 heures de seulement 74 % et un taux d’allaitement exclusif estimé à 69%. La stratégie d’intervention actuelle est la prise en charge intégrée de la malnutrition dans les FOSA et au niveau communautaire. II.2.Organisation du Système National de Santé et système de référence II.2.1. Organisation du Système National de Santé L’organisation sanitaire est sous la responsabilité du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA. Le système national s’articule sur trois niveaux:  Le niveau central : il est chargé de la définition de la politique sanitaire nationale, l’élaboration des stratégies d’intervention, la planification et l’administration, la coordination des services, la formation paramédicale continue et de base, la définition des normes de qualité, de suivi, d’évaluation et de contrôle ;  Le niveau intermédiaire est composé de 18 bureaux de province sanitaire (BPS). Les BPS sont chargés de la coordination de toutes les activités sanitaires de la province, de l’appui aux districts sanitaires (DS) et s’assurent de la bonne collaboration intersectorielle. Les missions initialement confiées au BPS sont actuellement partagées avec les BDS. La perspective est de regrouper les BPS en régions sanitaires pour des raisons d’efficience ;  Le niveau périphérique est composé de 47 DS couvrant 68 hôpitaux (dont 43 publics, 9 confessionnels et 16 privés) et 851 CDS16 (dont 501 publics, 125 confessionnels, 215 privés et 10 associatifs) répartis sur les 129 communes 15 Enquête nutritionnelle nationale 2005 (LMTC Ŕ UNICEF) 16 EPISTAT : Annuaire statistique, 2010 - 11 - du pays. Un district couvre 2 à 3 communes regroupant entre 100 000 à 150 000 habitants. Son cadre réglementaire n’est pas encore défini17.  Le DS constitue l’unité opérationnelle du système de santé. Il regroupe les CDS et l’HD qui est l’hôpital de première référence. Toutefois le secteur privé n’est pas bien intégré dans le système national de santé. Ces niveaux sont reliés entre eux par des relations fonctionnelles hiérarchiques. La situation sanitaire est caractérisée par une insuffisance en quantité et en qualité des infrastructures, équipements (un hôpital/197 860 habitants et un CDS pour 14.216 habitants), de personnel et de l’offre de soins. Les ratios personnels de santé par population sont largement en dessous des normes préconisées par l’OMS. Le ratio actuel est d’un médecin pour 34.744 habitants (PNDS II) et d’un infirmier pour 3500 habitants. Les normes de l’OMS sont respectivement d’un médecin pour 10.000 et un infirmier pour 3000 habitants. Le pays compte un pharmacien pour 110.000 habitants, la norme OMS étant d’un pharmacien pour 15.000 habitants. II.2.2. Organisation du système de référence L’organisation du système de référence repose sur trois niveaux: II.2.2.1.Première référence Le niveau de première référence est constitué par les hôpitaux de district qui offrent non seulement le paquet complémentaire d’activités et le paquet minimum d’activités dispensé en principe uniquement par les CDS. Sur 47 Districts Sanitaires, 9 n’ont pas d’hôpitaux et certains d’entre eux ne disposent pas du plateau technique pour assurer leurs fonctions d’hôpitaux de référence. II.2.2.2. Deuxième référence Les hôpitaux de deuxième référence se situent au niveau de certaines provinces (Ngozi, Gitega, Bururi) et ils répondent plus ou moins au paquet d’activités des hôpitaux dits régionaux. Ceux-ci complètent le paquet d’activités en offrant certains soins spécialisés. II.2.2.3. Niveau tertiaire (3ème niveau de référence) La référence nationale est constituée par des hôpitaux nationaux qui offrent des soins spécialisés qui ne peuvent pas être trouvés aux autres niveaux. C’est notamment, le Centre Hospitalo-universitaire de Kamenge (CHUK), l’hôpital 17 MSPLS, Banque Mondiale, OMS et all, Etude sur le financement de la santé- Rapport de synthèse, mars 2014 - 12 - Prince Régent Charles (HPRC), l’hôpital Militaire de Kamenge (HMK), la Clinique Prince Louis Rwagasore (CPLR) auxquels s’ajoutent les centres hospitaliers spécialisés comme le Centre Neuropsychiatrique de Kamenge (CNPK), le Centre National de prise en charge de la tuberculose multi résistante (ex- Sanatorium de Kibumbu) et le Centre National d’Appareillage et de Réadaptation (CNAR) de Gitega. Le schéma ci-dessous indique le système de référence au niveau national NIVEAU TERTIAI- RE 6 hôpitaux de 3ème niveau référence (CHUK, HPRC, CPLR, HMK, le Sanatorium KIBUMBU, le CNAR et le CNPK) NIVEAU DE 2ÈME RÉFÉRENCE 3 hôpitaux dont NGOZI, GITEGA et BURURI NIVEAU DE 1ÈRE RÉFÉRENCE 68 hôpitaux dont 43 publics, 9 confessionnels et 16 privés 863 CDS dont 513 publics, 125 confessionnels, 215 privés et 10 associatifs Schéma n° 1 : Système de référence au niveau national - 13 - Le tableau ci-dessous indique la répartition nationale des CDS Tableau n° 1: Répartition de l’échantillon des CDS par province Province Nombre total de Effectifs CDS BUBANZA 39 388 BUJUMBURA MAIRIE 105 1761 BUJUMBURA RURAL 68 325 BURURI 93 236 CANKUZO 27 131 CIBITOKE 61 218 GITEGA 58 514 KARUSI 31 81 KAYANZA 48 222 KIRUNDO 47 215 MAKAMBA 47 142 MURAMVYA 25 247 MUYINGA 52 133 MWARO 27 192 NGOZI 64 505 RUTANA 39 177 RUYIGI 32 373 Total général 863 5860 Source : Evaluation de la qualité des prestations dans les FOSA du Burundi 2 ème Edition, janvier 2014 Le constat est que le personnel des CDS est inégalement réparti au niveau des provinces du pays : plus de 30% de tout le personnel se trouve à Bujumbura. Les provinces de Gitega et Ngozi suivent avec un pourcentage respectivement de 8,8% du personnel et 8,6% du personnel. La Province de Karusi vient en dernière position avec seulement 1,4% du personnel des CDS. Le tableau n°1 donne la répartition des CDS, les effectifs et la représentation au niveau national. II.3.Implication communautaire dans le secteur santé Les communautés sont impliquées dans le système de soins à travers la gestion des centres de santé par la mise en place des comités de santé et de gestion des CDS. Elles sont représentées également par les relais communautaires qui assurent l’interface entre le centre de santé et la communauté à travers les messages de sensibilisation, la prise en charge, le suivi et le soutien des malades. Environ 80% de la population burundaise vit dans un rayon de 5 km d’un centre de santé ou d’un hôpital. Le MSPLS a mis en place cinq documents de politique de santé communautaire. - 14 - Ces documents sont les suivants : (i) le document sur les orientations stratégiques sur la santé communautaire, (ii) le manuel des procédures sur la santé communautaire, (iii) le manuel intégré de l’agent de santé communautaire et (iv) le plan stratégique de santé communautaire 2014-2017 et le document d’orientation en matière de prise en charge intégrée des maladies des enfants au niveau communautaire (PEC-Ci) au Burundi. Ces documents ont été financés par le PADSS. Le deuxième document montre le cadre de travail de COSA et des agents de santé communautaire. Ces agents de santé communautaire sont chargés de véhiculer des messages relatifs à la salubrité de l’environnement, de l’hygiène et de la promotion de la santé à titre bénévole. En plus, ces ASC ont aussi dans leur paquet de prestations la prise en charge de certaines pathologies au niveau communautaire. En juillet 2014, le MSPLS en collaboration avec ses partenaires a adopté la mise à l’échelle d’un paquet intégré d’interventions curatives au niveau communautaire. Le paquet comprend. (i) le diagnostic et le traitement du paludisme simple avec les ACT ; (ii) le diagnostic et le traitement de la pneumonie avec l’amoxycilline comprimés dispersibles ; (iii) le diagnostic et la prise en charge de la diarrhée avec le SRO et zinc traitement (iv) le dépistage et la référence des cas de malnutrition (v) les visites à domicile pour vérification de l’état des nouveau -nés et conseils aux accouchés ; (vi) la recherche des signes de dangers pour le recours aux soins. Ce sont des relais très importants du Ministère principalement en milieu rural et dans les zones périurbaines. II.4. Approvisionnement en médicaments essentiels La Centrale d'achat des médicaments essentiels du Burundi (CAMEBU) est la structure nationale chargée de l’approvisionnement du pays en médicaments essentiels et matériel médical. Elle fournit les médicaments essentiels aux Hôpitaux et aux BDS qui à leur tour approvisionnent les CDS. Pour améliorer l’accès de la population aux médicaments essentiels, le MSPLS a développé une politique pharmaceutique nationale, qui est en attente d’adoption par le Gouvernement. Des efforts ont été déjà déployés notamment : création d’un département ayant la pharmacie et le médicament dans ses attributions (DPML), réduction des taxes sur les médicaments et introduction de la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. En dépit de ces efforts, la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels de qualité restent une préoccupation permanente. - 15 - II.5.Financement du secteur santé II.5.1. Compte Nationaux de la Santé Les Compte Nationaux de la Santé de 2007, montrent que 17% du financement sont publics (y compris les fonds IPPTE et les entités publiques), 43%18 privées (dont 40% pour les ménages et le reste par les associations, les ONG confessionnelles et non-confessionnelles, les entreprises) et 40% de l’aide extérieure (les coopérations bilatérales, coopération multilatérales et les ONGS, fondations et initiatives internationales). Le budget alloué à la santé a augmenté de 5.6% à 7.7% du budget national de 2006 à 2010. Ce budget ne prévoit aucune rubrique sur la GDM. II.5.2. Financement basé sur la performance (PBF) Le Burundi a également adopté en 2006 une politique de gratuité ciblée des soins en faveur des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes. La stratégie PBF adoptée vise à atteindre les objectifs suivants : (i) améliorer l’utilisation et la qualité des services de santé offerts à la population ; (ii) améliorer les mécanismes de vérification et de remboursement des prestations du paquet de soins gratuit en faveur de la femme enceinte et des enfants de moins de cinq ans ; (iii) motiver et stabiliser le personnel de santé ; (iv) inciter le personnel de santé à travailler dans les FOSA périphériques ; (v) renforcer la gestion, l’autonomie et l’organisation des structures de santé ; (vi) prendre en compte le point de vue des bénéficiaires dans la gestion et la résolution des problèmes de santé. Le PBF couplé à la gratuité des soins est mis en œuvre à l’échelle nationale depuis Avril 2010. Il a donné des résultats appréciables à l’utilisation des services de santé, de la qualité des soins avec une contribution au renforcement du système de santé de manière globale. Après six ans de mise en œuvre, des réflexions sont en cours pour ad apter et améliorer la mise en œuvre du FBP à travers ce qui a été appelé « FBP Seconde génération ». En effet, une analyse des principaux goulots d’étranglement du FBP/Gratuité a été faite et il a été convenu de réorienter le FBP avec un focus particulier sur la qualité des soins, le FBP au niveau communautaire et la levée des principaux goulots d’étranglement du système de santé. Il est à noter aussi que bien que n’ayant pas connu une évolution au cours de l’année 2015, le processus de mise en place d’une couverture sanitaire universelle avec intégration des différents mécanismes de financement de la santé est toujours d’actualité. Dans cette optique, le rôle du FBP est attendu notamment au niveau de l’amélioration de la qualité de l’offre de soins.19. 18 Comptes Nationaux de Santé, Burundi 2007, Août 2009 19 Rapport de mise en œuvre du PBF et la gratuité des soins pour l’année 2015 - 16 - III. ANALYSE DE LA GESTION DES DECHETS MEDICAUX III.1. Définition des déchets médicaux Les déchets médicaux sont des déchets issus des activités de diagnostic, de suivi, de traitement préventif, curatif ou palliatif, et d’hôtellerie dans le domaine de la médecine humaine et vétérinaire. Il existe cinq types de déchets médicaux:  Déchets biomédicaux ;  Déchets pharmaceutiques  Déchets chimiques  Déchets radioactifs  Déchets ordinaires ou assimilés aux déchets ménagers. Les déchets médicaux peuvent être à la fois solides ou liquides III.2. Déchets solides  Déchets assimilables aux ordures ménagères produits par le personnel de santé, les accompagnants des patients (restes de repas, papiers et emballages non souillés, serviettes hygiéniques non souillées, etc.) et déchets provenant des services administratifs ;  les déchets produits au niveau des services spéciaux des établissements de soins de santé constitués de : - déchets pointus ou tranchants (aiguilles, seringues, bistouris, flacons en verre et objet pouvant causer une coupure et piqûres); Ces types de déchets solides constituent l’essentiel de la catégorie à risque d’infections. Parmi les DM, les déchets pointus/tranchants et les résidus de sang sont les plus à craindre compte tenu de la transmission du VIH /SIDA et des virus des hépatites. Maintenant que la fièvre hémorragique virale à Ebola, maladie extrêmement mortelle et à potentiel épidémique élevé, est à notre porte, la liste de déchets infectieux doit aussi inclure tous les objets ayant été en contact avec le malade (contact avec les humeurs/sueurs) tels que les draps, mouchoirs. - déchets anatomiques (tissus d’organes du corps humain, fœtus, placentas, prélèvements biologiques, éléments d’amputation, etc.) ; - déchets toxiques (substances chimiques provenant de diagnostic de nettoyage ou désinfection, films radiographiques, bain de développement, etc.) ; - 17 - - résidus de pansement (cotons et compresses souillés, garnitures diverses poches de sang, etc.) et les plâtres ; - les matières plastiques (non biodégradables), pochettes de sang, tubulures de perfusion, trousses de transfusion, pochettes à urines et doigtiers. Ce type de déchets n’est pas biodégradable et a tendance à s'accumuler dans l’environnement. Cela causera à long terme des problèmes environnementaux et sanitaires. - déchets pharmaceutiques (produits pharmaceutiques, médicaments périmés et/ou non utilisés) ; III.2.1. Déchets biomédicaux C’est l’ensemble des résidus d’origine biologique ou non résultant des activités médicales ou paramédicales. Ils se définissent comme des résidus d’origine biologique contenant un agent infectieux, pathogène pour l’homme, ainsi que des résidus d’origine non biologique contaminés par un tel agent. Les déchets biomédicaux ainsi définis sont classés comme suit :  Les déchets anatomiques humains qui sont constitués des parties du corps, des tissus ou d’organes, des produits de conception et du sang en sachets ;  Les déchets non anatomiques infectieux sont constitués de sang ou d’autres liquides biologiques, de matériel jetable issu des soins ou qui a été en contact avec des liquides biologiques, des cultures d’agents infectieux et du matériel de laboratoire jetable, les vaccins périmés et tout autres déchets provenant des soins ;  Le matériel infectieux, pointu ou tranchant qui constitué par tout déchet pouvant occasionner des piqûres ou des blessures. III.2.2. Déchets pharmaceutiques  Produits pharmaceutiques périmés Les produits pharmaceutiques lorsqu’ils ne sont plus utilisables c'est -à-dire périmés, avariés ou retirés du marché, ils ne doivent pas être jetés comme de simples ordures ménagères car les déchets pharmaceutiques sont considérés comme des déchets dangereux et régis par la Convention internationale de Bâle. Leur gestion requiert des précautions particulières afin de protéger aussi bien la population que l’environnement. Un médicament est périmé lorsque sa date de péremption ou sa date limite d’utilisation est dépassée. - 18 - a)Médicaments périmés, avariés ou défectueux Les médicaments sont fabriqués selon des normes bien établies qui garantissent leur qualité. S’ils sont conservés dans de mauvaises conditions, ils se détériorent avant même la date de péremption. La chaleur, la lumière et l’humidité sont les principales causes de détérioration des médicaments. Ceux-ci peuvent aussi être endommagés physiquement (surtout au cours du transport) : les comprimés, les flacons et les ampoules se cassent ou s’écrasent facilement. Un produit détérioré ou avarié perd une partie voire même toute son efficacité thérapeutique. b) Différentes méthodes de destruction des produits pharmaceutiques  Brûlage en enceinte ouverte Cette méthode consiste à brûler les médicaments solides, semi-solides ou poudres à l’aide de combustible, généralement du pétrole, dans un endroit non couvert et loin des habitations, des points d’eau et des plantations. Ce brûlage se déroulait dans la Zone périphérique de Buterere. Celle-ci est très habitée ; ce qui a poussé les commissions en charge de la destruction à abandonner cette localité. Actuellement l’opération se passe dans la Province de Bujumbura Rurale, dans la Zone Gatumba, Colline Vugizo, à côté de la frontalière avec la République Démocratique du Congo(RDC).. La méthode est ainsi déconseillée malgré le fait qu’elle demeure encore de pratique courante au Burundi. Ces produits ne devraient pas être détruits par brûlage à basse température en enceinte ouverte car le brûlage risque de libérer des polluants toxiques dans l’atmosphère.  La Solidification et la neutralisation ne sont pas d’usage au Burundi.  Solidification Elle consiste à fixer les déchets pharmaceutiques dans un matériau dur à l’intérieur d’un fût en plastique ou en acier. Cette méthode est destinée à la destruction des anti-infectieux, médicaments réglementés et antinéoplasiques. Elle n’est pas utilisée au Burundi.  Neutralisation Elle consiste à broyer les médicaments et à les mélanger avec de l’eau, du ciment et de la chaux. Cette méthode est applicable aux produits solides, semi- solides et des poudres. Elle n’est encore pas d’usage au pays. - 19 -  Rejet à l’égout Certains produits pharmaceutiques liquides tels que des sirops, liquides, solutions pour perfusion intraveineuse peuvent être dilués dans de l’eau puis rejetés à l’égout par petite quantité. La méthode s’applique dans les FOSA.  Incinération L’incinération consiste à brûler à moyenne température (800C) ou à haute température (1200°C) les déchets pharmaceutiques surtout ceux contenant plus de 1% de composés halogénés (soufre, iode, chlore etc.). C’est une méthode moins polluante car ses effets environnementaux sont moindres, c’est la solution idéale pour détruire les médicaments L’hôpital Roi Khaled dispose d’une salle de stockage des produits pharmaceutiques périmés ou défectueux. La destruction se fait tous les trois ans. Elle s’effectue dans l’incinérateur électrique à combustion pyrolytique installé dans cet établissement sanitaire. Quant à l’Hôpital Prince Régent Charles, il utilisait aussi l’incinérateur électrique. Pour le moment celui-ci est en panne depuis 5 ans. La destruction est effectuée dans l’incinérateur artisanal. La même situation est observée à l’hôpital de 2ème référence de Ngozi où l’incinérateur électrique est en panne. Cependant le Projet PADSS a doté à cet hôpital un incinérateur modèle Montfort modifié et de trois fosses dont la fosse à placentas, fosse à compost et la fosse à cendre. Le tableau n° 2 montre les méthodes d’élimination des déchets pharmaceutiques par catégorie de produits. Tableau n°2: Catégories de produits pharmaceutiques et méthodes d’élimination proposées Catégories Méthodes d’élimination Observations Produits solides Mise en décharge La mise en décharge se fait pour les déchets assimilés aux déchets ménagers comme les papiers d’emballage et cartons. Produits semi-solides et Solidification ; poudres Neutralisation ; Incinération à moyenne température ou à haute température - 20 - Liquides Rejet à l’égout Les antinéoplasiques ne doivent pas Incinération à haute être jetés à l’égout température (four à ciment, incinérateur électrique à combustion pyrolytique). Ampoules Ecraser les ampoules et Les antinéoplasiques ne doivent pas rejeter les liquides dans être jetés à l’égout l’égout après dilution ; Les ampoules écrasées sont mises en décharge. Anti-infectieux Solidification Les antibiotiques liquides peuvent être dilués dans l’eau et jetés à l’égout après un stockage de plusieurs semaines. Neutralisation ; Incinération à moyenne ou haute température (four à ciment, incinérateur électrique à combustion pyrolytique). Antinéoplasiques Retour aux donateurs ou aux Ne doivent pas être mis en décharge fabricants s’ils n’ont pas été traités après solidification. Solidification Ne doivent pas être jetés à l’égout et ne doivent être traités à moyenne température. Neutralisation Incinération à haute température Médicaments Solidification Ne doivent pas être mis en décharge réglementés Neutralisation sauf après traitement par (stupéfiants, solidification. psychotropes) Incinération à moyenne ou haute température. Bombes aérosols Mise en décharge Ne doivent pas être brûlées (risques Solidification d’explosion). Désinfectants Utilisation Les désinfectants doivent être dilués avant d’être rejetés à l’égout - 21 - (maximum 50l/jour de déchets dilués ; Ne jamais rejeter des désinfectants dans des eaux stagnantes Déchets en PVC, verre Mise en décharge Ne doivent pas être brûlés en enceinte ouverte Papiers et cartons Recyclage, brûlage, mise en décharge c) Commission de destruction des médicaments au Burundi La destruction des produits pharmaceutiques périmés se fait par une commission mixte composée par les délégués des institutions suivantes :  l’établissement pharmaceutique ;  la Direction des Pharmacies, du Médicament et des Laboratoires (DPML) au MSPLS  l’Office Burundais des Recettes (OBR);  la Direction en charge du commerce Intérieur au Ministère du Commerce, de l’Industrie, de l’Artisanat et du Tourisme  la Direction en charge de l’Environnement au MEEATU;  la Police Nationale ; Si la destruction concerne les produits exonérés, les délégués de la Direction chargée du Commerce Intérieur et l’OBR ne participent pas à la destruction. Cette commission n’est pas formalisée par un texte règlementaire. Cependant pour les produits en provenance des entités relevant du MSPLS, le Ministre en charge de la santé publique a émis une note en date du 06 juin 2009. La note instruit les centres de santé ayant des produits pharmaceutiques nécessitant une destruction d’envoyer par une correspondance officielle la liste qualitative et quantitative des produits à détruire au chef de district sanitaire. Pour les hôpitaux, les responsables les mettent dans leur stock. Le district sanitaire ou l’hôpital adresse une lettre formelle à la Direction des Pharmacies, du Médicament et des Laboratoires au MSPLS pour demander l’envoi d’une équipe de destruction. Lors de la destruction, le district sanitaire invite aussi des représentants provinciaux de l’Environnement du MEEATU et de la police nationale. Un procès-verbal de destruction est produit et cosigné par tous les membres de la commission. Une copie est gardée dans l’établissement sanitaire et une autre est acheminée à la DPML pour classement. - 22 - Pour les pharmacies privées, le PV est conservé par son responsable et à la Direction de la DPML. Les annexes 4, 5 et 6 ressortent respectivement les propositions de fiche d’inventaire des produits pharmaceutiques à détruire, de fiche de tri des produits pharmaceutiques à détruire et le procès-verbal de destruction de produits pharmaceutiques. III.2.3. Déchets chimiques Les déchets chimiques sont essentiellement constituées de substances chimiques déjà utilisées et produites pendant les procédures de désinfection ou les processus de nettoyage. Ils ne sont pas tous dangereux , mais certains possèdent des propriétés toxiques, corrosives , inflammables, réactives , explosives, de sensibilité aux chocs, cyto ou génotoxiques. Ils doivent être traités selon les spécifications indiquées pour chaque type de substance chimique. Exemples: Les thermomètres, jauge de tension artérielle, solutions de fixation et de développement de clichés des services de radiologie, solvants halogènes ou non halogènes, substances chimiques organiques et non organiques. III.2.4.Déchets radioactifs Les déchets radioactifs comprennent les liquides, les gaz et solides contaminés par des radionucléides dont les radiations ionisantes ont des effets génotoxiques et cancérogènes. III.2.5. Déchets ordinaires ou assimilés aux déchets ménagers Les déchets ordinaires comprennent tous les déchets n’ayant pas été infectés comme les ordures de bureaux, de cuisine, la literie non infectieuse, les emballages ou les restes alimentaires, les petits objets métalliques et déchets métalliques et ceux provenant des salles ou des pavillons où n’est exercée aucune activité médicale. Ils sont similaires aux ordures ménagères ou municipales courantes et peuvent être traités par des services municipaux de nettoyage. Ces déchets n’ont pas de risques directs pour la santé des personnes ou pour l’environnement. III.3. Déchets liquides Ils sont constitués par des r rejets de nature domestique, des rejets spécifiques aux hôpitaux, de sang et des liquides corporels, des produits chimiques liquides en provenance surtout des laboratoires. Ils sont généralement traités comme les - 23 - eaux usées domestiques. L’évacuation de ces déchets s’effectue dans des fosses septiques sans traitement préalable. Ces déchets peuvent être exposés à des risques infectieux ou potentiellement infectieux. Ils sont parfois toxiques et nécessite un examen particulier malgré la faiblesse des volumes concernés. Leur quantification est difficile à évaluer. III.4. Analyse de la filière de gestion des déchets médicaux dans les FOSA III.4.1. Production à la source Les visites effectuées dans les différentes structures des soins de santé ont révélé la quantité de déchets produits journellement. Il s’agit d’une moyenne de 102 kg / jour pour les hôpitaux de niveau tertiaire, de 77 kg/ jour pour les hôpitaux de 2ème référence, de 42 kg /jour pour les hôpitaux de 1 ère référence et 2.1 kg/ jour pour les centres de santé. La quantité journalière pour les FOSA du Burundi est alors estimée à 5360 kg ou 5.36 tonnes par jour soit 1956 tonnes par an. La quantité dépend de la taille de l’établissement. Elle varie à la suite de la politique en vigueur au pays qui exige l’utilisation des seringues et aiguilles à usage unique en raison de la pandémie du VIH/SIDA. La quantification présente des problèmes car les FOSA nationales n’ont pas encore commencé à enregistrer le poids et le volume. Des visites effectuées dans le cadre de travail permettent de donner une idée sur la quantité produite. Tableau n°3: Production des déchets médicaux de quelques fosa visitées Nom de Nombre de lits Estimation de la Méthodes de traitement et l’Établissement quantités élimination des DBM produites en Kg/jour HOPITAUX DE NIVEAU TERTIAIRE HPRC 514 150 Incinérateur électrique à combustion pyrolytique est en panne L’hôpital utilise un incinérateur artisanal qui est fonctionnel. La fosse biologique (fosse à placentas) est utilisée Hôpital 260 140 L’hôpital utilise un incinérateur Militaire artisanal et une fosse biologique - 24 - CHUK 421 100 Incinérateur électrique à combustion pyrolytique est fonctionnel Fosse biologique (fosse à placentas est utilisée CPLR 180 100 Incinérateur modèle Montfort est fonctionnel Incinérateur artisanal est aussi utilisé parallèlement avec le Montfort car la quantité de déchets à gérer est importante. La CPLR utilise la fosse biologique (fosse à placentas), la fosse à cendre et la fosse à compost financées par le Projet de la Banque Mondiale, PADSS CNPK 70 20 Incinérateur artisanal HÔPITAUX DE 2ÈME RÉFÉRENCE Ngozi 200 100 Incinérateur électrique en panne Incinérateur modèle Montfort Incinérateur artisanal Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Gitega 189 80 Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Broyeur mécanique/briseur de verre Fosse à verre concassé Bururi 126 50 Incinérateur électrique en panne Incinérateur modèle Montfort Incinérateur artisanal Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost HOPITAUX DE 1ERE REFERENCE ET CDS Muramvya 155 45 Incinérateur électrique en panne Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre - 25 - Fosse à compost Hôpital de 87 40 Incinérateur modèle Montfort Cibitoke Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Kirundo 104 45 Incinérateur artisanal Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Broyeur mécanique/briseur de verre Fosse à verre concassé Hôpital de 72 45 Incinérateur artisanal Rumonge -Pas de fosse biologique Hôpital d’Ijenda 80 35 Incinérateur artisanal Fosse biologique CDS Musaga 9 2.2 Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost CDS Nyakararo 8 2.1 Incinérateur artisanal Fosse biologique Source: Données recueillies par l’auteur III.4.2.Tri et conditionnement des déchets sur le lieu de leur production Le tri est l’étape la plus importante pour une gestion réussie des DM. Une manière utilisée est d’identifier les catégories de DM selon des codes couleur et dans des sacs ou conteneurs clairement étiquetés. La formation dispensée sur financement du Projet PADSS a produit des résultats palpables dans les connaissances théoriques et un effort de triage est visible dans nos formations sanitaires. Dans les salles de soins, le tri est généralement effectué entre les déchets assimilables aux déchets domestiques et les déchets à risque infectieux), mais la ségrégation entre les objets piquants/tranchants et les autres déchets infectieux n’est pas systématique. La différentiation entre les différentes poubelles est généralement respectée. La remarque est l’insuffisance des boites de sécurité des injections, des poubelles de couleurs différentes, sachets en plastique car les responsables des établissements de santé disent que les matériels n’est disponible sur le marché local. Un pas supplémentaire reste à faire dans le triage par le personnel soignant. Un problème de leadership et de coordination par les responsables des FOSA se pose. Il se remarque encore que des déchets sont mélangés avec les déchets infectieux. - 26 - Le tableau n° 2 montre bien le souci de triage dans les établissements de soins de santé publics, privés et confessionnels. Tableau n° 4: Utilisation de bac à poubelles et boîtes de sécurité des injections Statut de la FOSA Niveau de la FOSA Public Privé Con CDS HD Autre Hôpital Hôpital Total fessi hôpital de de onn 2ème référen el référen ce ce nationa le Bac à ordures non 27 47,2 17,7 33,3 17,1 21,1 0 0 30,4 oui 73 52,8 82,3 66,7 82,9 78,9 100 100 69,6 Boîte de non 2,9 21,3 6,3 9,7 0 0 0 0 8 sécurité pour oui 97,1 78,7 93,7 90,3 100 100 100 100 92 les objets pointus et tranchants MSPLS, INSP, Evaluation de la qualité des prestations dans les formations sanitaires du Burundi ,2 ème Edition » de janvier 2014, Les bacs à ordures sont inexistants dans près d’un tiers de l’ensemble des FOSA, soit 30,4%. Cette absence semble plus fréquente dans les FOSA privées (47,2%) que dans les FOSA publiques (27%) ou confesionnelles (17,7%). La totalité des hôpitaux de deuxième référence et des hôpitaux nationaux disposent d’un système de GDM. Ce système est absent dans les niveaux inférieurs parmi lesquels 17,1% d’hôpitaux de district et 33,3% des CDS manquent de bac à ordures. Pour la boîte de sécurité ou d’une boîte fermée pour jeter les objets tranchants déjà utilisés, environ 4 sur 5 salles de consultations (84%) des FOSA publiques en sont équipées et 3 sur 5 (61.5%) salles de consultations des FOSA privées en sont équipées et 3 sur 4 salles de consultations (74.6%) des FOSA confessionnelles en sont équipées. III.4.3. Collecte des déchets au lieu de production Les DBM sont collectés sur les lieux de leur production dans toutes sortes de réceptacles de multiples couleurs et gabarits variables. La collecte de déchets est assurée par les travailleurs relevant des FOSA tous les jours. Les réceptacles sont parfois munis de couvercles inappropriés. Ils sont rarement nettoyés et dans 100% des cas, ils ne sont jamais désinfectés. III.4.4. Stockage Les déchets collectés des unités de soins et des salles des malades sont déchargés dans des poubelles en plastiques de grande capacité ou dans des - 27 - poubelles en métal corrosif le plus souvent non étanches et non couvertes. Ces grandes poubelles sont placées dans les couloirs, devant les salles de soins ou les salles des malades, ou encore dans la cour. III.4.5. Transport Le transport des déchets collectés à l’intérieur des structures sanitaires se fait le plus souvent sur des brouettes ou transportées à la main par les travailleurs dans des poubelles. Le transport hors site se fait par les travailleurs non totalement protégés. Ce travail est réservé aux « travailleurs » sans supervision de ses chefs hiérarchiques. Il a été constaté que ces équipements de protection individuelle ne constituent pas toujours une priorité pour les services d’enlèvement des ordures. De même, la disponibilité de ces équipements n’implique toujours pas leur port par le personnel qui doit être formé. III.4.6. Systèmes de Traitement III.4.6.1.Brûlage L’absence d’incinérateur conduit au «brûlage des déchets » dans des incinérateurs artisanaux. Ce moyen de gestion couramment utilisé dans les FOSA comporte des risques importants notamment l’émission des gaz toxiques. La combustion de ces déchets dégage en effet des émissions de gaz très toxiques tels que l’acide chlorhydrique, l’oxyde de soufre, d’azote qui occasionne des pluies acides. Des substances cancérigènes ainsi que des substances non biodégradables à effet cumulatif dans l’environnement et les métaux lourds proviennent également de cette combustion. Certaines de ces substances peuvent affecter, la chaîne alimentaire et constituer une source d’empoisonnement. III.4.6.2. Incinération 14 hôpitaux de BUHIGA (Karusi), BURURI, BUYE (Ngozi), CANKUZO, CIBITOKE, Clinique Prince Louis RWAGASORE (CPLR), GASHOHO (Muyinga), KIRUNDO, Sanatorium de KIBUMBU, MURAMVYA, RUSHUBI (Bujumbura), NGOZI, RUTANA, RUYIGI et le CDS de MUSAGA ont bénéficié d’un financement de la Banque Mondiale pour l’aménagement des incinérateurs modèle Montfort modifié. Ces incinérateurs fonctionnent bien, car ils éliminent les déchets infectieux et ceux piquants et tranchants. Ils consument aussi les déchets plastiques. Ils ont l’avantage d’être fabriqués localement et n’utilisent pas de courant électrique. L’incinération nécessite uniquement moins de 200 ml de pétrole pour traiter une grande quantité de déchets. - 28 - La hauteur de la cheminée est 12 mètres, les briques utilisées sont réfractaires au feu et importées du Rwanda de la Société « RULIBA Clays Ltd », dans la Ville de Kigali. La température de combustion peut atteindre les 800°C recommandées pour assurer la combustion complète des déchets de soins. Cet incinérateur n’arrive pas à détruire les flacons en verre. Ainsi, des broyeurs mécaniques/ briseurs de verre et des caisses métalliques sont prévus pour 14 hôpitaux financés par le PADSS à l’exception de l’hôpital de Kirundo qui dispose déjà d’une fosse à verre concassé. Les autres FOSA utilisent des incinérateurs artisanaux traditionnels dont la durée de vie dépasse rarement 6 mois car les matériaux de construction qui le composent sont des briques simples et des tôles ondulées. Leur cheminée est de 3 mètres au maximum et la température de combustion atteint rarement 300°C. Ces incinérateurs n’ont pas les caractéristiques requises pour une élimination adéquate des déchets médicaux. Les faibles températures entraînent également un traitement incomplet des déchets. Leur déversement dans l’environnement est un risque potentiel de pollution des nappes phréatiques et des sols. Les gaz toxiques et les mauvaises odeurs résultant de leur combustion incomplète constituent une nuisance certaine pour le voisinage et une pollution de l’air ambiant. La combustion de certains déchets produit aussi des polluants organiques persistants connus sous le nom de dioxines et de furanes hautement incriminées comme cancérigènes. L’annexe 7 illustre le plan de l’incinérateur modèle Montfort et le devis quantitatif et estimatif pour la construction de l'incinérateur modèle Montfort.  Disponibilité de l’incinérateur dans les FOSA nationales Une étude réalisée par l’INSP montre la disponibilité de cet équipement de traitement de DM. Presque la totalité des FOSA en disposent à l’exception des CDS privés et les hôpitaux autres que de district dans des proportions moindres (74.7% pour les CDS et 75% pour hôpitaux autre que de district). Des performances sont enregistrées en 2014 puisque les CDS en possédaient à 74.7% et les hôpitaux à plus de 90%. III.4.6.3.Traitement des déchets médicaux proposé par type d’établissement de soins de santé Compte tenu de la situation de la trésorerie des FOSA, il est proposé l’équipement de traitement des déchets médicaux par type d’établissement de soins de santé suivants :  Hôpitaux de référence nationale à savoir CHUK, HPRC, CPLR et HMK: incinérateur électrique à combustion pyrolytique ; - 29 -  Hôpitaux de 1ère et 2ème référence (Bururi, Gitega et Ngozi) : incinérateur modèle Montfort modifié pour le moyen terme. Néanmoins ces hôpitaux pourront migrer à l’incinérateur électrique à combustion pyrolytique quand la trésorerie de la structure sanitaire le permettra. En effet, tous les hôpitaux visités accusent un déficit budgétaire important dû en grande partie aux impayés ;  Centres de santé publics, privés et confessionnels : incinérateur modèle Montfort. Pour minimiser les consommations en combustible pour les hôpitaux de référence nationale, ceux-ci signeront des contrats avec les hôpitaux, les pharmacies et les centres de santé se trouvant à proximité pour traiter par incinération à combustion pyrolytique les déchets de soins produits. Les expériences antérieures ont montré une non-utilisation des incinérateurs électriques dans les hôpitaux de l’Hôpital Prince Régent Charles, les hôpitaux de Ngozi et Bururi qui avaient bénéficié d’un finance ment de la Banque Mondiale via le Projet Santé et Population dans les années 1991à 1992. Cet équipement consomme une grande quantité de carburant qui impacte la trésorerie des hôpitaux. Jusqu’à présent celui-ci est toujours enfermé dans ces FOSA. Concernant les incinérateurs artisanaux en cours d’utilisation dans les CDS, leur durée de vie est de plus ou moins six mois. Ce qui occasionne des réparations permanentes et des dépenses non négligeables. A cela s’ajoute une combustion incomplète des déchets ; d’où production d’odeurs nauséabondes pendant la combustion et des gaz cancérigènes dont les dioxines et les furanes. A la longue ils sont à décourager pour préserver la santé humaine et la qualité de l’environnement par pollution de l’air et de l’environnement. Tableau n°5: Disponibilité d’un incinérateur Statut de la FOSA Niveau de la FOSA Public Privé Confes CDS Hôpital Autre Hôpital Total sionne de hôpital de Hôpital l district 2ème de référen référence ce nationale % % % % % % % % % Y a t-il un oui, vu 94,8 74,7 95,2 89,4 100 75 100 100 89,9 incinérateur fonctionnel pour non 5,2 25,3 4,8 10,6 0 25 0 0 10,1 l'élimination des déchets biomédicaux? Source : MSPLS, INSP, Evaluation de la qualité des prestations dans les formations sanitaires du Burundi 2ème Edition » de janvier 2014 - 30 - III.4.7. Elimination finale III.4.7.1. Elimination des déchets liquides dans des fosses septiques Les établissements de soins de santé ont construit des fosses septiques liées à l’égout public ou non pour l’évacuation des eaux usées. Les déchets liquides sont acheminés dans les fosses septiques. Ce qui pose un problème d’autoépuration en l’absence d’eau en permanence. III.4.7.2. Compostage des déchets Les déchets organiques de la cuisine et des salles des malades, les mauvaises herbes, les feuilles des plantes et des papiers sont ramassés dans des poubelles généralement non étanches et mal scellées. Ils sont jetés dans des fosses organiques ou fosses à compost situées à l’intérieur de la parcelle de la FOSA vers le terrain arrière. Les FOSA ci-haut cité ont aménagé les fosses à compost tout juste à côté des incinérateurs modèle Montfort. III.4.7.3. Fosse biologique ou à placentas Les fosses biologiques dénommées parfois fosses à placenta sont recommandées pour l’élimination finale des déchets de la classe B3 comme les placentas, les amputations, les coupures d’organes ou des parties du corps. Dans les structures de santé ayant fait l’objet de visite, l’élimination finale des déchets pourrait être à l’origine de la contamination de l’environnement (sol) et en fin de compte porter atteinte à la santé humaine. Les placentas, les amputations, les coupures d’organes ou des parties du corps sont directement acheminés dans les fosses dites biologiques au moment de leur production. Lors de la visite, aucun établissement hospitalier n’avait à sa disposition de chaux vive ou le chlore à verser sur ces déchets pour qu’il y ait décomposition totale. III.4.7.4. Fosses à cendre La cendre et les restes comme les aiguilles, les flacons, les objets métalliques non totalement détruits par la combustion sont stockés dans une fosse destinée à cet effet. Ces fosses ont été aménagées dans les 15 FOSA mentionnées. III.4.7.5. Fosse à verre concassé Seul l’Hôpital de Kirundo dispose actuellement d’une fosse à verre concassé. Les autres FOSA conserve les flacons en verre pour les revendre ultérieurement. Dès l’année 2017, les flacons ou les bouteilles en verre seront broyés dans des briseurs de verre ou broyeurs mécaniques pour les FOSA dont les incinérateurs modèles Montfort ont reçu le financement de l’IDA. Les verres concassés seront recueillis dans des fosses adaptées ou des casses métalliques vidangeables. - 31 - Les annexes 8, 9 et 10 indiquent successivement les plans de broyeur/briseur mécanique de flacons de verre sur caisse métallique, le descriptif du broyeur/briseur mécanique à verre concassé et celui de la caisse métallique. III.4.8. Schéma idéal de gestion des déchets biomédicaux La filière idéale de gestion des déchets biomédicaux est reprise dans le schéma synthèse n°2. Schéma n°2 : Schéma synthétique de gestion des déchets biomédicaux Ce schéma est applicable dans les hôpitaux ciblés. Il reprend toute la filière de GDM depuis la génération et tri à la source jusqu’au traitement/élimina tion finale. En outre, la destruction des déchets plastiques trouve la solution dans les incinérateurs modèles Montfort. La cheminée de 12 m de hauteur et la température de combustion de 800°C font que ce type de déchet est totalement détruit sans odeur nauséabonde. Ces déchets peuvent causer des conséquences sur la santé et l’environnement en cas d’incinération incomplète. III.4.8. Formation et sensibilisation sur la gestion des DBM La formation du personnel de santé comprenant les travailleurs a été réalisée. Des modules de formation sur la GDBM pour les gestionnaires, le personnel soignant et les travailleurs ont été utilisés. Pour les travailleurs un accent particulier a été mis sur le danger des déchets de soins et les méthodes de prévention. Des séances de démonstration et d’initiation au fonctionnement de l’incinérateur ont été organisées durant la formation et pendant les missions quadrimensuelle de supervision de la DPSHA. Une autre formation sur les - 32 - directives de GDM a été organisée à l’intention d’une soixante de cadres des FOSA composés de directeurs adjoints, des techniciens d’hygiène des FOSA, des chefs nursing et des travailleurs au cours de l’année 2016. La population a été sensibilisée via les émissions radiodiffusées sur les ondes de la Radio Nationale par les cadres du Service National de Promotion de la Santé. III.5. Risques sanitaires et environnementaux des déchets médicaux III.5.1. Risques sanitaires20 Les déchets liés aux soins de santé constituent un réservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles d’infecter les malades hospitalisés, les agents de santé et le grand public. Les risques liés à une mauvaise gestion des déchets issus des soins de santé portent globalement sur :  des blessures accidentelles : risques d’accident pour personnel de santé; les enfants qui jouent (ou qui font leurs besoins) sur les décharges d’ordure ainsi que les récupérateurs non avisés ;  des intoxications aiguës, des infections nosocomiales et des nuisances pour le personnel de santé et de collecte (odeurs, exposition, manque d’équipements de protection, absence de suivi médical, etc.).  Pour ce qui concerne les infections, les catégories suivantes sont identifiées :  les maladies virales telles que le HIV/SIDA l’Hépatite Virale B (HVB) et l’Hépatite Virale A. Sont principalement exposés à ces pathologies le personnel de santé, les accompagnants, le personnel d’entretien et les populations riveraines des décharges (enfants, récupérateurs, etc.) ;  les maladies microbiennes ou bactériennes, telles que la tuberculose, les streptocoques, la fièvre typhoïde, etc. ;  les maladies parasitaires, (issues des selles provenant des centres de santé et rejetées dans les dépotoirs publics situés près des habitations) telles que la dysenterie, les ascaris, etc.  les infections nosocomiales. Les principales personnes exposées dans le processus de gestion des DBM sont : (i) les patients et les professionnels de la santé (personnel médical et paramédical) se trouvant dans les établissements de soins ; (ii) les aides- 20 Ministère de la Santé , Stratégie nationale de gestion des déchets biomédicaux, Burkina faso, Novembre 2005 - 33 - soignants, les servants, les agents d’entretien, les préposés à l’incinération, etc.; (iii) en dehors du périmètre hospitalier, les agents des sociétés privées ou des ONG chargés de la collecte, du transport et de la mise en décharge des ordures ménagères mélangées aux DBM; (iv) les récupérateurs informels qui pratiquent de façon permanente ou occasionnelle la fouille des ordures, notamment les femmes et les enfants et (v) les populations qui utilisent des objets hospitaliers récupérés pour des usages domestiques. En 2000, l’Organisation Mondiale de la Sante estimait que, dans le monde, les accidents avec déchets piquants/tranchants ont cause 66 000 cas d’infection par le virus de l’hépatite B, 16 000 cas d’infection par celui de l’hépatite C et 200 a 5000 cas d’infection par le VIH chez le personnel des structures de soins. Un autre risque infectieux potentiel est la propagation, à l’extérieur des FOSA, de microorganismes, parfois résistants, présents dans ces établissements. III.5.2. Risques environnementaux21 Les risques environnementaux sont liés à la propagation à l’extérieur des établissements de soins, de micro-organismes pouvant occasionner la contamination de la chaîne alimentaire. En effet, les animaux domestiques en quête de nourriture au niveau des décharges publiques ou sauvages peuvent ingérer des déchets issus des soins de santé ; ce qui peut entraîner une propagation potentielle de maladies et de contaminants chimiques à travers la chaîne alimentaire. III.5.1.Risques biologiques associés à l’exposition aux déchets solides domestiques22 Les conditions d’exposition étant souvent les mêmes pour les employés s’occupant des déchets domestiques ou médicaux, l’impact sur la sante des employés s’occupant des déchets domestiques peut être utilise comme indicateur pour ceux qui sont charges des déchets médicaux. Différentes études dans des pays à haut revenu ont montré que les employés s’occupant des déchets domestiques ont, par comparaison avec la population générale (i) un risque d’infection 6 fois plus élevé ; (ii) un risque de contracter 21 Ministère de la Santé , Op.Cit, Burkina Faso, Novembre 2005 22 Comité international de la Croix-Rouge, Manuel de gestion des déchets médicaux, Genève, mai 2011 - 34 - une maladie pulmonaire allergique 2,6 fois plus élevé;(iii) un risque de contracter une bronchite chronique 2,5 fois plus élevé ;(iv) un risque de contracter une hépatite 1,2 fois plus élevé. Les maladies pulmonaires et les bronchites sont dues à l’exposition aux bio- aérosols contenus dans l’air des décharges ou des lieux de stockage ou de traitement des déchets. III.5.2. Risques chimiques23 De nombreux produits chimiques et pharmaceutiques sont utilisés dans les structures de soins. La plupart représentent un risque pour la santé de par leurs caractéristiques (toxiques, cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction, irritantes, corrosives, sensibilisantes, explosives, inflammables, etc.). Le contact avec ces produits peut se faire par différentes voies d’exposition: par inhalation de gaz, vapeurs ou gouttelettes, par contact cutané ou sur les muqueuses et par ingestion. Certains produits présentent des incompatibilités et peuvent générer des gaz toxiques lorsqu’ils sont mélanges (exemple : chlore et acides 23 Comité international de la Croix-Rouge, Op.Cit, Genève, mai 2011 - 35 - IV.ANALYSE DES CADRES NATIONAUX ET INTERNATIONAUX DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX IV.1.Principaux acteurs de la gestion des déchets médicaux Sur le plan institutionnel, la GDM relève essentiellement de trois ministères à savoir le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA (MSPLS) par le biais de la DPSHA, le Ministère de l’Eau, de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et de l’Urbanisme (MEEATU) via la Direction en charge de l’environnement et l’Office Burundais de Protection de l’environnement (OBPE) et le Ministère de l’Intérieur et de la Formation Patriotique (MIFP) par le biais des collectivités locales et des communes. IV.1.1.Ministère de l’Eau, de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et de l’Urbanisme (MEEATU) Le Décret n°100/08 du 13 septembre 2010 fixant Structure, Fonctionnement et Missions du Gouvernement de la République du Burundi, précise en son article 27 les principales missions du Ministère de l’Eau, de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et de l’Urbanisme (MEEATU). Celles relatives au domaine sous analyse sont notamment les suivantes :  Concevoir et élaborer les normes environnementales devant servir de code de conduite en matière de gestion environnementale ;  Elaborer et faire appliquer la réglementation en matière de l’aménagement du territoire, de la protection et de gestion de l’environnement ;  Contribuer à la mise en œuvre des conventions et programmes internati onaux en matière de gestion et de protection des ressources naturelles et de l’environnement ;  Veiller à l’actualisation régulière du code de l’environnement. IV.1.2.Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA Au ministère en charge de la santé publique, la GDM au niveau national relève de la DPSHA. Ses attributions et ses missions sont spécifiées dans les dispositions de l’article 16 du décret N° 100/ 254 du 04 octobre 2011 portant organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA qui sont notamment : (i) Elaborer, actualiser et diffuser les normes et régulations à respecter dans tous les aspects de l’hygiène et de l’assainissement du milieu; (ii) Identifier les besoins en expertise technique et - 36 - planifier leur utilisation dans le cadre des appuis à la promotion de la santé, l’hygiène et l’assainissement . Au niveau provincial, la GDM revient aux BPS, au niveau opérationnel aux BDS et dans les FOSA aux hôpitaux et centres de santé via leurs responsables. La responsabilité première de la GDM remonte à l’amont, c’est à dire au lieu même de production de ces déchets à savoir les hôpitaux, les CDS, les laboratoires et les pharmacies des FOSA. Ces dernières sont notamment responsables du triage, conditionnement, manipulation ; collecte et stockage, transport, traitement et élimination finale. L’initiative de GDM est laissée au personnel de nettoiement communément appelés les « travailleurs ». Ceux-ci ne bénéficient pas de supervision de la direction ou du feed-back des CHSST. Comme plus tard les déchets hospitaliers seront gérés en dehors des FOSA suivant un contrat de prestation signé entre des établissements de santé et des entreprises privées spécialisées, le MSPLS, l’administration territoriale et le MEEATU devront se concerter pour déterminer les normes de gestion de ces déchets et les critères d’attribution des marchés de GDM. IV.1.3.Ministère de l’Intérieur et de la Formation Patriotique (MIFP) Le MIFP est un ministère de proximité de la population, très décentralisé et représenté depuis le niveau ministériel jusqu’à la cellule collinaire Les Gouverneurs de province représentent le Gouvernement dans leur aire de responsabilité. L’administration territoriale pourrait aussi peser de son poids dans la prise de certaines décisions touchant la santé et l’environnement des hôpitaux et les centres de santé notamment dans la GDM. Concernant les villes, la Municipalité de Bujumbura intervient dans la gestion des déchets à travers son département technique. Celui-ci comprend un service chargé de l’environnement qui a la gestion des déchets dans ses attributions. En plus, la Régie des Services techniques Municipaux (SETEMU) et le Service Technique Municipal d’Assainissement de la Ville de Gitega (SETAG) sont sous la responsabilité du MIFP. a) Régie des Services techniques Municipaux (SETEMU) Au départ, en 1979, la SETEMU était un service d’assainissement de la Régie de Production d’Eau et d’Electricité (REGIDESO). Son objectif principal était l’amélioration des conditions sanitaires des habitants de la Ville de Bujumbura. - 37 - Son objectif immédiat était de faciliter l’évacuation des eaux pluviales et l’amélioration de la voirie24. Elle fut réellement créée en 1983, sous la double tutelle des ministères des Travaux publics et de l’intérieur. En juillet de la même année, la SETEMU fut sous la seule tutelle du ministère de l’intérieur. L’article 3 du décret N°100/162 du 12 juillet 1983 portant création et organisation de la Régie des Services Techniques Municipaux stipule que l’Etablissement a pour objet l’étude, la réalisation et l’exploitation pour le compte de la Mairie de Bujumbura de tous services techniques, en particulier des travaux de drainage et de voirie, d’évacuation des eaux usées, d’enlèvement des immondices. b) Service Technique Municipal d’Assainissement de la Ville de Gitega (SETAG) Le SETAG est responsable de la gestion des déchets solides et des eaux usées de la Ville de Gitega. Il a la charge d’opérer le service de vidange et de gérer les installations sanitaires municipales comme par exemple la déposante de boues de vidange, l’abattoir et le réseau des eaux usées à Shatanya. Il assure aussi la supervision technique des installations sanitaires dans des établissements publics comme les écoles, la prison, le marché et la gare routière ainsi que la promotion de l’assainissement familial sur le territoire de la ville. Le ministère est en voie d’extension des services techniques municipaux dans les autres principales villes du pays comme Ngozi et Rumonge. IV.2.Partenaires Techniques et Financiers (PTFs) Les PTFs apportent leur appui technique et financier dans la mise en place de la politique de GDM. L’OMS a par exemple appuyé financièrement et techniquement dans l’élaboration du Plan Stratégique National de Gestion des Déchets Biomédicaux (PSNGDBM) 2014-2017. L’Alliance GAVI a accordé des financements dans la formation du personnel de santé en GDBM. La Banque Mondiale a joué le rôle de déclencheur dans l’amélioration de l’hygiène, santé et sécurité en milieux de soins. Les principales activités appuyées sont les suivantes (i) l’élaboration du Plan National de Gestion des déchets Biomédicaux, (ii) la formation de 1500 cadres médicaux et paramédicaux et 500 travailleurs chargés de la salubrité dans les FOSA, (iii) l’aménagement de 15 incinérateurs Modèle Montfort dans 14 hôpitaux de niveau provincial et un centre de santé en Mairie de Bujumbura, (iv) la dotation de 15 24 Groupe de la Banque Africaine de Développement, Projet d’Assainissement de la Ville de Bujumbura, rapport de la performance de Projet (REPP), Bujumbura, 30 juillet 1982 - 38 - FOSA en équipement de protection individuelle (blouse/tablier de protection, salopettes /combinaison pantalon-veste, gants de manutention en cuir, lunettes de protection, bottes de sécurité, masques réutilisables, casques avec protège- oreilles) ; (v) la dotation de 15 FOSA en matériel de GDBM (balance , registre, poubelle à pédale inox 20 litres ; containers/ Poubelle plastique hermétique en PVC, boîtes de sécurité pour seringues, brouettes polyvalentes, serviettes éponge de bain, savon de toilette et une provision de pétrole; (vi) la conception, la fabrication et l’installation de 14 broyeurs mécaniques/briseurs de bouteilles et de flacons de verre concassé pour 14 FOSA; (vii) la dotation de 14 caisses métalliques à verre concassé pour 14 FOSA. IV.3.Secteur privé et associations intervenant dans la gestion des déchets IV.3.1. Société Burundi Garbage Collection (BGC) La société BGC, entreprise privée spécialisée dans la collecte des déchets, a démarré ses activités dans la ville de Bujumbura depuis 1997, mais a été agréée le 11 septembre 2000. Elle a comme mission : (i) enlèvement des immondices et détritus ; (ii) gestion des eaux usées notamment la vidange des fosses septiques. La BGC dispose plusieurs clients dont les principaux sont les hôpitaux de Bujumbura et les centres de prise en charge des personnes vivant avec le VIH.. Elle a, en projet, la transformation des déchets en énergie, le recyclage des déchets et l’incinération des déchets. La BGC dispose d’une modeste flotte d’engins mécaniques. Cependant le personnel de cette société en charge de la collecte, du transport et de l’élimination des déchets ne dispose pas d’équipement de protection individuelle appropriée. Il n’est pas vacciné contre le tétanos ni l’hépatite B. IV.3.2.Association pour le Développement et la Lutte contre la Pauvreté (ADLP) L’ADLP est une association agréée par l’Etat par ordonnance ministérielle 530/063 du 31 janvier 2006. L’objectif principal de cette association est la protection de l’environnement et la réduction de la pauvreté dans les grandes villes du Burundi. Ses activités consistent dans la collecte des déchets solides afin de les transformer en briquettes pour l’utilisation ménagère à la place du charbon de bois. Elle dispose d’un marché non négligeable dont elle n’est pas à mesure de satisfaire la totalité des besoins (ménages, écoles, restaurants, usines, prison centrale de Bujumbura, boulangeries, camps militaires,…). - 39 - IV.3.3. Associations de quartiers de BUJUMBURA Des associations de quartiers ont été créées telles que l’Association « Girisuku » (traduction en français : « Soyez propre ») en Commune Bwiza et l’Association « Ville Propre » en Commune Buyenzi. Pratiquement la collecte, le traitement et l’élimination des déchets solides sont actuellement confiés aux associations privées surtout dans la ville de Bujumbura. Dans les autres villes de l’intérieur du pays comme Gitega et Ngozi, ces associations sont pratiquement inexistantes. IV.3.4.Autre association intervenant dans la gestion des déchets de l’intérieur du pays Dans la Ville de Gitega (seconde ville du pays) l’Association des Volontaires pour l’Environnement et le Développement Communautaire (AVEDC) basée à Gitega.est à pied d’œuvre pour la promotion de l’assainissement et de l’environnement. Elle s’est spécialisée en gestion déchets solides et en toilettes écologiques. Elle pourrait apporter son expertise en matière d’assainissement en général dans la promotion des toilettes écologiques en particulier IV.4. Cadres politiques nationaux en vigueur IV.4.1.Politique nationale de santé (PNS) 2016-2025 La PNS 2016-2025 est articulé autour de trois objectifs généraux suivants : (i) contribuer à la réduction de l’ampleur (incidence et prévalence) et de la gravité ( morbidité, mortalité, séquelles, handicaps, invalidités) des maladies et des problèmes de santé prioritaires, y compris la lutte contre la malnutrition et la planification familiale (ii) améliorer les performances du système nationale de santé et du système communautaire ; (iii) renforcer la collaboration intersectorielle pour une meilleure santé de la population. Dans l’objectif général 2 en rapport avec l’amélioration des performances du système national de santé et du système communautaire s’effectuera à travers six piliers du système de santé. Un des piliers est l’amélioration des prestations de soins et services de santé. Ce pilier vise à offrir des soins et services de santé essentiels à la population dans un environnement physique sécurisé par la bonne gestion de déchets biomédicaux. IV.4.2.Politique Nationale d’Assainissement (PNA) du Burundi et Stratégie Opérationnelle Horizon 2025 Dans sa vision, la PNA vise un état où l’évolution des pratiques hygiéniques et l’utilisation des dispositifs d’assainissement adéquats permettent la protection du milieu de vie et des ressources naturelles et l’amélioration durable du cadre de - 40 - vie des populations, conduisant à une forte réduction économique, environnemental et sanitaire d’un manque d’assainissement. Son objectif spécifique est l’accès de tous les habitants à un service public d’assainissement géré de manière durable, efficace et respectueux de l’environnement, de la santé humaine et des droits humains fondamentaux. Cet objectif se décline en dix sous objectifs spécifiques dont les plus important sont (i) que tous les habitants du Burundi puissent être à l’abri des impacts sanitaires et de la dégradation environnementale provoqués par les déchets dangereux, grâce à un système adéquat de collecte et de traitement de ces derniers (sous objectif 3) ; (ii) que toutes les industries, stations-service, hôtels et formations sanitaires se débarrassent de manière contrôlée et adéquate de leurs déchets liquides, solides et gazeux (sous objectif 8). L’axe stratégique 4.7 relative à l’amélioration de la gestion des déchets spéciaux notamment les déchets biomédicaux vise à ce que ces déchets soient correctement traités et entreposés d’une manière qui les empêche de nuire à l’environnement et à la santé publique. Un résultat attendu dans l’axe est que les déchets biomédicaux de toutes les formations sanitaires sont régulièrement et adéquatement traités (30% des FOSA sont équipées d’ici 2020 et 75% avant 2015). IV.4.3.Politique nationale de l’eau (PNE) La PNE a été adoptée en décembre 2009. La vision du Gouvernement pour le secteur de l’eau est un « Etat où l’eau est disponible en quantité et en qualité suffisantes pour répondre aux besoins des générations actuelles et futures et utilisées de manière efficiente et équitable pour un développement socio- économique durable sans compromettre l’Environnement ». L'objectif global poursuivi dans cette politique est de "Garantir de façon durable la couverture des besoins en eau de tous les usagers par un développement harmonieux des ressources en eaux nationales". Parmi les principaux objectifs spécifiques attendus figurent notamment :(i) augmenter le taux d’accès à l’eau potable et l’assainissement pour réaliser les objectifs pour le développement durable ; (ii) assurer aux pauvres et autres catégories vulnérables, l’accès au service d’eau et d’assainissement, ( iii) - 41 - améliorer l’infrastructure de l’assainissement de base ; (iv) améliorer le comportement de la population en rapport avec les bonnes pratiques de gestion de l’eau et de l’assainissement. IV.5. Cadres de mise en œuvre des politiques nationales IV.5.1.Plan National de Développement Sanitaire (PNDS III) 2016-2020 Le PNDS III 2016-2020 est en cours d’élaboration. Il va matérialiser l’amélioration des performances du système national de santé et du système communautaire dont la bonne GDM sera parmi les priorités du MSPLS. IV.5.2.Stratégie nationale de l’environnement (SNEB) La protection et l'amélioration de l'environnement sont partie intégrante de la SNEB tel que stipulé dans le premier alinéa de l’article 2 de la loi N° 1/010 du 30 juin 2000 portant code de l’environnement de la République du Burundi. La SNEB a été élaborée en 1992-1993 et actualisée en 1997. C’est un instrument réglementaire de référence en matière de gestion de l’environnement. La SNEB propose « d’assurer l’évacuation et le traitement des déchets de sorte qu’ils ne nuisent pas à la santé, ne provoquent guère de nuisances ou de pollution, valoriser si possible les déchets et assurer le fonctionnement des équipements, l’évacuation et le traitement des déchets, trier, récupérer et valoriser les déchets qui peuvent l’être, aménager et gérer auprès des villes des décharges contrôlées de telle sorte qu’ils ne nuisent pas aux populations et ne contaminent pas les eaux (nappes, systèmes d’adduction), réglementation du traitement et du dépôt des déchets, éducation et sensibilisation des populations à l’hygiène ». La stratégie a défini des actions prioritaires suivantes : (i) organisation de la collecte des déchets à Bujumbura, et ; (ii) aménagement des décharges dans deux autres villes secondaires qui sont Gitega et Ngozi. Le plan d’action de cett e stratégie propose l’amélioration du traitement des déchets, particulièrement les déchets chimiques et organiques les plus dangereux issus des FOSA. IV.5.3.Plan stratégique national de gestion des déchets biomédicaux (PSNGDBM) 2014-2017 La vision à l’horizon 2017 est le système de santé burundais performant pour réduire les risques sanitaires et environnementaux liés aux déchets biomédicaux. Son objectif global est de contribuer à la réduction des risques sanitaires et environnementaux par l’amélioration de la gestion des déchets biomédicaux. - 42 - Les objectifs spécifiques sont respectivement (i) Améliorer le cadre légal et règlementaire des déchets biomédicaux ; (ii) Améliorer les capacités du système de santé dans la gestion des déchets biomédicaux ; (iii) Assurer la coordination et les suivi évaluation des interventions en matière de GDBM ; (iv) Promouvoir la recherche opérationnelle sur la GDBM. L’amélioration de la GDBM sera garantie par la mise en place d’un système de gestion rationnelle, écologique et durable qui s’articulera autour de quatre axes stratégiques suivants : (i) renforcement du cadre légal et règlementaire (axe 1); (ii) renforcement des capacités du système de santé dans la GDBM (axe 2) ; (iii) plaidoyer, sensibilisation, communication et mobilisation communautaire (axe 3) ; (iv) renforcement de la coordination, suivi et évaluation des interventions (axe 4 ). IV.6. Cadres législatifs et règlementaires de mise en œuvre de la gestion des déchets médicaux Les différentes Constitutions qui se sont succédé garantissent la préservation de l’environnement, le droit à la santé ainsi que le droit de chaque citoyen de vivre dans un environnement sain. L’article 17 de la Constitution du 18 mars 2005 stipule : « le Gouvernement a pour tâche de réaliser les aspirations du peuple burundais, en particulier d’améliorer la qualité de la vie de tous les burundais et de garantir à tous la possibilité de vivre au Burundi à l’abri de la maladie, …». IV.6.1.Code de la Santé Publique La législation en matière sanitaire est régie au Burundi par le Décret-loi n° 1/16 du 17 mai 1982 portant Code de la Santé Publique. Il s’agit d’un texte de 138 articles subdivisés en six titres : • Titre 1: Protection générale de la Santé • Titre 2: Lutte contre les maladies transmissibles • Titre 3: Maladies ayant un retentissement social • Titre 4: Santé de la famille • Titre 5: Organisation et équipement sanitaires • Titre 6: Exercices des professions médicales et connexes Ce texte ne donne aucune indication en ce qui concerne la gestion des déchets biomédicaux alors qu’il comprend par exemple des directives sur la gestion des ordures ménagères. Seul dans la section 4, sur «Hygiène Industrielle» (Chapitre III, Titre 1er) il est fait mention des déchets solides en c es termes de l’article 43: - 43 - «Le Ministre chargé de la Santé publique détermine toutes les normes d’hygiène auxquelles doivent répondre les établissements industriels pour assurer la protection du voisinage contre les dangers et toutes nuisances dues aux déchets solides, liquides et gazeux qui en seraient issus ainsi que pour préserver les personnes employées dans ces établissements des accidents de travail et des maladies professionnelles». Les hôpitaux et centres de santé ne faisant pas partie des établissements industriels. La règlementation qui existe en matière de gestion des déchets biomédicaux est l’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi. Cette ordonnance n’a pas prévu de mesures coercitives. Le titre 1 sur la protection générale de la santé traite des mesures particulières à prendre pour le captage de l’eau destinée à la consommation, des conditions de rejet et de traitement/élimination des eaux et des ordures ménagères, des mesures relatives aux immeubles dans les communes ou parties de commune et de l’hygiène du travail et des établissements industriels. Certaines dispositions de ce décret-loi ne sont plus adaptées aux évolutions sanitaires, économiques, technologiques, industrielles et environnementales. Ces dispositions ont été modifiées et complétées par la loi N° 1/010 du 30 juin 2000 portant Code de l’Environnement de la République du Burundi. IV.6.2. Code d’hygiène Le code de l’hygiène, texte fondamental dans la gestion des problèmes et d’assainissement du milieu est toujours en instance d’adoption par les instances habiletés. Il constituera assurément le soubassement de l’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi. Il devra couvrir l’ensemble de la réglementation environnementale notamment en ce qui concerne la gestion des déchets à trav ers l’hygiène hospitalière. Le code de l’hygiène devrait assurer la cohésion entre tous les textes portant gestion des déchets. IV.6.3.Code de l’environnement Le code de l’environnement est régi par la loi n° 1/010 du 30 juin 200 portant code de l’environnement de la république du Burundi. Il fixe en son article - 44 - premier les règles fondamentales destinées à permettre la gestion de l'environnement et la protection de celui-ci contre toutes les formes de dégradations, afin de sauvegarder et de valoriser l'exploitation rationnelle des ressources naturelles, de lutter contre les différentes formes de pollutions et nuisances et d'améliorer ainsi les conditions de vie de la personne humaine , dans le respect de l'équilibre des écosystèmes. L’article 4 dispose que : « la conservation de l'environnement, le maintien ou la restauration des ressources naturelles, la prévention et la limitation des activités et phénomènes susceptibles de dégrader l'environnement et d'entraîner des atteintes à la santé des personnes et aux équilibres écologiques, la réparation ou la compensation des dégradations qu'aura subi l'environnement sont d'intérêt général ». Par ailleurs l’article 5 dispose : « en vue de la protection de l'environnement, l'Etat, les collectivités locales, les organismes publics et parapublics ainsi que les opérateurs privés sont, en vertu des responsabilités qui leur sont distributivement confiées par la réglementation en vigueur, tenus principalement :  de prendre des mesures nécessaires pour la prévention ou la limitation des phénomènes susceptibles de porter atteinte à l'environnement;  de déposer et neutraliser les déchets et résidus irrécupérables dans les lieux et conditions établies par voie réglementaire;  d'adopter les mesures appropriées aux fins d'informer et d'éduquer les citoyens en vue de leur participation active à la préservation et à la mise en valeur de l'environnement burundais » IV.6.4.Code de l’eau La loi n° 1/02 du 26 mars 2012 portant code de l’eau au Burundi est composé de 158 articles répartis en plusieurs titres notamment le champ d’application, les principes fondamentaux, le cadre institutionnel de gestion des ressources en eau, la protection des ressources en eau, la lutte contre les effets nuisibles de l’eau, l’assainissement des eaux usées et évacuation des eaux pluviales, les différentes utilisations des eaux du domaine public hydraulique et les dispositions pénales. Il vise à assurer la gestion durable des ressources en eau de manière à permettre d’une part, sa conservation et sa protection contre toutes formes de dégradation tant qualitative que quantitative et nuisances , et d’autre part, son utilisation et son exploitation rationnelle en fonction des différents besoins et des priorités de - 45 - l’Etat, des collectivités locales, des personnes physiques ou morales exerçant des activités sur le territoire du Burundi, ainsi que de toute autre personne y résidant. IV.6.5.Code du Travail Le Décret-loi n°1-037 du 07 juillet 93 portant Code du Travail précise les dispositions suivantes dans son titre 6 sur la sécurité et hygiène du travail : article 146 « les employeurs sont tenus de se conformer aux dispositions en vigueur concernant l’hygiène et la sécurité des travailleurs, l’organisation et le fonctionnement des services médicaux et sanitaires des entreprises, les conditions de travail spéciales des femmes enceintes et des jeunes gens. Des ordonnances du Ministre ayant le Travail dans ses attributions, prises après avis du Conseil National du Travail, fixent les conditions d’hygiène et de sécurité sur les lieux du travail ainsi que les conditions dans lesquelles les inspecteurs et les contrôleurs du Travail devront recourir à la procédure de mise en demeure ». L’article149 stipule « un comité d’hygiène et de sécurité sera créé dans certaines entreprises selon des critères objectifs qui seront définis par une ordonnance du Ministre ayant le Travail dans ses attributions ». Dans les autres cas, le rôle de ce comité sera assuré par le conseil d’entreprise. Le comité d’hygiène et de sécurité sera chargé de :  veiller au respect de la réglementation en matière de sécurité et d’hygiène ;  détecter les risques menaçant la santé ou la sécurité des travailleurs ;  étudier les mesures de prévention qui s’imposent ;  intervenir en cas d’accident. IV.6.6.Décret n° 100/241 du 31 décembre 1992 portant réglementation de l’évacuation des eaux usées en milieu urbain. Il a pour objet de préserver la qualité de l’environnement, assurer l’hygiène et la salubrité publiques en réglementant l’évacuation des eaux usées pour l’utilisation domestique, artisanale, industrielle, agricole ou de toutes eaux assimilées. Il détermine les modalités d’évacuation des eaux usées ou de celles y assimilées. Ces modalités doivent s’organiser autour de la collecte, l’acheminement, l’épuration, le rejet des effluents épurés ainsi que le traitement des boues issues du processus d’épuration. - 46 - Le déversement ne peut s’effectuer qu’à travers les installations d’assainissement publiques auxquelles doit se raccorder tout propriéta ire de terrain bâti dans les milieux urbains. Tout rejet dans le milieu récepteur ne peut s’effectuer qu’après autorisation préalable et conformément aux normes de référence fixées par l’Administration de l’Environnement. Ce décret soumet les propriétaires de terrains bâtis en milieu urbain, y compris les structures de santé, à des mesures de gestion appropriées des eaux usées et au respect des normes, ainsi qu’à des redevances de trois types (i) redevance de raccordement au réseau public, (ii) redevance pour la consommation d’eau potable, (iii) redevance sur forte pollution en cas de dépassement des normes. IV.6.7. Ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi En application des dispositions de l’ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 en son article 22, dans la plupart des FOSA, notamment les hôpitaux, les comités d’hygiène et de séc urité sont mis en place. En son article 23 dispose que toute structure, utilisant un personnel dépassant 50 employés, doit recruter parmi son personnel, un technicien d’hygiène chargé de veiller au respect des règles générales relatives à la salubrité de la structure et particulièrement aux prescriptions de cette ordonnance. Le renforcement des capacités du personnel d’une structure de soins de santé est une obligation rappelée dans les dispositions de l’article 24. Les membres du personnel doivent disposer de l’information nécessaire au fonctionnement du plan de gestion des déchets mis en place. Faute de définition de termes de référence clairs, la taille de ces comités varie entre 5 et 25 membres. Dans 100% des structures de soins de santé visitées, la présence d’un personnel en charge de la mise en œuvre des activités d’hygiène a été signalée. La fréquence des réunions des comités n’est pas définie. Le rôle des comités est diffus, il est limité à la salubrité de l’environnement physique de la structure de soins de santé : balayage des salles de soins et des salles de malades, collecte des déchets dans des poubelles, balayage de la cour, entretien des jardins et curage des caniveaux du réseau interne d’évacuation des eaux pluviales. La gestion hors site des déchets produits dans les structures de soins de santé ne les préoccupe guère. - 47 - Le comité d’hygiène et de sécurité au sein d’une structure de soins a pour mission de:  proposer au responsable de la structure toutes les mesures de nature à assurer l’application sur les lieux de travail de l’entreprise, des dispositions légales ou réglementaires concernant la sécurité et la salubrité du travail ;  proposer au responsable toutes les mesures qu’il jugera nécessaires pour remédier aux causes de danger ou d’insalubrité qu’il aura constatées ou qui lui auront été signalées ;  donner au personnel de l’entreprise les conseils nécessaires pour l’observation des mesures de sécurité et d’hygiène ;  promouvoir, par une propagande appropriée, le développement de l’esprit d e prévention au sein du personnel de l’entreprise les CHSST ont été créées dans les hôpitaux provinciaux, malheureusement, ils ne sont pas fonctionnels car les responsables des FOSA ne semblent pas saisir leur nécessité dans l’hygiène hospitalière en général et la GDM, en particulier. IV.6.8. Ordonnance ministérielle conjointe n° 770/1468 du 25 mars 2014 portant fixation des normes de rejet des eaux usées domestiques et industrielles au Burundi Cette ordonnance conjointement signée entre le Ministre en charge de l’environnement et celui en charge de la santé publique fixe les normes de rejets des eaux usées domestiques et industrielles en application des articles 74 et 82 du Code de l’Eau et de l’article 46 du Code de l’Environnement. L’article 74 montre les éléments de la filière de gestion des eaux usées prise en compte dont l’évacuation, l’acheminement, l’épuration ou traitement des eaux usées, ainsi que le rejet des effluents épurés et le traitement des résidus issus du processus d’épuration. L’article 82 parle de l’installation des fosses septiques qui doit répondre aux conditions et normes établies par les administrations chargées de la gestion de l’environnement et de l’assainissement agissant sur expertise du Ministère en charge de la santé publique qui détermine les normes de base pour l’aménagement de ces fosses, ainsi que les modalités de leur entretien. Concernant l’article 46 du Code de l’Environnement, il soumet les propriétaires ou exploitants de dispositifs de réseaux d'assainissement, d'installations industrielles, commerciales ou agricole à transmettre périodiquement à l'administration de l'Environnement, toutes données relatives à la quantité et à la teneur de leurs effluents. Ladite administration est elle-même habilitée à - 48 - prélever d'office tout échantillon d'effluent rejeté par les installations susvisées. Des mesures de nature à renormaliser l'état de ces effluents seront imposées le cas échéant. Article 5 interdit les eaux usées domestiques, qu’il s’agisse des eaux ménagères de cuisine, des eaux vannes ainsi que des effluents des fosses septiques à être déversées à même le sol, sur la voie publique et dans les canalisations ou égouts servant à l’évacuation des eaux pluviales ou souterraines. Il est à noter que l’article 3 alinéa 7 b de l’ordonnance fixant les normes de rejets des eaux usées classe les eaux à évacuer de qualité comparables à celles des laboratoires et des hôpitaux dans les usées industrielles. L’annexe4 de l’ordonnance sur les normes de rejet des eaux usées fixe les conditions particulières de rejet des eaux usées industrielles par catégorie d’industries dans les eaux de surface. Pour les établissements de soins spécialement les hôpitaux et centres de santé l’annexe 7 de ce document indique la nature des polluants et la concentration maximale acceptable en mg/l. IV.7. Cadres internationaux de mise en œuvre Le pays a déjà adhéré à un certain nombre de Conventions Internationales. Certaines des conventions sont intégrées dans la législation nationales et d’autres sont en cours. Ainsi il a ratifié plusieurs conventions internationales relativement à la préservation de la santé et la protection de l’environnement dont (i) la Convention de Bamako sur l’interdiction d’importer en Afrique des déchets dangereux et sur le contrôle des mouvements transfrontières et la gestion des déchets dangereux produits en Afrique, adopté par les pays Africains membres de l’OUA, aujourd’hui Union Africaine (UA). (ii) la Convention de Bâle sur le contrôle des mouvements transfrontières de déchets dangereux et leur élimination. Cette dernière convention est pertinente aux déchets de soins et ceux pharmaceutiques.  Convention de Bâle Aux fins de la Convention de Bâle, les déchets médicaux qui sont considérés comme des « déchets dangereux » sont les suivants (tiré de l’Annexe I de la Convention de Bâle : catégories de déchets à contrôler) :  déchets cliniques provenant de soins médicaux dispensés dans des hôpitaux, centres médicaux et cliniques ;  déchets issus de la production et de la préparation de produits pharmaceutiques ;  déchets de médicaments et produits pharmaceutiques ; - 49 -  déchets issus de la production, de la préparation et de l’utilisation de biocides et de produits phytopharmaceutiques. Concernant les obligations du pays en matière de gestion des déchets dangereux dans le cadre de cette étude, c’est l’article 4, Obligations générales, spécialement les paragraphes 2 alinéas a, b et c et 4 qui sont pertinents. Le paragraphe 2 de l’article 4 indique les obligations suivantes :  veiller à ce que la production de déchets dangereux et d’autres déchets à l’intérieur du pays soit réduite au minimum, compte tenu des considérations sociales, techniques et économiques ;  assurer la mise en place d’installations adéquates d’élimination, qui devront, dans la mesure du possible, être situées à l’intérieur du pays, en vue d’une gestion écologiquement rationnelle des déchets dangereux et d’autres déchets en quelque lieu pour qu’ils soient éliminés ;  veiller à ce que les personnes qui s’occupent de la gestion d es déchets dangereux ou d’autres déchets à l’intérieur du pays prennent les mesures nécessaires pour prévenir la pollution résultant de cette gestion et, si une telle pollution se produit, pour en réduire au minimum les conséquences pour la santé humaine et l’environnement. La République du Burundi a ratifié cette convention et elle a mis en route les dispositions pour la mise en application des différentes obligations de la Convention :  Quelques textes juridiques et réglementaires d’application de la Con vention ont vu le jour en février 2008 notamment l’ordonnance ministérielle ci -haut signée conjointement entre le Ministre en charge de la santé et celui ayant l’environnement dans ses attributions conformément au paragraphe 4 de l’Article 4 selon lequel « Chaque partie prend les mesures juridiques, administratives et autres qui sont nécessaires pour mettre en œuvre et faire respecter les dispositions de la présente Convention, y compris les mesures voulues pour prévenir et réprimer tout comportement en contravention de la Convention ».  Cependant le Burundi n’a pas encore défini la liste des déchets qu’il considère comme dangereux tel que stipulé par la Convention en son article 3 : « Définitions nationales des déchets dangereux », alinéa 1, « Chacune des Parties informe le secrétariat de la Convention, dans un délai de six mois - 50 - après être devenue Partie à la Convention, des déchets, autres que ceux indiqués dans les annexes I et II, qui sont considérés ou définis comme dangereux par sa législation nationale, ainsi que de toute autre disposition concernant les procédures en matière de mouvements transfrontières applicables à ces déchets » ; IV.8. Quelques actions à l’actif du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA Le Burundi a déjà mis en place quelques outils de GDM. Ces outils sont les suivants : (i) l’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi ; (ii) le plan stratégique national de gestion des déchets biomédicaux 2014 2017 de mars 2014 ; (iii) le document de directives nationales de GDM de février 2016 ; (iv) les modules de formation respectivement pour les gestionnaires des services de santé, pour les infirmiers et pour les travailleurs (agents d’entretien) élaborés en avril 2010. En plus des outils, les réalisations relatives à la GDM ont été les suivantes : (i) l’organisation des sessions de formation pour 1500 cadres médicaux et paramédicaux et 500 travailleurs des formations sanitaires sur ces modules ont été formés ; (ii) la dotation à 14 hôpitaux provinciaux et 1 CDS de 15 incinérateurs type Montfort modifié; (iii) la fourniture d’équipements de GDBM comprenant des balances, poubelles, conteneurs/poubelles plastiques hermétiques en PVC boîtes de sécurité des injections, brouettes polyvalentes, serviettes éponge de bain, savon de toilette et une provision de pétrole ; (iv) l’équipement de protection individuelle dont les blouses /tabliers de protection, salopettes/combinaison pantalon-veste, gants de manutention en cuir, lunettes de protection, bottes de sécurité, masques réutilisables et casques avec protège oreilles, (v) la dotation de 14 briseurs à verre concassé ; (vi) fourniture de caisses métalliques réceptrices de verre concassé déchargeables. Les points (iii) à (vi) sont en cours d’exécution. - 51 - IV.9. Principales forces, faiblesses, opportunités et menaces de la GDM IV.9.1.Forces  Une existence de la DPSHA avec du personnel disposant des formations spécifiques en GDM au sein de la Direction Générale des Services de santé et de la Lutte contre le SIDA. Cette direction est en charge de la coordination et de la mise en œuvre de la politique nationale de gestion des déchets ;  un personnel de l’administration centrale et celui des formations sanitaires comprenant le personnel de nettoiement « les travailleurs » formé en GDM ;  des plans types de l’incinérateur modèle Montfort modifié disponible à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources ;  des plans types de briseurs à verre concassé/broyeur mécanique et de caisses métalliques sont disponibles à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources; .  une disponibilité de documents stratégiques et de référence tels que o l’Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi du 04 février 2008 ; o le Plan Stratégique national de GDM 2014-2017, o les modules de formation en GDBM pour le personnel de santé, o le document sur les directives nationales de GDM comprenant les déchets pharmaceutiques ; - une disponibilité des instituts de formation et de recherche comme l’INSP, la faculté de médecine de l’Université du Burundi et des universités privées ; - une disponibilité des écoles paramédicales publiques et privées ainsi que les instituts supérieurs paramédicaux tant publics que privés IV.9.2. Principales faiblesses - Des lacunes observées dans le leadership et la coordination des FOSA en matière de GDM ; - Une non appropriation de bonne pratique de GDM par les BPS, BDS et responsables des FOSA ; - une planification et une provision financière pour la gestion des DBM sont insuffisantes ou inexistantes dans les budgets des FOSA ; - 52 - - des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux du niveau provincial sont inopérants/non fonctionnels ; - une insuffisance de conscientisation des prestataires et du personnel d’appui sur les dangers liés à la mauvaise gestion des DBM ; - une absence de texte contraignant pour le personnel qui se rend coupable de mauvaise GDM - une absence de données sur la quantité et la qualité de déchets produite dans les FOSA nationales ; d’où non intégration des données sur la GDM dans le système national d’information - une insuffisance d’indicateurs de suivi interne en GDM dans les FOSA ; - une faible collaboration entre les services du MSPLS, du MEEATU et de l’administration territoriale en GDM et en gestion de l’environnement ; - une non implication des privés surtout dans la collecte, le transport, le traitement et l’élimination finale des déchets médicaux; IV.9.3. Opportunités  Une adhésion du pays à beaucoup de conventions internationales portant sur l’environnement ; IV.9.4. Menaces  Insécurité dans le pays qui entraverait la réalisation des activités de supervision et de suivi-évaluation ;  Absence de matériels et équipements de GDM sur le marché local - 53 - V. PLAN DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX V.1.Objectifs et résultats attendus de la GDM V.1.1. Objectif global Améliorer la santé de la population grâce à la préservation de la qualité de l’environnement et de la gestion des déchets médicaux dans les formations sanitaires. V.1.2. Objectif spécifique  Diminuer sensiblement les risques potentiels de transmission de maladies aux personnels de santé, aux usagers et à la communauté liés à la mauvaise gestion des déchets de soins de santé ;  Améliorer la gestion des déchets médicaux dans les FOSA nationales V.1.3. Résultats attendus Les résultats attendus sont les suivants :  L’administration centrale et les responsables des FOSA assurent une coordination et un leadership efficaces ;  les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux provinciaux sont fonctionnels ;  Les capacités et les compétences des FOSA sont renforcées en matière de gestion des déchets de soins de santé; V.2. Principales activités à mener Les principales activités sont les suivantes :  Tenir des ateliers de redynamisation des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail dans les hôpitaux en impliquant les autorités gestionnaires des FOSA;  Organiser des réunions mensuelles du CHSST au niveau de la FOSA ;  Mettre en place des plans de gestion des déchets médicaux dans les FOSA ;  Produire des données sur la quantité et la qualité de déchets produits dans les FOSA ;  Réactualiser le plan stratégique national de gestion des déchets médicaux ;  Organiser des missions de supervision et suivi-évaluation en GDM ;  Equiper 8 FOSA d’incinérateurs modèles Montfort comprenant les briseurs de verre, les fosses ou caisses métalliques à verre concassé, les fosses à placentas, à cendre et à compost ; - 54 -  Doter 8 FOSA de matériel de GDM et de l’équipement de protection individuelle ;  Former le personnel des FOSA sur les directives de GDM ;  Renforcer les activités d’information, éducation et communication /communication pour le changement de comportement dans les FOSA par la méthode de démarche qualité en vue de la réduction des risques liés aux déchets médicaux . 55 V.3.Cadre logique d’intervention du plan de gestion des déchets médicaux 2017-2021 Hiérarchie des objectifs Responsables Indicateurs objectivement Source et moyens de Hypothèses Budget en vérifiables (IOV) vérification (SMV) USD 1. OBJECTIF GENERAL : MSPLS Rapport des FOSA Améliorer la santé de la population Le taux d’infections Engagement du grâce à la préservation de la qualité nosocomiales et les maladies Directeur et du 0 de l’environnement et de la gestion transmissibles comme le personnel de l’Hôpital des déchets médicaux dans les VIH/SIDA, les hépatites B et formations sanitaires. C et Ebola réduits en milieu . de soins 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES: DGSSLS Rapport d’activités Engagement du niveau Diminuer sensiblement les risques Le taux d’infections central du MSPLS, potentiels de transmission de nosocomiales réduit Directeur, et du maladies aux personnels de santé, personnel de l’Hôpital aux usagers et à la communauté liés à la gestion anarchique des déchets de soins 3. RESULTATS ATTENDUS(RA) DGSSLS Nombre de réunions Procès-verbal (PV) RA.3.1. planification et suivi- de réunions ; Engagement du L’administration centrale et les évaluation avec PV dirigées Directeur de l’Hôpital responsables des FOSA assurent une par le responsable de la Un rapport mensuel coordination et un leadership FOSA à l’intention du sur l’état de GDM efficaces comité d’hygiène, santé et disponible 56 sécurité au travail; -Montant de budget planifié alloué à la GDBM par la FOSA ; Nombre de sanctions administratives données au personnel n’ayant pas respecté les consignes de GDM. RA.3.2. Les CHSST mis en place DGSSLS Nombre de réunions de Procès-verbal (PV) Engagement du niveau dans les hôpitaux provinciaux sont planification et de suivi- de réunions ; central du MSPLS, fonctionnels évaluation Directeur, et du 0 Un rapport mensuel personnel de l’Hôpital sur l’état de GDM disponible RA.3.3. Les capacités des FOSA DGSSLS La qualité et la quantité de Rapport d’activités de Engagement du niveau 0 sont renforcées GDM produites dans les la CTN-FBP central du MSPLS, hôpitaux sont enregistrées Directeur, et du dans les registres ; personnel de l’Hôpital La fosse biologique, la fosse à cendre, la fosse à compost et les fosses à verre concassé sont bien utilisées L’incinérateur est bien utilisé par les travailleurs Activités à réaliser (A) Responsables IOV SMV Hypothèses Budget en 57 USD A.3.1. L’administration centrale et les responsables des FOSA assurent une coordination et un leadership efficaces A.3.1.1. Réactualiser le plan DGSSLS Le plan stratégique national Rapport d’activités Engagement du niveau 12.000 stratégique national de gestion des de gestion des déchets central du MSPLS déchets médicaux médicaux réactualisé DGSSLS Nombre de missions Rapports de missions Engagement du niveau 94.000 A.3.1.2. Tenir des ateliers de organisées central du MSPLS, du redynamisation des comités Directeur et du d’hygiène, santé et sécurité au personnel de l’Hôpital travail dans les hôpitaux en impliquant les autorités gestionnaires des FOSA Nombre de missions Rapports de missions Engagement du niveau 48.000 A.3.1.3. Organiser des missions de DGSSLS organisées central du MSPLS, du supervision en GDM Directeur et du personnel de l’Hôpital A.3.1.4. Produire des données sur la Responsable de Données sur la GDM Rapport d’activités de Engagement du niveau PM quantité et la qualité de déchets la FOSA disponible dans le SIS de la la FOSA central du MSPLS, du produits dans les FOSA FOSA Directeur et du personnel de l’Hôpital A.3.2. Les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux provinciaux sont fonctionnels Engagement du niveau 23.000 A 3.2.1. Mettre en place des plans de Responsable de Plans de gestion des déchets -Rapport d’activités central du MSPLS, du gestion des déchets médicaux dans la FOSA médicaux affichés sur le -PV de réception Directeur et du les FOSA tableau d’affichage personnel de l’Hôpital 58 A 3.2.2. Organiser des réunions mensuelles du CHSST au niveau de Responsable de Nombre de réunions -Rapport d’activités Engagement du niveau PM la FOSA ; la FOSA organisées -PV de réception central du MSPLS, du Directeur et du personnel de l’Hôpital A.3.3. Les capacités et les compétences FOSA sont renforcées A.3.3.1. Former le personnel des DPSHA Nombre de cadres formés Rapport de missions Disponibilité de 54.000 FOSA sur les directives de GDM Qualité des formateurs financement A.3.3.2. Equiper 8 FOSA DGR Nombre de FOSA équipées -Rapport d’activités Disponibilité de 34.000 d’incinérateurs modèle Montfort en incinérateurs modèle -PV de réception financement comprenant les briseurs de verre, les Montfort comprenant les fosses ou caisses métalliques à verre briseurs de verre, les fosses concassé, les fosses à placentas, à ou caisses métalliques à cendre et à compost verre concassé, les fosses à placentas, à cendre et à compost A.3.3.3. Doter 8 FOSA de matériel DGR Nombre de FOSA équipées -Rapport d’activités Disponibilité de 10.000 de GDM et de l’équipement de en matériel de GDM et de -PV de réception financement protection individuelle l’équipement de protection individuelle A.3.3.4. Renforcer les activités DPSHA/IEC Rapport d’activités Disponibilité de 12.000 d’information, éducation et Nombre de FOSA ayant fait financement communication / communication l’objet de missions de pour le changement de démarche qualité 59 comportement dans les FOSA par la méthode de démarche qualité en vue de la réduction des risques liés aux déchets médicaux Total général 287.000 60 VI. CADRE DE MISE EN ŒUVRE Le cadre de mise en œuvre est constitué de trois niveaux de la pyramide sanitaire: le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau opérationnel. Chaque niveau élabore son plan d’actions en gestion des déchets médicaux. Au niveau du Ministère de la Santé, la gestion des déchets médicaux se fait à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. VI.1 Niveau central Au niveau central, la DPSHA sous la Direction Générale des Services de Santé et de la Lutte contre le SIDA assure la coordination, la planification, le suivi et les supervisions des activités au niveau des provinces sanitaires. Elle assure l’encadrement et la supervision de l’élaboration et de la mise en œuvre des plans de gestion des déchets médicaux. VI.2 Niveau intermédiaire Au niveau intermédiaire, les provinces sanitaires sont les premières responsables de l’application de la politique de la gestion des déchets médicaux dans leur aire de responsabilité. Elles ont sous leur supervision les districts sanitaires par le biais de son staff. VI.3 Niveau opérationnel Au niveau district, le district sanitaire est responsable de la coordination et du leadership de l’application de la politique au niveau des FOSA. Il est le premier responsable du suivi et de la supervision de la GDM via les superviseurs polyvalents affectés dans ces districts sanitaires. Au centre de santé, le titulaire est le premier répondant en matière de GDM. Dans quelques CDS est affecté un technicien de promotion de la santé qui encadre l’hygiène et l’assainissement de l’établissement de santé. Au niveau de chaque établissement de santé, une organisation adéquate est mise en place pour assurer l’élaboration, la validation, la mise en œuvre, le suivi et la supervision effectifs des plans de GDM. Un comité d’hygiène, santé et sécurité au travail avec à la tête le responsable de la FOSA a été mis en place depuis cinq ans dans les provinciaux. Il devrait élaborer et assurer le suivi de la GDM. Le responsable de l’établissement est le premier gestionnaire de la GDM au sein de chaque formation sanitaire. Malheureusement force est de constater que le CHSST n’est pas fonctionnel car son importance n’est pas senti par les responsables des établissements de santé. 61 VII. MÉCANISME DE SUIVI-ÉVALUATION DU PLAN DE GDM Chaque FOSA sera responsable de la GD générés par l’établissement à travers le CHSST par le responsable de la FOSA. Celui-ci est responsable de la coordination de la GDM. L’autorité gestionnaire veillera à organiser des tours de visite dans les salles de malades pour assurer l’encadrement des activités de GDM. Une planification préalable aura été faite au niveau du CHSST pour permettre un encadrement permanent. VII.1. Mécanisme de suivi Le suivi des activités se fera mensuellement par des réunions régulières d’évaluation sous la direction de l’autorité gestionnaire. Des outils de suivi/supervision seront élaborés au niveau de la FOSA. Le technicien chargé de l’hygiène de la FOSA sera l’œil du CHSST et de la direction pour donner des propositions concrètes d’amélioration de l’hygiène de l’établissement de santé étant donné que l’hygiène et l’assainissement est son domaine principal . Il suivra donc un certain nombre d’indicateurs dont les plus importants porteront sur le triage/ conditionnement, la manipulation des déchets, la qualité et la quantité des poubelles, le fonctionnement de l’incinérateur modèle Montfort modifié. A cela s’ajouteront l’utilisation et l’entretien des latrines. Les activités réalisées seront consignées dans un rapport mensuel à porter à l’attention du CHSST pour analyse, discussion et prise de décisions éventuelles. Les PV des réunions seront classés au secrétariat des FOSA. . La DPSHA en collaboration avec la DODS organisera des descentes trimestrielles de supervision. VII.2. Mécanisme d’évaluation Une évaluation trimestrielle sera organisée par la CTN-FBP à l’intention des provinces sanitaires, des cadres du Comité provincial de vérification et de validation (CPVV), des districts sanitaires, des hôpitaux et de quelques CDS. La GDM sera un des points à analyser. 62 Le schéma n° montre l’organisation de la GDM dans les hôpitaux visés25. Schéma n° 3: Organisation de la GDM dans les hôpitaux concernés ORIENTATION ACTION RESPONSABLES Mise en œuvre du PGDM CHSST présidé Coordination de la GDM par le responsable Planification des activités de la FOSA Elaboration des notes de service et instructions Supervise l’utilisation adéquate des Chef nursing Dirige les réunions sur l’hygiène hospitalière poubelles dans les unités de soins Guide les tours journaliers dans les pavillons de production de déchets, Infirmier chef de Utilisation sélective des stockage/collecte, l’unité de soins/chef poubelles selon les indications transport, traitement et de poste élimination finale des tri à la source. déchets, les latrines et les cours intérieures et extérieures de l’hôpital Collecte des poubelles, Travailleurs enregistrement des quantités journalières produites et regroupement par catégorie Rejet des eaux usées dans les Transport vers le site fosses septiques Enfouissement sanitaire Incinération in situ d’élimination finale Entretien des dans les fosses à des DM latrines compost, à placentas et à cendres Travailleurs Travailleurs bien Travailleurs bien protégés protégés Travailleurs bien bien protégés protégés 25 MSPLS, Module de formation des gestionnaires des services de santé en GDBM, 2010 63 REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE 1. Cadre Stratégique de Croissance et de Lutte contre la Pauvreté (CSLP I. 2007- 2009), Evaluation de la Performance et de l’Impact 2. Recensement Général de la Population et de l’Habitat, 2008 3. EDSB, 2010 4. Rapport annuel PNILP, 2010 5. Rapport d’évaluation du PNDS 2006 Ŕ 2010, Juin 2010 6. Enquête nutritionnelle nationale 2005 (LMTC Ŕ UNICEF) 7. MSPLS, EPISTAT, Annuaire statistique, 2010 8. MSPLS, Banque Mondiale, OMS et all, Etude sur le financement de la santé- Rapport de synthèse, mars 2014 9. MSPLS, Comptes Nationaux de Santé, Burundi 2007, Août 2009 10.MSPLS, Rapport de mise en œuvre du PBF et la gratuité des soins pour l’année 2015 11.République du Burundi. Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP II) Note d’orientation issue des consultations 12.MSPLS, Module de formation des gestionnaires des services de santé en GDBM, 2010 13.MSPLS, Plan stratégique de santé communautaire au Burundi 2014-2017, 14.MSPLS, Directives nationales de GDM, 2016 15.MSPLS, PNDSII 2011-2018 16.MSPLS, Politique nationale de santé 2016-2025 17.Programme d’Analyse des Systèmes Éducatifs de la Conférence des ministres de l'Éducation des États et Gouvernements de la Francophonie (PASEC 2014) 18.MEM, GIZ, l’Inventaire National de l’Eau et de l’Assainissement, Bujumbura, 2012 19.MEM, GIZ, Enquête nationale de l’assainissement de base, Bujumbura, 2012 20.MSPLS, Stratégie nationale de gestion des déchets biomédicaux, Burkina FASO, Novembre 2005 21..Comité international de la Croix-Rouge, Manuel de gestion des déchets médicaux, Genève, mai 2011 64 ANNEXES 65 Annexe 1: Fiche de traçabilité interne de la GDM des FOSA26 Date Nom du Catégorie Poids Nom et Nom et Nom et Observations service de déchets (en kg) signature du signature du signature du sur le triage Responsable préposé à la Récepteur des déchets de service collecte des charge du DBM du stockage service Quantité totale …. kg Commentaires du responsable charge du stockage/entrepos age 26 MSPLS, Directives de gestion des déchets médicaux, Février 2016, Bujumbura 66 Annexe 2: Fiche de traçabilité externe de la GDM des FOSA27 Date Catégorie de Poids (en Nom et Nom et Nom et Observations déchets kg) signature du signature du signature de sur le triage Responsable de transporteur l’entreprise des déchets l’entrepôt/ de expéditeur traitement Quantité …. kg totale Commentaires de l’entreprise de traitement 27 27 Op Cit, Directives de gestion des déchets médicaux 67 Annexe 3: Proposition de fiche d’inventaire des produits pharmaceutiques à détruire N° Désignation des Laboratoire Date de Quantité Coût Coût total coli produits fabricant péremption unitaire en s (dénomination/ FBU forme/dosage/ présentation/ N° lot) Ex : CIPLA 05/2016 05 2000 10.000 Ibuprofène 400 mg cpr, Btes 20, lot xxy Efferalgan 500 mgr BMS 07/2015 10 5000 50.000 Cpr eff, Bte16,xxx Total 60.000 68 Annexe 4: Proposition de fiche de tri des produits pharmaceutiques à détruire Catégorie : exemple C1 Désignation DCI EU Quantité Observation Arrêté la présente fiche au nombre de ……………………….articles. Fait à Bujumbura, le ……./……./2016 Signature N.B. CATEGORIES DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES PROPOSEES : Catégorie 1 (C1) : Produits liquides Catégorie 2 (C2) : Liquides ; Antiseptiques et Désinfectants Catégorie 3 (C) : Anti-infectieux Catégorie 4 (C4) : Produits réglementés et antinéoplasiques Catégorie 5 (C5) : Films, Réactifs, Consommables de laboratoire 69 Annexe 5: Procès-verbal de destruction de produits pharmaceutiques L’an deux mil ………. le (date, jour et mois), conformément à la lettre n° ……………(autorité de nomination de la commission) du …………………….., nous, membres de la commission de destruction , soussignés, avons procédé à ……………………(lieu de destruction) à la destruction de produits pharmaceutiques non utilisables dont la liste est en annexe. La valeur de ces produits est estimée à ……………….. (montant en toutes lettres ). L’opération s’est déroulée de …………..heures à ………………….heures en présence de :  (Nom et prénoms et fonctions des participants appartenant à l’établissement pharmaceutique) Fait à…………, le ……./……./2016 Signatures et noms de tous les participants de la commission 70 Annexe 6: Plan de l’incinérateur modèle Montfort 71 72 73 DEVIS QUANTITATIF ET ESTIMATIF POUR LA CONSTRUCTION DE L'INCINERATEUR MONTFORT N° Désignation des travaux Uté Qté P.U PT I INSTALLATION DU CHANTIER ff 1,00 100.000 100.000 II Fouille 1 Excavation de la terre végétale m³ 5,51 6.000 33.060 2 Fouille pour 2 fosses à placenta Ø 1m et profondeur 2m m³ 3,20 6.000 19.200 3 Fouille pour fosse à cendre Ø 1m et profondeur 2m m³ 1,60 6.000 9.600 III BETON - 1 Béton pour socles m³ 1,10 250.000 275.000 2 Lit d'armature Ø 16 avec une maille carrée de 5cm pce 1,00 260.000 260.000 IV PAVEMENT DE LA PLATE FORME - 1 Sable de proprété m³ 0,60 18.000 10.800 2 Hérrisson de moellons m³ 2,35 30.000 70.500 m³ 3 Béton de forme legerement armé (Ø8,est 20cm) 0,67 400.000 268.000 4 Chape talochée m² 9,60 10.000 96.000 Mortier de ciment pour la protection des tubes 5 métalliques contre la corrosion (20X20X20) m³ 0,10 150.000 15.000 Sable pour les fosses à cendre et à placenta après la 6 réception provisoire m³ 10,00 18.000 180.000 V MACONNERIE - Maçonnerie en briques résistantes à une haute 1 pce Température (1300°C) 1.080,00 1.200 1.296.000 2 Maçonnerie en briques ordinaires m² 5,20 15.000 78.000 VI COUVERTURE 1 Tôles galvanisées BG28 téintées sur charpente m² métallique 10,80 30.000 324.000 2 Rampants métalliques en tube 60x40x1.2 ml 7,70 9.000 69.300 3 Pannes métalliques en tube 60x40x1.2 ml 13,70 9.000 123.300 4 Peauteaux métalliques en tube 60x40x1.2 ml 30,00 9.000 270.000 74 VII FERMETURE - 1 Poutrelle UPN 100 ml 6,00 53.230 319.380 2 Cornière en L 30x3 ml 6,00 15.000 90.000 3 Tole plane, épaisseur 3mm pces 2,00 125.600 251.200 4 Tubes métalliques 60x40x1.2 ml 6,00 9.000 54.000 VIII Plateau pour cendre - 1 Cornière en L 30x3 ml 6,00 15.000 90.000 2 Tôle plane, épaisseur 3mm pces 1,00 125.600 125.600 IX PORTES - 1 Porte pour le plateau amovible pces 1,00 350.000 350.000 X PEINTURE - 1 Peinture sur éléments métalliques ff 1,00 50.000 50.000 XI EVACUATION DES EAUX PLUVIALES 1 Caniveau maçonné en briques cuites ml 6,50 26.284 170.846 XII CHEMINEE METALLIQUE - Cheminée en tôles métalliques de Ø 130 et 3mm 1 ml d'épaisseur 12,00 100.000 1.200.000 Cheminé en tuyau métallique de Ø 120 et 3mm 2 ml d'épaisseur pour attente 0,50 20.000 10.000 3 Tendeurs ff 1,00 300.000 300.000 4 Chapeau métallique ff 1,00 60.000 60.000 5 Robinet + Raccordement ff 1,00 500.000 500.000 TOTAL HTVA 7.068.786 TVA 1.272.381 TOTAL TVAC POUR 1 INCINERATEUR 8.341.167 TOTAL TVAC POUR 15 INCINERATEURS 125.117.512 BURUNDAIS TOUTES TAXES COMPRISES (125 117 512 FBU TVAC). nous disons un montant de cent vingt cinq millions cent dix sept milles cinq cent douze francs soit 75 829 dollars américains 75 Annexe 7: Broyeur/briseur mécanique de flacons de verre sur caisse métallique 76 77 78 79 80 Annexe 8: Descriptif du broyeur/briseur mécanique à verre concassé 81 82 Annexe 9: Liste des personnes rencontrées. 01 Dr Misago Léonidas Directeur de la DPSHA DPSHA 03 Ir Kubwayo Didace Directeur Général de LISE 79 958 138 l’Entreprise LISE 04 Sindatuma Gervais Conseiller en IEC/DPSHA 71 191 672 communication 77 741 888 IEC/DPSHA 05 Muyuku Prosper Chef Service Hygiène DPSHA 77 790 577 makurupa@y et Assainissement ahoo.fr 06 Kwakwanya Alexis DAF Hôp Makamba 79 490 258 kwalexis@ya 76 456 500 hoo.fr 07 Mujwihiri Gilbert Hygiéniste ode Hôp Makamba 79 370 109 l’hôpital 08 Mbonimpa Martin Gestionnaire de Hôp Cibitoke 79 586 917/7 l’Hôpital 7 052 660 09 Dr MugishaJean Directeur de l’Hôpital Hôp Cibitoke 77/79 949 Mugisha_jc Claude 810 @yahoo.fr/jc mugisha2003 @yahoo.fr 10 Dr Akijijwe Pierre Directeur Ajoint Hôp Cibitoke 79 598 342 odierakij@ya Odier chargé des soins 75 555969 hoo.fr 11 Mazuru Egide CPPS BPS Cibitoke 77 732 145 12 Nimfasha Joseph Cadre Direction MEEATU 79 110 066 nimfashaj@y Générale des ahoo.fr Ressources en Eau et Assainissement/ MEEATU 13 Dr Nkeshimana Directeur DOS MSPLS 76 630 520 nkeshimanaa Anatole natole@yaho o.fr 14 Mbonimpa Mashaka CPPS Muyinga BPS Muyinga 79 977 516 15 SAKAGANWA Jean Expert en MSPLS 78 804 590 inagisabo@y Pierre Communication ahoo.fr 16 Ir Ndayiragije Joas Expert en Passation MSPLS 78 /77 741 jndayiragije de Marchés 669 @yahoo.fr 17 Nibirantiza Daniel CPPS Makamba BPS Makamba 77 044 020 18 Dr Bihorubusa Conseiller à la MSPLS 79 949 724 sevbiho@ya Sévérin DPSHA hoo.fr 83 19 Dr Masunzu Jean Chef de Service santé MSPLS/ 79 987 291 Masunzuj@y Claude scolaire, Universitaire DPSHA ahoo.fr et professionnel 20 Dr Ndayitwayeko Conseiller à la MSPLS/ 77 796 102 ndayisalva@ salvator DPSHA DPSHA yahoo.fr 21 Gapfunsi Isaac CADI Muyinga 79037 465 22 Niyongabo Rodrigue Cadre IEC MSPLS/ 79 996 901 DPSHA 23 Bizimana Déo TPS CDS Musaga 75/79 578 106 24 Kanderege Travailleur CDS Musaga 71 865 927 25 Dr Ndayisaba Chef de district District sanitaire 69 396 798 Emmanuel sanitaire (DS) de Musema 26 Nkurunziza salvator Superviseur District sanitaire 69 163 591 polyvalent de Musema 27 Bayisenge Eddy- Pharmacien DS DS Gahombo 79 399 274 Doris 28 Dr Niyonzima Pascal Chef de district DS Gahombo 79 796 795 sanitaire 29 Bindaba Séraphine Supervisuer des ASC DS Gahombo 79 134 207 30 Dr Ndimubansi Chef de district DS Kayanza 79 903 704 Félicien sanitaire 31 Dr Ndacayisaba Chef de district DS Kirundo 79 991 605/ Ananie sanitaire 69 299 508 32 Bukuru Sylve TPS CDS Mukenke 79 139 283 33 Ndayimiye Gilbert Superviseur DS Mukenke 79 996 991 polyvalent 34 Zainabu Sudi Membre de l’AEC BPS Kayanza 68 574 537 Twitezimbere 35 Irakoze Claire Membre de l’AEC BPS Kayanza 79 589 124 Célestine Twitezimbere 36 Nahimana Joseph CPPS BPS Kayanza 37 Dr Ndayiragije Marc MDPS BPS Rutana 79 924 171 38 Dr Ndayishimiye MCDS DS Gihofi 79 980 439 Claude 39 Dr Kabura Diomède MCDS DS Rutana 71235 956 40 Dr Kwizera Juvénal Directeur Hôpital Hôpital Rutana 79 462 034 41 Dr Ndayihereje MDPS BPS Makamba 61 328 373 84 Pierre Claver 42 Dr Niyondiko MCDS Makamba DS Makamba 79 222 187/ Evariste 69 189 740 43 Dr Nibizi Nestor MCDS Nyanza Lac DS Nyanza Lac 69 341 600 44 Dr Ntunzwenimana MCDS Bujumbura Ds Bujumbura 79 948 185 thierry centre centre 45 Rudakemwa Jean Superviseur Ds Bujumbura 71 710 068 Marie Vianney Bujumbura Nord Nord 46 Kankindi Elyse Superviseur Ds Bujumbura 79 300 013 Bujumbura Sud Sud 47 Dr Buhizi Céleus MCDS Bubanza DS Bubanza 79 999 011 48 Bizimana léopold BDS Mabayi DS Mabayi 68 339 281 49 Mugisha J Claude Superviseur DS Cibitoke 79 949 810 50 Mugisha Védaste Superviseur BDS BDS Mpanda 79 946 704 Mpanda 51 Dr Médecin Chef de 79 777448 NZIGIRABARYA District de Gitega Onesphore 52 Dr Ndayisenga MCDS Ryansoro DS Ryansoro 79233739 Gloriose 53 Dr Mudonzi Adelin MCDS MUTAHO DS MUTAHO 79 428125 54 Dr Magorwa Jean MCDS Kibuye DS Kibuye 69159435 Bosco 55 Dr Ngendakumana MCDS DS 71223529 Aron NYABIKERE NYABIKERE 56 Dr Nduwimana MCDS Buhiga DS de Buhiga 79578725 ou Désire 69105448 57 Dr Nkunzimana Eric MCDS Muyinga DS de Muyinga 79979435 58 Dr Safari MCDS Giteranyi DS Giteranyi 71459326 Ugirashebuja 59 Dr GAHUNGU Médecin Chef de 69420914 Athanase District de Gashoho 60 Mr NKESHIMANA Chef d’équipe EAC 79 966 327 Gabriel ABS/Gitega 61 Mr NIYONGABO Chef d’équipe EAC 79251393 Antoine ALUPA/ KARUSI 62 Mr GAFUNSI Isaac Chef d’équipe EAC 79037465 CADI/MUYINGA